Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
* Chẩn đoán bệnh TVĐĐ dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của M.Saporta (Saporta đã được sửa đổi) [7],[12].

* Chẩn đoán bệnh TVĐĐ dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của M.Saporta (Saporta đã được sửa đổi) [7],[12].

Tải bản đầy đủ - 0trang

19



- Có yếu tố chấn thương

- Đau cột sống thắt lưng lan dọc theo dây thần kinh hông to

- Đau có tính chất cơ học

- Lệch, vẹo cột sống

- Dấu hiệu chng bấm dương tính

- Dấu hiệu Lasègue dương tính

* Chẩn đoán định khu TVĐĐ[12],[7].

+ Chẩn đoán xác định tầng đĩa đệm bị thoát vị:

Bước 1: xác định rễ thần kinh bị tổn thương.

Bước 2: căn cứ vào quy luật xung đột đĩa – rễ để xác định đĩa đệm nào bị

thoát vị

- Nếu thoát vị đơn thuần gây đau một rễ: các rễ bị thương tổn do đĩa đệm

ở tầng trên thoát vị chèn ép vào: tổn thương rễ L 2 do thoát vị đĩa đệm L1-L2, rễ

L3 do thoát vị đĩa đệm L 2-L3, rễ L4 do thoát vị đĩa đệm L 3-L4, rễ L5 do thoát vị

đĩa đệm L4-L5, rễ S1 do thoát vị đĩa đệm L5-S1.

- Nếu thoát vị đĩa đệm vào lỗ ghép: do đĩa đệm ở cùng tầng thoát vị chèn

vào. Cụ thể: tổn thương rễ L1 do thoát vị đĩa đệm L1-L2, rễ L2 do thoát vị đĩa đệm

L2-L3, rễ L3 do thoát vị đĩa đệm L3-L4, rễ L4 do thoát vị đĩa đệm L4-L5, rễ L5 do

thoát vị đĩa đệm L5-S1.

- Trường hợp đau hai hay nhiều rễ ở các mức khác nhau: chẩn đốn định

khu dựa vào lâm sàng rất khó khăn.

- Trường hợp đau hai rễ cùng tầng đĩa đệm (rễ L 5 hai bên hay rễ S1 hai

bên) đa số do thốt vị đĩa đệm ở vị trí sau giữa hoặc ra sau ở hai bên. Triệu

chứng đau rễ thường tăng, giảm không đều nhau ở hai bên.

- Trường hợp đau nhiều rễ: ít gặp, ít có giá trị chẩn đốn định khu nhưng

quan trọng vì có thể là khởi đầu của hội chứng đi ngựa do khối thốt vị lớn

(thể giả u) chèn ép đi ngựa.



20



* Chẩn đốn giai đoạn: theo Arseni (1973)[7].

- Giai đoạn I: lồi đĩa đệm gây đau thắt lưng cục bộ.

- Giai đoạn II: kích thích rễ

- Giai đoạn III: chèn ép rễ

+ Giai đoạn 3a: mất một phần dẫn truyền thần kinh

+ Giai đoạn 3b: mất hoàn toàn dẫn truyền thần kinh.

- Giai đoạn IV: hư đĩa đệm, hư đốt sống thứ phát, đau thắt lưng hơng dai

dẳng khó hồi phục

* Chẩn đốn mức độ TVĐĐCSTL[30]

Đánh giá mức độ TVĐĐCSTL theo thang điểm lâm sàng của hiệp hội phẫu

thuật chỉnh hình Nhật Bản (JOA) cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống

thắt lưng.

I.3.3. Cộng hưởng từ thắt lưng (MRI)[31],[10].

Paul Lauterbur là người phát minh ra phương pháp cộng hưởng từ bằng

kỹ thuật tạo hình cắt lớp sử dụng từ trường và sóng radio. Năm 1977 lần đầu

tiên máy chụp cộng hưởng từ (CHT) được áp dụng trong lâm sàng.

Chụp cộng hưởng từ cho thấy hình ảnh khơng gian ba chiều với các lớp

cắt ở nhiều bình diện khác nhau và độ tương phản cao với hình ảnh tín hiệu

T1 và T2, trong đó tín hiệu trên T1 được coi như ảnh giải phẫu, còn hình ảnh

T2 được coi như ảnh phát hiện tổn thương vì hầu hết các tổn thương đều có tỷ

lệ nước cao hơn mơ lành nên có hình ảnh tăng tín hiệu trên T2.

