Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
người lớn, u lao 9 trẻ và 5 người lớn .

người lớn, u lao 9 trẻ và 5 người lớn .

Tải bản đầy đủ - 0trang

63



hợp với một số nghiên cứu về tỷ lệ dương tính của 4 phương pháp đó là soi

trực tiếp, ni cấy trên môi trường đặc và lỏng, PCR và Gene -Xpert.

Theo các tác giả Cruz A.T và cộng sự , Zar H.J và cộng sự , và

Singhal R , thì tỷ lệ soi trực tiếp dương tính ở lao trẻ em từ (10-20%), nuôi

cấy phát hiện vi khuẩn lao dương tính từ (30-40%). Nghiên cứu của

Chaudhary M và cộng sự (2006) thấy PCR cho tỷ lệ dương tính trong chẩn

đốn lao phổi trẻ em là (38,7%) . Wolf H và cộng sự (2008) thấy độ nhạy của

PCR trong chẩn đoán lao phổi trẻ em là (38%) . Tom S.K và cộng sự thấy

Gene –xpert có độ nhạy (31%) trong chẩn đoán lao trẻ em .

4.2. Khảo sát giá trị cut- off của thang điểm Keith Edwards:

Bệnh lao vẫn là một trong những nguyên nhân quan trọng nhất gây tử

vong ở trẻ em trên toàn cầu, đặc biệt là những vùng có tỷ lệ HIV cao. Có xấp

xỉ 10 triệu trường hợp lao mới mắc mỗi năm, với 10% xảy ra ở trẻ em, tương

đương với 1 triệu trẻ em mới mắc mỗi năm. (75%) số này là ở 22 nước có

gánh nặng bệnh lao cao, những nước đã có một vài phương sách để chẩn

đoán. Chẩn đoán kịp thời và chính xác lao trẻ em vẫn là điểm cốt yếu bởi từ

lao tiềm ẩn sang lao hoạt động hay gặp hơn ở trẻ em so với người lớn .

Một trong những thách thức lớn nhất để ngăn chặn tỷ lệ mắc và tử vong

ở lao trẻ em là chẩn đoán kịp thời. Tiếp cận chẩn đoán dựa vào các triệu

chứng, hình ảnh X.quang ngực, test Mantoux, hoặc ni cấy, tất cả đều có

những thách thức riêng trong quần thể trẻ em. Triệu chứng của bệnh lao thay

đổi và trùng lặp với các bệnh khác hay gặp ở trẻ em. Ho, chán, biếng ăn và sút

cân thường gặp ở bệnh lao nhưng khơng đăc hiệu và có thể dẫn đến chẩn đốn

thái q nếu sử dụng đơn lẻ .

Hình ảnh X.quang ngực cũng không đặc hiệu trong lao phổi trẻ em, khi

mà ít gặp hình ảnh hang và các dấu hiệu không rõ ràng trên X.quang. Hạch

trung thất thường coi như là dấu hiệu xác nhận lao sơ nhiễm, nhưng thường

không phát hiện được, cũng như thường có diễn giải khác nhau trên X.quang



64



thường quy. Những nghiên cứu trước cho thấy giá trị của test Mantoux - mặc

dù có tỷ lệ dương tính giả cao ở trẻ tiêm BCG. Qua một số nghiên cứu cho

thấy trẻ tiêm BCG, phơi nhiễm với lao có tỷ lệ dương tính cao hơn nhóm

kiểm sốt ở cộng đồng. Lao trẻ em có khuynh hướng ít vi khuẩn lao tại tổn

thương vì vậy thường khó để chẩn đốn bằng ni cấy, đặc biệt là những trẻ

q bé không thể cung cấp được đờm đầy đủ .

Nuôi cấy đờm hay dịch dạ dày cũng khó thực hiện đối với trẻ em. Bởi

những thách thức trong chẩn đoán lao trẻ em như vậy nên việc chẩn đoán lao

dựa trên thang điểm hay tiêu chuẩn chẩn đoán thường được sử dụng. Thang

điểm đầu tiên được giới thiệu bởi Jones K và cộng sự, và tiếp đó là thang

điểm của Toledo S. Thang điểm của Keith Edwards được đưa ra năm 1987 và

cũng được sử dụng rộng rãi. Các thang điểm khác như thang điểm của WHO

(1983) dựa trên thang điểm của Keith Edwards có sửa đổi, thang điểm của Bộ

Y tế Braxin cũng được sử dụng nhiều.

