Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Bảng 1.1: Các nguyên nhân gây thiểu ối [31]

Bảng 1.1: Các nguyên nhân gây thiểu ối [31]

Tải bản đầy đủ - 0trang

11



gắng sức, cũng có khi ra nhiều như đi tiểu.

 Khám bằng mỏ vịt thấy nhiều nước ối trong âm đạo chảy ra từ lỗ

cổ tử cung, trường hợp không rõ ràng để bệnh nhân ho, rặn thấy

nước chảy ra từ lỗ trong cổ tử cung.

 Khám bằng tay có thể sờ thấy màng ối còn nguyên vẹn hay đã vỡ.

- Cận lâm sàng: Nếu trên lâm sàng khó xác định thì cần làm một số xét

nghiệm như:





Soi ối: Thấy màng ối còn ngun hoặc khơng thấy màng ối mà

thấy tóc thai nhi trong trường hợp ối đã vỡ [32].







Chứng nghiệm Nitrazine: Dùng giấy thử đặt vào cùng đồ sau nếu

pH kiềm chứng tỏ ối đã vỡ, chứng nghiệm này có tỷ lệ dương

tính giả cao [32].







Test dương xỉ: Dùng tăm bơng phết dịch nước ối lên lam kính để

khơ rồi soi dưới kính hiển vi sẽ cho hình ảnh giống cây dương xỉ

do trong nước ối có natriclorua [32].







Tìm các thành phần trong nước ối: soi dưới kính hiển vi tìm thấy

các chất gây, lơng tóc thai nhi, hoặc nhuộm để tìm các tế bào

biểu bì của thai nhi [32].







Hiện nay, còn có một số xét nghiệm khác trong chẩn đốn mất

nước ối ra ngồi như: định lượng ure và creatinin trong dịch rửa

âm đạo do ure và creatinin là thành phần quan trọng nhất của

nước ối trong nửa sau thời kỳ thai nghén [33]. Định lượng βhCG

trong dịch rửa âm đạo chẩn đoán xác định nước ối trong âm đọa

với độ nhạy và độ đặc hiệu cao [34]. Đinh lượng DAO (diamin

oxydase) do rau thai tiết ra.



Trên thực tế lâm sàng ít khi áp dụng các phương pháp này, chẩn đoán

chủ yếu vẫn dựa vào thăm khám lâm sàng và khai thác bênh sử chính xác.



12



1.3.2. Thai bất thường

Nguyên nhân thường gặp nhất gây thiểu ối do bất thường thai nhi là do bất

thường hệ tiết niệu đơn thuần hay kết hợp với các bất thường khác, chiếm 1/3

các trường hợp [30]. Bất thường về thận và hệ tiết niệu chiếm tỷ lệ khoảng 0.3

– 1.6/1000 trẻ ra đời và có thể chia thành các nhóm sau:

- Rối loạn q trình hình thành nhu mơ thận dẫn đến bất thường sự phát

triển của các nephron bao gồm: loạn sản thận, bất sản thận, thiểu sản

ống thận và bệnh thận đa nang.

- Bất thường về vị trí: thận lạc chỗ, thận hình móng ngựa.

- Bất thường về sự phát triển của hệ thống ống dẫn nước tiểu như hội

chứng vùng nối, hội chứng van niệu đạo [35].

Dị tật có thể xảy ra ở một hoặc cả hai bên thận và các dị tật khác nhau

có thể xảy ra đồng thời trên cùng một cá thể. Bất sản thận ở một hoặc cả hai

bên là nguyên nhân phổ biến gây thiểu ối nặng. Bastide và cộng sự (1986)

thấy rằng 4.4% các trường hợp thiểu ối nặng liên quan đến không có thận cả

hai bên [36]. Theo Quetel và cộng sự (1992) thì tỷ lệ này là 38% [37]. Thận

đa nang chiếm 2% và loạn sản thận hai bên chiếm 34% các trường hợp thiểu

ối của Newbould (1990) [38].

Bất thường bộ nhiễm sắc thể: thường có bất thường về hệ tiết niệu kèm

theo thai kém phát triển trong tử cung và có thể có bất thường khác về mặt

hình thái của thai nhi, hay gặp Trisomy 13, 18, 21 hoặc hội chứng Turner.

