Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
+ Khi khuỷu duỗi tối đa, mỏm khuỷu nằm trong hố khuỷu. Làm gia tăng sự vững khớp khi duỗi tối đa.

+ Khi khuỷu duỗi tối đa, mỏm khuỷu nằm trong hố khuỷu. Làm gia tăng sự vững khớp khi duỗi tối đa.

Tải bản đầy đủ - 0trang

17



1.2. Lịch sử gãy Monteggia

Năm 1814 tại thành phố Milan – Italia lần đầu tiên người ta biết đến một

loại gãy xương do Giovanni Batista Monteggia(1762-1815) mô tả là: gãy 1/3

trên thân xương trụ kết hợp với trật chỏm quay ra trước. Sự mô tả đầy đủ này,

đã trở thành “mẫu bệnh lý” và đặt tên là gãy Monteggia bởi Perrin năm 1909.

Vào giữa thế kỷ XIX một số tác giả như Cooper, Hamilton và Malganie đã

phát hiện rằng trật chỏm xương quay có thể xuất hiện với gãy thân xương trụ

ở bất cứ vị trí nào. Sau này người ta thấy rằng loại gãy có tổn thương như

Monteggia mổ tả, chỉ chiếm khoảng 60% trong các loại gãy tương tự. Sự ghi

nhận về gãy xương trụ ở bất kỳ vị trí nào và tổn thương khớp quay trụ trên

đều được gọi là gãy Monteggia. Càng ngày, người ta chấp nhận cách phân

loại gãy Monteggia dựa theo hướng trật chỏm quay ra trước, ra sau, sang bên;

còn gãy xương trụ thì được định vị một cách đặc trưng tại chỗ nối giữa 1/3

trên và 1/3 giữa mặc dù không phải là không thường gặp gãy xương trụ 1/3

trên và 1/3 giữa. Các nghiên cứu này cũng chỉ ghi nhận đỉnh gập góc của gãy

xương trụ thường cùng phía với phía di lệch của chỏm xương quay khi trật.

Năm 1958 Jose Louis Bado(1903-1977), đưa ra chụm từ “Tổn thương

Monteggia – The Monteggia lesion” với các tổn thương phức tạp của nó,

được đăng lần đầu tiên trong y văn Tây Ban Nha. Tổn thương này được nhắc

đến năm 1962 trong một chuyên khảo bằng tiếng Anh và đăng trong tạp chí

Clinical Orthopaedics and Related Research năm 1967 với sự chia ra bốn loại.

Phân loại này đã trở thành nền tảng cho việc hiểu rõ cơ chế chấn thương và

điều trị cho các loại tổn thương Monteggia khác nhau. Cũng từ năm 1967

phân loại này chính thức được gọi là phân loại Bado, được hầu hết các thầy

thuốc trên thế giới sử dụng khi chẩn đoán và điều trị gãy Monteggia cho đến

ngày nay. Năm 1991 Jesse B. Jupiter đã bổ sung phân chia loại II thành 4 loại.

Đây được coi như là các mốc chính của lịc sử gãy Monteggia.

1.3. Định nghĩa và phân loại gãy Monteggia



18



1.3.1. Định nghĩa

Theo José Luis Bado thì tổn thương Monteggia là một ví dụ điển hình

của một chấn thương xương kép đặc trưng bởi một là trật khớp quay trụ trên

và hai là gãy xương trụ.

1.3.2. Phân loại

1.3.2.1. Phân loại gãy Monteggia theo Bado J.L.

Có nhiều cách phân loại gãy Monteggia, nhưng hiện nay cách phân loại

của Bado J.L là cách phân loại được nhiều tác giả sử dụng.

Bado đã chia gãy Monteggia thành bốn loại dựa theo hướng di lệch của

chỏm xương quay (radial head) như sau:

- Loại 1(Bado I): Trật khớp quay trụ trên; chỏm xương quay trật ra

trước kết hợp gãy xương trụ di lệch gấp góc mở ra sau. Theo Bado, loại gãy

này gặp 60 % tổng số các trường hợp gãy Monteggia.



Hình 1.11: Gãy Monteggia Bado I

- Loại 2(Bado II): Loại này có sự biến dạng trái ngược với gãy loại 1

tức là quay trụ trên; chỏm xương quay thì trật ra sau, còn xương trụ thì di lệch

trục tạo góc mở ra trước. Loại gãy này thường có kèm theo tổn thương nhánh

vận động của dây thần kinh quay. Penrose nói rằng loại gãy xương này là một

biến thể của trật khớp khuỷu ra sau. Theo Bado, loại gãy này gặp 15 % tổng

số các trường hợp gãy Monteggia.



