Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Hình 1.6: Niêm mạc tai giữa [31]

Hình 1.6: Niêm mạc tai giữa [31]

Tải bản đầy đủ - 0trang

13



thống màng nhĩ – chuỗi xương con giúp phục hồi phần năng lượng mất mát

này thông qua các đặc điểm sau [22],[32],[33]:

+ Hiệu ứng thủy lực: Diện tích của màng tai khoảng 90mm 2 nhưng chỉ

có 2/3 diện tích dưới của màng tai (khoảng 55 mm2) là đáp ứng với rung động

âm thanh. Đế đạp có diện tích 3,2 mm 2 do đó tỷ lệ khuyếch đại là 17 lần có

hiệu quả tương ứng là 25 dB.

+ Hiệu ứng đòn bẩy: Chiều dài cán xương búa dài gấp 1,3 lần ngành

xuống xương đe (khoảng 2,5 dB).

- Do đó tỷ lệ khuyếch đại toàn bộ là 17 x 1,3 = 22 lần (hiệu quả tương

ứng khoảng 27,5 dB) [31]. Tai giữa chứa khơng khí tạo thành một lớp đệm, cùng

với sự lệch pha của cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục, giúp bảo vệ tránh những chấn

thương âm học cũng như duy trì sự dẫn truyền âm thanh bình thường.

Như vậy chức năng chính của tai giữa là truyền và khuyếch đại các

rung động âm thanh vào tai trong mà trong đó hòm tai đóng vai trò quan trọng

với 4 điều kiện sau đây:

- Màng tai phải kín và rung động tốt.

- Chuỗi xương con phải toàn vẹn, hoạt động tốt để nối liền rung động

màng tai với dịch của tai trong. Đó là hiệu ứng trục dẫn âm còn gọi là hiệu

ứng Columelle.

- Hoạt động lệch pha của hai cửa sổ tròn và bầu dục để dịch mê nhĩ có

thể chuyển dịch và kích thích các tế bào giác quan tai trong.

- Khơng khí phải được đổi mới thường xuyên qua vòi tai để cân bằng

áp lực trong và ngồi hòm tai, để màng tai rung động được tốt.

Trong bệnh học, khi một trong bốn yếu tố này bị tổn thương thì sẽ xuất

hiện điếc dẫn truyền. Hơn nữa trong phẫu thuật tai giữa, khi một trong bốn

nguyên tắc này khơng được tơn trọng thì chỉ giải quyết được bệnh tích nhưng

khó tránh khỏi thất bại về phục hồi chức năng cho người bệnh [34].



14



1.2.5.2 Chức năng bảo vệ

- Màng nhĩ đóng kín, khơng ngấm nước có tác dụng bảo vệ tai giữa và

tai trong khỏi các tác nhân gây bệnh từ phía ống tai ngồi [35].

- Hệ thống chuỗi xương con có các gân cơ búa và cơ bàn đạp bám vào

khi có kích thích âm thanh q mức, cơ bàn đạp co lại làm chuỗi xương con

giảm xung động, làm giảm kích thích quá mức vào tai trong.

- Vòi tai ln ln đóng, chỉ mở ra khi nuốt, ngáp trong thời gian rất

ngắn để cân bằng áp lực tai giữa với môi trường. Cùng với khối không khí

đệm ở trong tai giữa khi màng nhĩ kín sẽ giúp bảo vệ tai giữa khỏi các tác

nhân gây bệnh từ phía vòm mũi họng trào ngược lên [36].

- Hệ thống niêm mạc lông chuyển chỉ vận chuyển các dịch tiết theo 1

chiều từ tai giữa về phía vòm mũi họng [37].

1.3. BỆNH HỌC TAI GIỮA



Viêm tai giữa mạn tính là một bệnh còn phổ biến ở Việt Nam và gặp ở

mọi lứa tuổi.

Nếu không được điều trị đúng cách sẽ làm ảnh hưởng đến sức nghe và

có thể đưa đến những biến chứng nguy hiểm.

1.3.1. Các khái niệm

VTGmt là q trình viêm tồn bộ hệ thống hòm tai – các thơng bào

xương chũm và vòi nhĩ kéo dài trên 3 tháng [38]. Trong VTGmt, bệnh tích

khơng chỉ khu trú ở niêm mạc mà còn có thể bao gồm cả viêm xương chũm,

đỉnh xương đá và các thông bào.

