Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
2 . Hội chứng Raynaud ở bệnh nhân SLE

2 . Hội chứng Raynaud ở bệnh nhân SLE

Tải bản đầy đủ - 0trang

25



Hội chứng Raynaud lần đầu tiên được bác sĩ Maurice Raynaud - người

Pháp mô tả năm 1862 với biểu hiện co thắt của các vi mạch khi tiếp xúc với

lạnh hoặc stress, gây ra biến đổi màu sắc da và thiểu dưỡng vùng mơ mà

mạch máu đó ni dưỡng [31]. Hội chứng Raynaud có thể là triệu chứng của

nhiều bệnh khác nhau. Nếu khơng tìm thấy căn ngun nào khác ngồi biểu

hiện co thắt mạch đầu chi thì gọi là bệnh Raynaud. Ngược lại, với tần suất gặp

và mức độ nghiêm trọng hơn là hội chứng Raynaud thứ phát, hay gặp trong

các bệnh lý tự miễn nói chung và SLE là một trong những bệnh lý tự miễn

hay gặp nhất.

1.2.1. Một số đặc điểm dịch tễ học

Bệnh thường khởi phát ở người trẻ tuổi. Độ tuổi hay gặp là 20 – 30 tuổi.

Theo một nghiên cứu trên những người da trắng ở Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh là

2.2% ở nữ và 1.5% ở nam giới mỗi năm, tương đương tỷ lệ bệnh là 11% ở nữ

và 8% ở nam giới [32]. Ở bệnh nhân SLE, tần suất được báo cáo là khoảng

25% - 60%, tùy từng nghiên cứu [3].

1.2.2. Sinh bệnh học

Q trình co giãn mạch được điều hòa bởi hệ thần kinh giao cảm, trung

tâm vận mạch nằm ở não, tủy sống và thần kinh ngoại biên. Các rối loạn vận

mạch làm mạch máu co lại dẫn tới hội chứng Raynaud có thể gây ra bởi các

tác nhân vật lý như lạnh, hoặc yếu tố thần kinh: các stress, hoặc do tổn thương

mạch máu trong các bệnh tự miễn, và có thể vơ căn. Hệ mao mạch có chức

năng cung cấp dinh dưỡng cho tất cả các cơ quan của cơ thể, ngồi ra các

mạch máu ngoại vi còn có cả chức năng điều nhiệt. Sự co mạch ngoại vi xuất

hiện khi lạnh dẫn tới hội chứng Raynaud thường xảy ra với các động mạch

nhỏ ở ngón tay, ngón chân và các tiểu mao mạch ngoại vi… Hội chứng

Raynaud ở bệnh nhân SLE có thể làm tổn hại mạch máu. Do vậy, nó có thể



26



gây ra những hậu quả nghiêm trọng như hoại tử đầu chi, bệnh lý nhiễm trùng

thứ phát…

Ba cơ chế liên quan đến hội chứng Raynaud ở bệnh nhân SLE:

• Tổn thương cấu trúc mạch máu: Các tế bào nội mô mạch máu bị tổn hại do

thiếu máu cục bộ hoặc do các tự kháng thể. Hiện tượng tăng các phân tử kết

dính, tăng hình thành sợi fibrin, phì đại hoặc teo mao mạch, sự xơ hóa gây

hẹp lòng mạch máu… đều dẫn đến hội chứng Raynaud.

• Chức năng mạch máu bị ảnh hưởng do tế bào nội mô giảm sản xuất các yếu tố

giãn mạch (nitric oxide và prostacyclin), tăng các sản phẩm gây co mạch

(endothelin - 1), và sự mất cân bằng về các cytokine gây co hoặc giãn mạch

[33].

• Bất thường về yếu tố thần kinh điều hòa chức năng giãn mạch. Các peptide

calcitonin gene - related peptide (CGRP) có vai trò quan trọng gây giãn mạch

được thấy bị giảm thấp ở bệnh nhân SLE có hội chứng Raynaud. Vai trò của

thần kinh trung ương cũng liên quan trong Raynaud do stress [33].

