Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
2 Triệu chứng lâm sàng

2 Triệu chứng lâm sàng

Tải bản đầy đủ - 0trang

9



- Khó thở: thường xảy ra khi dịch trong khoang màng phổi mức độ nhiều

gây chèn ép nhu mô phổi. Mức độ khó thở khơng phụ thuộc vào lượng dịch mà

phụ thuộc vào mức độ phát triển của dịch. Nếu dịch đươc tích tụ nhanh chóng sẽ

gây khó thở cấp, nêu tích lũy từ từ thì sẽ có sự thích nghi nên ít khi xảy ra triệu

chứng khó thở [24].

4.2.3



Thực thể



Hầu hết bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao đều là tràn dịch một bên,

lượng dịch trong khoang màng phổi thường ở mức độ trung bình, nghiên cứu của

Wang Z, Xu LL, Wu YB và CS trên 333 bệnh nhân, tràn dịch bên trái 127 bệnh

nhân (38,1%) bên phải 162 bệnh nhân (48,4%) trong khi cả hai bên là

45(13,5%). Lượng dịch trong khoang màng phổi mức độ ít, trung bình, nhiều lần

lượt là 20,4%, 19,2% và 60,4% trong khi nghiên cứu của Trần Hồng Thành và

CS thì thường găp tràn dịch màng phổi mức độ không nhiều [14], [25].

Với tràn dịch màng phổi tự do, giai đoạn sớm có thể nghe thấy tiếng cọ

màng phổi, biểu hiện tràn dịch màng phổi với hội chứng ba giảm chưa rõ ràng,

giai đoạn muộn có hội chứng ba giảm rõ, ngồi ra còn có thể thấy lỗ rò thành

ngực điền hình cho tổn thương lao. Còn trong trường hợp tràn mủ màng phổi thì

có thể thấy thành ngực tấy đỏ.

Trong khi tràn dịch màng phổi khu trú chủ yếu dựa vào tổn thương trên

phim x quang, biểu hiện lâm sàng nghèo nàn. Tràn dịch màng phổi thể nách thì

có ba giảm vùng nách, thể trung thất thấy diện đục của tim to ra, thể hồnh bên

phải có thể thấy diện đục của gan cao hơn.

4.3



Cận lâm sàng



4.3.1 X quang



10



Thường chỉ phát hiện được tràn dịch khi lượng dịch trên

150 ml. Phân chia làm ba mức độ tràn dịch là ít: mờ góc sườn

hồnh, trung bình: tạo đường cong damoiseau, nhiều: mờ tồn

bộ trường phổi. Ngồi ra còn có thể phát hiện tràn dịch màng

phổi khu trú, dày màng phổi và một số tổn thương lao nguyên

phát.

4.3.2 Siêu âm màng phổi

Hiệu quả hơn X quang trong trường hợp dịch màng phổi ít,

đồng thời đánh giá tình trạng vách hóa trong khoang màng phổi.

4.3.3 Chụp CLVT phổi

Độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn trong việc phát hiện ra tổn

thương trên phim X quang, đặc biệt với tràn dịch màng phổi khu

trú. Dày màng phổi được định nghĩa là chiều dày màng phổi đo

được trên phim CLVT > 10mm.

Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh khác như MRI, PET –

CT ít được áp dụng trong chẩn đốn tràn dịch màng phổi do lao

vì hiệu quả không cao hơn mà giá thành tốn kém so với điều

kiện kinh tế của đại đa số bệnh nhân.

4.3.4 Xét nghiệm dịch màng phổi

- Màu sắc: vàng chanh hay gặp nhất, theo nghiên cứu của

Đặng Hùng Minh (96,6%), của Trịnh Thị Hương (86,4%), dịch

máu gặp với số lượng ít Trịnh Thị Hương (12,4%), Trần Hoàng

Thành (8,4%) [14], [39], [46].

- Sinh hóa dịch màng phổi:

+ Protein dịch màng phổi: dịch màng phổi trong TDMP do



11



lao là dịch tiết, lượng protein trong dịch màng phổi trên 25g/l .

Theo Đặng Hùng Minh thì tỉ lệ protein DMP lớn hơn 30 g/l là chiếm 96,6% [14].

+ Glucose DMP: thường thấp, bình thường lượng glucose DMP tương

đương với lượng glucose huyết thanh, khi lượng glucose DMP giảm phải nghĩ

tới TDMP do lao.Trong nghiên cứa của Loddenkemper và CS với những bệnh

nhân nuôi cấy dịch màng phổi dương tính thì nồng độ Glucose <50 mg% chiếm

59% [26].

-Tế bào học DMP:

Tăng bạch cầu trong dịch màng phổi, chủ yếu là bạch cầu lympho, 95% là

lympho T, hiếm khi bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế. Tăng bạch cầu ái

toan cần đặt ra nhiều chẩn đoán phân biệt khác [27].

-Miễn dịch:

+ Adenosin deaminase(ADA) là một emzym chiếm ưu thế của lympho T.

Enzym này chuyển adenosin thành inosine. Nhiều nghiên cứu chỉ ra lợi ích của

ADA DMP trong chẩn đốn sớm TDMP do lao. Phân tích gộp của Kan Zhai,

Yong Lu, Huan-Zhong Shi cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 92% và

90%. Thông thường nồng độ ADA trong dịch màng phổi < 40 UI/L, tăng trong

trường hợp TDMP do lao, ngoài ra còn tăng trong viêm mủ màng phổi, tuy nhiên

phân biệt trường hợp này khơng khó chỉ cần dựa vào đặc điểm lâm sàng và bạch

cầu đa nhân trung tính trong dịch màng phổi [12].

