Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Trong khi tiến hành phẫu thuật, chúng tôi phát hiện có 7 trường hợp bất thường xuất phát ĐMV, thường là DDMV phải vắt ngang phễu TP. Do nguy cơ gây tổn thương ĐMV khi can thiệp vào vùng phễu TP, nên trong y văn, người ta đã đề xuất nhiều cách xử trí khác

Trong khi tiến hành phẫu thuật, chúng tôi phát hiện có 7 trường hợp bất thường xuất phát ĐMV, thường là DDMV phải vắt ngang phễu TP. Do nguy cơ gây tổn thương ĐMV khi can thiệp vào vùng phễu TP, nên trong y văn, người ta đã đề xuất nhiều cách xử trí khác

Tải bản đầy đủ - 0trang

64



Nguyễn Sinh Hiền có 1 trường hợp phải mổ lại sau 12 tháng do chênh áp TP- ĐMP

tăng cao > 65mmHg.

4.1.4. Đặc điểm theo dõi sau phẫu thuật

4.1.4.1. Thời gian thở máy (bảng 3.7 và biểu đồ 3.6)

Thời gian thở máy trung bình của chúng tơi là 66.5 ± 82,6 giờ, ngắn nhất là 2

giờ, dài nhất là 360 giờ (15 ngày), thời gian thở máy dưới 24 giờ chiếm 52,1%.

Những trường hợp thở máy kéo dài hầu hết đều do suy tim phải nặng hoặc các biến

chứng suy thận, biến chứng hô hấp sau mổ. Theo nhiều nghiên cứu thì thời gian thở

máy cũng có liên quan đến một số yếu tố : tuổi phẫu thuật của bệnh nhân, thời gian

THNCT, có mở vòng van ĐMP hay khơng và các biến chứng hậu phẫu. So sánh với

một số nghiên cứu thì thời gian thở máy của chúng tơi có cao hơn: Lê Tuấn Anh tại

bệnh viện Nhi trung ương (2014) từ 3 – 585 giờ, trung bình 44,5 ± 56,8 giờ, Phan

Cao Minh tại bệnh viện Nhi đồng I (2010) từ 1–642 giờ, trung bình 74,7 ± 126,3

giờ, hay Nguyễn Sinh Hiền tại bệnh viện Tim Hà Nội (2010) từ 3 giờ đến 11 ngày.

4.1.4.2. Thời gian hồi sức sau mổ (bảng 3.7 và biểu đồ 3.6)

Thời gian nằm hồi sức phụ thuộc vào tình trạng biến chứng của bệnh nhân và

chăm sóc sau mổ. Nếu bệnh nhân thích nghi tốt, khơng có biến chứng sau mổ thì

thời gian nằm hồi sức ngắn [2],[30]. Thời gian nằm hồi sức trung bình trong nghiên

cứu là 8.0 ± 6,3 ngày, trong đó, những bệnh nhân có thời gian hồi sức trên 10 ngày

đều là những ca bệnh có biến chứng sau mổ. Kết quả của một số tác giả khác như

Lê Tuấn Anh là 5,8 ngày, Phan Cao Minh là 6,9 ngày, Van Arsdell là 4 ngày [30],[46],

[48]. Có thể thấy thời gian theo dõi tại hồi sức sau mổ của chúng tơi cao hơn so với các

nghiên cứu khác. Đó là do các tác giả khác đều nghiên cứu tại các trung tâm tim mạch

trẻ em, còn tại trung tâm chúng tôi phẫu thuật cả trẻ em và người lớn, do đó quan điểm

theo dõi cho các bệnh nhân trẻ em có phần thận trọng hơn, chăm sóc đặc biệt hơn

trước khi được chuyển qua khu chăm sóc hậu phẫu thường.

4.1.4.3. Thời gian hậu phẫu và thời gian nằm viện (bảng 3.7 và biểu đồ 3.6)

Thời gian hậu phẫu và thời gian nằm viện của chúng tơi nhìn chung cao hơn

so với các trung tâm khác. Nguyên nhân có lẽ là do tỉ lệ bệnh nhân bị biến chứng



65



sau mổ cao làm cho thời gian nằm viện kéo dài hơn. Mặt khác, bệnh nhân của

chúng tôi thường đến từ những tỉnh thành khá xa, việc đi lại khó khăn, nên thời gian

điều trị trước và sau phẫu thuật đều kéo dài hơn, nhằm đạt tình trạng ổn định hồn

tồn cho bệnh nhân trước khi ra viện.

