Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Sử dụng phác đồ CCG 1991 với bệnh nhi có nguy cơ trung bình, phác đồ CCG 1961 với bệnh nhi có nguy cao [28].

Sử dụng phác đồ CCG 1991 với bệnh nhi có nguy cơ trung bình, phác đồ CCG 1961 với bệnh nhi có nguy cao [28].

Tải bản đầy đủ - 0trang

19







Dexamethasone uống 5 ngày đầu/ tháng, Vincristine 4 tuần/ lần,

6MP uống hàng ngày, Methotrexate uống hàng tuần. Chỉnh liều

6MP, Methotrexate để duy trì BC hạt từ 1.000-2.000/mm3



1.5.2. Điều trị hỗ trợ: Ngồi điều trị bằng thuốc chống ung thư, còn có những

điều trị hỗ trợ bởi các yếu tố tăng trưởng, các kháng sinh, truyền chế phẩm

máu khi cần thiết.

1.5.3. Ghép tế bào gốc tạo máu (tủy xương, máu ngoại vi, máu cuống rốn): [38]





Chỉ định cho nhóm bệnh nhân có tiên lượng xấu ngay khi được

chẩn đốn hoặc sau khi tái phát. Bệnh nhân phải đạt được lui bệnh

hoàn tồn sau khi điều trị bằng hóa trị liệu liều cao tồn thân.



 Người cho tế bào gốc đòi hỏi phù hợp HLA mức độ cao.

1.6. Các dấu ấn miễn dịch tế bào trong quá trình sinh sản và biệt hóa tế bào

máu. Xác định bệnh tồn lưu tối thiểu bằng kỹ thuật tế bào dòng chảy.

1.6.1. Các dấu ấn miễn dịch tế bào.

Trong quá trình phát triển, tế bào máu sẽ lần lượt trải qua các thay đổi về

cấu trúc nhân, nguyên sinh chất và đặc biệt là sự xuất hiện và mất đi của các dấu

ấn biệt hóa màng tế bào. Mỗi loại tế bào có những dấu ấn mang tính đặc trưng

cho từng dòng, thậm chí từng loại tế bào và tương ứng với từng giai đoạn biệt

hóa của chúng. Việc xác định được các dấu ấn màng, bào tương tế bào đã cho

phép nhận dạng chính xác các tế bào máu. Dấu ấn màng đầu tiên đặc trưng cho

tế bào gốc tạo máu là CD34. Sau đó, cùng với q trình sinh sản và biệt hóa của

tế bào gốc thành các tế bào gốc định hướng dòng tủy hay định hướng dòng

lympho, mật độ các dấu ấn CD34 trên màng tế bào gốc giảm và dần dần xuất

hiện thêm các dấu ấn khác nhằm khẳng định q trình biệt hóa. Sự xuất hiện các

dấu ấn khơng phải theo quy luật “tất cả hoặc không” mà chỉ biểu hiện mức độ

biệt hóa hay ức chế của các gen chi phối việc tổng hợp ra các dấu ấn. Hiện nay,

người ta đã phát hiện được khoảng 350 CD khác nhau.



20



Cũng giống như các dòng tế bào máu khác, dòng tế bào lympho B cũng

trải qua các giai đoạn sinh sản và biệt hóa, ở mỗi giai đoạn nó cũng có những

dấu ấn màng, bào tương đặc trưng. Dấu ấn tiền lympho B sớm nhất được tìm

thấy là cyCD22, CD19, CD10. Cùng với sự biệt hóa tế bào, mức độ biểu hiện

dấu ấn CD10 giảm dần, mất dần biểu hiện của các dấu ấn non (TdT, CD34) và

dấu ấn CD20 tăng dần biểu hiện của tế bào lympho B trưởng thành. Một số dấu

ấn hiện diện sớm và ổn định trong tất cả các giai đoạn biệt hóa là cyCD79a,

cyCD22, CD19, HLA- DR. Các dấu ấn của lympho B trưởng thành là: CD20,

cyIgM, sIgM, Igμ hoặc Igλ.