Các bất thường bẩm sinh khác có thể gây ra thiểu ối là:

- Tim mạch: tứ chứng Fallot, dị tật các vách ngăn.

- Hệ thần kinh: não bé, không phân chia não trước, thoát vị não – màng

não,…

- Hội chứng dây chằng buồng ối.

- Thốt vị hồnh.



13



- Hệ xương: bất sản xương cùng, mất xương quay,…[39].

1.3.3. Một số thuốc sử dụng trong q trình mang thai

Hai nhóm thuốc chính được xác định có liên quan đến giảm thể tích

nước ối là nhóm thuốc ức chế men chuyển và nhóm ức chế tổng hợp

prostaglandin.

Indomethacin thuộc nhóm ức chế tổng hợp protagladin, hay được sử dụng

trong điều trị dọa đẻ non, viêm đa khớp, bệnh tự miễn,…làm giảm thể tích dịch

ối dẫn đến thiểu ối. Indomethacin làm giảm lượng nước tiểu thai nhi bài xuất vào

buồng ối nên sử dụng Indomethacin kéo dài có thể gây thiểu ối [40].

Thuốc ức chế men chuyển trong điều trị tăng huyết áp ở ba tháng giữa

và ba tháng cuối thai kỳ gây suy giảm chức năng thận nghiêm trọng, giảm

sinh phổi và là nguyên nhân gây thiểu ối [41].

1.3.4. Suy thai mạn tính

Trong suy thai mạn tính, biểu hiện kèm theo thiểu ối là thai chậm phát

triển trong tử cung, là do:

- Suy tuần hoàn tử cung - rau, trong các trường hợp mẹ bị tăng huyết áp,

tiền sản giật nặng. dị dạng hoặc thiểu sản trong tử cung, u mạch máu

màng đệm rau.

- Đa dị tật, bất thường bộ nhiễm sắc thể của thai.

- Nhiễm khuẩn mẹ và thai.

- Hội chứng truyền máu song thai.

Sự phân bố lại tuần hoàn của thai dẫn đến cung cấp bất thường oxy và

các chất dinh dưỡng cho các cơ quan của thai: máu được ưu tiên cung cấp cho

não, do đó duy trì sự phát triển của não, duy trì sự phát triển của đường kính

lưỡng đỉnh, chu vi đầu bình thường, trong khi chu vi bụng phát triển chậm lại.

Tiếp theo sau là giảm dòng máu và làm chậm lại sự phát triển của gan và các



14



cơ quan khác trong ổ bụng. Chiều dài xương đùi ít thay đổi trừ trường hợp

thai chậm phát triển trong tử cung thể nặng [42].

1.3.5. Thai quá ngày sinh

Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng hiện tượng giảm lượng nước ối ở thai già

tháng liên quan đến hiện tượng giảm sản xuất nước tiểu trong thai kỳ kéo dài.

Nguyên nhân chính do hiện tượng lão hóa nhau thai dẫn đến giảm khả năng

cung cấp oxy và chất dinh dưỡng cho thai trong khi nhu cầu của thai ngày

càng tăng, thai buộc phải thích nghi với tình trạng thiếu oxy bằng cách phân

bố lại tuần hoàn, ưu tiên cung cấp máu cho tim và não, giảm cấp máu đến các

cơ quan khác trong đó có thận dẫn đến làm giảm chức năng thận [43]. Hậu

quả của thai quá ngày sinh có nhiều mức độ khác nhau có thể là giảm cân, đặc

biệt là giảm lượng mỡ dưới da và khối lượng cơ, trường hợp nặng thai có thể

chết trong tử cung trước hoặc trong chuyển dạ hoặc khi sinh ra với chỉ số

Apgar thấp, hệ thần kinh trung ương bị tổn thương [44].

1.3.6. Không rõ nguyên nhân

Thiểu ối không rõ nguyên nhân được định nghĩa là các trường hợp thiểu

ối mà khơng có bất thường cấu trúc và nhiễm sắc thể thai nhi, suy bánh rau

dẫn đến thai chậm phát triển trong tử cung, tổn thương sớm của màng ối (rỉ

ối, ối vỡ non), các rối loạn của mẹ ( đái tháo đường, tăng huyết áp, tiền sản

giật,…) [45], [5], [46]

1.4. Chẩn đoán thiểu ối

1.4.1. Lâm sàng

- Chiều cao tử cung nhỏ hơn tuổi thai, vòng bụng nhỏ.

