Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
(PedsQL 3.0) Cardiac Module

(PedsQL 3.0) Cardiac Module

Tải bản đầy đủ - 0trang

Trong suốt một tháng qua mức độ khó khăn nào mà cháu đã gặp ……

Chưa



Hầu như



Thỉnh



Thường



Hầu



VẤN ĐỀ TRIỆU CHỨNG TIM



bao giờ



chưa bao



thoảng



gặp như



như



MẠCH



như vậy



giờ



như vậy



vậy



thườn

g

xuyên



1

2



Cháu thấy cảm giác hụt hơi khi chơi



0



1



2



3



4



vận động hay tập thể dục

Cháu đau ngực hoặc cảm giác thắt



0



1



2



3



4



tập thể dục

Cháu dễ bị cảm lạnh



0



1



2



3



4



Cháu cảm thấy tim đập nhanh



0



1



2



3



4



Mơi cháu xanh tím khi chạy



0



1



2



3



4



0



1



2



3



4



0



1



2



3



4



nghẹt ngực khi chơi vận động hoặc



3

4

5



6 Cháu thức dậy giữa đêm do khó thở

7 Cháu phải nghỉ ngơi nhiều hơn các

bạn



Nếu Cháu đang phải uống thuốc tim mạch, hãy trả lời bảng dưới đây.

Nếu không, xin hãy sang bảng “Cảm nhận về ngoại hình”

VỀ RÀO CẢN ĐIỀU TRỊ



Chưa



Hầu như



Thỉnh



Thường



Hầu



bao giờ



chưa bao



thoảng



gặp như



như



như vậy



giờ



như vậy



vậy



thườn

g

xuyên



1



Cháu từ chối uống thuốc



0



1



2



3



4



2



Cháu thấy khó khăn khi uống thuốc



0



1



2



3



4



3



tim

Thuốc tim làm cháu thấy mệt mỏi



0



1



2



3



4



CẢM NHẬN VỀ NGOẠI HÌNH



1 Cháu cảm thấy mình khơng đẹp

2 Cháu khơng muốn mọi người

3



thấy vết sẹo của mình

Cháu xấu hổ khi người khác thấy

thân thể mình



Chưa



Hầu như



Thỉnh



Thường



Hầu như



bao giờ



chưa bao



thoảng



gặp như



thường



như vậy



giờ



như vậy



vậy



xuyên



0



1



2



3



4



0



1



2



3



4



0



1



2



3



4



Chưa



Hầu như



Thỉnh



Thường



Hầu



bao giờ



chưa bao



thoảng



gặp



như



như vậy



giờ



như vậy



như vậy



thường



0



1



2



3



4



0



1



2



3



4



0



1



2



3



4



0



1



2



3



4



LO LẮNG VỀ ĐIỀU TRỊ



xuyên



1



Cháu thấy lo lắng khi đợi gặp bác sỹ



2 Cháu thấy lo lắng khi phải đến gặp bác sỹ

3 Cháu thấy lo lắng khi phải đến bệnh viện

4 Cháu thấy lo lắng khi phải điều trị y tế



VỀ NHẬN THỨC



1



Cháu thấy khó khăn khi hình



Chưa bao



Hầu như



Thỉnh



Thường



Hầu như



giờ như



chưa bao



thoảng



gặp như



thường



vậy



giờ



như vậy



vậy



xuyên



0



1



2



3



4



0



1



2



3



4



dung ra mình phải làm gì khi có

thứ gì đó làm phiền

Cháu gặp khó khăn khi chú ý



2

3



vào các thứ

Cháu gặp khó khăn để nhớ

những gì mà cháu được nghe



VỀ GIAO TIẾP



1



3



Hầu như



Thỉnh



Thường



Hầu như



giờ như



chưa



thoảng



gặp như



thường



vậy



bao giờ



như vậy



vậy



xuyên



0



1



2



3



4



0



1



2



3



4



0



1



2



3



4



Cháu gặp khó khăn khi muốn nói

với BS hay điều dưỡng về những



2



Chưa bao



cám giác của mình

Cháu gặp khó khăn khi đặt câu

hỏi cho BS và điều dưỡng

Cháu gặp khó khăn khi giải thích

vấn đề tim mạch của mình cho

người khác



SĐT cha mẹ …………………………….



Mã bệnh án:



Mã số (ID#)

Ngày đánh giá



…………………………………………..

