Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Nhóm II: Tổng thể tích thuốc tê là 16ml. Lấy 8ml bupivacain0,5%(2mg/kg) + 20mcg Fentanyl(2ml) + 0,8ml adrenalin gốc =10,8ml + 5,2ml NaCl9%0 = 16ml dung dịch thuốc tê tương đương bupivacain 0,25%

Nhóm II: Tổng thể tích thuốc tê là 16ml. Lấy 8ml bupivacain0,5%(2mg/kg) + 20mcg Fentanyl(2ml) + 0,8ml adrenalin gốc =10,8ml + 5,2ml NaCl9%0 = 16ml dung dịch thuốc tê tương đương bupivacain 0,25%

Tải bản đầy đủ - 0trang

40

cần hết sức thận trọng có thể tiêm nhầm vào mạch máu. Nhiều tác giả còn

theo dõi dấu hiệu được cho là đáng tin cậy hơn đó là sự thay đổi > 25 % biên

độ sóng T ở đạo trình D2 sau khi tiêm 60 – 90 giây.

2.3.6. Kỹ thuật tiến hành

2.3.6.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

- Bệnh nhi được khám, giải thích trước mổ cho gia đình về việc tham

gia nghiên cứu và phương pháp vô cảm sẽ được tiến hành cho bệnh nhi. Dặn

người nhà bệnh nhân đo cân nặng, vệ sinh sạch sẽ vùng phẫu thuật và vùng

gây tê, nhịn ăn uống trước phẫu thuật theo quy định (dung dịch trong suốt: 2

giờ, dịch có mầu như sữa mẹ: 4 giờ, sữa công thức, đồ ăn nhẹ, lỏng: 6 giờ,

thức ăn đặc ít nhất: 8h).

2.3.6.2. Tiền mê:

Tất cả các bệnh nhi được tiền mê bằng midazolam 0,1 mg/kg tiêm tĩnh

mạch trước khi phẫu thuật 5 – 10 phút, sau khi trẻ ngủ được đưa vào phòng

mổ dán sensor bis lên trán bệnh nhân. Cần theo dõi sát trong thời gian tiền

mê, thận trọng với các trẻ có tiền sử ngủ ngáy hoặc rối loạn nhịp thở, đặc

biệt với những trẻ có cơn ngừng thở khi ngủ.

Truyền dịch trong mổ:

- Loại dịch truyền: ringerglucose 5%, NaCl 0,9% tùy theo lứa tuổi và

thời gian nhịn ăn trước mổ chọn loại dịch phù hợp.

- Số lượng dịch truyền:

+ Dịch duy trì theo cơng thức 4:2:1:(10 kg đầu 4ml/kg/h, 10 kg tiếp

theo 2 ml/kg/h, Sau đó 1 ml/kg/h cho 1kg tiếp theo).

+ Dịch thiếu do nhịn đói = Dịch duy trì × số giờ nhịn ăn

- Cách truyền:

+ Giờ đầu: truyền ½ lượng dịch thiếu cộng với lượng dịch duy trì trong 1h.

+ Giờ thứ hai: truyền ¼ lượng dịch thiếu hụt cộng lượng dịch duy trì trong 1h.



41

+ Giờ thứ ba truyền ¼ lượng dich thiếu còn lại cộng với dịch duy trì trong 1h

+ Các giờ tiếp theo truyền duy trì theo cơng thức trên.

2.3.6.3. Khởi mê:

- Sau khi tiền mê trẻ được khởi mê bằng úp mask sevoran 8 % với lưu

lượng khí mới 5 lít/ phút, nồng độ Oxy 100%. Khi trẻ mê tiến hành đặt Mask

thanh quản giai đoạn đặt mask thanh quản chúng tôi cũng duy trì sevofluran

ở nồng độ cao và BIS duy trì từ 40-50 để đảm bảo khơng có kích thích về

đường thở ở trẻ[99], sau đặt mask kiểm tra thông khí hai phổi, cố định mask,

giảm nồng độ sevoran xuống 2- 4 %, nếu bệnh nhân ngừng thở chuyển chế

độ thở máy để tiến hành gây tê, FiO2 40 %, lưu lượng khí mới 2 lít/ phút.

- Theo dõi: mạch, huyết áp không xâm nhập, SpO2, tần số thở, điện

tim (ECG), EtCO2 liên tục.



Hình 1.14. Gây mê hít sevoran qua mask thanh quản để gây tê



42

2.3.6.4. Duy trì mê:

Duy trì mê: sevoran 2 %, lưu lượng khí mới 2 lít/phút, FiO2 40 - 60 %.

Tiến hành GTKC: Sau khi duy trì mê ổn định, trẻ được đặt nằm

nghiêng cẳng chân và đùi gấp lại tạo với háng một góc 90 độ . Đầu kê gối

giúp tư thế nằm chắc chắn, đường thở thẳng và ổn định.

