Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
- Ti Vit Nam im ACT nh l mt cụng c thay th cho tiờu chớ Global Initiative for Asthma (GINA) ỏnh giỏ kim soỏt hen s bnh nhõn ngoi trỳ, vi c hiu 89%, v nhy 70%, cú im ct 19 im. [75].

- Ti Vit Nam im ACT nh l mt cụng c thay th cho tiờu chớ Global Initiative for Asthma (GINA) ỏnh giỏ kim soỏt hen s bnh nhõn ngoi trỳ, vi c hiu 89%, v nhy 70%, cú im ct 19 im. [75].

Tải bản đầy đủ - 0trang

61



- Đo FeNO được sử dụng để theo dõi và đánh giá bệnh nhân hen, dù hiện

tại triệu chứng lâm sàng đã được kiểm sốt, nhưng có bằng chứng sinh học về

tình trạng viêm đường thở dai dẳng. Giá trị FeNO cao đồng nghĩa với sự tồn

tại và trạng thái hoạt hóa của các tế bào viêm (bạch cầu ái toan, dưỡng bào,

lympho T), các cytokine gây viêm trong mẫu đờm, dịch rửa phế quản – phế

nang hoặc trong mẫu sinh thiết phế quản. Đặc biệt là có sự gia tăng một cách

có ý nghĩa mức độ hiện diện của các tế bào viêm trong hen và các yếu tố viêm

ở niêm mạc đường dẫn khí vào giai đoạn các triệu chứng thuyên giảm. Hiện

ngj này có thể do bởi sự tái cấu trúc của đường dẫn khí vào giai đoạn lui bệnh

và do vậy đo FeNO giúp phản ánh q trình này ở bệnh nhân khơng có triệu

chứng. Độ nhậy của FeNO cao hơn FEV1, sự thay đổi có ý nghĩa của FeNO

biểu hiện sớm trong 1-2 tuần, FEV1 thay đổi sau nhiều tháng nên FeNO giúp

tiên đoán được những cơn hen kịch phát [49].

- Kết quả nghiên cứu nồng độ FeNO ở nhóm HPQ có dự phòng là 14,66

ppb [95% CI: 11,56- 17,69 ppb]. Ở nhóm trẻ HPQ khơng dùng thuốc dự

phòng, nồng độ FeNO là 30,9 ppb [95% CI: 26,23- 42,16 ppb]. Sự khác biệt

về nồng độ FeNO giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê (14,66 ppb so với 30,9

ppb; p < 0,001).

4.2.3. So sánh mức độ kiểm soát hen theo nồng độ FeNO và theo điểm

ACT.

Trong kết quả nghiên cứu thấy nhóm khơng dùng thuốc dự phòng hen tỷ

lệ hầu như khơng kiểm sốt được hen theo cả 2 tiêu chí, trong nhóm có dùng

thuốc dự phòng hen tỷ lệ kiểm sốt theo ACT có cao hơn so với FeNO 87,6%

và 70,8%. Như vậy có bệnh nhân đã được kiểm soát về mặt lâm sàng nhưng

viêm đường thở vẫn tồn tại. Theo nghiên cứu G.L Piacentini 2009 đối với

nhóm có dùng thuốc dự phòng tỷ lệ có kiểm sốt hen theo ACT và FeNO lần

lượt là 13,7% và 40,5% [74].

4.2.4 Mối tương quan giữa điểm ACT và nồng độ FeNO.



62



Điểm ACT là công cụ kiểm soát hen trên lâm sàng đơn giản dễ sử dụng

nhưng không phản ánh khách quan mức độ viêm đường thở và còn phụ thuộc

vào chủ quan nhận thức của bệnh nhân và gia đình bệnh nhân. Đo nồng độ NO

trong khí thở ra (Fractional exhaed Nitric oxide - FeNO) là một phương pháp

thăm dò khơng xâm nhập được sử dụng rộng rãi trên thế giới hiện nay để

đánh giá tình trạng viêm đường thở, phương pháp này có thể thực hiện trên trẻ

lớn hơn 5 tuổi vì cần có sự phối hợp tốt ở trẻ. Hai tiêu chí kiểm sốt hen độc

lập nhau nhận thấy khơng có sự thống nhất trong mức độ kiểm sốt hen,

nhưng có mối tương quan với nhau.

