Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Phương pháp đo dẫn truyền thần kinh thường chỉ dùng trên một số dây thần kinh dễ dàng thực hiện được và đại diện cho một chi của cơ thể. Ví dụ: dây thần kinh giữa, trụ hoặc quay đại diện cho chi trên; dây thần kinh chày, dây thần kinh mác đại diện cho chi

Phương pháp đo dẫn truyền thần kinh thường chỉ dùng trên một số dây thần kinh dễ dàng thực hiện được và đại diện cho một chi của cơ thể. Ví dụ: dây thần kinh giữa, trụ hoặc quay đại diện cho chi trên; dây thần kinh chày, dây thần kinh mác đại diện cho chi

Tải bản đầy đủ - 0trang

27



Điện cực ghi (đặt ở da ngay trên bắp cơ đó) sẽ ghi được điện thế do co

cơ gây ra (CMAP). Để kích thích dây thần kinh, ta thường dùng xung điện

một chiều, thời khoảng 0,2m/s với cường độ dòng điện trên mức tối đa.

Cách xác định cường độ dòng điện trên mức tối đa như sau: từ mức 0mA

ta tăng dần cường độ của dòng điện kích thích lên, đồng thời quan sát biên độ

của điệm thế đáp ứng (CMAP) biên độ này cũng tăng cao dần theo cường độ

kích thích tới khi dù có tăng tiếp cường độ kích thích thì biên độ co cơ cũng

khơng tăng lên nữa, lúc đó biên độ đáp ứng đã đạt tới mức tối đa, tiếp tục tăng

cường độ kích thích lên thêm khoảng 20-30% so với cường độ kích thích để

có đáp ứng tối đa, kích thích với cường độ đó gọi là kích thích trên mức tối đa

nó đảm bảo cho tất cả các sợi nằm trong dây thần kinh đều bị kích thích

1.4.3.2. Thời gian tiềm[13]

Thời gian tính từ khi kích thích điện vào dây thần kinh đến khởi điểm

của điện thế đáp ứng CMAP được gọi là thời gian tiềm (tính bằng ms)

Đây chính là thời gian tiềm tàng đi tới sợi cơ của những sợi thần

kinh có tốc độ dẫn truyền nhanh nhất. Nó bao gồm 3 thành phần.

(1) Thời gian dẫn truyền của xung điện dọc theo dây thần kinh

(2) Thời gian dẫn truyền qua sinap

(3) Thời gian lan tỏa của sự khử cực dọc theo sợi cơ

1.4.3.3. Thời gian tiềm vận động ngoại vi

Thời gian tiềm tàng gồm 3 thành phần, do vậy nếu chỉ muốn nghiên cứu

dẫn truyền của riêng dây thần kinh ta phải kích thích tại hai điểm khác nhau.

Khi kích thích thân dây thần kinh tại 2 điểm ngoại vi của nó (dây thần kinh

chầy ở ngay sau mắt cá trong và dây thần kinh mác ở cổ chân) thì thời gian

tiềm tàng đó được gọi là thời gian tiềm tàng ngoại vi (DML-ms)



28



1.4.3.4. Tốc độ dẫn truyền vận động

Ký hiệu thời gian tiềm vận động ngoại vi là L1, sau đó kích thích dây

thần kinh ở một chỗ khác (dây thần kinh chày ở hõm khoeo chân, dây thần

kinh mác ở hố cổ xương mác) lại được một đáp ứng cơ khác, có thời gian

tiềm dài hơn, vì xung điện kích thích phải di chuyển dọc theo dây thần kinh

tới bắp cơ theo một quãng đường dài hơn gọi là L2. Hiệu số t = (L1-L2) chính

là quãng đường (thời gian) mà xung kích thích đi từ điểm kích thích thứ hai

tới điểm kích thích thứ nhất. Ta dùng thước dây để đo khoảng cách giữa hai

điểm kích thích gọi là khoảng cách d tính bằng mm.

Lúc đó ta có tốc độ: v=d/t (m/s) đó là tốc độ truyền vận động.



Hình 1.9. Thời gian tiềm ngoại vi và tốc độ dẫn truyền vận động

Giá trị bình thường của dẫn truyền thần kinh (Ẍ±2SD)

Dây thần kinh

DML(ms)

MCV(m/s)

F-latency(ms)



Dây mác

6,5

49,5±11,0

48,4±8,0



Dây chày

8,5

45,5±7,6

47,7±10,0



Theo J.Kimura (1983), dành cho người dưới 35 tuổi [36]

Các kết quả đo được đem so sánh với tiêu chuẩn bình thường. Nếu các

số liệu có được trên bệnh nhân vượt quá giới hạn số trung bình 2SD thì được

coi là bất thường [13],[14],[42].



