Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Hình 1.5 . Sơ đồ mạch máu cung cấp cho xương bánh chè [27]

Hình 1.5 . Sơ đồ mạch máu cung cấp cho xương bánh chè [27]

Tải bản đầy đủ - 0trang

19



chè làm cho khớp gối duỗi. Thứ hai, xương bánh chè làm tăng hiệu lực cánh

tay đòn bẩy của hệ thống duỗi gối, tức là làm tăng ưu thế cơ học của gân tứ

đầu do xương bánh chè nâng cao hệ thống duỗi gối ra xa so với tâm lồi cầu

đùi nên lực duỗi gối tăng lên nhiều. Nếu như lấy bỏ xương bánh chè thì

khoảng cách từ tâm xoay của gối đến hệ thống duỗi gối ngắn lại nên cần

nhiều lực của cơ tứ đầu đùi hơn để duỗi gối vì vậy đòi hỏi lực nhiều hơn là

30% [9],[10],[11].

Ngồi ra, xương bánh chè còn có chức năng bảo vệ lồi cầu đùi khỏi bị

chấn thương.

1.3. Đặc điểm tổn thương giải phẫu gãy kín xương bánh chè

1.3.1. Cơ chế gãy xương bánh chè

Có hai cơ chế gây gãy xương bánh chè là cơ chế chấn thương trực tiếp

và chấn thương gián tiếp.

1.3.1.1. Chấn thương trực tiếp

Phần lớn gãy xương bánh chè nguyên nhân là do chấn thương trực tiếp.

Người bệnh ngã đập gối trực tiếp xuống nền cứng hoặc đập gối trực tiếp vào

vật cứng. Da phía trước xương bánh chè thường bị chày xước hoặc bị rách

thành gãy hở. Gãy xương bánh chè có thể gặp trong tai nạn sinh hoạt trượt

chân ngã đập gối nền xi măng, ngã cầu thang, tai nạn giao thông, tai nạn lao

động ngã cao [8],[28],[29],[30].

1.3.1.2. Chấn thương gián tiếp

Gãy xương bánh chè do chấn thương gián tiếp khi sức chịu đựng của

xương bánh chè bị quá mức do sức co kéo của gân cơ tứ đầu đùi và gân bánh

chè. Loại tổn thương này hay gặp trong nhảy cao, trượt chân ngã … xương bánh

chè bị vỡ trước, cơ tứ đầu tiếp tục kéo mạnh làm xé rách rộng cánh bên bánh



20



chè. Đường gãy xương thường là gãy ngang và các mảnh vỡ thường di lệch xa

nhau. Mức độ di lệch mảnh vỡ phụ thuộc vào độ rách của cánh bên bánh chè.

Chấn thương theo cơ chế này rất hiếm gặp [8],[9],[10],[31],[32],[33].

1.3.2. Các hình thái gãy xương bánh chè.

Theo hiệp hội chấn thương quốc tế Orthopaedic Trauma Association

(OTA), gãy xương bánh chè được phân loại như sau [26],[34].

1.3.2.1. Gãy không di lệch

Các mảnh gãy cài nhau không di lệch, lớp cân xơ trược bánh chè còn

ngun vẹn. Vì vậy, loại gãy này được điều trị bảo tồn bằng chọc hút máu tụ

trong khớp và ống bột đùi cẳng chân 4 – 6 tuần, theo dõi và đề phòng di lệch

thứ phát.

1.3.2.2. Gãy ngang

Là loại gãy mà đường gãy nằm ngang theo hướng trong ngồi, đường

gãy có thể nằm ở trung tâm hoặc ngoại vi xương bánh chè

Đây là loại gãy xương bánh chè hay gặp nhất, chiếm 50 - 80% tổng số

các trường hợp gãy xương bánh chè

Khoảng 80% gãy ngang xương bánh chè là có đường gãy qua trung tâm

xương bánh chè, 20% đường gãy có thể qua cực dưới hoặc đường gãy nền

xương bánh chè

1.3.2.3. Gãy cực dưới

Đây là loại gãy ngoại khớp, đường gãy ở cực dưới làm mất điểm bám

gân bánh chè. Điều trị phẫu thuật bảo tồn hoặc lấy bỏ một phần hoặc toàn bộ

cực dưới xương bánh chè.



21



1.3.2.4. Gãy nhiều mảnh

Loại gãy xương bánh chè này chiếm khoảng 30-35% tổng số bệnh nhân

gãy xương bánh chè.

