Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
e. Cơ chế kiểm soát đau [7]

e. Cơ chế kiểm soát đau [7]

Tải bản đầy đủ - 0trang

18



Aδ và C (cổng mở), do đó xung đợng được dẫn truyền lên đồi thị và vỏ

não cho cảm giác đau.

- Các sợi to (Aα và Aβ) chủ yếu dẫn truyền cảm giác bản thể. Các sợi này

cũng cho một nhánh tiếp xúc với neuron liên hợp trước khi đi lên trên.

Các xung động từ sợi to gây hưng phấn neuron liên hợp, do đó gây ức chế

dẫn truyền trước sinap của cả sợi to và sợi nhỏ (đóng cổng), khi đó xung

đợng đau bị chặn lại trước khi tiếp xúc với tế bào T làm mất cảm giác đau.

* Cơ chế kiểm soát đau trên tủy [8]

 Điều tiết từ não xuống synapse ở tủy sống (descending spinal synapse):

Các neuron từ não đi xuống tủy sống điều tiết sự nhận cảm đau (tăng

hoặc giảm ngưỡng cảm giác đau) xuất phát từ ba vùng:

- Chất xám quanh cống (periaqueduetal gray – PAG): tiết enkephaline,

endorphine, thông qua các thụ thể Δ đặc biệt là thụ thể µ ức chế DTTK từ các

nơron nhận cảm đầu tiên

- Nhân lục ( Locus Coeruleus – L-C ) và phần dưới nhân đuôi (caudal )

của thân não ức chế đi xuống bằng Norepinephrine.

- Nhân Raphe và nhân đuôi ( pallidus, obscuris … ) tiết serotonin với 2

vai trò điều tiết đi xuống:

+ Ức chế : qua thụ thể 5 HT-1B /D ức chế dẫn truyền thần kinh

+ Hoạt hóa: qua thụ thể 5 HT-3 hoạt hóa dẫn truyền thần kinh.

 Khi có kích thích đau được dẫn truyền về, hệ thống thần kinh trung

ương sẽ tiết ra các chất enkephalin có tác dụng làm giảm đau giống như

morphine, gọi là các endorphine (morphine nội sinh). Các endorphine

gắn vào các thụ cảm thể morphine cũng gây giảm đau và sảng khoái,

nhưng tác dụng này hết nhanh do các endorphine nhanh chóng bị hóa

giáng nên khơng gây nghiện.



19



1.1.2.2. Cơ chế đau bệnh lý thần kinh [9]

 Cơ chế ngoại biên: Các sợi thần kinh bị tổn thương có hiện tượng phóng

điện lạc chỡ. Sự phóng điện lạc chỡ này xảy ra ở các sợi C khơng có myelin

và sợi có myelin Aδ, Aβ.

- Tại điểm tổn thương của sợi thần kinh có sự mất bằng giữa hai kênh

Na+ và kênh K+ dẫn đến tích tụ Na+ gây phóng điện lạc chỡ gây ra nhận cảm

đau.

- Cảm giác đau không chỉ gây ra bởi các dây thần kinh bị tổn thương mà

còn do sợi thần kinh không bị tổn thương kề cận.

- Bình thường sợi Aδ và C đi vào sừng sau tủy sống ở lớp nông (I, II),

sợi Aβ đi vào lớp III, IV. Khi sợi thần kinh tổn thương, có hiện tượng sợi Aβ

mọc chồi đi vào lớp II. Các tín hiệu xúc giác vô hại do sợi Aβ dẫn truyền sẽ

được truyền tới lớp II, dẫn tới sự cảm nhận sai của trung khu cảm giác, gây

loạn cảm đau.

Sơ đồ 1.2: Sự phân bố của các sợi thần kinh Aβ, Aδ, và C trong tủy



Sơ đồ 1.3: Tái cấu trúc sừng sau tủy sống khi có tổn thương sợi thần kinh



 Cơ chế trung ương: [10]

- Mất ức chế: Mất chức năng điều khiển đi x́ng của não do sự phóng đại

quá mức của đau dẫn tới mất cân bằng giữa tín hiệu đi lên và đi xuống.