4.1.5. Kết quả siêu âm tim trước khi ra viện (bảng 3.8)

Tỷ lệ thông liên thất tồn lưu trong nghiên cứu của chúng tơi có 7 trường hợp,

chiếm 7,7%. Tỷ lệ này thấp hơn so với các nghiên cứu khác của Lê Tuấn Anh

17,0%, Nguyễn Sinh Hiền 11,1%, Alaa – Basinouni 20%. Đây cũng là ưu điểm của

đường mở thất phải so với đường mở nhĩ phải – ĐMP vì phẫu trường quan sát được

tốt hơn các tổn thương trong mổ. Hầu hết các lỗ thơng có đường kính nhỏ từ 2 –

3mm. Theo tác giả Dodge Khatami thì những thơng liên thất như thế này sẽ đóng tự

nhiên (83%) trong vòng khoảng 1 năm theo dõi và bệnh nhân hoàn toàn ổn định về

huyết động, không phải điều trị thuốc. [18].

Giãn thất phải chưa cải thiện nhiều ngay sau mổ, với tỉ lệ 64,9% đường kính

TP/TT ≥ 0,5, thấp hơn so với nghiên cứu của Vũ Ngọc Tú (72%) được nghiên cứu ở

cùng trung tâm giai đoạn trước đó. Kết quả này là do theo nghiên cứu của Vũ Ngọc

Tú, độ tuổi phẫu thuật trung bình cao hơn của chúng tơi (9,0±5,4 tuổi), do vậy, mức

độ giãn thất phải cao hơn, mức độ hồi phục thất phải cũng kém hơn.

Mức chênh áp lực giữa thất phải – ĐMP trên siêu âm sau mổ là 20,6 ± 9,3

mmHg (4 – 44 mmHg), có phần cao hơn mức chênh áp đo được cuối cuộc mổ là

14,1 ± 9,1 mmHg (1 – 43mmHg), nhưng vẫn nằm trong giới hạn kết quả tốt, khơng

có trường hợp nào phải chỉ định mổ lại ngay. Điều này khẳng định thành cơng của

phẫu thuật sửa tồn bộ, cũng như đưa đến cách nhận định đúng hơn về các thông số

đo được trong khi mổ. 31,9% có mức chênh áp > 25mmHg, khơng có trường hợp

nào có chênh áp TP – ĐMP ở mức cao ≥ 50mmHg. Theo nghiên cứu của Balram A.,

thì mức chênh áp này sau mổ là 20 ± 5,2mmHg [55], của Nguyễn Sinh Hiền là 25,2

± 12,0 mmHg [4], còn của Lê Tuấn Anh thì có 35,6% bệnh nhân ở mức chênh áp từ

25mmHg trở lên [30]. Với việc sử dụng đường mổ qua phễu, việc cắt phễu mở rộng

ĐRTP đảm bảo triệt để hơn, rộng rãi hơn, tránh được tỷ lệ tái phái hẹp sau mổ ( thể



66



hiện qua chênh áp TP-ĐMP cao). Việc tăng chênh áp ĐRTP là dấu hiệu chỉ điểm

cho sự hẹp ĐRTP, tăng nguy cơ suy tim phải sau phẫu thuật và lâu dài sẽ dẫn tới

việc phải thay van ĐMP của bệnh nhân [59]. Tuy nhiên mặt trái của nó cũng chính

là vấn đề hở van ĐMP chúng tơi sẽ trình bày dưới đây.

Cũng theo kết quả siêu âm, tỉ lệ hở van ĐMP nặng là 11,0% ,thấp hơn so với

nghiên cứu của Lê Quang Thứu 28,35% và Lê Tuấn Anh 21,8%, nhưng còn cao so

với các nghiên cứu nước ngồi như Sachin T., Valdimiro L., Nguyễn Sinh Hiền [4],

[30],[41],[47],[59]. Trong nghiên cứu của các tác giả này, chủ yếu sử dụng phương

pháp mổ khơng qua phễu TP và bảo tồn vòng van ĐMP, nên tỷ lệ hở van ĐMP thấp

hơn so với nghiên cứu của chúng tơi, còn trong nghiên cứu của Lê Tuấn Anh thì có

sử dụng đường mổ qua vòng van giống chúng tơi, nhưng tỉ lệ tạo hình van ĐMP

kiểu monocusp thấp (7,9%), đây có thể là nguyên nhân gây ra tình trạng hở van

ĐMP nặng cao hơn nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi. Việc tạo hình van phổi

kiểu monocusp ở đa số trường hợp giúp hạn chế tình trạng hở van phổi sau mổ. Do

vậy, theo chúng tơi nên làm kỹ thuật tạo hình van (monocusp) khi có mở rộng

ĐRTP từ phễu qua vòng van ĐMP. Nhiều tác giả khác trong nước và trên thế giới

cũng đưa ra ý kiến tương tự như vậy [39],[44],58].