Đối với dòng lympho T, q trình phát triển và biệt hóa cũng trải qua

nhiều giai đoạn với sự hình thành và mất đi của các dấu ấn miễn dịch đặc trưng.

Dòng lympho T có 3 giai đoạn phát triển chính: (1) giai đoạn T sớm với sự xuất

hiện của dấu ấn cyCD3, CD7. (2) giai đoạn T trung gian dấu ấn đặc trưng là:

CD1a, CD4, CD8, Cd2, CD5, và sự giảm dần của cyCD3. (3) giai đoạn T trưởng

thành xuất hiện tương đối đầy đủ các CD của dòng lympho T, trong đó đặc trưng

là dấu ấn CD3.



21



Hình 1.1. Phân loại tế bào lympho bằng các kháng thể đơn dòng đặc hiệu với

kháng nguyên biệt hóa [43].

Dựa vào các dấu ấn biệt hóa đặc hiệu của từng giai đoạn phát triển, người ta

có thể xác định được chính xác dòng tế bào và các giai đoạn biệt hóa của các tế

bào máu. Việc xác định này mang lại những ứng dụng vô cùng to lớn trong việc

tìm hiểu về bệnh lý của các dòng tế bào máu. Dựa vào sự xuất hiện của các dấu

ấn tế bào và mức độ biểu hiện của nó cho phép phân loại chính xác được thể

bệnh và các dưới nhóm LXM cấp. Ngồi ra nó còn được ứng dụng trong việc

xác định bệnh tồn dư tối thiểu trong và sau quá trình điều trị bệnh. Hiện nay dấu

ấn biệt hóa tế bào thường được xác định bằng kỹ thuật tế bào dòng chảy (Flow

Cytometry – FC) với việc sử dụng kháng thể đơn dòng có gắn huỳnh quang.

1.6.2. Xác định bệnh tồn lưu tối thiểu bằng kỹ thuật tế bào dòng chảy.

Bệnh LXM cấp thường được đánh giá lui bệnh hoàn toàn khi quần thể

tế bào blast dưới 5% tế bào bạch cầu trong tủy xương theo hình thái học. Tuy

nhiên, bệnh nhân LXM cấp có khoảng 10 12 tế bào BC ác tính lúc chẩn đốn,

thì vào giai đoạn lui bệnh theo tiêu chuẩn hình thái học vẫn còn hơn 10 10 tế

bào BC ác tính khơng phát hiện được nếu chỉ dựa vào hình thái học, là tiềm

năng gây tái phát bệnh, nên còn được gọi là bệnh tồn lưu tối thiểu (MRD)[6]

Xác định bệnh tồn lưu tối thiểu (MRD) đã trở thành một thực hành lâm

sàng trong điều trị LXM cấp dòng lympho ở trẻ em và người lớn. Xác định

MRD đã được chứng minh là xét nghiệm theo dõi tốt nhất, cho phép phân

nhóm nguy cơ và từ đó các bác sĩ lâm sàng có thể ra quyết định rút ngắn hoặc

kéo dài thời gian điều trị cho phù hợp [44].

Hiện nay, có rất nhiều kỹ thuật được áp dụng để phát hiện bệnh tồn lưu

tối thiểu và mỗi kỹ thuật có những ưu nhược điểm khác nhau. Tuy nhiên cần

thiết được đặt ra đối với xét nghiệm xác định bệnh tồn lưu tối thiểu trong



22



LXM cấp là: xét nghiệm phải có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, thời gian cho kết

quả sớm và giá thành phù hợp.