Theo nghiên cứu G.L Piacentini 2009 với 200 bệnh nhân trong đó nhóm

khơng dự phòng 47 điểm ACT có mối tương quan nghịch với nồng độ FeNO(

r= -0,51, p<0,001) và FEV1 (r= 0,34, p=0,022) , FEV1/FVC (r=0,32, p=0,03).

Theo nghiên cứu khác chỉ ra rằng khơng có sự tương quan giữa ACT và

nồng độ FeNO[77].

Theo nghiên cứu khác tại Nhật Bản 102 bệnh nhân có tuổi từ 6-11, kết

quả thấy rằng ACT và FeNO có mối tương quan yếu ( r = -0.2045, p = 0.0401) [78] .

Một nghiên cứu tại Việt Nam cũng không thấy mối tương quan ACT và

FeNO[79]

- Có sự tương quan dương ACT với FEV1(r= 0,214, p= 0,026 , FeNO

không tương quan FEV1 theo nghiên cứu Trung Quốc [80].

-Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ FeNO và điểm ACT có mối

tương quan nghịch và cao hơn ở nhóm chưa được dự phòng hen( r= -0,459,

p= 0,001).

4.3. Yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ FeNO trong kiểm soát hen.

4.3.1. Chỉ số nhân chắc

Tuổi: Các tác giả giả định rằng ở trẻ em có sự thay đổi kích thước đường

dẫn khí theo tuổi thơng qua sự tăng chiều cao và diện tích bề mặt cơ thể [35].



63



Theo nghiên cứu của Jill R. Hanson và các cộng sự thấy nồng độ FeNO tăng

lên theo tuổi [62]. Nghiên cứu của chúng tơi khơng có mối tương quan giữa

nồng độ FeNO và tuổi . Các nghiên cứu ở người trưởng thành không thấy mối

liên quan giữa tuổi và FeNO .

Chiều cao: Kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ FeNO khơng có mối

liên quan chặt chẽ với chiều cao. Nghiên cứu của Malmberg L.P và các cộng

sự trên 276 trẻ khỏe mạnh, lứa tuổi học đường cho thấy sự thay đổi chiều cao

từ 120 cm đến 180 cm có thể làm tăng gấp đôi nồng độ FeNO từ 7 ppb đến 14

ppb. Mối liên quan này có thể do sự tăng khẩu kính và tiết diện của niêm mạc

đường dẫn khí làm tăng mức độ hình thành và khuếch tán NO ở những người

có chiều cao lớn [34]. Nghiên cứu của Debra và cộng sự trên 4718 trẻ em và

người lớn không hút thuốc lá, không mắc HPQ và khơng có các bệnh lý hơ

hấp khác, có độ tuổi từ 6-79 tuổi chỉ ra nồng độ FeNO tăng lên song hành với

chiều cao (p<0,001) [63].

Cân nặng: Mối tương quan giữa cân nặng với nồng độ FeNO chưa có sự

thống nhất trong các nghiên cứu. Một số nghiên cứu trên quần thể cho thấy có

mối liên quan tuyến tính thuận [36], trong một số trường hợp khi giảm cân ở

người béo phì cũng ghi nhận sự giảm chỉ số FeNO. Tuy nhiên, một số nghiên

cứu khác khơng tìm thấy sự tương quan giữa hai đại lượng này. Trong nghiên

cứu của chúng tôi mặc dù nồng độ FeNO ở các trẻ mắc HPQ khơng có mối

tương quan với cân nặng.