Hở van ba lá sau phẫu thuật có thể do hậu quả của tổn thương trước phẫu

thuật ở những bệnh nhân phẫu thuật muộn, thất phải giãn lớn gây giãn vòng van ba

lá hoặc bị xoắn vặn do lỗ thông liên thất. Cũng có thể là do hậu quả của cuộc phẫu

thuật khi kĩ thuật phẫu thuật gây tổn thương lá van, vòng van ba lá. Kết quả siêu âm

trước khi ra viện của chúng tơi, khơng có bệnh nhân nào bị hở van ba lá nặng, chỉ

có 9,9% hở van bá lá mức độ vừa, thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Lê Tuấn

Anh và Nguyễn Sinh Hiền, có lẽ là do ưu điểm của việc lựa chọn đường mổ vào

phễu thất phải chứ không đi qua nhĩ phải và ĐMP, hạn chế tác động vào van ba lá

trong quá trình phẫu thuật.

4.1.6. Các biến chứng sau mổ (bảng 3.9)

35 biến chứng xảy ra trên 18 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 18,75%, trong đó suy tim

và hội chứng cung lượng tim thấp chiếm tỉ lệ cao nhất 16,7%. Hội chứng cung



67



lượng tim lượng tim thấp là tình trạng suy chức năng tim khi cung lượng tim <

2L/m2/phút, biểu hiện trên lâm sàng là các triệu chứng của giảm tưới máu (da lạnh,

tái, thiểu niệu), toan chuyển hóa, lactate máu tăng cao…Yếu tố nguy cơ của hội

chứng cung lượng tim thấp là: cầu nối Blalock, kích thước vòng van ĐMP nhỏ và

có miếng vá xun vòng, tỉ lệ áp lực tối đa TP/TT > 0,7, thời gian THNCT > 120

phút. Để hạn chế biến chứng chúng tơi từng bước hồn thiện kĩ thuật để giảm dần

thời gian THNCT, đồng thời hạn chế tối đa những nguy cơ do THNCT gây ra: hạn

chế tối đa dung dịch mồi và pha loãng máu, không hạ thân nhiệt bệnh nhân, dùng

dung dịch liệt tim bằng máu ấm.

Có tới 14/16 bệnh nhân thuộc hội chứng cung lượng tim thấp, biểu hiện trên

lâm sàng bằng tình trạng suy thận cấp. Suy thận cấp là hội chứng được biểu hiện

bằng sự giảm nhanh mức lọc cầu thận với thể tích nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ, kéo dài

trên 6 giờ, và có nồng độ creatinin huyết tương tăng thêm 0,5 ml/dl (44µg/l) hoặc

trên 50% so với giá trị bình thường ở người trước đó chức năng thận bình thường.

Điều trị suy thận cấp chủ trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu sử dụng phương

pháp thẩm phân phúc mạc,thẩm phân phúc mạc được cai là phương pháp điều trị tốt

với suy thận cấp ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim bẩm sinh. Thẩm phân phúc mạc

tương đối dễ thực hiện và áp dụng, có hiệu quả trong việc lấy bỏ dịch, giúp cải thiện

dần về tình trạng huyết động, ngăn ngừa các ảnh hưởng xấu của suy thận cấp. Việc

chỉ định đúng và kịp thời thẩm phân phúc mạc giúp giảm nguy cơ xảy ra hội chứng

lưu lượng tim thấp và điều chỉnh các rồi loạn sớm do suy thận cấp gây ra, giúp giảm

thiểu tỷ lệ tử vong do suy thận cấp

Biến chứng viêm phổi cũng là một biến chứng hay gặp, chiếm 10,4%. Tỉ lệ

này thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu của Phan Cao Minh 44,4% hay Lê Tuấn

Anh 37,6%. Đây cũng là biến chứng làm tăng thời gian thở máy, thời gian hồi sức

và thời gian nằm viện của bệnh nhân.

Nhiễm trùng huyết gặp ở 5 bệnh nhân, trong đó cấy máu cho kết quả dương

tính ở 3 bệnh nhân, xác định được căn nguyên là Acinobacter baumanii, Klebsiella

pneumonia, Bukholderia. Đây là những nhiễm trùng bệnh viện, nguyên nhân hàng



68



đầu dẫn đến suy đa tạng và tử vong ở trẻ em. Có 2/5 bệnh nhân bị nhiễm trùng

huyết đã dẫn đến suy đa tạng và tử vong sau đó trong nghiên cứu này.