…………………………………………





PEDsQL TM

(Pediatric Quality Of Life Inventory)



Thang đo chất lượng sống cho trẻ em bệnh tim mạch

Version 3.0

Trẻ nhỏ tự báo cáo (5 – 7 tuổi)

Hãy nghĩ về những gì xảy ra với cháu trong vài tuần vừa qua. Cháu hãy lắng nghe cẩn thận

mỗi một câu và nói với tơi mức độ của điều đó nhiều như thế nào…



Chưa bao giờ



VẤN ĐỀ TRIỆU CHỨNG TIM



1.



MẠCH

Cháu thấy khó thở khi chơi thể



2.



thao hay tập thể dục

Cháu đau ngực khi chơi thể thao



3.



hoặc tập thể dục

Cháu dễ bị cảm lạnh hơn các bạn



4.



Cháu cảm thấy tim đập nhanh



5.



Người khác bảo môi cháu bị tím



6.



khi chạy

Cháu thức dậy giữa đêm do khó



7.



thở

Cháu phải nghỉ ngơi nhiều hơn

các bạn



Đôi khi



Rất nhiều



như vậy



0



2



4



0



2



4



0



2



4



0



2



4



0



2



4



0



2



4



0



2



4



Nếu Cháu đang phải uống thuốc tim mạch, hãy trả lời bảng dưới đây.

Nếu khơng, xin hãy sang bảng “Cảm nhận về ngoại hình”

Chưa



Đơi khi



Rất



bao giờ



VỀ RÀO CẢN ĐIỀU TRỊ



nhiều



như vậy



1.



Cháu nói “Khơng” với thuốc tim



2.



mạch

Cháu có khoảng thời gian khó



3.



khăn phải khi uống thuốc tim

Thuốc tim làm Cháu thấy mệt mỏi



CẢM NHẬN VỀ NGOẠI HÌNH



1. Cháu cảm thấy mình khơng đẹp

2.



Cháu khơng muốn mọi người



3.



thấy vết sẹo của mình

Cháu bị trêu chọc khi các bạn

thấy vết sẹo của cháu



0



2



4



0



2



4



0



2



4



Chưa



Thỉnh



Hầu như



bao giờ



thoảng



thường



như vậy



như vậy



xuyên



0



2



4



0



2



4



0



2



4



LO LẮNG VỀ ĐIỀU TRỊ



1. Cháu thấy sợ khi đợi gặp bác sỹ

2. Cháu thấy sợ khi phải đến gặp bác sỹ

3. Cháu thấy sợ khi phải đến bệnh viện

4. Cháu thấy sợ khi phải kiểm tra tim

VỀ NHẬN THỨC



Chưa



Thỉnh



Hầu



bao giờ



thoảng



như



như vậy



như



thường



vậy



xuyên



0



2



4



0



2



4



0



2



4



0



2



4



Chưa bao



Thỉnh



Hầu như



giờ như



thoảng



thường



vậy



như vậy



xuyên



1. Cháu thấy khó khăn khi nghĩ ra

mình phải làm gì khi có thứ gì



2.



đó làm phiền cháu

Cháu gặp vấn đề với những con



3.



số và bảng tính

Cháu gặp vấn đề khi viết các



4.



chữ cái hoặc từ

Cháu gặp khó khăn khi nghe cơ



5.



giáo giảng bài

Cháu gặp khó khăn để nhớ

những gì mà cháu được nghe



VỀ GIAO TIẾP



1.



Cháu gặp khó khăn khi muốn nói

với BS hay điều dưỡng về những



2.



cám giác của mình

Cháu gặp khó khăn khi đặt câu



3.



hỏi cho BS và điều dưỡng

Cháu gặp khó khăn khi giải thích

vấn đề tim mạch của mình cho

người khác



0



2



4



0



2



4



0



2



4



0



2



4



0



2



4



Chưa bao



Thỉnh



Hầu như



giờ như



thoảng



thường



vậy



như vậy



xuyên



0



2



4



0



2



4



0



2



4



SĐT cha mẹ …………………………….

Mã số (ID#)

Ngày đánh giá



Mã bệnh án……………….

…………………………………………..

…………………………………………





PEDsQL TM

( Pediatric quality of lile inventory)



Thang đo chất lượng sống cho trẻ em bệnh tim mạch

Họ tên trẻ………………….