Các yếu tố huyết học có vai trò quan trọng trong hội chứng Raynaud:

• Hoạt hóa tiểu cầu: Tiểu cầu bị hoạt hóa gây co mạch do tăng sản xuất các yếu

tố đơng máu và tăng serotonin.

• Rối loạn chức năng tiêu sợi huyết: làm tăng lắng đọng fibrin trong lòng mạch,

nghẽn và tắc mạch.

• Hoạt hóa bạch cầu, giảm hồng cầu, tăng độ nhớt của máu.

• Thiếu oxy gây tổn hại thêm mạch máu (oxydative stress).

Tăng co mạch



Giảm giãn mạch



27



Giảm giãn mạch



Tăng tái hoạt động các thụ cảm thể

theå α2 Adreno của cơ trơn

Tế bào cơ trơn

Tế bào nội mơ



Giảm NO từ tế

Tăng tạo endothelin-1 từ tế bào nội



bào nội mô





Tăng hoạt động tiểu cầu



Thiếu oxy



Giảm phân hủy fibrin

Giảm tế bào hồng

cầu bất thường

Tăng độ nhớt

của máu



Tổn thương nội mô



Giảm lưu lượng dòng máu



Sơ đồ 1.2: Sinh bệnh học Raynaud.

Một số yếu tố khác làm vượng hoặc trầm trọng thêm hội chứng Raynaud [33]:

• Hút thuốc lá: Thuốc lá có thể làm tăng các gốc tự do, phá hủy tế bào nội mô

mạch máu, tăng độ nhớt của máu, giảm tiêu sợi huyết.

• Các hormone nội tiết: Hội chứng Raynaud thường gặp ở nữ nhiều hơn nam.

Sự thay đổi tốc độ dòng máu trong thời kỳ kinh nguyệt cũng có liên quan

trong hội chứng Raynaud.

1.2.3. Đặc điểm lâm sàng

Biểu hiện điển hình của hội chứng Raynaud diễn ra 3 giai đoạn thay đổi

màu sắc da:



28



Màu trắng nhợt do co mạch



Màu xanh tím do thiếu oxy



Hoại tử đầu ngón tay



Hình 1.1: Các giai đoạn hội chứng Raynaud

 Giai đoạn 1: Da trở nên tái nhợt (màu trắng) do mạch máu bị co lại.

 Giai đoạn 2: Da chuyển từ màu trắng sang màu xanh tím do hiện tượng khử

oxy, thiếu oxy.

 Giai đoạn 3: Da trở nên đỏ hồng trở lại do các mạch máu giãn ra.

Tuy nhiên các giai đoạn này nhiều khi xuất hiện khơng điển hình, có thể

chỉ thấy giai đoạn một và hai.

Raynaud tiến triển từng đợt, kéo dài dẫn tới hiện tượng thiếu máu cục bộ

làm tổn hại vùng mô do mạch máu chi phối. Hiện tượng xơ chai hoặc nặng



29



hơn là hoại tử đầu các ngón có thể xuất hiện nếu tình trạng thiếu máu lâu dài

và nghiêm trọng có thể dẫn đến phải cắt cụt đầu chi.