Có 3 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tơi có rối loạn nhịp tim sau mổ,

đều là rối loạn nhịp chậm dạng bloc nhĩ thất cấp 3. Các bệnh nhân đều được đặt

máy tạo nhịp tạm thời thông qua điện cực đặt ở màng tim trong quá trinhd phẫu

thuật. 1 bệnh nhân sau đó khơi phục được nhịp tim cơ bản, còn 2 bệnh nhân được

hội chẩn và đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn trong buồng tim.

Tràn dịch màng phổi gặp ở 3,1% trường hợp. Để hạn chế hậu quả nếu biến

chứng xảy ra, chúng tôi chủ động đặt dẫn lưu màng phổi cho tất cả các bệnh nhân

có BSA < 0,5 m2, để dẫn lưu 48 giờ, hoặc hơn nếu có hiện tượng tăng tiết dịch.

Tỉ lệ phẫu thuật lại sớm là 3,1%, gồm 1 trường hợp mổ lại cầm máu, và 2

trường hợp mổ đóng lại xương ức. Bệnh nhân mổ cầm máu là một bé trai 17 tháng,

10kg, lượng máu qua dẫn lưu trung thất là 240ml trong 4 giờ. Điểm chảy máu xuất

phát từ thất phải do cọ vào chỉ thép điện cực. 2 trường hợp mổ đóng lại xương ức

đều là 2 trường hợp được để hở xương ức chủ động trong mổ nhằm tránh nguy cơ

suy tim phải sau mổ. Cả 3 trường hợp này sau đó đều ổn định, bệnh nhân hồi phục

và ra viện được sau vài ngày.

4.1.7. Tỉ lệ từ vong sớm trong giai đoạn hậu phẫu (bảng 3.10)

Trong 96 bệnh nhân nghiên cứu, có 5 bệnh nhân tử vong trong giai đoạn hồi

sức, chiếm tỉ lệ 5,3%. Tỉ lệ này cao hơn so với các nghiên cứu khác như của Lê

Tuấn Anh là 3,2%, Lê Quang Thứu là 3,7%, của Nguyễn Sinh Hiền là 1,3%,

Hyungtae Kim là 0,3% [4],[30],[42],[47]. Như vậy, tỉ lệ tử vong sớm trong nghiên

cứu của chúng tơi còn tương đối cao so với một số nghiên cứu khác. Nguyên nhân

tử vong hầu hết là do suy đa tạng sau mổ, với các triệu chứng của suy tim phải, suy

thận cấp, nhiễm trùng huyết, chiếm 60%. Hai bệnh nhân còn lại, 1 trường hợp nặng

về do xuất huyết não, 1 trường hợp do suy hô hấp nặng sau khi đặt lại ống NKQ.

Trường hợp bệnh nhân xuất huyết não là 1 bé gái, 12 tháng tuổi, 2 nhánh ĐMP tốt,

trong mổ thuận lợi, sau mổ điều trị 1 thuốc vận mạch và rút nội khí quản vào ngày



69



thứ 3. Sau đó trẻ xuất hiện hơn mê, Glasgow 3 điểm, đặt lại ống nội khí quản, chụp

Ctscanner sọ kiểm tra có hình ảnh chảy máu tiểu não lan tỏa 2 bên.

Những yếu tố nguy cơ tử vong như tuổi phẫu thuật > 5 tuổi, thời gian cặp

ĐMC >90 phút, thời gian THNCT > 120 phút, chênh áp TP/TT > 0,7 được nhiều tác

giả đề cập đến [2],[56],[57]. Các yếu tố nặng trước phẫu thuật như tiền sử làm cầu

nối Blalock, tình trạng dinh dưỡng, hematocrit > 55%, SpO2< 70% hay hẹp nặng

ĐRTP khơng có giá trị tiên lượng tử vong ở các bệnh nhân sau phẫu thuật TOF

(bảng 3.10).

4.2. Tình trạng van ĐMP trên siêu âm tim và phân tích một số yếu tố liên quan

4.2.1. Kết quả theo dõi của bệnh nhân sau mổ

Tỷ lệ kiểm tra sau mổ của chúng tôi trong nghiên cứu là 69,2% (63/91 bệnh

nhân). Mặc dù đã có nhiều cố gắng, song chúng tôi vẫn không nắm được thông tin

của các bệnh nhân còn lại. Nguyên nhân chủ yếu của sự mất thơng tin bệnh tật của

nhóm này là do: khơng có địa chỉ chi tiết trong hồ sơ (những năm trước đây), bệnh

nhân và gia đình xin khất thời điểm đến khám muộn hơn do bận công việc, bệnh

nhân đã chuyển nơi cư trú và/hoặc thay đổi số điện thoại, không liên lạc được, một

số không phản hồi thư khám. Cũng có một số bệnh nhân do tình trạng lâm sàng sau

mổ ổn định nên bệnh nhân không đi khám lại, khám không đầy đủ theo hẹn hoặc

chỉ khám lại tại y tế cơ sở nên chúng tôi không ghi nhận được thông tin.