29



I.4.4. Sóng F và cơ chế hình thành sóng F

Kích thích dây thần kinh ở chân và ghi đáp ứng M (sóng đáp ứng vận

động), các tác giả phát hiện có một sóng nhỏ đi sau sóng M một khoảng 2530ms, người ta đặt tên là sóng F (vì phát hiện ở chân). Khi tăng cường độ kích

thích điện, thấy sóng F tăng biên độ theo và biên độ của nó đạt mức tối đa khi

cường độ kích thích là trên tối đa. Biên độ, hình dạng và thời gian tiềm của nó

ghi trên cùng một cơ và cùng một thời điểm cũng thay đổi, mỗi kích thích cho

một sóng F khác nhau. Khi chuyển kích thích từ trung tâm ra ngoại vi thì thời

gian tiềm của sóng M ngắn lại nhưng thời gian tiềm của sóng F lại dài ra và

hai sóng này càng đứng xa nhau. Khi phong bế hồn tồn dây thần kinh ở

phía trung tâm và kích thích ở phía ngoại vi thì đáp ứng M còn nguyên trong

khi sóng F mất, khi cắt đứt rễ sau của rễ thần kinh tủy sống thì sóng F khơng

thay đổi

1.4.4.1. Cơ chế hình thành sóng F

Khi kích thích dây thần kinh vận động bằng một xung điện, dây thần

kinh sẽ bị khử cực tại điểm kích thích tạo thành một xung thần kinh, xung này

di chuyển dọc theo dây thần kinh theo cả hai hướng: hướng ly tâm và hướng

hướng tâm. Hướng ly tâm ra ngoại vi cho một đáp ứng co cơ, đó là sóng M,

hướng hướng tâm đi về các rễ trước dây thần kinh tủy sống. Đoạn tế bào nằm

giữa thân neuron và sợi trục không có bao myelin gọi là gò của sợi trục

(axonhillock), gò này bị khử cực tạo nên một điện thế hoạt động lan tỏa đi các

đưôi gai làm thay đổi điện thế tại gò sợi trục và cả đi gai (thời gian này mất

khoảng 1ms). Sau đó gò sợi trục bị tái khử cực tạo thành một điện thế hoạt

động mới ở gò và điện thế này lan truyền theo sợi trục gây một đáp ứng co cơ

nữa mà ta ghi được đó là sóng F.

Như vậy sự hình thành sóng F là do hiện tượng phóng điện ngược trở lại

(backfiring) của neuron vận động. Vì sự tiếp xúc của neuron gò với các



30



neuron khác qua các đi gai là rất phong phú cho nên những kích thích điện

nào đúng vào giai đoạn khử cực của gò thì xung khơng thể đi đến thân neuron

được, do đó sẽ khơng thể tạo ra sóng F được, ngồi ra khi bị kích thích không

phải tất cả các neuron đều phát xung đáp ứng cho nên sóng F có biên độ nhỏ

và xuất hiện khơng đều



Hình 1.10. Cơ chế hình thành sóng F[7]



31



Hình 1.11. Hình ảnh sóng F [7]

1.4.4.2. Các thơng số của sóng F

- Thời gian tiềm của sóng F (flat): là khoảng thời gian từ khi kích thích

tới khi xuất hiện sóng trên bản ghi gồm có: thời gian tiềm ngắn nhất – thời

gian tiềm dài nhất – thời gian tiềm trung bình.

- Thời gian tiềm trung tâm =1/2 (flat-M latency-1ms)

- Tốc độ dẫn truyền sóng F

- Tỷ số sóng F (F-waveratio) = thời gian dẫn truyền trung tâm/CMAP

- Tần số sóng F (F – wave frequency): số lượng sóng F xuất hiện sau 16

kích thích. F =n/16

- Tỷ số giữa cường độ lớn nhất sóng F và cường độ lớn nhất của sóng M



32



+ Ứng dụng lâm sàng của sóng F

- Cho phép đánh giá sự toàn vẹn về chức năng dẫn truyền trên toàn bộ chiều dài

của dây thần kinh, quan trọng nhất là đoạn thần kinh gần trung tâm.

Đối với thần kinh chi dưới: sóng F để khảo sát gián tiếp tốc độ dẫn

truyền vận động: đoạn gần trung tâm từ khoeo chân tới thắt lưng, nếu MCV ở

đoạn dưới là bình thường, nhưng thời gian tiềm của sóng F lại dài ra, suy ra

đoạn bị chậm dẫn truyền nằm ở đoạn gốc của dây thần kinh, các đám rối thần

kinh, hoặc rễ trước[13],[36],[42]

Giúp chẩn đoán phân biệt loại bệnh đa dây thần kinh chỉ tổn thương sợi

cảm giác, trong khi các sợi vận động alpha còn nguyên vẹn.