1.2.4. Tình hình các nghiên cứu trong và ngồi nước.

 Trên thế giới

• Có thể nói đây là một trong những nghiên cứu đầu tiên đề cập đến SLE có hội

chứng Raynaud. Nghiên cứu tiến cứu của Jacob Dimant và cộng sự năm 1979

được tiến hành trên 226 bệnh nhân SLE tại Trung tâm y tế Downstate, Mỹ

trong 10 năm từ năm 1966 đến năm 1976. Trong đó, có 91 bệnh nhân SLE có

hội chứng Raynaud (chiếm 40%). Nghiên cứu so sánh các đặc điểm lâm sàng,

cận lâm sàng giữa 2 nhóm SLE có hội chứng Raynaud và khơng có hội chứng

Raynaud. Kết quả cho thấy, những bệnh nhân SLE có hội chứng Raynaud có

các biểu hiện viêm khớp, ban da và nhạy cảm ánh sáng cao hơn có ý nghĩa

thống kê so với những bệnh nhân SLE khơng có hội chứng Raynaud và ngược

lại các tổn thương thận nghiêm trọng như (nồng độ creatinin > 3 mg/dl hoặc

mức lọc cầu thận < 60ml/phút) lại thấp hơn. Những bệnh nhân SLE có hội

chứng Raynaud thường ít có các tổn thương nặng, đe dọa tính mạng hơn đồng

thời nhận liều corticoid hàng ngày thấp hơn những bệnh nhân SLE khơng có

hội chứng Raynaud. Tóm lại, hội chứng Raynaud ở bệnh nhân SLE liên quan

đến tiên lượng bệnh nhẹ hơn [34].

• Một nghiên cứu khác năm 1999 chỉ ra rằng: Hội chứng Raynaud có liên quan

đến tăng áp động mạch phổi ở bệnh nhân SLE [24].

• Năm 2003, D. Caccavo và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 81 bệnh nhân

SLE. Kết quả cho thấy khơng có mối liên quan giữa hội chứng Raynaud và

các kháng thể kháng APS [35].

• Năm 2007, một nghiên do A. Kasparian tiến hành trên 34 bệnh nhân SLE, để

đánh giá mỗi liên quan giữa hội chứng Raynaud và tăng áp động mạch phổi.

Kết quả cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở các đặc điểm áp lực

động mạch phổi, viêm khớp, đau khớp, ban da, rụng tóc, áp lực động mạch

phổi thì tâm thu giữa 2 nhóm bệnh nhân SLE có hội chứng Raynaud và SLE



30



khơng có hội chứng Raynaud và ngược lại khơng có sự khác biệt về các chỉ số

siêu âm tim và phân số tống máu giữa hai nhóm [6].

• Năm 2013, một nghiên cứu hệ thống trên 642 bệnh nhân SLE được lấy từ 22

nghiên cứu của Xia, YK và cộng sự, đã cho thấy mối liên quan giữa hội chứng

Raynaud và tăng áp động mạch phổi ở bệnh nhân SLE [7].

• Sự xuất hiện của viêm thận SLE và hội chứng Raynaud tiên lượng lớn với

huyết khối [36].

• Năm 2015, Flavia Emilie Heimovski và cộng sự nghiên cứu trên 373 bệnh

nhân SLE. Tỷ lệ bệnh nhân SLE có hội chứng Raynaud là 49.1%. Kết quả cho

thấy có mối liên quan giữa hội chứng Raynaud và tuổi khởi phát, sự xuất hiện

của kháng thể Sm và kháng thể RNP. Hội chứng Raynaud không liên quan với

các biểu hiện thiếu máu tan máu, viêm màng hoạt dịch, viêm cầu thận và

kháng thể kháng cardiolipin IgM [37].

 Ở Việt Nam

Mặc dù trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về hội chứng Raynaud ở

bệnh nhân SLE nhưng hiện tại ở Việt Nam chúng tơi chưa thấy có nghiên cứu

nào về vấn đề này.



CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU



2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 9/2017 đến tháng 9/2018.

Địa điểm: Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng, bệnh viện Bạch Mai.



31



2.2. Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đốn xác định SLE, được chia thành hai nhóm:

Nhóm bệnh gồm 32 bệnh nhân SLE có hội chứng Raynaud và nhóm chứng

gồm 30 bệnh nhân SLE khơng có hội chứng Raynaud.

2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

2.2.1.1. Bệnh nhân được chẩn đoán xác định SLE theo tiêu ACR 1982 cập

nhật 1997 có hoặc khơng có hội chứng Raynaud.

 Tiêu chuẩn chẩn đoán SLE theo ACR1982 cập nhật 1997 [12]

Bệnh nhân có ít nhất 4/11 tiêu chuẩn sau được chẩn đốn xác định SLE.

1. Ban đỏ ở mặt: Dát đỏ ở má, bằng phẳng hoặc hơi gờ cao, vắt qua

sống mũi, không bao gồm rãnh mũi má.