Kết quả khám lại và theo dõi được ghi nhận trong các bảng 3.11 – 3.19, theo

các mốc thời gian sau mổ là: sau mổ ≥ 3 tháng (n=62), sau mổ ≥ 1 năm(n=61), sau

mổ ≥ 3 năm (n=48), và sau mổ ≥ 5 năm (n=16). Thời gian theo dõi dọc trung bình

của 63 bệnh nhân là 40,5 ± 19,9 tháng. Bệnh nhân được theo dõi ngắn nhất là 6

tháng, dài nhất là 75 tháng (6 năm 3 tháng). Thời gian theo dõi bệnh nhân trong

nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với một số nghiên cứu của Hyungtae Kim (73,0

± 5,1 tháng, dao động từ 1 – 290 tháng), Takaya Hoashi (15,8 ± 5,7 năm, dài nhất là

22,8 năm), hay Sachin Talwar (65 ± 36,6 tháng, từ 7 – 126 tháng). Thời gian theo dõi

càng dài thì tỉ lệ biến chứng muộn sau mổ TOF càng lớn: giãn TP, hở van ba lá, hở van



70



ĐMP, hẹp van ĐMP, rối loạn nhịp tim… [41],[42],[60]. Trong nghiên cứu này,

chúng tơi chỉ tập trung vào tình trạng van ĐMP qua theo dõi trên siêu âm tim.

4.2.2. Các tổn thương tồn dư trên siêu âm sau phẫu thuật (bảng 3.12)

4.2.2.1. Thông liên thất tồn lưu

Theo kết quả nghiên cứu từ 63 bệnh nhân, tỉ lệ TLT tồn lưu đến thời điểm

nghiên cứu là 0%. Trước đó, tỉ lệ này ở thời điểm ra viện là 7,7%, sau ra viện 3

tháng, tỉ lệ này còn lại 3,2%. Như vậy, cả 7 bệnh nhân đều tự đóng lỗ TLT tồn lưu

sau kiểm tra 1 năm mà khơng cần can thiệp gì. Hầu hết các lỗ thơng tồn lưu đều có

đường kính từ 2 – 3mm, khơng có lỗ thơng nào có đường kính lớn hơn 5mm. Trong

thời gian theo dõi cũng khơng ghi nhận trường hợp nào bị ảnh hưởng huyết động,

không cần thuốc và không bị nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Nhận xét này cũng tương

tự như kết quả của Dodge Khatami. Theo tác giả này, các lỗ thông tồn dư có kích

thước <2mm có khả năng tự đóng trong vòng 1 năm, các lỗ thơng kích thước lớn

hơn thì khơng tự đóng [18].

4.2.2.2. Chức năng tâm thu thất trái

Trong số 63 bệnh nhân chúng tơi liên lạc được thì khơng có bệnh nhân nào tử

vong, đồng thời trong thời gian theo dõi khơng có bệnh nhân nào có biểu hiện giảm

phân suất tống máu thất trái. Điều này cũng phù hợp với kết quả về lâm sàng khơng

có bệnh nhân nào có biểu hiện suy tim nặng cần nhập viện điều trị. Đa số bệnh nhân

đều phục hồi sức khỏe rất tốt sau mổ. Hiện tượng giảm phân suất tống máu thất trái

thường chỉ xảy ra nhiều năm sau phẫu thuật, sau khi có suy tim phải, hoặc trên

những bệnh nhân có hở hoặc hẹp van ĐMP nặng. Theo một số tác giả thì hiện tượng

này thường xảy ra sau khoảng 9 – 10 năm [31],[60]. Như vậy, việc sửa tồn bộ TOF

đã thể hiện tính hiệu quả của phẫu thuật, cải thiện rõ ràng chất lượng sống cũng như

tuổi thọ của bệnh nhân.