Bảng 1.2. Các kỹ thuật đánh giá MRD

Kỹ thuật

TB học

FISH



Ưu điểm

Phân tích được

nhiều TB



Độ nhạy

1-5%



Độ nhạy hạn chế



0,1-0,5%



Phức tạp, kết quả



Di truyền TB



chậm

Độ đặc hiệu và



PCR-định lượng



Nhược điểm

Độ nhạy thấp



độ nhạy cao, kết

quả nhanh

Có thể áp dụng



5%



Có thể dương tính



0,001%



giả, giá thành cao



(104-105)



cho phần lớn



Khơng đặc hiệu



Đếm TB dòng



bệnh nhân, kết



bằng PCR, có thể



chảy



quả có tính định



thay đổi miễn



lượng, nhanh, đặc



dịch khi tái phát



0,01% (104)



hiệu

Kỹ thuật FC cũng có nhiều ưu điểm như kỹ thuật phân tích PCR-định

lượng về độ nhạy, độ đặc hiệu và đặc biệt là kỹ thuật FC được ứng dụng trong

phân tích MRD đối với LXM cấp dòng lympho B hết sức tối ưu bởi những

điểm sau: (1) Phân tích kết quả nhanh (3000- 200.000 events/giây). (2) Phân

tích kết quả một cách độc lập. (3) Phân tích nhiều tham số. (4) Kết quả mang

tính định lượng do đó độ tin cậy cao. (5) Kết quả đưa ra được tổng hợp từ

nhiều tham số thu thập. (6) đặc biệt là trong LXM cấp dòng lympho B các tế

bào ác tính thường đồng nhất về nhân và nguyên sinh chất, và dựa vào biểu

hiện dấu ấn màng trong q trình biệt hóa tế bào dòng lympho B thì sẽ có

“khoảng trống” rõ ràng trên dot plot, đây là điều thuận lợi để áp dụng kỹ thuật



23



FC trong việc xác định MRD dòng lympho B. Kỹ thuật FC trong việc phát

hiện MRD ở những bệnh nhân LXM cấp nhờ vào việc xác định những kiểu

dấu ấn bất thường được gọi là những kiểu hình miễn dịch liên quan đến bạch

cầu cấp, gọi tắt là LAIP (leukemia associated immunophenotypes), chỉ hiện

diện trên tế bào BC ác tính và khơng hiện diện hoặc hiện diện khơng ổn định

trên tế bào tạo máu bình thường. Kỹ thuật FC cho phép phát hiện 1 tế bào BC

ác tính/ 10.000 tế bào tủy xương bình thường. Mục tiêu của những nghiên cứu

MRD là cải thiện khả năng đánh giá số lượng tế bào BC ác tính, là chỉ điểm

cho sự tiến triển và đánh giá độ nhạy của thuốc đối với bệnh nhân, giúp chọn

lựa chiến lược điều trị thích hợp [6], [45]

 Phương pháp luận trong việc phát hiện MRD bằng kỹ thuật

miễn dịch học.

Hiện tại trên thế giới chiến lược miễn dịch học đánh giá MRD bằng

cách phát hiện những kiểu hình miễn dịch liên quan bạch cầu cấp (LAIP)

khác nhau sử dụng rất nhiều loại kháng thể gắn từ 4-15 màu huỳnh quang

khác nhau cho thấy ln có sự hằng định DAMDTB bất thường giữa lúc chẩn

đoán và lúc tái phát. Cho đến những năm cuối thế kỷ XX, các chuyên gia

hàng đầu tại các trung tâm nghiên cứu về ung thư máu tại Mỹ và Châu Âu đã

tập trung đánh giá MRD căn cứ vào việc xác định những kiểu hình LAIP khác

nhau giữa tế bào BC ác tính và tế bào progenitor bình thường.

Dựa vào các phương pháp luận khác nhau, dấu ấn miễn dịch được coi là

kiểu hình miễn dịch liên quan bạch cầu cấp khi chúng có những đặc điểm sau

[45],[6]:

 Có “khoảng trống” (Empty space): là vùng dot plot của tế bào ác

tính nằm ngồi vùng những tế bào bình thường.

 Biểu hiện không đồng bộ (Asynchronous Antigen Expression)

giữa các dấu ấn non và trưởng thành: là sự xuất hiện đồng thời các



24



DAMDTB non và trưởng thành hơn trên cùng một tế bào mà trong

sơ đồ phát triển bình thường chúng khơng bao giờ hiện diện cùng

lúc (ví dụ: CD10/CD20; CD34/CD45).

 Sự biểu hiện quá mức hoặc dưới mức so với tế bào bình thường

(Over/ underexpression): là sự xuất hiện của một dấu ấn nào đó

với nồng độ cao hơn, hoặc thấp hơn bình thường.