+ Interferon gamma: Interferon gamma là một lymphokin được tạo ra bởi

lympho T khi đáp ứng với kích thích của kháng nguyên. Độ nhạy và độ đặc hiệu

của interferon gamma cao nhất là 95% cao hơn cả ADA DMP, tuy nhiên thành

công lâu dài của ADA DMP và giá thành thấp hơn nên ADA DMP được ưa thích

hơn [28].



12



- PCR – BK( polymerase Chain Reaction – Bacillus Koch) là kỹ thuật nhận

dạng AND của mycobateria, kỹ thuật này có độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao, có

thể xác định được AND của trực khuẩn lao với nồng độ thấp và kết quả trong

vòng 2 ngày, tại Việt Nam thì độ nhạy và độ đặc hiệu nghiên cứu trên 30 bệnh

nhân là 73,3% và 100%.

- Nuôi cấy dịch màng phổi: mất nhiều thời gian, tỉ lệ tìm thấy trực khuẩn

lao trong DMP không cao. Nếu nuôi cấy trong môi trường Lowenstein phải mất

4- 8 tuần, ngày nay, ni cấy trong mơi trường BATEC thì thời gian ngắn hơn

khoảng 3,5 tuần và tỉ lệ tìm thấy trực khuẩn lao cao hơn, tuy nhiên vẫn còn thấp

(24%) [20].

4.3.5



Sinh thiết màng phổi:



Tổn thương màng phổi có thể gặp như:

- Có tổn thương dạng hạt tại lá thành màng phổi

- Hiện tượng xuất hiện nhiều tế bào bán liên

- Hoại tử bã đậu

- Phát hiện ra tổn thương u hạt trong mảnh sinh thiết màng phổi gợi ý đến

lao, các trường hợp khác có thể gặp là nấm, sacoidose, viêm màng phổi do thấp,

tuy nhiên trên 95% là lao. Mảnh sinh thiết màng phổi nên được nuôi cấy,làm

AFB. Valdes L, Alvarez D, San Jose E đã nghiên cứu trên 248 bệnh nhân lao

màng phổi thấy tỉ lệ tìm ra u hạt do lao là 80%, AFB mảnh sinh thiết 24,8% còn

ni cấy mảnh sinh thiết là 56% [12], [29].

4.3.6



Nội soi màng phổi:



Trong một số trường hợp thất bại với xét nghiệm chọc hút dịch màng phổi

và sinh thiết màng phổi, nội soi màng phổi có thể được chỉ định nếu nghi ngờ.

thủ thuật này khá an toàn, theo Richard W Light, nếu bệnh nhân có lao màng



13



phổi thì tỉ lệ phát hiện gần 100% trường hợp, theo phân tích gộp 333 bệnh nhân

của Wang Z thì tỉ lệ phát hiện là 99,1% [8], [25].

Các hình ảnh trên nội soi màng phổi bao gồm:

- Các hạt xám trắng phân bố đều trên lá thành, vòm hồnh và khu trú rất rõ

ở rãnh sườn – cột sống.

- Dây chằng màng phổi

- Dày dính

- Một sốt hình ảnh khác như màng phổi bóng, tăng sinh mạch máu [20].



Hình 1.2: Hình ảnh nội soi màng phổi trong tràn dịch màng phổi do lao

Nguồn: Wolfgang Frank

3.



Điều trị tràn dịch màng phổi do lao



Điều trị lao phổi gồm lao gồm ba mục đích: thứ nhất,ngăn chặn vi khuẩn

lao hoạt động. thứ hai, giảm triệu chứng tràn dịch màng phổi do lao. Thứ ba,

tránh dày dính, xơ hóa màng phổi về sau.

5.1



Thuốc chống lao:



Theo WHO, điều trị lao màng phổi cũng được xem giống như điều trị lao

phổi, bệnh nhân lao màng phổi nên được điều trị với rifampin, isoniazid,

pyrazinamid trong vòng 2 tháng, 4 tháng sau với isoniazid và rifampin (phác đồ

2RHZE/4RH), phác đồ này cũng được hội lồng ngực Mỹ khuyến cáo và áp dụng

tại Trung tâm Hô Hâp – Bệnh viện Bạch Mai [1].

Liều dùng thuốc chống lao

Bảng 1.1: Liều dùng thuốc chống lao (WHO – 2008)



14



Recommended dose

Daily

Dose and

Ma

range



Drug



(mg/kg



Isoniazid



ximum

body (mg)



weigh

5 (4–6)



3 times per week

Dose

and

range

(mg/kg



Daily



maximum

body (mg)



30



weight)

10 (8–12)



900



60



10 (8–12)



600



0

Rifampic



10 (8–12)



in



0

Pyrazina



mide



25



(20–







35 (30–40)







15



(15–







30 (25–35)







15



(12–



15 (12–18)



1000



30)

Ethambut



ol



20)

Streptom



ycin a

18)

a, patients aged over 60 years may not be able to tolerate more than 500–

750 mg daily, so some guidelines recommend reduction of the dose to 10 mg/kg

per day in patients in this age group (2). patients

weighing less than 50 kg may not tolerate doses above 500–750 mg daily

5.2



Điều trị tại chỗ:



Khoảng 50% bệnh nhân có dày màng phổi tồn dư sau khi bắt đầu điều trị

lao từ 6 -12 tháng [30]. Sự dày lên của màng phổi có thể dẫn đến việc giảm dung

tích sống (VC), Một nghiên cứu năm 2003 của Candela cho thấy dung tích sống

nhỏ hơn 80% so với dự đoán khi kết thúc điều trị lao của họ ở 8 trong số 81 bệnh

nhân (10%), tuy nhiên nghiên cứu có độ tin cậy thấp (r = -0.298) giữa mức độ



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

2 Triệu chứng lâm sàng

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×