4.2.2.3. Chỉ số giãn thất phải

Theo kết quả ghi nhận được, thì CSGTP có xu hướng giảm đi theo thời gian,

có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ giãn TP ở thời điểm khám lại ≥ 3 năm là 52,1%, ≥ 5 năm

còn 43,8%, trong khi tại thời điểm ra viện, tỉ lệ này là 63,7%. Điều này có hơi khác



71



biệt so với nhận xét của một số tác giả khác khi cho rằng, CSGTP bắt đầu tăng từ 3

năm sau mổ [8],[30]. Điều này có thể giải thích theo nhiều hướng, ví dụ như có thể

do tỷ lệ giãn TP nhiều chiếm tỷ lệ cao trước mổ, sau mổ do được cải thiện tốt hẹp

ĐRTP, vấn đề theo dõi và điều trị suy tim phải tốt, qua đó cải thiện được mức độ

giãn TP, cũng có thể do độ tuổi nghiên cứu trung bình của chúng tơi có thấp hơn so

với các tác giả trên, nên sự hồi phục của buồng tim phải là tốt hơn; hoặc do số bệnh

nhân chúng tôi liên lạc được sau 5 năm còn thấp, nên n chưa đủ lớn so với nghiên

cứu trước đó. Nhìn chung, giãn TP là hậu quả muộn của phẫu thuật sửa tồn bộ

TOF, và chính giãn TP sẽ gây các hậu quả nặng nề đối với bệnh nhân như suy tim,

rối loạn nhịp tim, đột tử. Do vậy, mặc dù về lâm sàng các bệnh nhân của chúng tôi

khá ổn định, vẫn cần thiết phải được thăm khám và kiểm tra định kì về lâu dài.

4.2.2.4. Hở van ba lá

Tỷ lệ của hở van ba lá cũng tăng dần so với thời điểm lúc ra viện, tuy nhiên

mức độ hở vừa – nặng không cao. 29,2% bệnh nhân có hở van bá lá mức độ ≥2/4

đều xuất hiện ở các bệnh nhân có CSGTP ≥ 0,5. Sau mổ 3 năm chỉ có 2 bệnh nhân

xuất hiện hở van ba lá nặng ¾, trong đó 1 bệnh nhân mới mổ được 40 tháng và 1

bệnh nhân phát hiện ở thời điểm sau mổ 36 tháng (hiện tại sau theo dõi 68 tháng).

Điều này dễ lý giải vì van ba lá lá van không bị tổn thương trong q trình phẫu

thuật, hở van ở đây chỉ mang tính cơ năng do hậu quả của giãn TP. Người ta cho

rằng hở van ba lá là kết quả của giãn TP đáng kể kết hợp với giãn vòng van ba lá.

Tuy nhiên, chính hở van ba lá cũng đóng vai trò trong sự tiến triển suy TP. Tỷ lệ hở

van ba lá nhẹ, vừa, nặng theo tác giả Sachin Talwar lần lượt là 34,8%, 1,51% và

6,06%, theo tác giả Lê Tuấn Anh là 90,4%, 7,5% và 1,9% [30],[41],[47].

4.2.3. Tình trạng hở van ĐMP và một số yếu tố liên quan

Các yếu tố chính quyết định hở van ĐMP là thể tích của dòng phụt ngược,

gradient tâm trương giữa ĐMP và thất phải, thể tích tâm trương. Tuy nhiên, đáp ứng

của thất phải gây ra bởi hở van ĐMP là không nhất quán ở các bệnh nhân sau mổ

sửa toàn bộ TOF. Ở một số bệnh nhân đã chứng tỏ rằng tình trạng giãn và suy chức

năng thất phải theo thời gian, trong khi một số bệnh nhân khác lại dung nạp tình



72



trạng hở van ĐMP tương đối tốt và duy trì được kích thước cũng như chức năng

thất phải. Điều gì giải thích cho sự khác biệt này ở bệnh nhân sau mổ TOF? Một số

nghiên cứu đã chỉ ra rằng thời gian theo dõi, độ tuổi tại thời điểm sửa chữa, sử dụng

miếng vá xuyên vòng, và chỉ số giãn thất phải có ảnh hưởng bất lợi đến hở van

ĐMP [61].