Đa số các tác giả cho rằng viêm tai giữa trở thành mạn tính khi thời

gian chảy tai kéo dài trên ba tháng. Tuy vậy khoảng thời gian này khơng có

tính chất cố định: Chúng ta có thể gặp những viêm tai giữa mạn tính ngay từ



15



tháng thứ hai [2].

1.3.2. Phân loại viêm tai hiện nay

Hiện nay, trong y văn thế giới người ta đã thống nhất gộp VTXCmt và

VTGmt dưới một tên chung là VTGmt [8].



16



1.3.2.1. Phân loại của Magnan [39]

Viêm tai tiết dịch

- Xơ nhĩ



Viêm tai giữa

mạn



Viêm tai giữa

mạn không

nguy hiểm



Di

Chứng



- Thủng màng nhĩ

đơn thuần

- Thủng màng nhĩ

- Tổn thương xương

con



Viêm tai giữa

nguy hiểm



- Di chứng nặng nề

- Biến chứng: áp xe não, viêm

màng não, viêm tĩnh mạch bên,

liệt VII…



Trong phân loại này tác giả đã chia viêm tai giữa mạn thành 3 loại:

- Viêm tai tiết dịch: trong hòm tai có dịch, màng nhĩ khơng thủng.

- Viêm tai giữa mạn có lỗ thủng màng nhĩ được chia làm hai loại:

o Viêm tai giữa mạn không nguy hiểm: loại này thường chỉ để lại di

chứng mà không gây biến chứng.

o Viêm tai giữa mạn nguy hiểm (có Cholesteatoma): có đặc điểm là phá

huỷ xương rất mạnh, gây suy giảm sức nghe nặng. Có thể gây những biến

chứng nội sọ (áp xe não, viêm màng não, viêm tắc hoặc áp xe tĩnh mạch bên),

viêm mê nhĩ, liệt VII ngoại biên và có thể dẫn tới tử vong.

Tuy nhiên trong phân loại này tác giả lại xếp viêm tai dính vào loại viêm

tai nguy hiểm là khơng phù hợp. Vì viêm tai dính khơng gây các biến chứng

nguy hiểm mà chỉ để lại di chứng là suy giảm sức nghe nặng nề.



1.3.2.2. Phân loại viêm tai giữa mạn mới [8]



17



Theo tính chất và hướng xử trí :

Viêm tai giữa mạn



Viêm tai giữa mạn

khơng thủng màng

nhĩ



Viêm tai

tiết dịch



Viêm tai

dính



Viêm tai giữa mạn

thủng màng nhĩ



Xẹp nhĩ



VTGmt



VTG mạn

khơng nguy

hiểm



nguy hiểm

( có Cholesteatoma)



Di chứng :

1.Thủng màng nhĩ



Biến chứng:

đơn



thuần



1 Xuất ngoại

2 Biến chứng nội sọ



2. Xơ nhĩ



+Viêm màng não



3.Thủng màng nhĩ và tổn



+Apxe não



thương xương con (cứng



3 Viêm tĩnh mạch bên



khớp, gián đoạn xương



+Viêm tắc



con).



+Viêm quanh TM

4 Biến chứng thần kinh

+Liệt VII

+Viêm mê nhĩ



Trong phạm vi đề tài này chúng tôi chỉ chọn VTG mạn không nguy

hiểm có thủng màng nhĩ đơn thuần.



1.3.3. Nguyên nhân



18



Viêm tai giữa mạn tính có nhiều ngun nhân và yếu tố thuận lợi [29],[40]:

- Do viêm tai giữa cấp gây thủng màng nhĩ không được điều trị và theo

dõi tốt.

- Viêm tai giữa sau các bệnh nhiễm trùng lây: Như cúm, sởi.

- Do tắc vòi nhĩ.

- Viêm tai giữa do đặt ống thông nhĩ, chấn thương, áp lực.

- Các yếu tố yếu tố thuận lợi:

+ Cấu trúc xương chũm: Loại xương chũm có nhiều thơng bào, nhiều

niêm mạc lót trong các thơng bào dễ bị hơn.

+ Độc tố của vi khuẩn.