Tuổi…………



Cha mẹ trẻ báo cáo (5 –7 tuổi)

Trang dưới đây là danh sách liệt kê một số vấn đề có thể xảy ra với con

anh/chị. Hãy nói với chúng tơi mỗi vấn đề xảy ra nhiều như thế nào với cháu

trong một tháng vừa qua bằng cách khoanh tròn vào:

0 nếu vấn đề không bao giờ xuất hiện

1 nếu vấn đề gần như không bao giờ xuất hiện

2 nếu vấn đề đôi khi xuất hiện

3 nếu vấn đề thường xuyên xuất hiện

4 nếu vấn đề hầu như luôn luôn xuất hiện

Không có câu trả lời nào được đánh giá là sai hoặc đúng. Nếu anh/chị không

hiểu bất kỳ một câu hỏi nào, hãy đề nghị giúp đỡ.

Copyright © 1998 JW Varni PhD.



Trong suốt một tháng qua mức độ khó khăn nào mà cháu đã gặp ……

VẤN ĐỀ TRIỆU CHỨNG TIM

MẠCH



1. Cháu thấy cảm giác hụt hơi khi



Chưa

bao giờ

như vậy



Hầu như

chưa bao

giờ



Thỉnh

thoảng

như vậy



Thường

gặp như

vậy



Hầu

như

thường

xuyên



0



1



2



3



4



0



1



2



3



4



chơi thể thao hay tập thể dục



2. Cháu đau ngực hoặc cảm giác thắt

nghẹt ngực khi chơi thể thao hoặc

tập thể dục



3.



Cháu dễ bị cảm lạnh



0



1



2



3



4



4.



Cháu cảm thấy tim đập nhanh



0



1



2



3



4



5.



Mơi cháu xanh tím khi chạy



0



1



2



3



4



6.



Cháu thức dậy giữa đêm do khó

thở



0



1



2



3



4



7.



Cháu phải nghỉ ngơi nhiều hơn các

bạn



0



1



2



3



4



Nếu Cháu đang phải uống thuốc tim mạch, hãy trả lời bảng dưới đây.

Nếu không, xin hãy sang bảng “Cảm nhận về ngoại hình”

VỀ RÀO CẢN ĐIỀU TRỊ



Chưa

bao giờ

như vậy



Hầu

như

chưa

bao giờ



Thỉnh

thoảng

như vậy



Thường

gặp như

vậy



Hầu

như

thường

xuyên



1.



Cháu từ chối uống thuốc



0



1



2



3



4



2.



Cháu thấy khó khăn khi uống thuốc

tim



0



1



2



3



4



3.



Thuốc tim làm cháu thấy mệt mỏi



0



1



2



3



4



Chưa



Hầu như



Thỉnh



Thường



Hầu



bao giờ



chưa bao



thoảng



gặp như



như



như vậy



giờ



như vậy



vậy



thường



Cháu cảm thấy mình khơng đẹp



0



1



2



3



4



Cháu khơng muốn mọi người thấy



0



1



2



3



4



0



1



2



3



4



CẢM NHẬN VỀ NGOẠI HÌNH



xun



1.

2.



vết sẹo của mình

3. Cháu bị chọc ghẹo khi bị những



đứa trẻ khác thấy vết sẹo

Chưa



Hầu như



Thỉnh



Thường



Hầu



bao giờ



chưa bao



thoảng



gặp



như



như vậy



giờ



như vậy



như vậy



thường



Cháu thấy lo lắng khi đợi gặp bác sỹ



0



1



2



3



4



Cháu thấy lo lắng khi phải đến gặp bác



0



1



2



3



4



3.



sỹ

Cháu thấy lo lắng khi phải đến bệnh



0



1



2



3



4



4.



viện

Cháu thấy lo lắng khi phải điều trị y



0



1



2



3



4



LO LẮNG VỀ ĐIỀU TRỊ



xuyên



1.

2.



tế



VỀ NHẬN THỨC



Chưa bao

giờ như

vậy



Hầu như

chưa bao

giờ



Thỉnh

thoảng

như vậy



Thường

gặp như

vậy



Hầu như

thường

xun



1.



Cháu thấy khó khăn khi hình

dung ra mình phải làm gì khi có

thứ gì đó làm phiền



0



1



2



3



4



2.



Cháu gặp vấn đề với những con

số và bảng tính



0



1



2



3



4



3.



Cháu gặp vấn đề khi viết các

chữ cái hoặc từ



0



1



2



3



4



4.



Cháu gặp khó khăn khi chú ý

nghe giảng



0



1



2



3



4



5.