19



Hình 1.12: Gãy Monteggia Bado II

- Loại 3(Bado III): Gãy đầu trên xương trụ có kèm theo trật khớp quay

trụ trên ra ngoài hoặc ra trước - ngoài. Loại gãy này thường gặp ở trẻ em do

cơ chế ngã đập khuỷu tay xuống đất trong tư thế khuỷu gấp. Crenshaw A.H.

cho rằng với loại gãy này, trên phim XQ rất khó chẩn đốn vì gãy xương trụ

rất khó phát hiện và chụp phim thẳng khơng đúng hoặc khơng chụp được. Do

đó nhiều trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán là chấn thương bong gân

khớp khuỷu và điều trị bảo tồn bằng bó bột. Theo Bado, loại gãy này chiếm

20 % tổng số các trường hợp gãy Monteggia.



Hình 1.13: Gãy Monteggia Bado III

- Loại 4(Bado IV): Được Bado mô tả là các trường hợp gãy 1/3 trên cả

hai xương cẳng tay kèm theo trật khớp quay trụ trên hoặc gãy xương trụ với

sai khớp khuỷu. Theo Bado, loại gãy này ít gặp nhất nó chỉ chiếm 5 % tổng số

các trường hợp gãy Monteggia.



20



Hình 1.14: Gãy Monteggia Bado IV

Bado còn mơ tả một số dạng gãy có thương tổn giống gãy loại 1 là:

+ Sai khớp chỏm xương quay đơn độc.

+ Gãy xương trụ và gãy cổ xương quay.

+ Gãy cổ xương quay đơn thuần...

Các báo cáo của Kembhavi, R. S. and B. James, Penrose, mà khởi đầu

là Jesse B. Jupiter1991 và cộng sự đưa ra thêm 4 phân nhóm nhỏ của loại

Bado II, dựa trên vị trí gãy của xương trụ:

- Loại IIA: Gãy xương trụ ngang mức mỏm vẹt.

- Loại IIB: Gãy xương trụ tại chỗ nối của hành xương và thân xương.

- Loại IIC: Gãy xương trụ ở thân xương.

- Loại IID: Gãy xương trụ kéo dài từ 1/3 trên cho tới đoạn giữa

xương trụ.

Theo Jupiter và cộng sự, các phân loại nhỏ này của Bado II kèm theo

gãy nát xương trụ là những tổn thương không vững, việc tái tạo và cố định

vững xương trụ là rất cần thiết để ngăn chặn sự gập góc của xương trụ và trật

lại chỏm quay. Hiện nay với tổn thương này thường được sử dụng nẹp khóa

đầu trên xương trụ để cố định.



21



Hình 1.15: Phân loại của Jupiter gãy Monteggia Bado II

1.3.2.2. Phân loại theo thời gian.

- Ngoài cách phân loại gãy kín của Bado và gãy hở theo phân loại của

Gustilo. Trong lâm sàng còn áp dụng cách phân loại dựa theo thời gian bệnh

nhân đến viện sớm hay muộn :

+ Gãy Monteggia đến sớm thì khi phẫu thuật phục hồi lại hình thể

xương trụ thì phần lớn các trường hợp chỏm xương quay sẽ tự trở lại vị trí

giải phẫu mà ta không cần phải mổ vào khớp.

+ Gãy Monteggia đến muộn: là các trường hợp đến sau ba tuần trở lên,

với các trường hợp này ổ khớp đài quay cũ đã bị lấp đầy bởi tổ chức xơ, đồng

thời chỏm xương quay cũng dính vào tổ chức xung quanh nên khi điều trị

buộc phải mổ vào ổ khớp đài quay, dọn bỏ tổ chức xơ sợi, đặt lại chỏm quay

và tái tạo dây chằng vòng.

Như vậy trong gãy Monteggia, ngồi tổn thương gãy xương trụ có thay

đổi độ dài tuyệt đối thì còn có chỏm xương quay bị trật khớp ra trước, ra

ngoài hoặc ra sau và kèm theo đó là đứt rách dây chằng vòng.

Do đó về mặt điều trị, khơng chỉ có nắn chỉnh phục hồi hình thể giải

phẫu và làm liền xương trụ đơn thuần mà còn phải lưu ý tới việc nắn chỉnh

đưa chỏm xương quay về đúng vị trí và phục hồi lại dây chằng vòng.



22



1.4. Nguyên nhân và cơ chế chấn thương

Các tổn thương trật ra trước của đầu trên xương quay và gãy xương trụ

loại Bado I từ lâu nay được cho là hậu quả của cú đánh trực tiếp vào phía sau

cẳng tay làm gãy xương trụ và đẩy chỏm quay ra trước.