4.3.2 Tiền sử dị ứng

Khi so sánh nồng độ FeNO giữa hai nhóm HPQ có dị ứng và khơng có dị

ứng, nghiên cứu chỉ ra Nồng độ FeNO trong nhóm có dị ứng với dị nguyên

đường hô hấp là 20,12ppb [95% CI: 15,53-25 ppb] cao hơn ở nhóm khơng dị

ứng nồng độ FeNO là 8,185ppb [95% CI: 5,76- 14,74 ppb]. Sự khác biệt về



64



nồng độ FeNO giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê (20,12 ppb so với 8,185

ppb; p < 0,018).

Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu trên thế giới. Nghiên cứu trên

các trẻ không mắc HPQ tại Hàn Quốc, các tác giả thấy rằng nồng độ FeNO có

liên quan với mức IgE đặc hiệu của D.pter và D.farinae [55]. Theo nghiên cứu

Châu Phi thấy rằng nòng độ FeNO cao hơn trên bệnh nhân hen có cơ địa dị

ứng [81]. Nồng độ FeNO cao hơn ở nhóm bệnh nhân có cơ địa dị ứng và thấp

hơn so với cơ địa dị ứng nhiều dị nguyên [82].

Tuy nhiên, mối quan hệ giữa dị ứng và FeNO có thể khơng rõ ràng trong

tất cả các nhóm dân số. Trong nghiên cứu trên 53 bệnh nhân mắc hen không

điều trị corticoid và 96 bệnh nhân không mắc hen được đo FeNO và test lẩy da

với 12 dị nguyên. Các tác giả thấy rằng, ở các trẻ bị hen dị ứng nồng độ FeNO

cao hơn so với các trẻ bị hen không dị ứng (28,9 ppb so với 17,1 ppb,

p=0,0004) và nồng độ FeNO tăng lên đáng kể khi có một hoặc nhiều hơn một

dị nguyên dương tính khi làm test lẩy da. Điều khác biệt là trong số các trẻ em

không mắc hen, nồng độ FeNO chỉ tăng ở các trẻ mắc viêm mũi dị ứng, khơng

tăng trong nhóm có bệnh dị ứng không phải là viêm mũi dị ứng và nồng độ

FeNO cũng khơng tăng trong nhóm khơng mắc HPQ và khơng có cơ địa dị ứng

(20,7 ppb so với 12,5 ppb và 12,3 ppb) [68].

4.3.3.Liên quan giữa nồng độ FeNO với nồng độ IgE toàn phần và bạch

cầu ái toan trong máu ngoại vi

Kết quả nghiên cứu cho thấy có mối tương quan giữa nồng độ FeNO với

% và số lượng tuyệt đối bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi trong các nhóm

nghiên cứu, nhưng khơng có mối tương quan với giá trị tuyệt đối bạch cầu ái

toan trong nhóm dự phòng.Nghiên cứu của Choi Bong Seok và các cộng sự

thấy rằng nồng độ FeNO có có mối tương quan tuyến tính thuận với số lượng

bạch cầu ái toan và nồng độ IgE tồn phần [55].Nồng độ FeNO có tương quan



65



với phần trăm bạch cầu ái toan trong đờm (r=0,57, p<0,001), và bạch cầu ái

toan >3% có liên quan mức độ trầm trọng của cơn hen[83].Điểm cắt nồng độ

FeNO tương ứng với bạch cầu ái toan 3% là 21ppb [84]. Theo nghiên cứu

khác thấy rằng nồng độ FeNO và giá trị bạch cầu ái toan khơng có liên quan

với nhau [85]. Một nghiên cứu khác chỉ ra rằng hen mức độ nặng trẻ em có

lien quan đến bạch cầu ái toan [86]. Nồng độ FeNO cũng có tương quan

tương đối với IgE huyết thanh, tăng bạch cầu ái toan máu [82].