CHT là kỹ thuật tạo hình sử dụng từ trường và sóng radio (dạng sóng

điện từ). Nguyên tử hydro trong cơ thể dưới tác dụng của từ trường và sóng

radio hấp phụ và giải phóng năng lượng. Các mô khác nhau của cơ thể chứa

lượng nguyên tử hydro khác nhau nên hấp phụ và giải phóng năng lượng cũng

khác nhau. Quá trình này sẽ tạo dao động điện thế ở bộ phận nhận cảm tín

hiệu. Tín hiệu được thu nhận, xử lý, chuyển đổi thành tín hiệu hình ảnh cộng

hưởng từ.



21



Mặt cắt dọc

Hình 1.6. Thốt vị đĩa đệm L4-L5 ra sau lệch phải [32]



Mặt cắt ngang

Hình 1.7. Thoát vị đĩa đệm L4-L5 ra sau lệch phải [32]



22



Hình 1.8. Thốt vị đĩa đệm L5- S1 ra sau lệch phải[33]

Thời gian thư chuỗi T1 (thư chuỗi dọc), T2 (thư chuỗi ngang) là hai hiện

tượng khác biệt và chúng có ý nghĩa trong q trình tạo ảnh cộng hưởng từ.

Tùy thuộc vào thời gian phát sóng radio và loại xung được phát ra mà người

ta tạo ra ảnh T1, T2. Tín hiệu T1 và T2 chính là sự khác nhau về cường độ tín

hiệu giữa các tổ chức trên ảnh. Chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán thoát vị đĩa

đệm cột sống thường sử dụng ba loại xung cơ bản là FSE T1W và FSE T2W cắt

đứng dọc và FSE T2W cắt ngang (FSE là chuỗi xung Fast Spine Echo)

Trong hội chứng thắt lưng hông chụp cộng hưởng từ cho phép đánh giá

được cả tủy sống, rễ thần kinh, đĩa đệm, dịch não tủy, dây chằng, mạch máu

và nhiều tổn thương khác. Phương pháp này an tồn khơng phải dùng thủ

thuật can thiệp, không dùng thuốc cản quang, không gây nhiễm xạ cho thầy

thuốc và bệnh nhân.



23



Phương pháp chụp CHT là một kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh hồn hảo

nhất trong chẩn đoán bênh lý vùng cột sống thắt lưng. Phương pháp này tạo

được đầy đủ các mặt cắt ngang (axial) và dọc (sagital, coronal) và hơn hẳn so

với chụp cắt lớp vi tính. Vì vậy, nó cho hình ảnh trực tiếp, chính xác, chi tiết của

các tổ chức giải phẫu, giúp chẩn đốn nhanh, sớm, chính xác với tạo điều kiện rất

thuận lợi trong điều trị. Hiện nay chụp CHT được coi là tiêu chuẩn vàng trong

chẩn đoán thốt vị đĩa đệm cột sống nói chung và TVĐĐCSTL nói riêng.

Trên phim chụp cộng hưởng từ cho biết đầy đủ các thể thoát vị đĩa đệm:

TVĐĐ ra trước; TVĐĐ ra sau lệch bên; TVĐĐ ra sau trung tâm; TVĐĐ vào thân

đốt (kiểu Schmorl); TVĐĐ vào lỗ ghép; TVĐĐ có mảnh rời; TVĐĐ lớn, giả u.

Đồng thời dựa vào hình ảnh cộng hưởng từ có thể phân loại TVĐĐCSTL

như sau.

+ Đĩa đệm bình thường

+ Lồi đĩa đệm. Nhân nhày chỉ lồi vào trong ống sống dây chằng dọc

sau còn nguyên, khơng có mảnh rời của phần nhân nhày đĩa đệm thoát vị

+ TVĐĐ thực sự gồm hai thể là rách vòng sợi đồng tâm và rách vòng

sợi xuyên tâm. Dây chằng dọc sau vẫn còn ngun vẹn dù có xuất hiện rõ cổ

túi TVĐĐ

+ TVĐĐ dưới dây chằng với sự đi xuống của vật chất đĩa đệm ở phía

dưới dây chằng dọc sau

+ TVĐĐ có mảnh rời, dưới dây chằng với sự mất liên tục của nhân

nhày và có mảnh rời đĩa đệm

Chống chỉ định chụp cộng hưởng từ: trường hợp có kim loại trong

người như kẹp phình động mạch, máy tạo nhịp tim hoặc bệnh nhân quá sợ

hãi, phụ nữ có thai[34],[31],[4].