- Bác sỹ gây tê đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, đi găng vô trùng.

- Sát khuẩn vùng gây tê 4 lần 3 lần bằng betadin 10 %, 1 lần bằng cồn 90

độ, chỉnh bàn mổ nằm ngang tầm người gây tê.

- Xác định mốc gây tê: Bác sỹ gây tê dùng ngón 1 hoặc 2 tay trái ấn dọc

theo đường giữa vùng cuối xương cùng. Sẽ sờ thấy một khe nhỏ lõm xuống,

hai bên có hai sừng cùng hơi nhơ cao hơn và đối xứng nhau. Khe này tạo với

hai gai chậu sau trên thành một tam giác đều. Đây chính là vị trí tiêm (thường

tiêm theo đường phân giác của tam giác), ta đánh dấu vị trí này.



Hình 1.15. Xác định mốc trước khi chọc: GCST gai chậu sau trên; SC

sừng cùng; KC khe cùng; ĐXC đỉnh xương cụt

Nguồn: theo Charles J. Cote, Jerrold Lerman, Brian J. Anderson (2013), "Regional anesthesia",

A practice of Anesthesia for Infants and Children, Philadelphia, pp. 835-880



43

- Kỹ thuật chọc kim:

Ngón 1 và 3 tay phải cầm vào đố kim G20 or G22, ngón 2 đỡ đốc kim

chọc vào khe cùng ở vị trí đánh dấu một góc 45-75 độ với mặt phẳng da , trục

kim hướng theo đường phân giác của tam giác đều như trên mô tả, hướng lên

phía đầu bệnh nhân, góc kim giữ ngun, khi có cảm giác “sựt” nhẹ và hơi

hẫng qua màng cùng cụt, ngả góc kim xuống còn 20 - 30 độ đẩy thêm vài mm

nữa rồi dừng. Khoảng cách từ da tới màng cùng cụt 5 -15 mm tùy theo từng

bệnh nhân . Theo dõi nếu khơng có máu hoăc dịch não tủy ra, lắp bơm tiêm

chứa liều test tiêm chậm và theo dõi, nếu nhịp tim tăng > 10 nhịp và huyết áp

tăng trên 15 mmHg hoặc biên độ sóng T tăng > 25% sau tiêm 60 – 90 giây so

với trước khi tiêm và kéo dài trên 2 phút thì coi như tiêm vào mạch máu, cần

rút kim ra và chọc lại vị trí khác. Nếu huyết động không thay đổi tiếp tục tiêm

thuốc tê, vừa tiêm vừa hút và theo dõi, mỗi lần tiêm 1 - 3 ml. Cần phải tiêm

chậm (1 – 2 phút) vì hút khơng ra máu hoặc dịch não tủy cũng khơng có nghĩa

là không tiêm vào tủy sống, hoặc vào mạch máu. Một nghiên cứu tổng hợp

(dữ liệu từ PRAN: Pediatric Regional Anesthesia Network) trên 5958 trường

hợp gây tê trung tâm có 20 (0,34%) ca test dương tính, dù hút khơng ra máu .

Một số khả năng có thể xảy ra khi chọc tê:

- Chọc đúng vào khoang cùng: thấy dấu hiêu sựt nhẹ khi kim đi qua

màng cùng cụt, bơm thuốc nhẹ như vào chỗ trống. Một vài trường hợp kim đã

nằm trong khoang cùng nhưng tiêm vẫn thấy nặng, có thể do đầu kim chạm

vào xương…

- Kim nằm giữa các dây chằng: khi tiêm thuốc thấy nặng, không tiêm được.

- Kim nằm ngay dưới tổ chức dưới da: Sưng phồng lên khi tiêm thuốc.



44



Hình 1.16. Một vài khả năng kim sai vị trí: A bản xương

xốp; B phía sau dây chằng xương cùng; C phía dưới màng

xương; D hố cạnh khoang cùng; E trong khung chậu (có

thể vào trực tràng); F lỗ bên thứ 4 xương cùng.

Nguồn: theo Charles J. Cote, Jerrold Lerman, Brian J. Anderson (2013), "Regional anesthesia",

A practice of Anesthesia for Infants and Children, Philadelphia, pp. 835-880



Cấp cứu khi bị ngộ độc (tiêm vào mạch máu, hoặc tê tủy sống toàn bộ):

- Ngừng tiêm.

- Gọi giúp đỡ.

- Quản lí tuần hồn: theo phác đồ cấp cứu ngừng tuần hoàn nâng cao

(ACLS: basic and advanced cardiac life support). Tránh dùng vasopressin,

chẹn kênh canxi, chẹn beta, lidocain để chống loạn nhịp.

- Quản lí đường thở: oxy 100%, đặt NKQ nếu cần, phân tích khí máu

nếu có thể.