- Nắn đáy tử cung thấy rất rõ các phần thai mà không cảm thấy có nước

ối, khơng thấy dấu hiệu bật bềnh khi di động đầu thai.



15



- Khi vỡ ối, bấm ối không thấy hoặc có ít nước ối chảy ra.

- Tùy theo nguyên nhân gây ối giảm mà kèm theo các biểu hiện khác

nhau như: ra nước ối âm đạo (rỉ ối, vỡ ối), tăng huyết áp, tiền sản giật,

sử dụng các thuốc gây thiểu ối,…

1.4.2. Cận lâm sàng

Trước khi có siêu âm, các phương pháp cận lâm sàng để đánh giá thể tích

nước ối bao gồm:

- Phương pháp đo trực tiếp thể tích nước ối: là tiến hành đo lượng nước

ối thu thập được. Đây là phương pháp định lượng nước ối kinh điển

nhưng chỉ cho kết quả sau khi kết thúc thai nghén như sau vỡ ối, sau

mổ lấy thai, sau cắt tử cung cả khối hoặc sau sảy thai cả bọc [47].

- Phương pháp dung chất màu pha loãng: thường được chỉ định trong

trường hợp đa ối (có chỉ định rút bớt nước ối), hoặc cần lấy nước ối để

xét nghiệm đánh giá độ trưởng thành phổi của thai hay các bệnh lý của

thai (nghiên cứu nhiễm sắc đồ). Tuy nhiên kỹ thuật này rất hạn chế vì là

thăm dò gây chảy máu, phức tạp và có nhiều biến chứng.

Từ khi ra đời, siêu âm đánh giá thể tích nước ối đã thay thế mọi kỹ thuật

trước đây và mở ra một lĩnh vực thăm dò mới trong sản khoa. Hiện nay, siêu

âm là phương pháp duy nhất đánh giá khối lượng nước ối trên thực hành lâm

sàng. Năm phương pháp siêu âm đã được sử dụng, mỗi phương pháp đều có

những ưu điểm và hạn chế nhất định trong việc phát hiện các bất thường về

thể tích nước ối.

Phương pháp đo độ sâu tối đa nước ối bằng siêu âm ( Single deepest pocket

– SDP)

Phương pháp này do tác giả Manning đề xuất lần đầu tiên năm 1980.

Độ sâu tối đa nước ối là bề dày tối đa của vùng nước ối lớn nhất không chứa

dây rốn hoặc chỉ thai nhi [1]. Kết quả đo SDP được phân loại như sau [24]:



16



- Thiểu ối: 0 cm < SDP < 2 cm

- Bình thường: 2 cm < SDP < 8 cm

- Đa ối: SDP > 8 cm

Phương pháp đo chỉ số nước ối bằng siêu âm (Amniotic fluid index - AFI)

Năm 1987, Phelan và cộng sự đã lần đầu tiên mô tả kỹ thuật đo chỉ số

nước ối. Đo chỉ số hay còn gọi là kỹ thuật đo 4 góc là đo độ sâu tối đa nước ối

ở 4 góc của tử cung. Chỉ số nước ối là tổng 4 số đo. Chỉ số nước ối có thể chia

thành các ngưỡng sau đây [48]:

- Thiểu ối: 0 < AFI < 5 cm

- Bình thường: 5 cm < AFI < 25 cm

- Đa ối: AFI > 25 cm

Phương pháp đo hai kích thước nước ối bằng siêu âm

Phương pháp này do Magann và cộng sự đề xuất năm 1992 [23]. Hai

kích thước nước ối là tích số đọ sâu tối đa nước ối với chiều ngang tối đa đo ở

vùng nước ối rộng nhất. Kết quả được chia thành các ngưỡng như sau:

- Thiểu ối: 0 cm2 – 15 cm2

- Bình thường: 15.1 cm2 - 50 cm2

- Đa ối: > 50 cm2

Phương pháp đánh giá chủ quan thể tích nước ối

Đánh giá chủ quan thể tích nước ối được Gohari đề xuất lần đầu tiên

năm 1977, là quan sát tổng lượng nước ối bằng mắt thường của người làm

siêu âm ở tất cả các vùng có nước ối bao quanh thai nhi mà khơng tiến hành

các phép đo kích thước. Nhận định thể tích nước ối ở các mức độ: bình

thường, nhiều hay ít so với tuổi thai.