Mất phản xạ H là 1 dấu hiệu sớm nhất để chẩn đốn hội chứng Guilain –

Barré.

Người ta còn nghiên cứu phản xạ H trong một số bệnh lý thần kinh trung

ương như: bệnh Parkinson, loạn trương lực (dystonia), chấn thương tủy

sống…

I.4.5. Phản xạ H

Phản xạ H được Hoffmann phát hiện (do vậy mang tên H). Phản xạ này

ghi tất cả các bắp cơ trẻ nhỏ. Ở người lớn phản xạ này mất dần và chỉ ghi

được ở cơ dép, cơ gấp cổ tay.

Cách ghi phản xạ H: Khi đo đáp ứng M (sóng co cơ), ta tăng cường độ

kích thích từ 0mA lên từ từ, ở cường độ kích thích thấp sóng M chưa có hoặc

có nhưng biên độ thấp đã xuất hiện phía sau sóng M một sóng khác có biên

độ cao hơn sóng M và cách sóng M một khoảng 30ms, đó chính là sóng ghi

được của phản xạ H. Khi cường độ kích thích tăng thì biên độ sóng H cũng

tăng theo nhưng đến một mức nào đó sẽ nhỏ dần và biến mất khi kích thích

đạt tới mức tối đa, khi đó thì sóng M cũng đạt mức tối đa và thay vào vị trí

của phản xạ H là sóng F. Phản xạ có thời gian tiềm tương đối hằng định, hình



33



dạng cố định giống sóng M, biên độ lớn hơn sóng M, chỉ có khi kích thích

cường độ thấp và biên độ biến mất khi kích thích cường độ cao. Nếu cắt đứt

rễ sau sẽ mất phản xạ H trong khi vẫn còn sóng F.



Hình 1.12. Phản xạ H tại cơ dép, với kích thích cường độ thấp, ta thấy đáp

ứng co cơ trực tiếp (sóng đi trước) có biên độ rất thấp và phản xạ H có biên

độ cao hơn[13].

Từ trên xuống dưới: với cường độ kích thích tăng dần thì phản xạ H

cũng tăng biên độ, nhưng khi kích thích với cường độ trên tối đa thì mất phản

xạ H và sóng F xuất hiện[42],[13].

1.4.5.1. Cơ chế hình thành phản xạ H

Khi kích thích ở ngưỡng thấp, xung kích thích đi theo sợi cảm giác (nằm

trong thân dây thần kinh hỗn hợp cảm giác và vận động) đi ngược về phía tủy

sống tới rễ sau, rồi tới sừng trước tủy sống. Tại tủy sống, xung kích thích sẽ

qua sinap kích thích neuron vận động sừng trước tủy sống rồi đi theo rễ trước



34



xuống dây thần kinh qua sợi vận động tới bắp cơ gây co cơ. Phản xạ H là

phản xạ một sinap kinh điển của tủy sống.

Phản xạ H mất khi kích thích đạt mức tối đa là do có sự đụng độ giữa hai

xung kích thích: xung ngược chiều ở sợi vận động như khi gây sóng F dập tắt

xung thuận chiều từ sợi cảm giác qua sợi vận động hoặc nếu khơng có sự

đụng độ thì xung ngược chiều tới trước kích thích neuron vận động sau đó

xung thuận chiều mới tới lúc mà neuron vận động đang ở thời kỳ trơ.



Hình 1.13. Phản xạ H và cơ chế hình thành phản xạ H[43]

1.4.5.2. Các thông số của phản xạ H

- Thời gian tiềm của phản xạ H: phụ thuộc vào chiều cao và tuổi của

bệnh nhân và tính theo cơng thức. Thời gian tiềm H=9,14+0,46*(h)+0,1*(a)

trong đó h là chiều dài của chân tính bằng cm, a là tuổi tính bằng năm. Bình

thường thời gian tiềm khoảng 29,8±2,7ms[13]



35



- Tốc độ dẫn truyền của phản xạ H tính bằng cơng thức HrCV=d/t trong

đó d là khoảng cách từ hố khoeo lên mỏm gai D11, t là thời gian = (thời gian

tiềm H-thời gian tiềm M-1ms)/2.