+ Thể trạng, cơ địa bệnh nhân: Suy nhược, giảm sức đề kháng, mắc các

bệnh toàn thân, suy giảm miễn dịch dễ viêm tai xương chũm hơn.

+ Điều kiện sống đông đúc kém vệ sinh, trẻ được gửi ở nhà trẻ, mẫu giáo...

VK gây bệnh trong VTGmt có rất nhiều chủng loại khác nhau.

Trong điều kiện bình thường ở tai giữa khơng có VK gây bệnh. Điều đó

được đảm bảo bằng chức năng bảo vệ của các lông chuyển của tế bào biểu mơ

hơ hấp trong hòm nhĩ và vòi nhĩ ln chuyển động theo hướng từ hòm tai đến

vòm mũi họng. VK xuất hiện ở tai giữa khi có ổ viêm ở vòm mũi họng (viêm

mũi, viêm Amydal,...) qua đường vòi nhĩ. Các can thiệp vùng mũi họng như

cắt polyp, nhét bấc mũi trước và sau... cũng tạo điều kiện thuận lợi cho VK

thâm nhập vào tai giữa. VTG thường xuất hiện trong các đợt viêm nhiễm của

đường hô hấp trên. Khi đó sức đề kháng của cơ thể bị suy giảm và chức năng

của lớp biểu mơ vòi nhĩ cũng bị tổn thương.

Trong giai đoạn đầu của bệnh thường chỉ có một loại VK nhưng trong

trường hợp viêm nhiễm kéo dài có thể có nhiều loại vi khuẩn [9],[10],[38].

1.3.4. Bệnh tích [26],[34]



19



- Niêm mạc: Tổn thương rõ rệt, thường dầy lên và tăng tiết dịch do:

+ Mất cân bằng tỷ lệ giữa tế bào chế nhầy và tế bào lông chuyển.

+ Sự gia tăng của tế bào biểu mô tuyến làm tăng tiết dịch.

+ Nhiều vị trí các tế bào trụ dị sản trở thành tế bào lát làm tăng ứ đọng

dịch trong tai giữa.

+ Mô đệm dày lên, thâm nhiễm các tế bào viêm, phản ứng xơ hóa, vơi

hóa, tổ chức sùi, nụ hạt hoặc thoái hoá thành polyp.

- Màng nhĩ lỗ thủng phần màng căng, không sát xương, bờ lỗ thủng

nhẵn. Bờ lỗ thủng thường có riềm biểu bì quặp vào bên trong khoảng 0,2 –

0,3 mm.

- Xương: viêm xương ở vách hòm nhĩ, các thơng bào xương chũm viêm

đặc ngà và chuỗi xương con có thể gặp các hình thái:

+ Liên tục, di động tốt.

+ Gián đoạn do viêm gây thiểu dưỡng hoặc do một số men vi khuẩn tiết ra.

+ Cố định các khớp (búa đe, đe đạp, bàn đạp – tiền đình), hoặc các

xương con vào các thành của hòm tai.

1.3.5. Triệu chứng lâm sàng

1.3.5.1. Cơ năng

- Chảy tai là triệu chứng chính và thường là lý do khiến bệnh nhân đi

khám bệnh với các đặc điểm sau [35],[36]:

+ Mủ loãng, đặc hoặc nhầy giống như lòng trắng trứng. Đơi khi có màu

vàng, xám xanh, có thể lẫn máu (khi có polyp) lẫn các mảnh trắng như bã đậu

(nghi có Cholesteatoma).

+ Có thể kéo thành từng sợi khi dùng tăm bông lau tai, thả vào nước mủ

khơng tan.

+ Khơng mùi hoặc mùi tanh, có thể có mùi thối và thối khẳn khi có

Cholesteatoma.



20



+ Trong mủ có thể có một hoặc nhiều loại VK, đơi khi có cả VK yếm khí.

- Nghe kém: thể truyền âm, tăng dần, mức độ nghe kém phụ thuộc vào bệnh

tích và vị trí khu trú của bệnh tích. Nghe kém ở nhiều mức độ khác nhau [41].

- Ù tai: Thường biểu hiện ù tiếng trầm, ù không liên tục.

- Đau đầu: Ít thấy, thường chỉ thấy trong các đợt bội nhiễm. Thỉnh

thoảng thấy có cảm giác nặng, váng hoặc nhức nửa đầu bên tai bệnh nặng có

thể có cảm giác nặng hoặc váng đầu.