24



I.4. CHẨN ĐỐN ĐIỆN THẦN KINH[13]

Phương pháp ghi điện cơ, thực ra thường được y văn gọi là phương

pháp Chẩn đoán điện (electrodiagnosis), bao gồm các phương pháp: 1) đo dẫn

truyền thần kinh (nerve conduction studies), 2) điện cơ đồ (electromyography

– EMG). Ngồi ra, còn có một số kỹ thuật khác như: kích thích lặp lại liên

tiếp (repetitive stimulation), phản xạ nhắm mắt (blink reflex), tetany test…

I.4.1. Lịch sử phương pháp chẩn đoán điện

1.4.1.1. Trên thế giới

Gavani là người đầu tiên đặt nền móng cho phương pháp chẩn đoán điện

vào năm 1791 với phát hiện: dây thần kinh có thể phát ra điện và gây co cơ.

Magendie (1822) lần đầu tiên thực hiện kích thích điện vào dây thần kinh nhờ

điện cực kim.

Duchenne de Boulogne (1833) phát hiện khả năng kích thích gây co cơ

bằng dòng điện. Carlo Matteucci sau đó thấy nếu buộc thắt hoặc cắt đứt dây

thần kinh thì kích thích điện phía trên đó sẽ không gây được co cơ.

Helmholtz (1850) là người đầu tiên ghi được tốc độ dẫn truyền vận động

và cảm giác ở trên người.

Hoffmann (1911) đã phát hiện ra phản xạ H và được mang tên ơng, sau đó năm

1950 Magladery và Douglal phát hiện ra sóng F và mơ tả tỉ mỉ hơn về phản xạ H.

Năm 1962 Gillat và Thomas là người đầu tiên dùng phương pháp đo dẫn

truyền thần kinh để nghiên cứu các bệnh lý của dây thần kinh ngoại vi.

Gần đây trên thế giới có một số nhà khoa học về điện thần kinh học được

nhắc nhiều đến như Kimura J, Dumitru D, Aminoff M.J, Dong M, Jay A

Liveson [14], [35],[36].

1.4.1.2. Việt Nam

Tại Việt Nam đã có những nghiên cứu về điện cơ, đo tốc độ dẫn

truyền vận động, cảm giác, sóng F, phản xạ H, đo điện thế kích thích cảm

giác thân thể như. Lê Văn Sơn, Nguyễn Hữu Công, Lê Quang Cường,



25



Nguyễn Xuân Thản, Nguyễn Văn Chương, Nguyễn Minh Hiện. Một số

luận văn y khoa, về đề tài này của các tác giả như. Bùi Văn Tố, Lê Văn

Sơn, Đinh Huy Cương, Nguyễn Bảo Đơng, Trần Thị Ngọc Trường, Nguyễn

Đình Khánh, Nguyễn Đức Thành

- Lê Văn Sơn, Trần Đăng Dong, Trần Cơng Đồn (2001)[32] đã nghiên

cứu tốc độ dẫn truyền vận động của dây thần kinh chày và mác sâu ở người

bình thường và bệnh nhân TVĐĐ L4- L5, L5- S1 và năm 2002 tác giả đã

nghiên cứu tốc độ dẫn truyền cảm giác của dây thần kinh mác nơng ở người

bình thường và bệnh nhân TVĐĐ L4- L5, L5- S1

- Đinh Huy Cương (2007) đã nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng,

chức năng dẫn truyền của dây thần kinh chày và mác ở bệnh nhân TVĐĐ cột

sống thắt lưng[37]

- Nguyễn Bảo Đông (2010) nghiên cứu biến đổi lâm sàng, một số chỉ số

dẫn truyền thần kinh ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng trước và

sau điều trị bảo tồn[38]

- Trần Thị Ngọc Trường (2012) nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng,

hình ảnh cộng hưởng từ và dẫn truyền thần kinh ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm

cột sống cổ[39].

- Nguyễn Đình Khánh (2013) nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng và

hình ảnh cộng hưởng từ với dẫn truyền thần kinh ở bệnh nhân

TVĐĐCSTL[40].

- Nguyễn Đức Thành (2015) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh

cộng hưởng từ và một số dẫn truyền thần kinh ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm

cột sống thắt lưng.[41]

Các nghiên cứu ngày càng sâu hơn về đánh giá tổn thương dây thần kinh

ngoại vi nhờ phương pháp ghi điện thần kinh.



26



I.4.2. Các phương pháp đo dẫn truyền thần kinh.