Tuy nhiên qua các nghiên cứu người ta thấy rằng ngồi cơ chế trên ra đa

số còn lại là do ngã chống tay và Evans trong các thí nghiệm trên tử thi đã tạo

ra tổn thương này. Ông cố định xương cánh tay tử thi bằng kẹp (eto) và sấp từ

cẳng tay, xương trụ bị gãy và tiếp tục sấp cẳng tay thì chỏm quay sẽ trật mạnh

ra phía trước.

Thực tế trên lâm sàng là: trước khi người bị rơi và chống ta có một lực

xoay từ thân người được biến thành lực xoay ngoài của cánh tay tác động lên

bàn tay do đó làm tăng quá mức sự sấp vốn dĩ đã hồn tồn. Khi đó bàn tay

được cố định vào mặt đất bởi trọng lượng của cơ thể khi rơi, sự xoay vượt quá

mức độ sấp bình thường của xương quay và xương trụ sẽ gây ra gãy xương

trụ với đường gãy ngang hoặc chéo có kèm hoặc khơng kèm mảnh xương.

Cũng vào thời điểm đó xương quay bị sấp cực độ, bắt chéo với xương trụ tại

chỗ nối 1/3 trên và 1/3 giữa. Sự tiếp xúc này tác dụng như điểm tựa của đòn

bẩy, cộng với sự co đột ngột và mạnh của gân cơ nhị đầu bám vào lồi củ

xương quay sẽ đẩy bật đầu trên xương quay ra trước làm chỏm quay bị trật

hoặc gãy. Khi đó lực sấp gây ra trong bốn tổn thương sau:

- Gãy xương trụ ở 1/3 trên hoặc 1/3 giữa với trật chỏm quay ra trước.

- Gãy xương trụ vùng với gãy xương quay với đường gãy cao hơn (đặc

biệt xảy ra ở trẻ em).

- Trật đơn thuần chỏm quay ra trước.

- Những tổn thương tương tự được mổ tả dưới những dạng tương đương loại I

Sự xoay của thân trên khi cẳng tay được giữ ở tư thế sấp đã tạo nên gãy

xương trụ. Xương quay bị tác động một lực ở tư thế sấp quá mức và được bẩy

lên ra trước bởi cẳng tay và xương trụ bị gãy.



23



Tổn thương loại II được Penrose mô tả năm 1951, sau khi quan sát sự

biến đổi các loại gãy, ống cố định vùng xương cánh tay của tử thi với khuỷu

gấp, tác động một lực lên đầu xa xương quay tạo nên trật khớp khuỷu ra sau.

Sau đó ống làm yếu đi đầu gần xương trụ bằng cách khoan các lỗ xương và

tác động lại một lần nữa một lực trên đầu xa của xương quay. Hậu quả là tạo

nên những tổn thương như phân loại trong phân loại Bado II. Lực này tạo ra

sự gập góc ở phía sau của xương trụ kèm theo gãy nát ở phía trước và trật

chỏm quay ra sau với sự gãy nơi mép của bề mặt khớp đầu xương quay, từ

những kết quả này Penrose kết luận rằng tổn thương loại 2 là một biến thể của

trật khớp khuỷu trong đó thân của xương trụ đã bị suy yếu trước khi các dây

chằng bên bị rách, tổn thương loại này hay gặp ở nhóm tuổi trung niên, điển

hình do bị ngã với cẳng tay dưới, khuỷu gấp 600 và cẳng tay sấp khoảng 300.

Tổn thương loại III được nghiên cứu bởi Mullicks năm 1977, ông cho

rằng lực tác động lên khuỷu là lực dạng, nếu cẳng tay ngửa chỏm quay trật ra

phía sau ngoài, nếu cẳng tay sấp chỏm quay trật ra phía trước ngồi.

Tổn thương loại IV được giải thích bởi Bado: Đó là tổn thương loại 1 kết

hợp với gãy thân xương quay và lực tạo nên tổn thương loại 4 này là lực tác

động rất mạnh.

1.5. Chẩn đoán

Gãy Monteggia có thể bị chẩn đốn sót khi khám lần đầu. Trong khi gãy

của xương trụ dễ dàng nhận thấy thì trật khớp quay có thể bị bỏ qua. Thêm vào

đó chỏm quay có thể được nắn sửa khi chỗ gãy của xương trụ được nẹp tốt lúc

sơ cứu. Chụp không khơng đúng kỹ thuật.