 Biểu hiện dị dòng: là những kháng ngun điển hình của dòng tủy

xuất hiện trên tế bào lympho, và ngược lại; hoặc kháng nguyên

điển hình của tế bào B hiện diện trên tế bào T, và ngược lại. (ví dụ

LXM cấp dòng Lympho B nhưng bạch cầu non có dấu ấn dòng tủy

(CD13 và/CD33).

 Khơng có biểu hiện: ví dụ như sự vắng mặt CD45 trên bạch cầu ác

tính dòng lympho B.





Một số nghiên cứu ứng dụng MRD trong bệnh lý LXM cấp

dòng lympho. [6]



Hiện tại, trên thế giới có nhiều phương pháp đánh giá MRD và có thể

đánh giá MRD trên nhiều thể bệnh LXM khác nhau. Tuy nhiên, đánh giá

MRD bằng kỹ thuật tế bào dòng chảy đối với những trường hợp LXM cấp

dòng lympho tế bào B ở trẻ em được ứng dụng nhiều nhất bởi đây là nhóm

bệnh thường gặp nhất và có tỷ lệ chữa khỏi cao nhất, số lượng mẫu nghiên

cứu lớn.

Chiến lược đánh giá MRD bằng flow cytometry được đánh giá cao nhất

vì có khả năng lặp lại giống nhau ở mọi phòng xét nghiệm là việc dựa vào sự

biểu hiện kháng ngun khác dòng. Đó là trên tế bào ác tính dòng lympho B

(CD19+) có sự biểu hiện của các kháng nguyên dòng tủy (như CD13, CD33),

hoặc các kháng nguyên dòng lympho T (như CD2, CD3, CD5,…).



25



Dựa vào sơ đồ phát triển bình thường của các tế bào dòng lympho B,

Borowitz và cộng sự đã đưa ra khái niệm sự xuất hiện không đồng bộ giữa

các kháng nguyên trong cùng dòng là một đặc điểm bất thường của các tế bào

ác tính dòng B. Các kiểu LAIP khơng đồng bộ là trên các tế bào

CD19+/CD10+ có sự đồng biểu hiện của CD34+/CD20+, TdT+/CD20+,

CD34+, CD10+/CD20+, CD45+/CD34+ hoặc TdT với các immunoglobulin

bề mặt như Igμ, Igκ, Igλ.

Flow cytometry có thể phát hiện 1 tế bào ác tính trong 10.000 tế bào tủy

bình thường, nhưng khơng phải trường hợp nào có MRD cũng bị tái phát.

Những năm gần đây các nhà nghiên cứu đã thống nhất ngưỡng MRD liên

quan đến nguy cơ tái phát cao là > 1% tế bào có LAIP, và là mốc các bác sĩ

điều trị cần lưu ý đến quyết định có bổ sung thêm hóa chất nhằm tiêu diệt triệt

để những tế bào ác tính còn sót lại. Mức MRD có nguy cơ cao có thể có dao

động từ 0,1-1%, mức MRD có nguy cơ thấp có thể là ≤0.1% theo Elaina

Coustan – Smith, nhưng cũng có thể là < 0.05% theo Vidriales và cộng sự. Và

mức MRD được xem là âm tính là < 0,03% hoặc < 0,01% tùy thuộc vào phác

đồ điều trị.

Miễn dịch tế bào vẫn được các nhà nghiên cứu khai thác, áp dụng tốt hơn

nữa trong công cuộc nghiên cứu điều trị các bệnh lý ung thư nói chung và

bệnh LXM cấp nói riêng. Ở Việt Nam, năm 2012, Nguyễn Phương Liên,

Nguyễn Tấn Bỉnh đã có nghiên cứu “Đánh giá tồn lưu tế bào ác tính sau hóa

trị liệu bệnh bạch cầu cấp bằng dấu ấn miễn dịch”. Nghiên cứu này đã cho

chúng ta hiểu rõ hơn về những kiểu hình miễn dịch tế bào liên quan đến bệnh

bạch cầu. Một nghiên cứu sát thực hơn trong việc ứng dụng các dấu ấn miễn

dịch tế bào để đánh giá kết quả điều trị LXM cấp là: “Xác định tồn dư bệnh

tối thiểu bằng Flow cytometry cho trẻ bị bệnh bạch cầu cấp dòng lympho B”