Phương pháp đo dẫn truyền thần kinh (electroneurography) nhằm mục đích

nghiên cứu khả năng dẫn truyền của các dây thần kinh ngoại vi, bao gồm:

- Xác định thời gian tiềm vận động ngoại vi (distal motor latency - DML).

- Tốc độ dẫn truyền vận động của dây thần kinh (nerve conduction

velocity)

- Thời gian tiềm của sóng F (F - wave latency) và phản xạ H (H reflex).

Nguyên tắc chung của phương pháp thăm dò là kích thích dây thần kinh

ngoại vi bằng dòng điện ở một vị trí dễ tiếp cận nằm trên dây thần kinh ngoại

vi và đo điện thế đáp ứng ở một vị trí khác.

Phương pháp đo dẫn truyền thần kinh thường chỉ dùng trên một số dây

thần kinh dễ dàng thực hiện được và đại diện cho một chi của cơ thể. Ví dụ:

dây thần kinh giữa, trụ hoặc quay đại diện cho chi trên; dây thần kinh chày,

dây thần kinh mác đại diện cho chi dưới. Trong 12 đôi dây thần kinh sọ não,

ta kiểm tra khả năng dẫn truyền một cách gián tiếp bằng cách kích thích trực

tiếp dây VII và kiểm tra phản xạ nhắm mắt (Blink reflex - cả dây V và dây

VII) [36],[13]

I.4.3. Phương pháp đo dẫn truyền vận động

Đo dẫn truyền vận động dây thần kinh chày và dây thần kinh mác [13],[14]

1.4.3.1. Kỹ thuật chung[13]

Khi bị kích thích một dây thần kinh vận động bằng một xung điện, dây

thần kinh sẽ bị khử cực tại điểm kích thích, tạo thành xung thần kinh. Xung

này di chuyển dọc theo dây thần kinh vận động, vượt qua synap thần kinh cơ

(thông qua trung gian hóa học) khử cực màng sau synap, q trình khử cực từ

màng sau synap lan tỏa dọc sợi cơ và gây co cơ.



27



Điện cực ghi (đặt ở da ngay trên bắp cơ đó) sẽ ghi được điện thế do co

cơ gây ra (CMAP). Để kích thích dây thần kinh, ta thường dùng xung điện

một chiều, thời khoảng 0,2m/s với cường độ dòng điện trên mức tối đa.

Cách xác định cường độ dòng điện trên mức tối đa như sau: từ mức 0mA

ta tăng dần cường độ của dòng điện kích thích lên, đồng thời quan sát biên độ

của điệm thế đáp ứng (CMAP) biên độ này cũng tăng cao dần theo cường độ

kích thích tới khi dù có tăng tiếp cường độ kích thích thì biên độ co cơ cũng

khơng tăng lên nữa, lúc đó biên độ đáp ứng đã đạt tới mức tối đa, tiếp tục tăng

cường độ kích thích lên thêm khoảng 20-30% so với cường độ kích thích để

có đáp ứng tối đa, kích thích với cường độ đó gọi là kích thích trên mức tối đa

nó đảm bảo cho tất cả các sợi nằm trong dây thần kinh đều bị kích thích

1.4.3.2. Thời gian tiềm[13]

Thời gian tính từ khi kích thích điện vào dây thần kinh đến khởi điểm

của điện thế đáp ứng CMAP được gọi là thời gian tiềm (tính bằng ms)

Đây chính là thời gian tiềm tàng đi tới sợi cơ của những sợi thần

kinh có tốc độ dẫn truyền nhanh nhất. Nó bao gồm 3 thành phần.

(1) Thời gian dẫn truyền của xung điện dọc theo dây thần kinh

(2) Thời gian dẫn truyền qua sinap

(3) Thời gian lan tỏa của sự khử cực dọc theo sợi cơ

1.4.3.3. Thời gian tiềm vận động ngoại vi

Thời gian tiềm tàng gồm 3 thành phần, do vậy nếu chỉ muốn nghiên cứu

dẫn truyền của riêng dây thần kinh ta phải kích thích tại hai điểm khác nhau.

Khi kích thích thân dây thần kinh tại 2 điểm ngoại vi của nó (dây thần kinh

chầy ở ngay sau mắt cá trong và dây thần kinh mác ở cổ chân) thì thời gian

tiềm tàng đó được gọi là thời gian tiềm tàng ngoại vi (DML-ms)



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

* Chẩn đoán bệnh TVĐĐ dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của M.Saporta (Saporta đã được sửa đổi) [7],[12].

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×