Cơ chế chấn thương trực tiếp, đập mạnh vào bề mặt xương bánh chè làm

bánh chè vỡ ra thành nhiều mảnh nhỏ và di lệch xa nhau. Nếu các mảnh gãy ít

di lệch, lớp cân xơ trước bánh chè không tổn thương hồn tồn có thể điều trị

bảo tồn.

Theo Trần Đức Mậu (1995) loại gãy phức tạp từ 3 - 6 mảnh chiếm

48%.Trong đó, loại gãy nhiều mảnh hình sao chiếm 36% và loại gãy nhiều

mảnh có những mảnh gãy theo bình diện trước sau chiếm 12%. Tác giả cho

rằng ở loại gãy này độ di lệch không xa nhưng kết xương khó khăn và phức

tạp hơn [5].

1.3.2.5. Gãy dọc

Trong dạng gãy này, đường gãy dọc theo hướng trên dưới của xương

bánh chè. Đường gãy dọc có thể nằm giữa xương bánh chè hoặc dọc theo bờ

của xương bánh chè (hiếm gặp). Gãy dọc xương bánh chè chiếm khoảng 1217% tổng số các trường hợp gãy xương bánh chè [9],[10].

Loại tổn thương này đơi khi khó chẩn đốn trên phim XQ nghiêng mà

phải chụp tư thế tiếp tuyến xương bánh chè khi gối gấp 900 [26].

1.3.2.6 . Gãy bong xương sụn

Loại gãy này hay gặp ở trẻ em và lứa tuổi vị thành niên. Tuy nhiên gãy

bong vỏ xương bánh chè hiếm gặp. Tổn thương là cực dưới xương bánh chè

bị gãy và bị kéo bong ra cùng với phần lớn sụn khớp.



22



Hình 1.6. Hình thái tổn thương giải phẫu [26]

1.3.3. Triệu chứng và chẩn đoán gãy xương bánh chè

Dựa vào bệnh sử và dựa vào triệu chứng lâm sàng như: giảm hoặc bất

lực vận động khớp gối, đau chói vị trí gãy, gối sưng to, sờ thấy giãn cách giữa

2 mảnh gãy, chọc hút có nhiều máu tụ trong khớp, cũng đủ giúp cho ta chẩn

đoán gãy xương bánh chè. Tuy nhiên, việc chụp XQ cũng rất cần thiết cho

phép đánh giá đầy đủ tổn thương của gãy xương bánh chè đồng thời chẩn

đoán phân biệt với những tổn thương khác trong khớp để từ đó đưa ra chỉ

định điều trị gãy xương bánh chè [9],[10],[11],[26].

1.3.3.1. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng cơ năng:

Ngay sau khi ngã BN thấy đau chói ở mặt trước gối.

Bất lực vận động: khơng tự nhấc gót chân lên khỏi mặt giường trong tư

thế duỗi gối, không tự gấp duỗi gối được. Đôi khi BN không đi đứng được.

Có thể bệnh nhân tự sờ thấy vùng khuyết lõm ở giữa xương bánh chè sau

khi tai nạn xảy ra do sự giãn cách giữa các mảnh gãy.



23



Triệu chứng thực thể:

Nhìn thấy gối sưng nề, mất các lõm tự nhiên, có thể có vết bầm tím do

máu tụ dưới da.

Dấu hiệu đau chói khi ấn vào vị trí ổ gãy.

Sờ thấy khe giãn cách giữa hai đoạn gãy, di động ngược chiều giữa 2

đoạn gãy.

Chọc hút khớp gối thấy có nhiều máu khơng đơng và có lẫn váng mỡ [9],

[10],[35],[36].

1.3.3.2. Triệu chứng X.quang

Để chấn đoán quyết định gãy xương bánh chè, thấy rõ được mức độ di

lệch, hình thái đường gãy cần phải chụp phim XQ khớp gối ở 2 tư thế: thẳng

và nghiêng.

Chụp X.quang khớp gối ở tư thế thẳng: do có sự chồng hình giữa đầu

dưới xương đùi và xương bánh chè nên việc xác định tổn thương xương bánh

chè không rõ ràng. Tuy nhiên, phim chụp khớp gối ở tư thế thẳng cho phép

phát hiện các tổn thương kết hợp ở mâm chày, bong điểm bám các dây chằng

chéo, dây chằng bên và lồi cầu đùi xương đùi.

Chụp X.quang khớp gối ở tư thế nghiêng: do xương bánh chè được tách

biệt khỏi lồi cầu xương đùi nên thấy rõ được vị trí gãy, hình thái đường gãy,

mức độ di lệch và các tổn thương kết hợp ở mâm chày và đầu dưới xương đùi.