1.3.5.2. Thực thể

- Màng nhĩ: Lỗ thủng thường chỉ gặp ở màng căng, bờ nhẵn, không sát xương.

- Niêm mạc hòm tai: Qua lỗ thủng có thể quan sát được tổn thương

niêm mạc hòm nhĩ với các mức độ khác nhau như xung huyết, phù nề, sần

sùi, có khi lộ cả xương hoặc có polyp. Đơi khi có thể thấy lỗ vòi nhĩ [19].

1.3.6. Tiến triển

Nếu khơng được điều trị VTGmt khó tự khỏi, mức độ chảy tai và nghe

kém tăng dần, lớp biểu bì ở ống tai ngồi có xu thế xâm lấn vào tai giữa. Bệnh

có thể gây những biến chứng nguy hiểm biến chứng nội sọ [34].

1.3.7. Điều trị

- Nội khoa: Làm thoát mủ, làm thuốc tai hằng ngày, phối hợp với dùng

kháng sinh (tốt nhất là dựa vào kết quả kháng sinh đồ), kháng viêm.

- Ngoại khoa: Có thể tiến hành vá nhĩ sau điều trị nội khoa hết chảy mủ

tai trên 3 tháng.

1.4. VI KHUẨN



1.4.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu VK trong VTGmt

VK trong viêm tai giữa mạn tính lần đầu tiên được nghiên cứu vào năm

1906. Kể từ đó đến nay đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Theo các tác

giả Nguyễn Văn Phan Ngô – Mạnh Sơn [8], Indudhara [30], Aslan [42] VK

thường gặp trong VTGmt là Staphylococcus aureus, Pseudomonas

aeruginnosa, Proteus...



21



Theo những nghiên cứu gần đây về vi khuẩn trong VTGmt ở người lớn

thì vai trò gây bệnh của các VK đã có ít nhiều thay đổi. VK thường gặp là

Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginnosa, Moraxella catarrhalis

(Hoàng Thu Thủy, Vũ Công Cường [43], Meyrhoff [44], Nguyễn Thị Hoa

[13]. Các vi khuẩn Gr âm, kỵ khí, liên cầu, phế cầu chiếm tỷ lệ thấp.

1.4.2. Đặc điểm của một số VK thường gặp trong VTGmt

1.4.2.1. Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng)

Tụ cầu vàng là những cầu khuẩn đường kính từ 0,8-1µm và đứng thành

từng chùm nhỏ, sống được cả trong môi trường hiếu khí và kỵ khí, bắt mầu

Gram dương. Tụ cầu vàng thuộc loại dễ nuôi cấy [45].

Tụ cầu vàng thường ký sinh ở mũi họng và ở da, với nhiều yếu tố độc lực,

chúng có thể gây ra nhiều loại bệnh khác nhau như nhiễm khuẩn máu (đinh râu,

hậu bối, nhiễm khuẩn huyết…). Sự cư trú trên cơ thể và trong môi trường bệnh

viện giữa các loại tụ cầu, dẫn tới sự truyền cho nhau khả năng kháng thuốc, làm

cho sự kháng kháng sinh tăng lên, nhất là trong bệnh viện. càng làm cho việc

điều trị kháng sinh khó khăn hơn. Có lẽ vì lý do này mà tụ cầu là một trong

những vi khuẩn kháng thuốc mạnh nhất [46].

1.4.2.2. Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh) [47],[48]

- Pseudomonas aeruginosa, trước đây còn gọi là Bacterium aeruginosa,

do Schroetermoo tả năm 1872. Năm 1900, Migula chuyển chúng sang giống

Pseudomonas, từ đó vi khuẩn mang tên Pseudomonas aeruginosa.

- Người ta thường gọi Pseudomonas aeruginosa là trực khuẩn mủ xanh,

TKMX là trực khuẩn bắt màu Gr âm, thẳng hoặc hơi cong nhưng không xoắn,

hai đầu tròn, kích thước 0,5-1 µm x 1,5-5,0 µm. Có một lơng duy nhất ở 1

cực. Các pilicuar trực khuẩn mủ xanh dài khoảng 6 nm, là nơi tiếp nhận nhiều

loại phage và giúp cho vi khuẩn gắn vào bề mặt tế bào vật chủ. Trực khuẩn

mủ xanh không sinh nha bào. Mọc dễ trên các môi trường nuôi cấy thơng



22



thường. Tính chất đặc trưng của TKMX là sinh sắc tố và chất thơm. Chết

nhanh chóng ở nhiệt độ 100ºC.