- Chống co giật: benzodiazepin, tránh propofol khi huyết động không ổn định.

- Liệu pháp truyền intralipid 20% (phụ lục 2).



45

-Tiếp tục hồi sức tim phổi trong khi dùng liệu pháp nhũ tương hóa.

- Nếu có ngừng tim cần nỗ lực hồi sức, thời gian hồi sức tim phổi có thể

phải kéo dài >1h do thuốc tê ức chế cơ tim. Tim phổi nhân tạo nếu có thể.

- Theo dõi: Sau khi cấp cứu cần chuyển bệnh nhi đến nơi có đủ trang

thiết bi theo dõi hợp lí.

Sau khi GTKC đánh giá mức vơ cảm bằng nghiệm pháp dùng nhíp kẹp

da bắt đầu từ vị trí dưới chỗ chọc tê trở lên và mỗi phút/lần cho tới khi GTKC

có hiệu quả, tức là khi kẹp da mà nhịp tim và huyết áp tăng < 20% so với thời

điểm trước đó, ghi lại thời gian khởi tê và mức phong bế cao nhất sau 15 phút

chọc tê.

Trong mổ, duy trì sevoran 2% (từ 1 – 3%), nếu nhịp tim và huyết áp

tăng trên 20% do bất kỳ kích thích phẫu thuật nào thì tăng khí mê sevoran 35%. Nếu không cải thiện tiêm fentanyl liều 1µg/kg, khi đó bệnh nhân này sẽ

bị loại khỏi nghiên cứu.

2.3.6.5. Thoát mê

Sau mổ trẻ được rút mask thanh quản chuyển sang phòng hồi tỉnh và

tiếp tục theo dõi, giảm đau sau mổ dùng paracetamol(efferagan) đặt hậu môn

liều 15- 20 mg/kg khi thang điểm đau FLACC 4-6, morphin 0,1mg/kg tiêm

tĩnh mạch chậm khi FLACC 7-10.

Bệnh nhân chuyển về khoa khi:

- Tỉnh táo hoàn toàn điểm an thần ≤ 3 điểm theo Ramsay.

- Huyết động ổn định.

- Không ức chế hô hấp (SpO2 >= 95% khơng có oxy).

- Vận động ở mức M0 theo Bromage hoặc trẻ cử động chân dễ dàng,

ngồi dậy hoặc đi lại được đối với trẻ lớn.

- Khơng có các tác dụng khơng mong muốn: nơn, dị ứng, …

- Khi về bệnh phòng bệnh nhi tiếp tục theo dõi trong vòng 24h sau

phẫu thuật.

2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1. Nghiên cứu đặc điểm chung về bệnh nhân



46

Giới tính, cân nặng, tuổi, phân loại phẫu thuật, ASA và thời gian phẫu thuật.

2.4.2. Hiệu quả vô cảm vô cảm, thời gian giảm đau và ức

chế vận động sau mổ

2.4.2.1. Thời gian khởi tê tại T10, T12 (onset)

Thời gian khởi tê được tính từ khi tiêm tê cho tới khi bắt đầu thuốc tê có

tác dụng: mất cảm giác đau bằng cách dùng panh hoặc nhíp khơng mấu kẹp

da ở các vị trí nếp bẹn và ngang rốn (vùng chi phối T 10, T12). Vì các bệnh nhi

đều được gây mê tòan thân nên chỉ có thể đánh giá thời gian khởi tê qua sự

thay đổi tần số tim và huyết áp khi kẹp da. Nếu tần số tim và huyêt áp thay

đổi không quá 20 % được coi là thời điểm thuốc tê bắt đầu có tác dụng.

2.4.2.2.Mức phong bế cao nhất của vùng vơ cảm

Dùng panh hoặc nhíp không mấu kẹp da bệnh nhân từ thấp lên cao (từ vị

trí khơng đau) cho tới khi tìm được vùng giới hạn đau và không đau cao nhất

(vùng giới hạn kẹp da mạch và huyết áp thay đổi ≥ 20%) ở phút thứ 15 sau

khi gây tê.

2.4.2.3. Chất lượng tê

Để đánh giá chất lượng tê chúng tôi dựa vào bảng điểm của Gunter để

làm tiêu chuẩn đánh giá tác dụng vô cảm trong mổ. Dựa trên các dấu hiệu

sinh tồn: nhịp tim, HA động mạch, nồng độ thuốc sevoran tại thời điểm rạch

da và suốt trong quá trình phẫu thuật.