Những trường hợp nghi ngờ gãy dọc xương bánh chè cần chụp theo trục

xương bánh chè gối gấp 900 để thấy rõ tổn thương [37],[38].

1.4. Sơ lược lịch sử phẫu thuật điều trị gãy xương bánh chè

1.4.1. Thế giới

Gãy xương bánh chè được chỉ định điều trị phẫu thuật khi mảnh gãy

xương đi lệch xa nhau quá 2mm, diện khớp khấp khểnh bậc thang quá



24



2mm. Điều trị phẫu thuật cũng được chỉ định trong trường hợp gãy vụn

xương bánh chè với sự di lệch khấp khểnh của mặt khớp, trong gãy vụn

xương bánh chè đi lệch vào trong khớp [12],[26],[39],[40], phục hồi lại hệ

thống duỗi gối với một số kỹ thuật cố định đảm bảo đủ vững chắc cho phép

bệnh nhân tập vận động khớp gối sớm.

Kỹ thuật kết hợp xương để cố định xương gãy trong điều trị gãy

xương bánh chè đã được nghiên cứu và áp dụng từ hơn 100 năm nay. Ngày

5/3/1877, Cameron thực hiện phẫu thuật đầu tiên ở trên xương bánh chè

gãy, cùng năm ấy ông báo cáo thành quả tốt đẹp của gẫy xương mới được

điều trị bằng phẫu thuật. Từ đó có rất nhiều tác giả đã cơng bố các cơng

trình nghiên cứu và ứng dụng của mình, có thể điểm lại những kỹ thuật cố

định xương gãy chính như sau:

* Kỹ thuật buộc vòng xung quanh chu vi xương bánh chè.

Năm 1892, Berger là người đặt vấn đề, Dènegre Martin [14] là người

đầu tiên mô tả kỹ thuật buộc vòng xung quanh xương bánh chè, cho đến nay

phương pháp này vẫn được nhiều phẫu thuật viên sử dụng. Kỹ thuật này có

thể áp dụng với những trường hợp gãy ngang hoặc gãy nhiều mảnh, đường

gãy hình sao, mặt sau xương bánh chè có thể nắn chỉnh và cố định bằng

phẳng không mấp mô. Tuy nhiên có nhược điểm là phương tiện cố định nằm

ở xung quanh xương sẽ gây tổn thương đến vòng mạch máu nuôi xương và

phải kết hợp với bột ống đùi - cổ chân 4 tuần sau mổ nên bệnh nhân không tập

vận động khớp gối sớm được [41],[42],[43].



25



Hình 1.7. Kỹ thuật buộc vòng xung quanh chu vi xương bánh chè [44]

* Kỹ thuật buộc xuyên xương chữ U:

Năm 1917, Payr và năm 1936, Magnuson [15],[16] dùng sợi chỉ thép

buộc cố định các mảnh xương vỡ. Sợi chỉ thép này được luồn qua mảnh

xương vỡ theo hai đường khoan song song với nhau theo hướng dọc ở chính

giữa chiều dầy xương bánh chè. Phương pháp này vẫn không thực hiện được

với các trường hợp gãy xương bánh chè làm nhiều mảnh.



Hình 1.8. Kỹ thuật buộc vòng Magnuson [44]



26



* Kỹ thuật buộc nửa vòng.

Quénu đã dùng một đường khoan ngang vào một mảnh, xuyên dây thép

vào đường khoan và khâu nửa vòng còn lại của mảnh thứ 2. Nên được gọi là

kỹ thuật buộc 1/2 vòng theo Quénu [49].

* Kỹ thuật cố định xương gãy bằng vít xốp.

Năm 1954, Depalma và Muller. Năm 1966, Detmar; Năm 1970, Simillie

đề ra. Kỹ thuật này được chỉ định đối với gãy một phần, gãy dọc và có tác giả

dùng cho cả gãy ngang xương bánh chè. Kỹ thuật này được thực hiện như

sau: sau khi đặt các mảnh vỡ vào nhau, để khớp gối ở tư thế 20 o, khoan một lỗ

dọc theo đường giữa, bắt một vít xốp, sau đó khâu cân cánh bên và cân trước

bánh chè.

Tuy nhiên kỹ thuật này chỉ có ưu điểm đối với gãy một phần, gãy dọc

xương bánh chè, còn đối với gãy ngang thì cố định xương khơng được vững

chắc do vít khơng chống lại được với lực kéo của cơ tứ đầu đùi.