4.2.3.1. Hở van ĐMP và tuổi phẫu thuật (bảng 3.13)

Tiến hành nghiên cứu đơn biến các yếu tố trước phẫu thuật trong nhóm

nghiên cứu của chúng tơi thì thấy rằng: nhìn chung, khơng có sự khác biệt về mức

độ hở van ĐMP giữa các lứa tuổi phẫu thuật trung bình. Nhóm tuổi từ 6 – 12 tháng

có tỉ lệ trẻ hở van ĐMP mức độ nhẹ - vừa sau phẫu thuật cao hơn so với các nhóm

tuổi khác, tuy nhiên khơng có ý nghĩa thống kê. Tỉ lệ trẻ có hở van ĐMP nặng là

tương đương giữa các nhóm tuổi. Một số báo cáo đề nghị rằng việc sửa chữa sớm

(<6 tháng tuổi, có tác giả là <3 tháng ) có thể khơng có lợi vì việc sử dụng miếng vá

xuyên qua vòng van phổ biến hơn và gia tăng bệnh tật, một số khác lại đề nghị rằng

việc sửa chữa sau 1 tuổi có liên quan đến chất lượng cuộc sống thấp hơn [42],[61],

[62]. Đa phần, các tác giả cho rằng, độ tuổi thích hợp nên là dưới 2 tuổi. Người ta lý

giải điều này là do thất phải của những bệnh nhân phẫu thuật muộn vốn dĩ đã tổn

thương và hồi phục kém sau phẫu thuật, tình trạng hở và hẹp van ĐMP là tăng gánh

cả thể tích và áp lực cho thất phải khiến TP giãn. Trong khi đó mổ sớm thì quả tim

bệnh nhân được giải phóng về quá tải áp lực và giảm được q tải thể tích vì hạn

chế được mức độ hở van ĐMP [2],[6],[16],[63].

4.2.3.2. Hở van ĐMP và thời gian theo dõi (biểu đồ 3.7)

Thời gian theo dõi sau phẫu thuật là yếu tố ảnh hưởng đến hở van ĐMP.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian theo dõi càng dài, tỷ lệ hở van ĐMP nặng

– tự do càng tăng lên (p<0,05). Thời điểm sau phẫu thuật, tỷ lệ hở van ĐMP nặng –

tự do chỉ chiếm 11%, sau 3 năm đã tăng lên 62,5%. Chúng tôi nhận thấy, ở thời

điểm sau 3 năm, sự tăng về mức độ nặng của hở van ĐMP dường như chậm lại.

Thời gian theo dõi trung bình trong nghiên cứu của chúng tơi là 40,5 ± 19,9 tháng,

thời gian theo dõi trung bình của 2 nhóm có hở van ĐMP nhẹ - vừa và nhóm hở



73



van ĐMP nặng – tự do khơng có sự khác biệt. Điều này cũng phù hợp với kết quả

không có sự khác biệt về mức độ hở van ĐMP giữa các nhóm tuổi ở trên. Tất cả các

bệnh nhân đều khơng có triệu chứng và được điều trị bảo tồn. Theo nghiên cứu

trung, dài hạn của một số tác giả khác, thì tỉ lệ hở van ĐMP nặng cũng tăng dần qua

thời gian theo dõi [41],[60].

4.2.3.3. Hở van ĐMP và cách thức phẫu thuật (biểu đồ 3.8)

Mở vòng van ĐMP và làm miếng vá xuyên vòng van ĐMP trong quá trình

phẫu thuật làm tăng nguy cơ hở van ĐMP nặng – tự do. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra

rằng mở vòng van ĐMP là yếu tố nguy cơ của hở van ĐMP nặng, từ đó dẫn đến

nguy cơ của giãn TP muộn sau phẫu thuật sửa toàn bộ TOF (phân tích đa biến, p <

0,05) [2][42]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng thấy rằng, tỷ lệ hở van ĐMP

nặng của nhóm mở vòng van cao hơn so với nhóm khơng mở vòng van trong mổ

(p<0,05). Tuy nhiên do đặc điểm của trung tâm chúng tôi là cơ sở đào tạo, nên việc

chọn đường mổ qua phễu TP, từ đó kết hợp mở vòng van, được lựa chọn phổ biến

hơn, nhằm giúp các phẫu thuật viên ít kinh nghiệm quan sát được phẫu trường rộng

rãi, đánh giá thương tổn đầy đủ và chính xác. Để hạn chế hở van ĐMP do mở vòng

van, trong kĩ thuật mổ của chúng tơi áp dụng đồng thời với việc tạo hình lá van

ĐMP kiểu monocusp, giúp làm giảm đáng kể tỉ lệ hở van ĐMP. Điều này đã được

nhiều tác giả khuyến cáo, khi sử dụng phương pháp mở vòng van thì nên áp dụng

đồng thời tạo hình lá van nhằm hạn chế hở van ĐMP sau mổ.