Phương pháp này đơn giản, nhanh chóng nhưng kết quả khơng phải là

một con số làm khó so sánh với nhau, khó thống nhất kết quả giữa các lần đo

và giữa các người đo khác nhau.



17



So sánh giữa các phương pháp đánh giá thể tích nước ối bằng siêu âm

Về độ tin cậy của các kỹ thuật, Magann và cộng sự tiến hành nghiên

cứu so sánh mức độ chính xác của 3 phương pháp: đo độ sâu túi ối lớn

nhất, chỉ số nước ối (AFI) và hai đường kính túi ối thấy rằng cả ba kỹ thuật

đểu có độ chính xác vừa phải trong trường hợp nước ối bình thường, đa ối

hay thiểu ối [23].

Theo nghiên cứu của Magann và cộng sự (2000) tiến hành nghiên cứu

trên 1400 thai phụ so sánh 3 phương pháp ước lượng nước ối qua siêu âm: chỉ

số nước ối, độ sâu tối đa túi ối sâu nhất và hai đường kính túi ối ở thai kỳ bình

thường đưa ra một số nhận xét sau: có sự khác biệt giữa 3 phương pháp trong

chẩn đoán thiểu ối và đa ối. Sự thay đổi lượng nước ối trong thai kỳ là khác

nhau khi sử dụng các phương pháp khác nhau. Khi sử dụng phương pháp xác

định chỉ số nước ối thấy lượng nước ối tăng dần từ 14 đến 31 tuần tuổi thai sau

đó có xu hướng giảm dần, khi sử dụng phương pháp đo độ sâu túi ối lớn nhất

thấy lượng nước ối có xu hướng tăng dần ở tuổi thai từ 14 đến 20 tuần, sau đó

duy trì ổn định từ tuần 20 đến tuần 37 và từ tuần 41 lượng nước ối sẽ giảm

nhanh. Do đó sự phản ánh thay đổi nước ối qua các tuần tuổi thai dựa trên siêu

âm chỉ mang tính chất tương đối. Cũng theo nghiên cứu này thì phương pháp

ước lượng nước ối bằng đo chỉ số nước ối là thích hợp nhất [49].

Ở Việt Nam, theo Nguyễn Đức Hinh, phương pháp đo chỉ số nước ối

cũng ưu việt hơn các phương pháp đo độ sâu lớn nhất cảu túi ối vì:

- Sai lệch trong phép đo thấp hơn.

- Trong phát hiện thai già tháng, chỉ số nước ối có độ nhạy 82.7%, độ đặc

hiệu 38.8% và tỷ suất chênh 3.0 cao hơn hẳn so với độ sâu lớn nhất túi ối

có đọ nhạy 71.2%, độ đặc hiệu 48.7% và tỷ suất chênh là 2.3 [50].

Các tác giả khác khi tiến hành nghiên cứu thì phương pháp đánh giá thể



18



tích nước ối theo phương pháp đo chỉ số nước ối ưu việt hơn. Do đó trong

đánh giá thể tích nước ối bằng siêu âm thì kỹ thuật đo chỉ số nước ối được đề

nghị sử dụng rộng rãi. Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương, chúng tôi cũng sử

dụng kỹ thuật siêu âm đo chỉ số nước ối để chẩn đoán thiểu ối khi chỉ số này

≤ 50 mm.

1.5. Hậu quả của thiểu ối

1.5.1. Hậu quả với mẹ: Tăng tỉ lệ can thiệp sản khoa

Theo nghiên cứu của Cristina Rossi (2013) và cộng sự thấy rằng tỷ lệ

mổ lấy thai và can thiệp khi đẻ đường dưới ở nhóm thiểu ối đơn thuần cao

hơn so với nhóm có chỉ số nước ối bình thường, và nguyên nhân chủ yếu do

suy thai, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê [28].