1.4.5.3. Ứng dụng lâm sàng của phản xạ H[13]

- Phản xạ H ở tay (cơ gấp cổ tay) cho biết dẫn truyền cảm giác hướng

tâm ở đoạn gần gốc của tay (rễ C6, C7)

- Phản xạ H ở chân (cơ dép, cơ sinh đôi cẳng chân) cho biết khả năng tổn

thương rễ S1

- Phản xạ H kết hợp với sóng F cho ta phân biệt tổn thương rễ trước hay

rễ sau. Trong viêm đa dây thần kinh giúp cho phân biệt thể chỉ tổn thương sợi

cảm giác trong khi sợi vận động còn nguyên vẹn

I.4.6. Sự lệ thuộc của các chỉ số điện thần kinh vào nhiệt độ và lứa

tuổi.

- Tốc độ dẫn truyền của dây thần kinh phụ thuộc rõ rệt vào lứa tuổi.

Ngay từ 20 tuổi trở đi, tốc độ dẫn truyền của dây thần kinh sẽ giảm liên tục

theo thời gian. Biên độ của điện thế đáp ứng cũng giảm theo tuổi.

- Cần lưu ý sự lệ thuộc vào nhiệt độ của tốc độ dẫn truyền thần kinh ngoại

vi. Trong thực tế người ta vận dụng quy luật chung sau: cộng thêm 1m/s vào kết

quả dẫn truyền thần kinh đo được cho mỗi 1 0C nếu nhiệt độ dưới mức quy định

20-240C[13],[36].



36



CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 80 bệnh nhân có đau thần kinh hơng một bên được chẩn đoán xác

định là do TVĐĐ cột sống thắt lưng. Điều trị nội trú tại bệnh viện Bạch Mai

từ tháng 9 năm 2017 đến tháng 9 năm 2018.

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

2.1.1.1. Tiêu chuẩn lâm sàng

- Bệnh nhân được chẩn đoán TVĐĐ cột sống thắt lưng theo tiêu chuẩn

của Sapota cải tiến[7],[12].

Chẩn đốn TVĐĐ được xác định khi có bốn triệu chứng trở lên trong sáu

triệu chứng sau

1. Có yếu tố chấn thương

2. Đau cột sống thắt lưng lan dọc theo dây thần kinh hơng to

3. Đau có tính chất cơ học

4. Lệch, vẹo cột sống

5. Dấu hiệu chuông bấm dương tính

6. Dấu hiệu Lasègue dương tính

- Bệnh nhân TVĐĐ cột sống thắt lưng L 4-L5 và hoặc L5-S1, có đau thần

kinh hơng một bên, chưa phẫu thuật, giai đoạn II và giai đoạn III (a,b) theo

phân độ Arseni 1973[7]

2.1.1.2.Tiêu chuẩn cận lâm sàng

a. Tất cả các bệnh nhân đều được chẩn đoán xác định bằng chụp CHT

cột sống thắt lưng.

Tiêu chuẩn chẩn đoán TVĐĐCSTL trên phim CHT gồm:



37



- Hẹp chiều cao khoang gian đốt

- Giảm tín hiệu đĩa đệm trên xung T2W

- Nhân nhầy đĩa đệm di lệch khỏi vị trí bình thường – ra phía sau, lệch bên.

- Triệu chứng lâm sàng phù hợp với hình ảnh CHT về định k

b. Tất cả bệnh nhân đều được làm chẩn đoán điện sinh lý dẫn truyền thần kinh

chi dưới

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Hội chứng thắt lưng hông hai bên

- Kèm theo ung thư hoặc lao

- TVĐĐ sau điều trị phẫu thuật

- Mắc các bệnh thần kinh khác phối hợp như viêm đa dây thần kinh, xơ

cột bên teo cơ, tổn thương dây thần kinh do chấn thương, vết thương, zona..

Liệt do các nguyên nhân khác không phải do TVĐĐ

- Kèm các bệnh lý nội khoa như: đái tháo đường, suy gan, ỉa chảy,

nghiện rượu, ngộ độc cấp, mạn tính

- Bệnh nhân đang dùng các thuốc có tác dụng tới hệ thần kinh như:

thuốc kháng lao, thuốc ngủ, thuốc chống trầm cảm, thuốc tê, hóa chất

- Bệnh nhân khơng có chỉ định và khơng được chụp CHT

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu

- Khảo sát tiến cứu

- Mô tả, cắt ngang

2.2.2. Nội dung nghiên cứu

2.2.2.1. Nghiên cứu lâm sàng

Lập bệnh án nghiên cứu gồm



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Phương pháp đo dẫn truyền thần kinh thường chỉ dùng trên một số dây thần kinh dễ dàng thực hiện được và đại diện cho một chi của cơ thể. Ví dụ: dây thần kinh giữa, trụ hoặc quay đại diện cho chi trên; dây thần kinh chày, dây thần kinh mác đại diện cho chi

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×