Nghiên cứu trên các trẻ không mắc HPQ cho thấy nồng độ FeNO có

liên quan với mức IgE đặc hiệu của D.pter và D.farinae cũng như có liên quan

với số lượng các dị nguyên bị dị ứng khi làm test lẩy da [55] nhưng khơng

phải nồng độ IgE tồn phần. Thực tế nồng độ IgE toàn phần phản ánh tình

trạng dị ứng nói chung, bao gồm cả dị ứng với dị nguyên đường hô hấp, dị

ứng thức ăn và nhiễm ký sinh trùng.Nồng độ FeNO tương quan với nồng độ

IgE (r=0,36, p<0,001) trong nghiên cứu Banovicin P 2009 trên 222 trẻ mắc

hen [87].Nhưng trong kết quả nghiên cứu của chúng tơi nồng độ FeNO khơng

có mối tương quan với nồng độ IgE.

4.3.4. Liên quan giữa nồng độ FeNO với việc dùng thuốc

Kết quả nghiên cứu cho thấy việc dùng thuốc dự phòng hay điều trị hen

(corticoid, ICS, montelukast) có ảnh hưởng đến nồng độ FeNO. Các nhóm

thuốc khác nhau có ảnh hưởng đến nồng độ FeNO khác nhau . Nhóm dùng

thuốc dự phòng phối hợp ICS và montelukast có nồng độ FeNO thấp nhất 12

[(95%CI 8-2,63) ppb], nồng độ FeNO ở nhóm chưa dùng thuốc là cao nhất

25 [(95%CI 20-30,9) ppb]. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,033).

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nhiều nghiên cứu trên thế

giới. Trong nghiên cứu của Malmberg và các cộng sự, nồng độ FeNO ở nhóm

trẻ mắc hen khơng điều trị cao hơn ở nhóm trẻ được điều trị bằng ICS [69].

Một nghiên cứu mù đơi, có đối chứng, ở 26 trẻ có hen nhẹ dai dẳng cho thấy



66



nồng độ FeNO giảm >60% khi sử dụng kháng leukotriene trong 4 tuần [48].

Hướng dẫn thực hành của ATS cũng khuyến cáo nếu nồng độ FeNO giảm

20% cho thấy có sự đáp ứng với liệu pháp điều trị chống viêm [3]. Bằng

chứng thuyết phục về sử dụng FeNO để kiểm soát hen trẻ em được chỉ ra

trong nghiên cứu của Peirsman và các cộng sự, các tác giả đã nghiên cứu việc

kiểm soát hen bằng thuốc ICS và kháng leukotrience ở các trẻ tuổi từ 5-14

tuổi có hen nhẹ dai dẳng và có cơ địa dị ứng trong hơn 52 tuần [56]. Các trẻ

em được chia thành 2 nhóm, một nhóm dùng FeNO để đánh giá kiểm sốt

hen, sử dụng giá trị điểm cắt là 20 ppb và nhóm khác theo dõi lâm sàng, hiệu

quả sử dụng thuốc và FEV1 để quyết định liều ICS điều trị. Kết quả nghiên

cứu cho thấy các trẻ trong nhóm dùng FeNO ít có các cơn hen cấp hơn trong

thời gian > 1 năm (18 cơn trong nhóm FeNO so với tổng số 35 cơn của nhóm

còn lại). Nghiên cứu cũng chỉ ra việc không dùng FeNO để theo dõi điều trị

hen làm tăng nguy cơ có >1 cơn hen cấp, thậm chí chỉ sau khi bị viêm mũi ở

trẻ. Điều đặc biệt là nồng độ FeNO khơng có sự khác biệt giữa hai nhóm và

khơng thay đổi sau khi kết thúc nghiên cứu. Theo nghiên cứu Yin và cộng sự

247 bệnh nhân hen chỉ ra rằng nồng độ FeNO là chỉ số lâm sàng trên bệnh

nhân khơng được kiểm sốt khi dùng ICS[88].