Theo nghiên cứu của Kavitha và cộng sự (2015) thấy tỷ lệ mổ lấy thai

và can thiệp khi đẻ đường âm đạo ở nhóm thiểu ối khơng rõ ngun nhân là

56% và 2%, cao hơn so với nhóm có chỉ số nước ối bình thường là 8% và 0%,

sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê [51].

Tại Việt Nam, theo nhiều nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ phải can thiệp

sản khoa ở thai thiểu ối cao hơn so với thai có lượng nước ối bình thường.

Theo nghiên cứu của Triệu Thúy Hường (2002), tỷ lệ mổ lấy thai của nhóm

thiểu ối (75.7%) cao hơn so với nhóm có chỉ số nước ối bình thường (28.7%)

có ý nghĩa thống kê [7]. Nghiên cứu của Phạm Minh Giang (2014), tỷ lệ mổ

lấy thai của đối tượng nghiên cứu là 42.8% trong đó do thai suy chiếm 31.3%

[10]. Nghiên cứu của Huỳnh Thị Bích Ngọc (2001) trên thai quá ngày sinh

thấy tỷ lệ mổ lấy thai do thiểu ối là 20.6% [52].

1.5.2. Hậu quả với thai

Sảy thai, đẻ non, thai chết lưu

Tiên lượng thai nói chung là xấu khi thiểu ối khởi phát sớm. Theo



19



nghiên cứu của Petrozella và cộng sự (2011) nhận thấy tỷ lệ thai chết lưu

trong tử cung ở nhóm thiểu ối là 5% cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm

có lượng nước ối bình thường (1%). Cũng theo nghiên cứu này tỉ lệ sinh non

ở nhóm thiểu ối cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm có lượng nước ối

bình thường, trong đó 80% là khởi phát chuyển dạ đẻ non và 20% có chỉ định

ngừng thai nghén sớm do có những biến chứng cho mẹ và thai. Thai chậm phát

triển trong tử cung ở nhóm có lượng nước ối gần mức thiểu ối và nhóm thiểu ối

cao hơn gấp 5 lần và 9 lần so với nhóm có lượng nước ối bình thường [53].

Theo nghiên cứu của Casey và cộng sự (2000), tỷ lệ thai chết lưu ở

nhóm thiểu ối (1.4%) cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm có lượng

nước ối bình thường (0.3%) [54].

Phân su trong nước ối

Khi thể tích nước ối giảm dây rốn sẽ bị chèn ép, hoặc giảm chức năng

bánh rau và làm giảm cung cấp oxy cho thai dẫn đến phân bố lại tuần hoàn

thai nhi, giảm cung cấp máu cho da và ruột làm tăng nhu động ruột gây tống

phân su vào buồng ối.

Theo nghiên cứu của Cristina Rossi và cộng sự (2012), tỷ lệ phân su

trong nước ối của nhóm thiếu ối khá lớn 13.1% [28]. Theo nghiên cứu của

Nesa Asnafi và cộng sự (2015), tỷ lệ phân su trong nước ối ở nhóm thiểu ối

non tháng là 45.2%, ở nhóm thiểu ối đủ tháng là 22.9%, ở nhóm thiểu ối già

tháng là 32.1% đều cao hơn có ý nghĩa so với nhóm có lượng nước ối bình

thường [55].

1.5.3. Hậu quả với trẻ sơ sinh

Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh thấp sau sinh

Tình trạng sơ sinh ngạt sau đẻ ở thai phụ thiểu ối cao hơn so với ở thai

phụ có lượng nước ối bình thường. Theo nghiên cứu của Atalay Ekin và cộng

sự (2015), nghiên cứu kết quả thai nghén ở những trường hợp thiểu ối do rách



20



màng ối thấy tỷ lệ sơ sinh có Apgar < 7 điểm ở phút thứ 1 và phút thứ 5 lần

lượt là 40.4% và 21.3% tỷ lệ này cao hơn có ý nghĩa so với nhóm có lượng

nước ối bình thường là 26.4% và 15.4% [56]. Nghiên cứu của Kavitha (2015)

thấy chỉ số Apgar phút thứ 5 < 7 điểm ở nhóm thiểu ối là 10% cao hơn so với

nhóm chứng là 4% [51]. Theo Sipp và cộng sự (1996), tỷ lệ sơ sinh có Apgar < 7

điểm ở nhóm thiểu ối nặng ở quý 2, 3 thai kỳ là 21.3% [57]. Nghiên cứu của

Eran Ashwal và cộng sự (2014) về mối liên quan giữa thiểu ối không rõ nguyên

nhân và kết quả thai nghén thấy khơng có sự khác biệt về tỷ lệ chỉ số Apgar < 7

điểm ở nhóm thiểu ối (3%) và nhóm có lượng nước ối bình thường [58].