- TKMX tồn tại trong đất, nước, cả trên cơ thể người và động vật.

TKMX là loại vi khuẩn gây bệnh có điều kiện. Khi cơ thể bị suy giảm miễn

dịch (tự nhiên hoặc mắc phải) thì dễ mắc bệnh nhiễm trùng nội sinh hoặc

ngoại sinh do TKMX. Về bệnh sinh học, có giả thuyết cho rằng, các sản phẩm

ngoại tiết như sắc tố, độc tố tan máu, độc tố ruột, ngoại độc tố A (độc tố gây

chết) có vai trò chính.

- Người ta đã tìm thấy TKMX ở khắp nơi trong bệnh viện : Đầu các

ống thơng, máy khí dung, máy thơng khí nhân tạo, bình chứa nước, thậm chí

trong cả một số dung dịch vẫn dùng để rửa vết thương do pha chế hoặc bảo

quản không tốt. TKMX và tụ cầu vàng là hai vi khuẩn thường gặp nhất trong

nhiễm trùng bệnh viện [47].

1.4.2.3. Enterobacter cloacae:

- Là trực khuẩn Gram âm, mọc được trên các môi trường nuôi cấy

thơng thường, có thể di động hoặc khơng, nhưng nếu di động thì có nhiều

lơng ở xung quanh thân; khơng sinh nha [49].

1.4.2.4. Klebsiella pneumoniae:

- K.pneumoniae là trực khuẩn Gram âm, phát triển dễ dàng trên các môi

trường nuôi cấy thơng thường. Ở một số người bình thường, có thể gặp

K.pneumoniae trong phân hoặc đường hơ hấp trên, nó có khả năng gây nhiễm

khuẩn đường tiết niệu, viêm màng não, viêm tai giữa, viêm xoang [49].



1.4.2.5. Proteus mirabilis



23



- Proteus được Hauser phân lập lần đầu tiên vào năm 1885, Proteus là

các trực khuẩn Gram âm, hiếu khí, có lơng ở xung quanh thân và có khả năng

di động, dễ mọc trên mơi trường ni cấy thơng thường.

- Ở người bình thường, có thể phân lập được Proteus trong phân, đơi

khi gặp ở hốc tự nhiên như ống tai ngoài. Chúng là vi khuẩn gây bệnh cơ hội,

có thể gây viêm đường tiết niệu, viêm tai giữa, nhiễm khuẩn huyết, viêm mủ

vết thương [49].

1.4.3. Tình hình VK kháng thuốc hiện nay

Thị trường thuốc KS hiện nay rất đa dạng và phong phú. Khác với

nhiều nước trên thế giới, nơi mà việc mua thuốc KS đòi hỏi nhất thiết phải có

đơn của bác sỹ thì tại Việt Nam việc bán lẻ theo đơn thuốc hoặc đơi khi khơng

cần đơn vẫn có thể dễ dàng mua thuốc KS tại các hiệu thuốc. Việc lạm dụng

thuốc kháng sinh đã góp phần làm giảm tính nhạy cảm và tăng sự đề kháng

thuốc của một số loại VK.

Một số nguyên nhân VK kháng thuốc thường gặp là:

 Chỉ định dùng KS khi không cần thiết.

 Sử dụng KS không đúng qui định (về liều lượng, thời gian).

 Lựa chọn KS khơng thích hợp.

 Khơng nắm rõ về VK gây bệnh và tình trạng kháng thuốc của nó.

 Kháng sinh được sử dụng như một chất phụ gia thực phẩm và để

phòng bệnh ở gia súc [50].

Mặt khác mỗi bệnh viện có một hệ sinh thái riêng và xã hội vi sinh

riêng, ở đó các yếu tố quyết định kháng thuốc kháng sinh hoàn toàn đặc hiệu

nên cách giải quyết hiệu quả cần được thích ứng với tình huống và số liệu

dich tễ tại chỗ. Vì vậy nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ trong VTGmt



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Hình 1.6: Niêm mạc tai giữa [31]

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×