Vì vậy để chẩn đốn gãy Monteggia cần phải thăm khám kỹ cả về triệu

chứng cơ năng và thực thể như:

- Khai thác kỹ cơ chế chấn thương của bệnh nhân để có hướng chẩn đốn

và tìm dấu hiệu lâm sàng.

- Tìm các triệu chứng lâm sàng của gãy xương và trật khớp quay trụ trên.



24



- Hình ảnh X quang qui ước, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ; sẽ cho

thấy tính chât, mức độ của gãy xương và trật khớp; Cũng như đánh giá được

các tổn thương phần mềm khác, đặc biệt là gân và dây chằng.

1.5.1. Triệu chứng lâm sàng.

Xác định gãy xương trụ thường dễ vì các triệu chứng thường rõ ràng,

điều quan trọng là khơng để bỏ sót trật chỏm quay nếu có.

Biểu hiện lâm sàng của tất cả các loại gãy Monteggia là: Các triệu

chứng điển hình thường gặp: Khuỷu sưng đau, biến dạng. Có thể sờ thấy

chỏm quay bị trật. Biến dạng ở vùng xương trụ bị gãy. Ấn đau chói và nghe

tiếng lạo xạo của xương gãy. Mất vận động gấp duỗi khuỷu và sấp ngửa

cẳng tay.

Việc thăm khám thần kinh cẩn thận là một việc làm cần kíp bởi vì tổn

thương thần kinh, đặc biệt là thần kinh quay thường gặp trong gãy Monteggia.

Boyd, Boals, Bruse, Mestdagh và Jessing đều đã báo cáo các tổn thương cấp

của dây thần kinh quay hay nhánh tận của nó : thần kinh giãn cốt sau. Hầu hết

các tổn thương thần kinh đều được thấy trong gãy Bado II . Flemming, HolstNielsen báo cáo trường hợp kẹt của thần kinh giãn cốt sau, ngăn chặn sự nắn

kín của chỏm xương quay, trường hợp này xảy ra ở một bệnh nhân bị gãy

Monteggia phân loại Bado III với sự trật ra trước ngoài của chỏm quay.

Engber,W.D đã báo cáo tổn thương của thần kinh giãn cốt trước trong

tổn thương Bado I. Tổn thương thần kinh trụ đã được báo cáo nhưng không

nhiều như thần kinh quay.

Các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân và việc thăm khám kỹ, sẽ cung

cấp dữ liệu cho chẩn đoán đối với bất kỳ chấn thương cẳng tay nào, điều quan

trọng nữa là phải thăm khám các khớp trên và dưới chỗ gãy. Sự đau hay nhạy

cảm nào ở khớp cổ tay và khớp khuỷu đều gây nghi ngờ có tổn thương khớp

đi kèm.

1.5.2. Phát hiện các tổn thương khác phối hợp kèm theo:

+ Gãy xương khác



25



+ Chấn thương sọ não

+ Chấn thương bụng

+ Chấn thương ngực...

1.5.3. Dấu hiệu X quang

Trong bất kỳ một chấn thương ở chi trên có gãy di lệch của xương trụ thì

ln ln phải chụp khớp khuỷu ở hai bình diện trước sau và bên. Bavendam

ghi nhận rằng để đảm bảo sự sắp xếp đúng của khớp cánh tay quay, một

đường thẳng kéo xuống thân xương quay xuyên qua chỏm quay sẽ chia đơi lồi

cầu ngồi bất chấp vị trí của cẳng tay.

Trên các phim X quang chụp cả cẳng tay và khớp khuỷu với các bình

diện như trên thì thầy thuốc dễ dàng xác định được gãy xương cũng như trật

khớp. Trên phim X quang chúng ta cũng đánh giá được mức độ, loại gãy trật

của Monteggia để dự trù cho điều trị. Chụp X quang cổ tay là cần thiết vì

trong loại tổn thương này cũng hay gặp tổn thương cổ tay phối hợp.

Đầu xa xương quay và xương trụ nằm ngang một mức cho biết tư thế

cẳng tay đang sấp hồn tồn.



Hình 1.16: Trục khớp quay lồi cầu

1.6. Điều trị

1.6.1. Nguyên tắc điều trị gãy Monteggia.



26



Crenshaw A.H, Boyd H.B nhận định rằng so với các gãy xương cẳng tay

ở vị trí khác thì gãy Monteggia là loại gãy xương khó cố định vững chắc và

cũng khó phục hồi chức năng khớp khuỷu hoàn hảo.

Theo các tác giả đây là loại tổn thương khó nhất trong các loại gãy

xương gặp ở cẳng tay. Đặc biệt sai khớp quay trụ trên rất dễ bị bỏ sót, nhất là

ở trẻ em. Nguyên nhân bỏ sót tổn thương có thể do chụp phim XQ không lấy

được hết khớp khuỷu hoặc chụp phim không đúng kỹ thuật.