4.2.3.4. Hở van ĐMP và chỉ số giãn thất phải (bảng 3.14)

Hở van ĐMP là yếu tố gây quá tải áp lực và thể tích TP, tăng nguy cơ giãn

TP. Khi TP giãn càng làm tăng đáp ứng TP, từ đó mức độ hở phổi càng tăng. Trong

nhiều nghiên cứu, tỉ lệ giãn TP ở nhóm hở van ĐMP nặng cao hơn nhóm hở van

ĐMP nhẹ - vừa. Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận kết quả này, tuy nhiên sự

khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê. Điều này có thể là do, thời gian nghiên cứu

trung bình của chúng tơi còn ngắn (40,5 ± 19,9 tháng), trong khi các tác giả khác

đều cho rằng, tỉ lệ giãn thất phải sau hở van ĐMP ở người lớn khoảng 9 -10 năm, ở

trẻ em ít có những thống nhất về thời điểm này [2],[42].



74



4.2.4. Tình trạng hẹp van ĐMP và một số yếu tố liên quan

4.2.4.1. Hẹp van ĐMP và thời gian theo dõi sau mổ (biểu đồ 3.9)

Theo nghiên cứu của chúng tơi, chênh áp trung bình qua van ĐMP ngày càng

tăng theo thời gian theo dõi. Thời điểm ra viện, chênh áp qua van ĐMP là 20,8 ±

9,1mmHg và khơng có bệnh nhân nào tồn tại chênh áp qua van ĐMP ≥ 50mmHg,

qua 5 năm theo dõi, chênh áp này là 36,4 ± 31,1mmHg, sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê (p<0,05). Có 6 bệnh nhân trong q trình theo dõi có mức chênh áp qua

van ≥ 50mmHg và đều được phát hiện ở lần tái khám sau 3 năm. Bệnh nhân thứ

nhất, nam 17 tuổi, van ĐMP 2 lá van hẹp khít, sau mổ sửa tồn bộ TOF cách 6 năm:

khơng có triệu chứng lâm sàng , siêu âm tim không hẹp phễu TP, van ĐMP lá van

dày, chênh áp trung bình qua van ĐMP tăng dần từ 30mmHg (sau mổ) đến

80mmHg, hở van ĐMP nhẹ - vừa, có chỉ định bảo tồn và theo dõi tiếp. Bệnh nhân

thứ 2, nam 13 tuổi, mổ sửa toàn bộ TOF cách 6 năm: bệnh nhân có tiền sử mổ làm

cầu nối Blalock 2 lần trước khi sửa toàn bộ do nhánh ĐMP hạn chế. Thương tổn

trong mổ: nhánh ĐMP (P) 11mm, nhánh ĐMP (T) 5mm, hẹp khít van ĐMP và phễu

TP. Trường hợp này được mở rộng ĐRTP từ phễu cho tới nhánh ĐMP (T) và tạo

hình van ĐMP 2 lá bằng miếng vá Gore-tex (có ngừng tuần hồn hỗ trợ và hạ thân

nhiệt), chênh áp qua van ĐMP đã tăng từ 30mmHg (sau mổ) đến 120mmHg sau 6

năm dù khơng có dấu hiệu suy tim trên lâm sàng. Bệnh nhân này đã được chỉ định

phẫu thuật thay lại van ĐMP. 4 trường hợp còn lại mức chênh áp qua van trong

khoảng 52 – 63mmHg và bệnh nhân khơng có dấu hiệu lâm sàng, chỉ định theo dõi

và bảo tồn. Với 6 trường hợp này, chúng tôi nhận thấy bệnh nhân đều có mức chênh

áp qua van ngay sau mổ nằm trong khoảng 25 – 38mmHg, là mức giới hạn cao,

cũng là nguy cơ của tái hẹp van ĐMP sau mổ sửa tồn bộ TOF.

4.2.4.2. Hẹp van ĐMP và tình trạng lá van ĐMP trước phẫu thuật (bảng 3.16)

Có 69/96 bệnh nhân chiếm 71,9% trong nghiên cứu có van ĐMP 2 lá van

(van bicuspid). Trong nhóm bệnh nhân khám lại, tỷ lệ này là 46/63 bệnh nhân

(73,0%). Chênh áp trung bình qua van ĐMP ở nhóm bệnh nhân có van ĐMP 2 lá

van (27,0 ± 22,1mmHg) cao hơn so với nhóm còn lại (18,0 ± 12,1mmHg), tuy nhiên



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Trong khi tiến hành phẫu thuật, chúng tôi phát hiện có 7 trường hợp bất thường xuất phát ĐMV, thường là DDMV phải vắt ngang phễu TP. Do nguy cơ gây tổn thương ĐMV khi can thiệp vào vùng phễu TP, nên trong y văn, người ta đã đề xuất nhiều cách xử trí khác

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×