Theo Fourie P.B và cộng sự, có 5 tiêu chuẩn lâm sàng được cho là phù

hợp nhất trong tiên đoán bệnh lao ở trẻ em là: Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây

lao, test Mantoux dương tính, ho dai dẳng, kéo dài, cân nặng thấp so với độ

tuổi, và sốt kéo dài không rõ nguyên nhân. Một ngưỡng điểm chọn tốt nhất

mà tại ngưỡng đó bệnh lao sẽ được nghi ngờ có giá trị tiên đoán tốt chấp nhận

được là từ (60-77%) . Giá trị tiên đoán phụ thuộc vào tỷ lệ hiện mắc của bệnh

trong quần thể. Ở những khu vực có tỷ lệ hiện mắc lao thấp, độ tin cậy được

đặt vào tiền sử tiếp xúc với nguồn lây lao trong gia đình và test Mantoux

dương tính. Ở những khu vực có tỷ lệ hiện mắc lao cao, tiền sử tiếp xúc và

test Mantoux ít quan trọng hơn và trọng lượng cơ thể thấp, sốt kéo dài, và ho

dai dẳng có thể là những chỉ dẫn quan trọng hơn. Trong thang điểm Keith

Edwards, ho không được đưa vào là tiêu chuẩn cho điểm . Tuy nhiên độ nhạy

của test Mantoux thấp ở trẻ nhỏ dưới 3 tuổi (51%), trẻ đồng nhiễm HIV

(36%) và ở trẻ suy dinh dưỡng (44%) .



65



Kết quả nghiên cứu phát hiện thấy dinh dưỡng không cải thiện sau 4 tuần

có tổng số điểm cao nhất (240 điểm), tiếp đến là sốt kéo dài không rõ nguyên

nhân (134 điểm), tiền sử gia đình có người mắc lao (129 điểm), tổng điểm

thấp nhất là biến dạng cột sống (4 điểm) (kết quả tại bảng 3.21). Kết quả

nghiên cứu phù hợp với diễn biến của bệnh lao với các triệu chứng mạn tính

kéo dài gây nên tình trạng dinh dưỡng không được cải thiện sau 4 tuần, kể cả

khi được chẩn đốn và điều trị thuốc chống lao thì việc cải thiện dinh dưỡng

cũng thường chậm ở trẻ. Sốt kéo dài không rõ nguyễn nhân và một yếu tố

nguy cơ mắc lao hay gặp ở lao trẻ em là tiếp xúc với nguồn lây lao trong gia

đình. Những đặc điểm này thường có ở hầu hết các trẻ bị lao; (kết quả tại

bảng 3.22). Điểm trung vị của giới nam là 9, điểm cao nhất là 15, điểm thấp nhất

là 3; Điểm trung vị của giới nữ là 10, điểm cao nhất là 14, điểm thấp nhất là 5;

Điểm trung vị của nhóm tuổi trên 2-5 tuổi là 11 cao hơn các nhóm tuổi khác, điểm

cao nhất là 15, điểm thấp nhất là 4; (bảng 3.23). Điểm trung vị của lao xương

khớp là 13 cao nhất trong các thể lao, điểm cao nhất là 14, điểm thấp nhất là 10;

điểm trung vị của lao màng não là 12, điểm cao nhất là 13, điểm thấp nhất là 6;

(bảng 3.24). Giá trị của thang điểm tại điểm cut – off (≥ 7 điểm - < 7) và nhóm

tuổi trên 2 – 5 tuổi. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05; (bảng

3.26). Giá trị của thang điểm tại điểm cut – off (≥ 7 điểm - < 7) của Lao phổi,

màng phổi. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05.