Bảng 2.1 Bảng điểm Gunter

Điểm

0

1

2

3



Dấu hiệu xác định

Không thể hạ nồng độ thuốc mê bốc hơi ở bất cứ thời điểm nào

của cuộc phẫu thuật

Tăng lại nồng độ thuốc mê bốc hơi đã hạ sau khi chọc tê

Nồng độ thuốc mê bốc hơi giảm nhưng mạch, HA tăng > 20% so

với trước mổ

Nồng độ thuốc mê bốc hơi giảm nhưng mạch, HA tăng < 20% so

với lúc trước mổ



Nguồn theo: Gunter J. B, et al. (1991), "Optimum concentration of bupivacaine for

combined caudal general anesthesia in children", Anesthesiology, 75(p), pp. 57 – 61 [55].



47



- Tiêu chuẩn đánh giá:

0 - 1 điểm: Chất lượng tê kém.

2 điểm: Chất lượng tê trung bình.

3 điểm: Chất lượng tê tốt.

- Xử trí khi chất lượng tê kém bằng tăng khí sevoran 3-5%, fentanyl 1

µg/kg nếu tăng nồng độ sevoran không hiệu quả và hỗ trợ hô hấp khi bệnh

nhân có suy thở.

2.4.2.4. Nồng độ sevoran sử dụng trong mổ

Đánh giá sự thay đổi nồng độ sevoran sử dụng trong mổ

2.4.2.5. Đánh giá mức độ an thần và thời gian hồi tỉnh sau mổ

Thời gian hồi tỉnh được tính từ khi mổ xong cho đến khi trẻ tỉnh tự nhiên

hoặc tỉnh khi gọi hoặc vỗ nhẹ, theo thang điểm của Ramsay ≤ 3 .

Bảng 2.2 Đánh giá mức độ an thần Ramsay

Điểm

1

2

3

4

5

6



Mức độ an thần

Tỉnh táo, kích thích hoặc lo lắng

Tỉnh, yên tĩnh, hợp tác

Ngủ, tỉnh khi gọi hoặc sau khi vỗ nhẹ

Ngủ, tỉnh khi kích thích mạnh

Đáp ứng yếu ớt

Không đáp ứng



Nguồn theo: Epifanio Mondello, et al. (2002), "Bisspectral index in icu: Correlation with

Ramsay score on assessment of sedation level", Journal of Clinical Monitoring and

Computing, 17(5), 271-277 [45].



2.4.3. Điểm đau FLACC và thời gian giảm đau sau mổ

Đánh giá đau dựa vào thang điểm FLACC. Thời gian giảm đau sau mổ

được tính từ khi mổ xong đến khi phải dùng thuốc giảm đau hoặc điểm

FLACC > 3 . Đánh giá thời gian sử dụng thuốc giảm đau lần đầu tiên, số lần sử

dụng thuốc giảm đau và thuốc khác trong 24 giờ sau mổ.

Bảng 2.3 Thang điểm FLACC



48

Đánh giá

Khn mặt (Face)



Điểm



Trẻ cười hoặc khơng có biểu hiện gì đặc biệt



0



Đơi khi nhăn nhó hay tỏ vẻ khó chịu, từ chối kém hứng thú



1



Thường run run hay nghiến răng

Chân (Legs)



2



Tư thế bình thường hay thư giãn



0



Khơng được thoải mái, căng thẳng hay phải thay đổi tư thế



1



Đạp chân hay giơ chân

Hoạt động (Activity)



2



Nằm yên trong tư thế bình thường, cử động dễ dàng



0



Tư thế quằn mình, căng thẳng hay phải thay đổi tư thế



1



Cong vẹo, cứng đờ hay giật mình

Khóc (Crying)



2



Khơng khóc (Trẻ ngủ hoặc thức)



0



Kêu rền rĩ hoặc khóc thút thít, thỉnh thoảng kêu to, kêu đau



1



Khóc liên tục, hét lên, thổn thức

Khả năng tự ngi ngoai (Consolabylity)



2



Bằng lòng thư giãn



0



Trấn an được bằng cách thi thoảng vỗ về hay ơm hoặc nói chuyện



1



cùng làm phân tán chú ý

Khó có thể ngi ngoai hay thoải mái

Tổng điểm

Các mức độ đánh giá điểm đau FLACC:

0 điểm: Thoải mái



4 – 6 điểm: Đau trung bình



1- 3 điểm: Đau nhẹ



7 – 10 điểm: Đau nặng



2



Nguồn theo: Merkel S.I et al (1997), "Practice applications of research. The FLACC: a

behavioral scale for scoring postoperative pain in young children", Pediatric Nursing,

23(3), 293-297 [75].



2.4.4. Đánh giá mức độ phục hồi vận động sau phẫu thuật



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Nhóm II: Tổng thể tích thuốc tê là 16ml. Lấy 8ml bupivacain0,5%(2mg/kg) + 20mcg Fentanyl(2ml) + 0,8ml adrenalin gốc =10,8ml + 5,2ml NaCl9%0 = 16ml dung dịch thuốc tê tương đương bupivacain 0,25%

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×