67



KẾT LUẬN

1. Nghiên cứu đánh giá kiểm soát hen theo nồng độ FeNO và theo

điểm ACT cho đối tượng đến khám ngoại trú tại bệnh viện nhi Trung Ương

- Kiểm soát theo ACT là kiểm soát về mặt lâm sàng khơng đánh giá được mức

độ còn viêm tại đường thở, nên còn bỏ qua bệnh nhân ổn định về mặt lâm

sàng nhưng đường thở còn viêm.

- Kiểm sốt theo nồng độ FeNO dự đoán được cơn hen sớm hơn khi chưa có

thay đổi về lâm sàng.

- Nồng độ FeNO với điểm ACT có mối tương quan nghịch với nhau, tỷ lệ

tương quan càng có ý nghĩa trên nhóm bệnh nhân được chẩn đốn hen lần đầu

và nhóm hen chưa được kiểm soát.

2.Yếu tố ảnh hưởng nồng độ FeNO trong kiểm sốt hen

- Khơng có liên quan giữa nồng độ FeNO với chỉ số nhân trắc

- Cơ địa dị ứng và tiền sử gia đình có cơ địa dị ứng ảnh hưởng nồng độ

FeNO, FeNO tăng trong nhóm có cơ địa dị ứng.

- Nồng độ IgE khơng có liên quan đến nồng độ FeNO

- Bạch cầu ưa acid trong máu có mối tương quan thuận với nồng độ

FeNO khi % bạch cầu ưa acid > 4%.

- Thuốc dùng trong dự phòng hen có ảnh hưởng nồng độ FeNO, đối với

bệnh nhân dự phòng ICS và Monterlukast có giá trị FeNO thấp nhát so với

nhóm khơng dùng thuốc cao nhất.

- Khi trẻ đã được dự phòng hen trên1 tháng thì nồng độ FeNO không liên

quan đến thời gian dùng thuốc .



68



KIẾN NGHỊ

- Cần kiểm soát hen về mặt lâm sàng cũng như các xét nghiệm

đánh giá mức độ viêm đường thở để đạt hiệu quả kiểm soát hen cao

nhât, như bạch cầu ưa acid, đo nồng độ FeNO.

- Đối với bệnh nhân có cơ địa dị ứng rõ, bệnh nhân hen mức độ

nặng nên kiểm soát nên đưa kiểm soát về mặt lâm sàng và đo nồng

độ FeNO định kỳ. Đo nồng độ FeNO là một phương pháp khơng

xâm nhập có thể đo cho trẻ từ 6 tuổi và thậm chí cho cả trẻ nhỏ hơn

4 tuổi nếu hợp tác với máy đo cầm tay hiện nay.



BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

1. Họ và tên ………………………………………….Tuổi:……………..

2. Ngày sinh:……………………………………………………………..

3. Giới:  Nam

 Nữ

4. Dân tộc:………………………………………………………………...

5. Địa chỉ:…………………………………………………………………

6. Họ tên mẹ:…………………………… SĐT:………………………….

7. Họ tên bố:……………………………. SĐT:………………………….

8. Điện thoại nhà riêng:…………………………………………………...

9. Ngày khám:………………………..Lần khám:……………………….

10. Mã số bệnh nhân:………………………………………………………

11. Chẩn đoán hen phế quản:  Lần đầu tiên

 Đã được dự phòng hen

 Đang bỏ dự phòng hen

I. LÂM SÀNG

1. Hỏi Bệnh

Các triệu chứng lâm sàng trong 12 tháng qua:

Khò khè

 Có

 Khơng

 Thường xun

 Khơng thường xun

Nặng lên vào ban đêm hoặc khi tỉnh giấc:

 Có

 Khơng

Khò khè lần đầu tiên khi nào?..................................................................

Tần suất khò khè trong 1 năm?................................................................