* Kỹ thuật néo ép thuộc nhóm AO:

Theo hiệp hội kết hợp xương Thuỵ Sỹ AO, nếu buộc dây thép vòng quanh

chu vi xương bánh chè thì khi gấp gối sẽ gây há ở đường gẫy. Nhưng nếu

xuyên dây thép qua xương bánh chè và buộc giằng ở mặt trước xương thì khi

gấp gối sẽ tạo thành lực nén ép giữa hai mặt ổ gẫy và đường gẫy sẽ khít lại.

Dựa theo nguyên lý cột trụ mà Pauwels mơ tả, đã có nhiều tác giả nghiên

cứu và ứng dụng các kỹ thuật néo ép cố định xương và cải tiến kỹ thuật này

ngày càng hoàn thiện hơn.



27



Hình 1.9. Minh họa nguyên lý cột trụ của Pauwels [30]

Schauwecker năm 1977, dùng đơn thuần sợi chỉ thép luồn qua chỗ bám

của gân bánh chè và gân tứ đầu đùi, sau đó bắt chéo thành hình số 8 nằm ở

mặt trước xương bánh chè [50].



Hình 1.10. Kỹ thuật kết xương theo Schauwecker [25]

Khác với Schauwecker, Lotke không luồn chỉ thép theo chiều ngang mà

luồn theo hai đường khoan song song dọc theo xương bánh chè và cũng bắt

chéo thành hình số tám ở mặt trước của xương.



28



Hình 1.11. Kỹ thuật kết xương theo Lotke [44]

Năm 1963, Weber và Muller đã cải tiến kỹ thuật này bằng cách sử dụng

thêm hai kim Kirschner xuyên song song theo trục dọc của xương, cách nhau

3cm và dùng dây thép buộc néo ép ở mặt trước của xương, sợi chỉ thép này

luồn qua bốn chân kim Kirschner và bắt chéo thành hình số tám ở mặt trước

xương bánh chè [17],[41].



Hình 1.12. Kỹ thuật néo ép số 8 theo Weber và Muller [44]

Năm 1993, Carpernter [22] đã đề ra kỹ thuật mới dựa theo nguyên lý của

kỹ thuật néo ép số tám: tác giả dùng hai vít 4,5mm rỗng thay cho 2 kim

Kirschner, sau khi bắt vít song song theo hướng dọc, dùng chỉ thép luồn theo

hai vít rỗng và buộc vòng bắt chéo số tám mặt trước của xương.



29



Năm 1997, hai tác giả Berg và Carpenter đã đưa ra kết quả của kỹ thuật

néo ép số tám với vít. Berg điều trị kỹ thuật này cho 10 bệnh nhân và nhận

thấy rằng kết quả điều trị thu được tương đương như điều trị với néo ép kết

hợp kim Kirschner với 70% rất tốt và tốt.

Carpenter so sánh ba kỹ thuật:

1/ Dùng hai vít 4,5mm đơn thuần.

2/ Dùng kỹ thuật néo ép số 8 với kim Kirschner.

3/ Kỹ thuật néo ép với vít 4mm.

Độ cố định của phương pháp néo ép với vít 4mm là tốt nhất. Độ chịu lực

trung bình là 732N (Newton), trong khi đó dùng đinh vít đơn thuần độ chịu

lực là 554N và néo ép số tám là 395N.

Năm 2001 Wu C.C. [47] với cơng trình nghiên cứu của mình đã thơng

báo: trong thời gian từ tháng 2- 1989 đến tháng 12-1996 có 68 bệnh nhân

được điều trị phẫu thuật với kỹ thuật néo ép số tám kết hợp với kim

Kirschner. 62 bệnh nhân được theo dõi sau mổ từ hai đến sáu năm và có kết

quả rất khả quan: 100% liền xương và thời kỳ liền xương trung bình là 2,5 ±

0,5 tháng. Kết quả phục hồi chức năng khớp gối: 59 trường hợp rất tốt và 3

trường hợp tốt, khơng có kết quả xấu. Chỉ có 3% (2 trường hợp) có biến

chứng: da bị kích thích do đầu kim Kirschner chồi ở dưới da.

* Phương pháp phẫu thuật lấy bỏ xương bánh chè

Khi xương bánh chè vỡ nát mặt khớp tổn thương nghiêm trọng không

thể phục hồi được thì chỉ định phẫu thuật lấy bỏ một phần hoặc tồn bộ

xương bánh chè. Nhìn chung chỉ định lấy bỏ xương bánh chè cần phải cân

nhắc rất kỹ vì khi lấy đi xương bánh chè thì lực duỗi cẳng chân sẽ yếu đi rất

nhiều do khơng còn xương bánh chè tỳ vào lồi cầu đùi.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Hình 1.5 . Sơ đồ mạch máu cung cấp cho xương bánh chè [27]

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×