Cháu gặp khó khăn để nhớ

những gì mà mình đươc đọc cho



VỀ GIAO TIẾP



Chưa bao

giờ như

vậy



Hầu như

chưa

bao giờ



Thỉnh

thoảng

như vậy



Thường

gặp như

vậy



Hầu như

thường

xuyên



1.



Cháu gặp khó khăn khi muốn nói

với BS hay điều dưỡng về những

cám giác của mình



0



1



2



3



4



2.



Cháu gặp khó khăn khi đặt câu

hỏi cho BS và điều dưỡng



0



1



2



3



4



3.



Cháu gặp khó khăn khi giải thích



0



1



2



3



4



vấn đề tim mạch của mình cho

người khác



SĐT cha mẹ ……………



Mã bệnh án



BẢNG ĐÁNH GIÁ

CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA TRẺ EM 8-12 TUỔI

(PedsQL 3.0) Cardiac Module

Họ tên…………….....................

Tuổi……

Địa chỉ:..............................................

Ngày phỏng vấn:



Bảng tường thuật của trẻ

LỜI HƯỚNG DẪN

Chúng tơi muốn tìm hiểu để hỗ trợ nâng cao chất lượng sống của cháu

-Trang tiếp theo là một danh sách những sự việc mà có thể cháu đã gặp

khó khăn khi thực hiện chúng.

- Hãy nói cho chúng tơi biết mức độ khó khăn mà cháu đã gặp trong suốt

một tháng qua bằng cách:

+ Khoanh tròn vào số 0 nếu cháu chưa bao giờ gặp khó khăn

+ Khoanh tròn vào số 1 nếu cháu hầu như chưa bao giờ gặp khó khăn

+ Khoanh tròn vào số 2 nếu cháu thỉnh thoảng gặp khó khăn

+ Khoanh tròn vào số 3 nếu cháu thường gặp khó khăn

+ Khoanh tròn vào số 4 nếu cháu hầu như thường xun gặp khó khăn

- Khơng có câu trả lời đúng hay sai.

- Nếu cháu khơng hiểu câu hỏi, hãy đề nghị giúp đỡ.

- Xin chân thành cảm ơn cháu!

Trong suốt một tháng qua mức độ khó khăn nào mà cháu đã gặp ……



Chưa



Hầu như



Thỉnh



Thường



Hầu



VẤN ĐỀ TRIỆU CHỨNG TIM



bao giờ



chưa bao



thoảng



gặp như



như



MẠCH



như vậy



giờ



như vậy



vậy



thường



1



2



3



4



xuyên



1.



Cháu thấy cảm giác hụt hơi khi



0



2.



chơi thể thao hay tập thể dục

Cháu đau ngực hoặc cảm giác thắt



0



1



2



3



4



tập thể dục

Cháu dễ bị cảm lạnh



0



1



2



3



4



Cháu cảm thấy tim đập nhanh



0



1



2



3



4



Mơi cháu xanh tím khi chạy



0



1



2



3



4



Cháu thức dậy giữa đêm do khó



0



1



2



3



4



thở

Cháu phải nghỉ ngơi nhiều hơn các



0



1



2



3



4



nghẹt ngực khi chơi thể thao hoặc



3.

4.

5.

6.

7.



bạn



Nếu Cháu đang phải uống thuốc tim mạch, hãy trả lời bảng dưới đây.

Nếu không, xin hãy sang bảng “Cảm nhận về ngoại hình”

Chưa



Hầu như



Thỉnh



Thường



Hầu



bao giờ



chưa bao



thoảng



gặp như



như



như vậy



giờ



như vậy



vậy



thường



Cháu từ chối uống thuốc



0



1



2



3



4



Cháu thấy khó khăn khi uống



0



1



2



3



4



thuốc tim

Cháu quên uống thuốc tim



0



1



2



3



4



Thuốc tim làm Cháu thấy mệt mỏi



0



1



2



3



4



Cháu lo lắng về tác dụng của thuốc



0



1



2



3



4



Chưa



Hầu như



Thỉnh



Thường



Hầu



bao giờ



chưa bao



thoảng



gặp như



như



VỀ RÀO CẢN ĐIỀU TRỊ



xuyên



1.

2.

3.

4.

5.



lên cơ thể mình



CẢM NHẬN VỀ NGOẠI HÌNH



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

(PedsQL 3.0) Cardiac Module

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×