của nhóm nghiên cứu Trần Thị Hồng Hà và cộng sự năm 2014. Đây là một



26



nghiên cứu rất có ý nghĩa để ta có thể tìm hiểu sâu hơn nữa về LXM cấp dòng

lympho, cũng như theo dõi đáp ứng bệnh đối với phác đồ điều trị chuyên sâu

hơn nữa, để từ đó có thể điều chỉnh liều lượng thuốc điều trị hợp lý và mang

lại hy vọng chữa khỏi hồn tồn bệnh.

1.7. Điểm qua tình hình nghiên cứu bệnh LXM cấp dòng lympho ở trẻ

em trên thế giới và ở Việt Nam

1.7.1. Trên thế giới

Ngày nay, việc phân loại bệnh đều dựa vào tiêu chuẩn FAB- Kiểu hình

miễn dịch- Di truyền tế bào, di truyền phân tử. Trên cơ sở phân loại như vậy

cùng với việc phân tích các yếu tố tiên lượng, bệnh nhi đã được xếp nhóm

nguy cơ bệnh. Mỗi nhóm nguy cơ có phác đồ điều trị thích hợp. Bệnh LXM

cấp dòng lympho ở trẻ em đã được coi là một bệnh có thể chữa khỏi [46],

[47], [48].

Nghiên cứu bệnh tồn lưu tối thiểu trong và sau điều trị vẫn luôn được các

nhà khoa học trên thế giới nghiên cứu, nhằm đưa ra những bằng chứng chính

xác nhất để khẳng định bệnh đã được khỏi hoàn toàn hay chưa hay khả năng

tái phát chính xác là thế nào. Năm 1992, van Dongen JJ và cộng sự đã có

nghiên cứu xác định bệnh tồn lưu tối thiểu dựa vào phân tích các dấu ấn miễn

dịch và PCR [49]. Năm 1999, Lúcio P, Parreira A, van den Beemd MW, và

cộng sự đã có nghiên cứu ứng dụng của máy đếm tế bào dòng chảy để phân

tích tế bào lympho B bình thường, từ đó xác định MRD trong LXM cấp thể

tiền –B [49]. Ý nghĩa của MRD trong tiên lượng bệnh LXM cấp qua theo dõi

dấu ấn miễn dịch tế bào bằng hệ thống Flow cytometry đã được

Weng XQ, Sheng Y và cộng sự nghiên cứu và công bố năm 2013[49].

1.7.2. Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, cũng có nhiều nghiên cứu về LXM. Năm 1981 Nguyễn

Công Khanh đẫ áp dụng tiêu chuẩn phân loại theo FAB đối với LXM cấp ở



27



trẻ em, và cho thấy LXM cấp dòng lympho chiếm 75,7% [50]. Sau đó, các tác

giả khác như Nguyễn Thị Quỳnh Nga [35], Bạch Thị Minh Hằng [51], cũng

có ngững nghiên cứu đi sâu vào nhuộm hóa học tế bào.

Năm 1995, Nguyễn Cơng Khanh và Trần Thị Hồng Hà, Phan Thị Phi

Phi, đã bước đầu phân loại LXM cấp dòng lympho ở trẻ em theo miễn dịch .

Với những kháng thể đơn dòng tối thiểu cho dòng lympho, các tác giả thấy tỷ

lệ tế bào thể null chiếm 80,6%, tương đương với tỷ lệ này trên thế giới vào

những năm 1970. Một nghiên cứu nữa khá sâu sắc về miễn dịch tế bào trên

bệnh nhân LXM cấp là nghiên cứu của Nguyễn Triệu Vân năm 2008.