Trong nhiều năm gần đây, vì các lý do khác nhau mà test Mantoux không

được thực hiện trong thực hành lâm sàng chẩn đốn lao tại Việt nam. Xét

nghiệm sự giải phóng Interferon- Gamma (IFN-γ) ở máu có độ nhạy tương

đương thậm chí cao hơn test Mantoux (dương tính > 90% trẻ nhiễm lao), và

có độ đặc hiệu cao hơn test Mantoux, hiện đã triển khai tại một số cơ sở y

tế ở Việt nam, nhưng chưa thơng dụng vì giá thành của xét nghiệm cao.

Chính vì vậy dựa vào các tiêu chuẩn còn lại theo thang điểm của Keith



66



Edwards được nghiên cứu để chẩn đốn lao trẻ em được chúng tơi tiến

hành trong nghiên cứu.

Có nhiều nghiên cứu trước về giá trị của thang điểm Keith Edwards

trong chẩn đoán lao trẻ em với các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên

cứu khác nhau (Tiêu chuẩn vàng) và nhóm chứng khác nhau đã cho các kết

quả khác nhau. Sarkar S và cộng sự , nghiên cứu giá trị của thang điểm

Keith Edwards trong chẩn đoán lao trẻ em với ngưỡng điểm là 7 điểm có

độ nhạy (84,9%), độ đặc hiệu (78,0%), giá trị dự báo dương tính (80,4%)

với tiêu chuẩn vàng của nhóm nghiên cứu là lâm sàng, hình ảnh X.quang,

tế bào học, AFB, và đáp ứng với điều trị thuốc chống lao. Nghiên cứu của

Narayan S và cộng sự , thấy thang điểm này có độ nhạy và độ đặc hiệu là

(91,0% và 88,0%), theo thứ tự với tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào lâm sàng.

Koura H và cộng sự , với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu dựa

vào lâm sàng, hình ảnh X.quang, Eliza lao, và đáp ứng điều trị với thuốc

chống lao, thấy thang điểm Keith Edwards sửa đổi một tiêu chuẩn tính cân

nặng theo chiều cao có độ nhạy (93,3%), độ đặc hiệu (95,0%), giá trị dự

báo dương tính (95,9%), giá trị dự báo âm tính (93,4%) so với thang điểm

không sửa đổi với các giá trị theo thứ tự là (86,7%; 88,3%; 88,1% và

86,9%). Weismuller M.M và cộng sự với tiêu chuẩn lựa chọn dựa vào lâm

sàng thấy thang điểm Keith Edwards có sửa đổi có độ nhạy chung (61,0%),

lao phổi (54,0%), lao ngồi phổi (73,0%) . Một số nghiên cứu khác như của

Van Rheenen P , sử dụng thang điểm của Keith Edwards tác giả nghiên cứu

ở 147 trẻ. Độ nhạy của thang điểm chẩn đoán lao trong nghiên cứu là

(88%), nhưng độ đặc hiệu thấp chỉ đạt (25%), tác giả khuyến cáo thang

điểm khơng nên sử dụng chẩn đốn lao trẻ em ở những nước có tỷ lệ HIV

cao. Độ đặc hiệu thấp có thể dẫn đến chẩn đốn lao thái q. Mbala và cộng

sự , thấy (85%) trẻ trong nhóm lao phổi được thang điểm Keith Edwards chẩn



67



đoán là lao, và 20 (32.8%) ở nhóm kiểm sốt. Thang điểm có độ nhạy (85%),

độ đặc hiệu (67,2%).

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 90 trẻ mắc lao chúng tôi rút ra một số kết luận sau:

1. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng lao trẻ em

- Tuổi trung bình của trẻ mắc lao là 54,6 ± 54,5 tháng, đa số ở nhóm ≤ 5

tuổi (67,8%); nhóm ≤ 1 tuổi chiếm tới 30,0%; tỷ lệ nam cao hơn nữ (63,3%

và 36,7%); Tỷ lệ có tiếp xúc với nguồn lây lao trong gia đình khá cao

(47,8%), trong đó nguồn lây trực tiếp từ bố/mẹ, ông/bà của trẻ (31,1%).