2. Ban dạng đĩa: Dát đỏ hình tròn hoặc bầu dục, trên có vảy sừng và nút

sừng. Những thương tổn cũ có thể có sẹo da.

3. Nhạy cảm ánh sáng: Ban đỏ ở da sau khi tiếp xúc với ánh sáng, đã có

trong tiền sử hoặc quan sát của bác sỹ.

4. Loét niêm mạc: Loét niêm mạc miệng hoặc mũi họng thường không đau.

5. Viêm khớp không hủy hoại khớp: hai hoặc nhiều khớp ngoại vi, đặc

trưng bởi sưng khớp hoặc tràn dịch khớp.

6. Viêm màng thanh dịch

• Viêm màng phổi: tiền sử có đau kiểu màng phổi, tiếng cọ

màng phổi hoặc có bằng chứng tràn dịch màng phổi. Hoặc

• Viêm màng tim: thay đổi trên điện tim đồ, tiếng cọ màng ngoài

tim hoặc bằng chứng tràn dịch màng tim.

7. Tổn thương thận

• Protein niệu dai dẳng trên 0.5g/ngày hoặc trên 3+ (nếu không định

lượng được). Hoặc

• Cặn tế bào: hồng cầu, huyết sắc tố, trụ hạt, trụ ống hoặc hỗn hợp.



32



8. Tổn thương thần kinh: động kinh hoặc rối loạn tinh thần mà không

do thuốc, rối loạn chuyển hóa (ure máu cao, toan máu) hoặc rối loạn

điện giải.

9. Rối loạn huyết học:











Thiếu máu có tăng hồng cầu lưới. Hoặc

Giảm bạch cầu ≤ 4000/mm3 trong hai lần trở lên. Hoặc

Giảm bạch cầu lympho ≤ 1500/ mm3 trong hai lần trở lên. Hoặc

Giảm tiểu cầu ≤ 100000/ mm3, khơng do thuốc.



10. Rối loạn miễn dịch:

• Kháng thể kháng Ds-DNA có nồng độ bất thường, hoặc

• Kháng thể kháng Sm dương tính, hoặc

• Kháng thể kháng APS dương tính dựa vào:

- Kháng thể IgM hoặc IgG kháng cardiolipin ở nồng độ bất

thường. Hoặc

- Kháng đông lupus dương tính bằng phương pháp chuẩn.

Hoặc

- Phản ứng huyết thanh chẩn đốn giang mai dương tính giả từ

6 tháng trở lên và được khẳng định lại bằng phương pháp bất

động xoắn khuẩn hoặc hấp thụ kháng thể huỳnh quang.

11. Kháng thể kháng ANA dương tính bằng phương pháp miễn dịch

huỳnh quang (hoặc một kỹ thuật tương đương) ở bất kỳ thời điểm

nào và không liên quan đến thuốc.

2.2.1.2. Bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng Raynaud

Chẩn đoán hội chứng Raynaud chủ yếu dựa trên triệu chứng lâm sàng.

Theo đồng thuận quốc tế về tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng Raynuad 2014

[38].

Ba bước chẩn đoán hội chứng Raynaud gồm:

Bước 1: (Hỏi sàng lọc): Ngón tay của bạn có hiếm khi nhạy cảm với lạnh

khơng? Nếu có thực hiện tiếp bước 2.



33



Bước 2: Đánh giá thay đổi màu sắc da 2 pha trắng và xanh. Nếu có thực hiện

bước 3

Bước 3: Đánh giá các yếu tố

1. Yếu tố nguy cơ khác mà không phải là tiếp xúc với lạnh (ví dụ như

stress…).

2. Triệu chứng xuất hiện ở cả 2 bàn tay, thậm chí không đối xứng và hoặc

không đồng đều.

3. Kèm theo tê bì và hoặc dị cảm.

4. Đường ranh giới phân biệt giữa vùng da bị ảnh hưởng và không ảnh hưởng.