Mercer và cộng sự khảo sát về những biến chứng thai nghén ở những

trường hợp ối giảm, chỉ số Apgar ở phút thứ 1 và phút thứ 5 của những trẻ

sinh ra từ người mẹ thiểu ối thu được kết quả sau:

Bảng 1.2: Chỉ số Apgar và mức độ thiểu ối [59]

Mức độ

thiểu ối

Trung

bình

Nặng



Chỉ số Apgar

0–3

7%

3.2%



Phút thứ 1

4–6

10.2%

5.1%



7 – 10

62%

12.6%



0–3

1.85%

2.8%



Phút thứ 5

4–6

3.26%

0.46%



7 – 10

74.4%

17.7%



Tỷ lệ bệnh tật của trẻ sơ sinh

Theo Chamberlain và cộng sự (1984), tỷ lệ trẻ sơ sinh bị bệnh ở nhóm

thiểu ối cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa: tỷ lệ này ở nhóm thiểu ối trung bình

là 2.5%, nhóm thiểu ối nặng là 9.4% trong khi ở nhóm chứng tỷ lệ sơ sinh bị

bệnh chỉ chiếm 0.54% [24].

Trong các biến chứng hay gặp ở trẻ sơ sinh thi thiểu sản phổi là biến chứng

nặng nhất. Sinh lý bệnh học rất phức tạp và khả năng xảy ra thiểu sản phổi

phụ thuộc vào nhiều yếu tố:

- Thời điểm xuất hiện thiểu ối: nguy hiểm nhất là từ 17 đến 26 tuần vì



21



đây là giai đoạn hình thành và phát triển các phế nang.

- Thời gian kéo dài của thiểu ối: kéo dài trên 1 tuần.

- Mức độ thiểu ối.

Ngồi ra có thể gặp các bất thường do sự đè nén cơ học như khoèo

chân tay, cứng khớp,…Hội chứng Potter là hậu quả của tình trạng thiểu ối kéo

dài dẫn đến trẻ đẻ ra có những đặc điểm sau: bộ mặt điển hình với sống mũi

rộng, hai mắt xa nhau, tai mọc thấp, cằm lẹm, nếp epicanthus, bàn chân

khoèo, thiểu sản phổi và tăng áp phổi mạn tính.

Tỷ lệ trẻ phải điểu trị tại khoa hồi sức sau đẻ

Theo nghiên cứu của Cristina Rossi và cộng sự (2013), nhận thấy khơng có sự

khác biệt về tỷ lệ trẻ phải điều trị tại khoa hồi sức giữa hai nhóm thiểu ối và

nhóm có chỉ số nước ối bình thường [28].

1.6. Xử trí

Khơng có phương pháp nào điều trị thiểu ối được chứng minh là có hiệu

quả lâu dài. Tuy nhiên một số phương pháp có thể làm tăng thể tich nước ối

tạm thời và được xem xét trong một vài trường hợp nhất định chẳng hạn như

khi cần khảo sát hình thái thai nhi.

1.6.1. Truyền ối

Truyền ối làm tăng tạm thời thể tích nước ối, được thực hiên qua đường

bụng hoặc đường âm đạo, dung dich được sử dung trong truyền ối có thể là

nước muối sinh ký hoặc Ringer lactate [60]. Truyền ối được chỉ định trong

các trường hợp sau:

Truyền ối giúp tăng khả năng phát hiện các bất thường hình thái thai

nhi. Trong quý II, thiểu ối có thể hạn chế siêu âm đánh giá thai nhi một cách

tối ưu. Trong trường hợp này, việc truyền khoảng 200 ml dung dịch nước

muối đẳng trương qua đường bụng dưới hướng dẫn siêu âm giúp quan sát



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Bảng 1.1: Các nguyên nhân gây thiểu ối [31]

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×