- Các thể lao hay gặp là lao phổi, màng phổi (48,9%), tiếp đến là lao màng

não (20,0%). Lao sơ nhiễm và lao tồn thể chủ yếu gặp ở nhóm 0-5 tuổi.

- Về biểu hiện lâm sàng: Đa số trẻ có sốt, chủ yếu sốt nhẹ và sốt vừa trong đó (51,1%) sốt kéo dài; (55,6%) trẻ có biểu hiện ho - ho kéo dài...trong

khi các triệu chứng thực thể nghèo nàn, (35,6%) trẻ có suy dinh dưỡng, nhưng

hầu hết trẻ mắc lao tình trạng dinh dưỡng khơng cải thiện sau 4 tuần điều trị.

- Hình ảnh tổn thương hay gặp ở phim phổi: Thâm nhiễm và tổn thương

dạng nốt (50,0% và 45,0%). Hay gặp tổn thương cả 2 phổi (46,6%), và tổn

thương phổi phải (41,7%).

- Kết quả của các xét nghiệm đặc hiệu xác định lao: Gene -Xpert và PCR

(+) với tỷ lệ (36,7% và 36,2%).

2. Khảo sát giá trị cut- off của thang điểm Keith Edwards:

- Hầu hết bệnh nhi mắc lao đều có số điểm theo thang điểm Keith

Edwards (khơng có Mantoux) trên 7 điểm.

- Dinh dưỡng khơng cải thiện sau 4 tuần và tiền sử gia đình có người

mắc lao có số điểm cao nhất.

- Giá trị của thang điểm tại điểm cut – off ( ≥ 7 điểm - < 7) và nhóm tuổi

trên 2 – 5 tuổi. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05.



68



- Giá trị của thang điểm tại điểm cut – off ( ≥ 7 điểm - < 7) của Lao

phổi màng phổi. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05.



KIẾN NGHỊ

Qua nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và đánh giá thang

điểm Keith Edwards trong chẩn đoán bệnh lao trẻ em chúng tơi xin có 2 kiến

nghị sau:

- Cần sàng lọc phát hiện sớm nguồn bệnh lao tại gia đình - đặc biệt với

các gia đình có trẻ ≤ 1 tuổi

- Cần có thêm nghiên cứu sâu hơn nữa để áp dụng thang điểm vào

chẩn đoán bệnh lao trẻ em tại cộng đồng.



69



MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Mã bệnh án:

Số thứ tự:

1. Hành chính:

Họ và tên:…………………………..Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi :…..Cân nặng:….

Địa chỉ:………………………………………………………………………………

Họ và tên Bố/mẹ:…………………………



TĐVH:…… ĐT:………………..



Ngày nhập viện:…………………………………………………………………….

Ngày xuất viện: …………………………………………………………………….

Thời gian điều trị:……………………………………………………………………..

Chẩn đoán:……………………………………………………………………………

2. Lý do vào viện:………………………………………………………………..

3. Dịch tễ học:

Bệnh nhân sống ở vùng: Nông thôn □ Thành thị □ Miền núi □ Khác □

Số người sống cùng nhà với bệnh nhân:…………………………………………….

Diện tích sống/ đầu người:………………………………………………………….

4. Bệnh sử:

Thời gian khởi bệnh:………………………………………………………………..

Triệu chứng bệnh đầu tiên:………………………………………………………….

Sốt: Nhẹ về chiều □

-



Số ngày sốt: …………………………………………………………………

Mức độ sốt: …………………………………………………………………

Tính chất sốt: ………………………………………………………………….



Hạch: Có □

-



Sốt cao liên tục □ Sốt ngắt qng □



Khơng □



Vị trí: ………………………………………………………………………….

Số lượng: ……………………………………………………………………..

Kích thước: …………………………………………………………………..

Tính chất: …………………………………………………………………….



Mồ Hơi trộm: Có □ Khơng □

Ho: Có □



Khơng □



Tính chất ho: …………………………………………………………………………

Viêm phế quản phổi: Lặp đi lặp lại □, Dai dẳng □

-



Số lần: ………………………………………………………………………..

Số ngày: ……………………………………………………………………..

Đáp ứng với điều trị: ………………………………………………………..