Năm 1985, Phạm Quang Vinh phân tích NST tủy xương của bệnh nhân

LXM thấy ở LXM cấp dòng lympho thường gặp bất thường trên lưỡng bội

[52]. Năm 1997, Trần Thị Hồng Hà, Nguyễn Công Khanh, thấy rằng trên trẻ

em bị LXM cấp dòng lympho gặp khá nhiều những rối loạn NST khác nhau

vào thời điểm chẩn đoán bệnh.

Năm 2004, Trần Thị Hồng Hà đã có một nghiên cứu sâu về đặc điểm và

giá trị tiên lượng của một số yếu tố sinh học và lâm sàng ở bệnh nhi LXM cấp

dòng lympho. Trong nghiên cứu này, tác giả đã chỉ ra những ưu việt của

phương pháp xác định dấu ấn miễn dịch và những bất thường về di truyền tế

bào trong việc phân loại thể bệnh, từ đó giúp ích rất nhiều trong lựa chọn phác

đồ điều trị phù hợp và tiên lượng bệnh [53]. Năm 2008, Nguyễn Triệu Vân

cũng có một nghiên cứu về một số dấu ấn biệt hóa tế bào máu trong chẩn

đốn phân loại LXM, tác giả đã đi sâu nghiên cứu về dấu ấn tế bào miễn dịch

trong bệnh lý LXM ở người lớn và những giá trị của nó trong phân loại và

tiên lượng bệnh [15].



28



Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Tổng số 55 bệnh nhi cho mục tiêu 1; 48 bệnh nhi cho mục tiêu 2.

Các bệnh nhi được chẩn đoán và theo dõi điều trị LXM cấp dòng lympho

B tại khoa ung bướu Bệnh viện Nhi trung ương từ năm 2016 đến tháng 8

năm 2017.

Các bệnh nhi được chẩn đoán dựa vào những tiêu chuẩn sau:





Lâm sàng: Bệnh nhân có đầy đủ hoặc có một số triệu chứng

trong 2 nhóm triệu chứng sau:

 Những triệu chứng do suy giảm tế bào máu trưởng thành: thiếu

máu, sốt nhiễm khuẩn, xuất huyết.

 Những triệu chứng do tăng sinh và thâm nhiễm tế bào LXM như:

hạch to, lách to, gan to, đau xương khớp, u xương, thâm nhiễm

da…



 Huyết học:

 Máu ngoại vi: có lymphoblast hoặc khơng.

 Tủy xương: có >20% tế bào có nhân trong tủy là lymphoblast, có

hiện tượng lấn át các dòng tủy bình thường

Các bệnh nhi được nghiên cứu về hình thái tế bào, hóa học tế bào, xác

định tồn dư bệnh tối thiểu bằng Flow cytometry, gồm những bệnh nhi theo

đuổi điều trị, được điều trị hóa trị liệu.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

 Nghiên cứu loạt bệnh, hồi cứu và tiến cứu.



29



 Phương pháp lâm sàng, dựa vào triệu chứng đánh giá tiến triển bệnh.

 Các phương pháp kỹ thuật xét nghiệm như:





Hình thái học: dựa vào huyết đồ, tủy đồ để nghiên cứu các thông

số huyết học.







Miễn dịch: sử dụng các kháng thể đơn dòng xác định kiểu hình

miễn dịch (KHMD) tế bào LXM bằng kỹ thuật tế bào dòng chảy

trên máy Facs Canto II.

Bệnh nhi khám chẩn đoán lâm sàng



Làm huyết tủy đồ

( đánh giá hình thái TB, HH TB chẩn đốn LXM cấp lympho)



XN kiểu hình miễn dịch chẩn đốn LXM cấp dòng lympho B,

xác định LAIP



BN chẩn đốn LXM cấp dòng lympho B và được điều trị hóa trị

liệu

Điều trị tấn cơng (28 ngày)



XN HTĐ

(đánh giá hình thái)

TB



Đạt lui bệnh

hồn tồn về

hình thái học



XN kiểu hình miễn

dịch, đánh giá MRD



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Sử dụng phác đồ CCG 1991 với bệnh nhi có nguy cơ trung bình, phác đồ CCG 1961 với bệnh nhi có nguy cao [28].

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×