Khò khè có tính chất?  Theo mùa

 Quanh năm

Khó thở

 Có

 Khơng

 Thường xun

 Khơng thường xun

Nặng lên vào ban đêm hoặc khi tỉnh giấc:

 Có

 Khơng

Nặng ngực:

 Có

 Khơng

 Thường xun

 Khơng thường xun

Nặng lên vào ban đêm hoặc khi tỉnh giấc:

 Có

 Khơng

Ho

 Có

 Khơng

 Thường xun

 Khơng thường xun

Thời điểm hay có triệu chứng:  Ngày

 Đêm

Các triệu chứng trên xuất hiên hoặc nặng lên khi:

 Tập thể dục, gắng sức

 Thay đổi cảm xúc



 Bị dị ứng

 Thay đổi thời tiết

 Nhiễm virus

 Hít phải khó thuốc lá

Tiền sử dị ứng của bản thân và gia đình

 Viêm mũi dị ứng:…………………………………………………….

 Viêm xoang:………………………………………………………….

 Viêm kết mạc dị ứng:…………………………………………………

 Viêm da cơ địa:………………………………………………………

 Dị ứng thuốc:…………………………………………………………

 Dị ứng thức ăn, phụ gia, thực phẩm:…………………………………

 Gia đình có người mắc HPQ:…………………………………………

Mơi trường sống:

 Có người hút thuốc lá trong gia đình:…………………………………

 Có ni súc vật trong gia đình:………………………………………..

 Có sử dụng bếp than tổ ong, bếp củi trong gia đình

 Mơi trường sống nhiều khói bụi:………………………………………

 Nhà ở chật hẹp

2. Khám bệnh

Ý thức………………………………………………………..........................

2

Chiều cao……………cm

Cân nặng……kg BMI…..kg/m

0

Dấu hiệu sinh tồn: Mạch…..l/p

Nhiệt độ……. C

Nhịp thở……l/p

SpO2………..%

Ngực

 Biến dạng lồng ngực  Ngực gà

 Lõm xương ức

 Bình thường

Phổi

 Ran rít, ran ngáy

 Ran ẩm

 Rì rào phế nang giảm  Bình thường

Tai mũi họng

 Họng đỏ

 Amydal sưng đỏ

 Bình thường

 Hắt hơi

 Ngứa mũi

 Chảy mũi

 Bình

thường

 Viêm tai giữa

 Bình thường

Viêm mũi dị ứng:  Gián đoạn  Dai dẳng  Nhẹ  Trung bình nặng

Các cơ quan khác: ………………………………………………………..

……………………………………………………………………………….

…………………………………………………………..................................

………………………………………………………………………………..

II. CẬN LÂM SÀNG

1. Công thức máu



Bạch cầu………G/L

% Ưa axit………..%

2. Ig E……….IU/mL



TT……………% Lympho…........

SLBC ưa axit……….

Bình thường

 Cao



3. Test lẩy da

Dị nguyên



Kết quả (mm)



Dị nguyên



Chứng dương



Chứng âm



D.pter



D.farine



Blomia



Gián



Chó



Mèo



Kết quả (mm)



4. Đo chức năng hô hấp

Chỉ số



Trước test phục hồi



Sau test phục hồi phế



phế quản



quản



FEV1 %

FVC %

FEV1/FVC

FEF 25-75%

PEAK flow

Nồng độ FeNO : …...(ppb)

III. ĐIỂM ACT

Test kiểm soát hen theo ACT cho trẻ ≥ 12 tuổi

Câu 1: Trong 4 tuần qua, bao nhiêu ngày bệnh hen làm cho bạn phải nghỉ

làm, nghỉ học hay phải nghỉ tại nhà.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

- Ti Vit Nam im ACT nh l mt cụng c thay th cho tiờu chớ Global Initiative for Asthma (GINA) ỏnh giỏ kim soỏt hen s bnh nhõn ngoi trỳ, vi c hiu 89%, v nhy 70%, cú im ct 19 im. [75].

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×