Tình trạng dinh dưỡng: ……………………………………………………………..

Dinh dưỡng khơng cải thiện sau 4 tuần: Có □



Khơng □.



Các triệu chứng khác : .............................................................................................…

Các kháng sinh được dùng trước nhập viện: ............................................................ ..

Kết quả cận lâm sàng của bệnh viện tuyến trước : .......................................................

5. Tiền sử:

Bản thân: Con thứ:………Cân nặng lúc sinh:………Đẻ thường □

Các dị tật bẩm sinh: Có □



Mổ đẻ □



Khơng □. Tiền sử tiêm phòng Vaccin BCG:



Tiêm khi nào:………………………………………………………………………..

Sẹo BCG: Có □



Khơng □. Các vaccin khác:………………………………………



Phát triển tinh thần, vận động………………………………………………………...

Tiền sử bệnh: Các bệnh về đường hô hấp: Có □ Khơng □.



HIV: Có □ Khơng □.



Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây lao: Có □ Khơng □.

Thời gian tiếp xúc với nguồn lây (theo tháng):……………………………………..

Các bệnh lý khác: ………………………………………………………. ………….

Trong gia đình có người bị Lao, ho kéo dài: Có □ Khơng □. HIV: Có □ Khơng □.

6. Lâm sàng khi vào viện:

Nhiệt độ: .......° C

Cân nặng (kg): ………………..; Suy dinh dưỡng so với tuổi: Có □ Khơng □.

Tri giác: Glasgow……….điểm

Co giật: Có □ Khơng □. Cục bộ □ Toàn thể □

Thời gian giật…. ..phút/lần …….lần/ngày

Đau đầu hoặc quấy khóc: Có □



Khơng □



Nơn: Có □ Khơng □

Gáy cứng: Có □ Khơng □ Thóp phồng: Có □ Khơng □.

Kernig: Có □ Khơng □.



Vạch màng não: Có □



Khơng □



Đồng tử:……………………………………………………………………………

Tăng trương lực cơ: Có □

Dấu hiệu liệt khu trú: Có □



Khơng □. Nếu tăng: Bên phải □, Trái □, tồn thân □

Khơng □ (nếu có)……………………………………



Tăng cảm giác đau: Có □ Khơng □ .



Ban trên da: Có □



Khơng □



Nếu có ( vị trí, hình thái, tính chất) ……………………………………………….

Khám tim:………………………………………………………………………….

Khám phổi:…………………………………………………………………………

Sưng đau hạch: Có □ Khơng □. .



Dò hạch: Có □ Khơng □.



Sưng đau xương khớp có/ hoặc khơng có ổ dò: Có □ Khơng □. .

Biến dạng cột sống: Có □ Không □. .

Chướng bụng hoặc dịch cổ chướng không rõ ngun nhân: Có □ Khơng □. .

7. Xét nghiệm chẩn đoán:

- Phản ứng Mantou: □ (+) □ (-).

- Chọc dịch não tủy: Màu sắc:………………….; Áp lực:…………………………..

- Tế bào:………….TB/mm3...…………Protein:…………….Glucose………………

- Các thành phần TB:…………………………………………………………………

- Kết quả soi cấy dịch não tủy:……………………………………………………….

- PCR lao trong nước, dịch: L1: □ (+) □ (-); L2: □ (+) □ (-);



L3: □ (+) □ (-).



- AFB đờm, dịch dạ dày…: L1: □ (+) □ (-); L2: □ (+) □ (-);



L3: □ (+) □ (-).



- Nuôi cấy nhanh lao:



L1: □ (+) □ (-); L2: □ (+) □ (-);



L3: □ (+) □ (-).



- Nuôi cấy đặc:



L1: □ (+) □ (-); L2: □ (+) □ (-);



L3: □ (+) □ (-).



- Moods lao:



□ (+) □ (-).



- Gene- Xpert:



□ (+) □ (-).



- ĐGĐ: Na + :…………… K+……………… Cl- ……………….

- Các chẩn đoán CLS khác:



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

người lớn, u lao 9 trẻ và 5 người lớn .

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×