Để điều trị gãy Monteggia đạt kết quả Crenshaw A.H, Chapman, D.

Ring, M.D và đều thống nhất mục tiêu phải đạt là:

- Phục hồi giải phẫu xương trụ, đặc biệt là độ dài, cố định ổ gãy vững

chắc, nếu cần có thể ghép xương sớm.

- Nắn chỉnh đưa chỏm xương quay về vị trí giải phẫu.

- Phục hồi lại dây chằng bị tổn thương.

Trên cơ sở những nguyên tắc chung này Crenshaw A.H, Chapman và

D.Ring, M.D cho rằng khi điều trị phẫu thuật kết xương trụ ngay cả các

trường hợp kết xương trụ bằng nẹp vít, thì sau mổ vẫn phải bó bột cánh tay,

tăng cường trong 4-6 tuần (ở người lớn) ở tư thế ngửa cẳng tay hoàn toàn,

nhằm làm liền lại những tổn thương của dây chằng bao khớp quay trụ trên.

1.6.2.Các phương pháp điều trị gãy Monteggia

1.6.2.1. Phương pháp nắn chỉnh bó bột.

Chỉ định cuả phương pháp nắn chỉnh bó bột là các trường hợp gãy

Monteggia kín ở trẻ em, đến sớm có đường gãy ngang xương trụ và gãy vững.

- Theo Boehler khi tiến hành nắn chỉnh bó bột trước hết phải nắn chỉnh

phục hồi hình thể giải phẫu của xương trụ trước rồi sau đó kiểm tra xem đài

quay đã về vị trí chưa?

Thơng thường 85% số trường hợp sau khi nắn chỉnh tốt ổ gãy xương trụ

hết di lệch, thì chỏm xương quay đã tự trở về vị trí giải phẫu. Sau khi nắn



27



chỉnh phải cố định bột từ 1/3 trên của cánh tay đến khớp bàn-ngón trong tư

thế cẳng tay ngửa hồn tồn và khuỷu tay gấp 850.

- Ưu điểm chính của phương pháp nắn chỉnh bó bột là kỹ thuật đơn giản,

ít tốn kém.

- Tuy nhiên nhiều đây là phương pháp dễ di lệch thứ phát bởi sau 5-7

ngày khi khớp khuỷu và cẳng tay hết sưng nề thì bột trở nên lỏng.

Để khắc phục nhược điểm dễ bị di lệch thứ phát thì các tác giả khuyên

nên chụp phim, kiểm tra lại sau bó bột ở ngày thứ 10 đến ngày thứ 15, nếu

thấy di lệch thứ phát thì chuyển sang điều trị phẫu thuật.

Theo Nguyễn Văn Thái và cộng sự thì trong 40 ca gãy Monteggia phải

điều trị phẫu thuật có tới 16 ca đã điều trị bằng bó bột thất bại.

Nakamura, K. và cộng sự năm 2009 đã công bố mười hai trường hợp gãy

monteggia phải phẫu thuật chỉnh hinh sau bảo tồn thất bại nhưng không được

theo dõi và xử trí kịp thời.

1.6.2.2. Phương pháp điều trị phẫu thuật gãy Monteggia.

- Ngày nay chỉ định của phương pháp điều trị phẫu thuật gãy Monteggia

ở người trưởng thành đã được thống nhất.

- Các phương pháp điều trị phẫu thuật hiện nay đã được thống nhất trên

thế giới:

+ Với gãy Monteggia loại Bado I, II, III thì phẫu thuật kết xương trụ và

nắn chỉnh kín khớp quay trụ trên nếu không kết quả mở khớp lồi cầu quay đặt

lại khớp; thường phải khâu lại dây chằng vòng, có thể xuyên đinh Kirschner

cố định khớp lồi cầu quay + bó bột cánh cẳng bàn tay tư thế khuỷu gấp 90°,

cẳng tay ở tư thế ngửa ngay sau mổ.

+ Với gãy Monteggia loại Bado IV thì phẫu thuật mổ kết xương trụ và

xương quay cộng với nắn chỉnh +bó bột cánh cẳng bàn tay tư thế khuỷu gấp

90°, cẳng tay ở tư thế ngửa ngay sau mổ.

+ Chúng ta có thể lựa chọn đường mổ Boyd để bộc lộ vào đầu trên 2



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

+ Khi khuỷu duỗi tối đa, mỏm khuỷu nằm trong hố khuỷu. Làm gia tăng sự vững khớp khi duỗi tối đa.

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×