5. Có ảnh chụp (bệnh nhân cung cấp) điển hình hỗ trợ chẩn đốn hội

chứng Raynaud.

6. Có thể xuất hiện ở vị trí khác trong cơ thể như mũi, tai, bàn chân, núm vú.

7. Thay đổi màu sắc 3 pha: trắng, xanh, hồng trở lại.

Bệnh nhân khi có từ 3 tiêu chuẩn từ 1 -> 7 ở bước 3 thì được chẩn đốn

xác định hội chứng Raynaud.

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ











Bệnh nhân mắc các bệnh tự miễn khác.

Bệnh nhân mắc bệnh mơ liên kết hỗn hợp.

Bệnh nhân được chẩn đốn hội chứng chồng lấp

Bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng Raynaud tiên phát hoặc do các ngun



nhân khác khơng phải SLE.

• Bệnh nhân thiểu năng trí tuệ.

• Bệnh nhân khơng đồng ý tham gia nghiên cứu.

• Bệnh nhân vào viện lần thứ hai trở đi, sau khi đã được mời tham gia nghiên

cứu.

2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu



34



Nghiên cứu mơ tả cắt ngang, tiến cứu, có đối chứng.

2.3.2. Cỡ mẫu

Chọn cỡ mẫu thuận tiện. Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 9/2017 đến

tháng 9/2018, thu thập số liệu của 32 bệnh nhân SLE có hội chứng Raynaud

và 30 bệnh nhân SLE khơng có hội chứng Raynaud.

2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu

- Dữ liệu được thu thập theo mẫu bệnh án được thiết kế sẵn: Phụ lục

- Biến số nghiên cứu: Phụ lục

2.3.4. Cách thức tiến hành nghiên cứu

Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu sẽ được hỏi bệnh,

khám lâm sàng, đánh giá tổn thương các cơ quan, xét nghiệm máu tại khoa

Sinh hóa, Huyết học theo quy trình, chụp x - quang ngực, cắt lớp vi tính ngực

tại khoa Chẩn đốn hình ảnh, bệnh viện Bạch mai, điện tim, xét nghiệm miễn

dịch (kháng thể kháng ANA, Ds – DNA, RNP,…) tại Trung tâm Dị ứng –

Miễn dịch lâm sàng, bệnh viện Bạch mai, siêu âm doppler tim tại viện Tim

mạch Việt Nam. Thông tin thu thập theo mẫu bệnh án được thiết kế sẵn. So

sánh tất cả các đặc điểm trên ở 2 nhóm bệnh nhân SLE có và khơng có hội

chứng Raynaud.

Áp lực động mạch phổi được ước tính thơng qua siêu âm doppler tim.

Máy siêu âm tim ALOKA alpha 10.

Ước tính giá trị: Áp lực động mạch phổi tâm thu:

SPAP = 4 (TR max)2 + RAP

TR max: vận tốc tối đa dòng hở 3 lá

Tăng áp động mạch phổi trên siêu âm được định nghĩa khi áp lực động

mạch phổi tâm thu > 36 mmHg [29].

Ước tính áp lực động mạch phổi trung bình: mPAP = 0.61 SPAP + 2 mmHg.



35



Trong đó: áp lực nhĩ phải được ước tính thơng qua đường kính tĩnh mạch

chủ dưới và sự thay đổi theo hơ hấp:

• 3 nếu đường kính tĩnh mạch chủ dưới ≤ 2.1 cm và xẹp > 50% khi hít sâu.

• 8 nếu đường kính tĩnh mạch chủ dưới < 2.1 cm và xẹp < 50% khi hít sâu hoặc

đường kính tĩnh mạch chủ dưới > 2.1 và xẹp > 50% khi hít sâu.

• 15 nếu đường kính tĩnh mạch chủ dưới > 2.1 cm và xẹp < 50% khi hít sâu

[39].



Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu

2.4. Sai số và khống chế sai số

Bảng 2.1. Sai số và khống chế sai số

STT



Loại sai số



Cách khống chế sai số



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

2 . Hội chứng Raynaud ở bệnh nhân SLE

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×