20



- Cơ chế nhạy cảm trung ương tại tủy: Có sự thay đổi tính linh hoạt của các

tế bào thần kinh tại tủy sống ở mức độ phân tử. Khi tín hiệu đau liên tục

truyền đến tủy sống sẽ gây ra đáp ứng khuếch đại và kéo dài. Đây là cơ

chế đau trong đau chi ma, đau trong bệnh lý thần kinh ngoại vi do đái tháo

đường, hay đau do virus herpes zoster.

- Cơ chế nhạy cảm trung ương trên tủy: Có sự thay đổi tính linh hoạt của

các cấu trúc não, đặc biệt vùng đồi thị, và vỏ não khi có các kích thích đau

ngoại biên biên hoạt hóa. Trong trường hợp này não bợ “biết” được các

trải nghiệm đau, và não không những duy trì quá trình đau này mà còn

thúc đẩy quá trình này kéo dài. Đau nhạy cảm trung ương trên tủy mà

không do các nguyên nhân bệnh lý thần kinh ngoại biên bao gồm: đau xơ

cơ, đau trong rối loạn trầm cảm, rối loạn lo âu, rới loạn cơ thể hóa và mợt

sớ rối loạn tâm thần khác [10]

1.1.3 Rối loạn dạng cơ thể

Trước đây, RLDCT được xếp trong các bệnh tâm căn như trong bệnh

tâm căn Hysteria, tâm căn suy nhược (Catrovic U.V -1967), bệnh cơ thể tâm

sinh, hội chứng nghi bệnh (Rokhlin L.L- 1956) và hội chứng trầm cảm

(Kielholz.P-1958).

Năm 1980, lần đầu tiên thuật ngữ “Rối loạn dạng cơ thể” được dùng

trong Bảng Chẩn đoán và Thống kê RLTT lần thứ III của Hội Tâm thần học

Mỹ (DSM – III) để mơ tả nhóm rới loạn được đặc trưng bởi: “ than phiền các



21



triệu chứng có thể gợi ý đến mợt bệnh lý cơ thể nhưng không phát hiện thấy

tổn thương thực thể cũng như không giải thích được bằng các cơ chế sinh lý

học đã biết, mà có những bằng chứng cho thấy mới liên quan giữa các triệu

chứng đó với các xung đột hoặc các yếu tố tâm lý” [11]. Theo DSM – IV, đặc

trưng của RLDCT là hai đặc điểm lâm sàng kéo dài: Thứ nhất, than phiền về

các triệu chứng cơ thể gợi ý đến bệnh lý thực thể mà không giải thích được

bằng khám lâm sàng và xét nghiệm. Thứ hai, trong sự khởi phát, duy trì và

tiến triển của tình trạng bệnh có vai trò quan trọng của các xung đột và yếu tố

tâm lý. Trong DSM-IV, RLDCT bao gồm: RLCTH, RLDCT không biệt định,

rối loạn chuyển di, rối loạn đau, rối loạn nghi bệnh, rối loạn biến hình cơ thể

và RLDCT không biệt định khác [12]. Theo hệ thống phân loại bệnh quốc tế

ICD – 9 (1978) cũng vẫn xếp RLDCT trong các bệnh tâm căn Hysteria, bệnh

tâm căn nghi bệnh và rối loạn chức năng sinh lý có nguồn gớc tâm căn. ICD –

10 ra đời phân loại RLDCT bao gồm: RLCTH, RLDCT không biệt định, rối

loạn nghi bệnh, rối loạn thần kinh tự trị dạng cơ thể, rối loạn đau dạng cơ thể

dai dẳng và các RLDCT khác [13].

+ Nghiên cứu của Escobar (1987), Swartz (1986), tỷ lệ mắc RLDCT

trong dân số là 4-5% [14]. Nghiên cứu các thể RLDCT tại bang Florence của

Mỹ năm 1996 cho thấy 0,7% rối loạn cơ thể hóa, 4,5% rới loạn nghi bệnh,

0,6% rới loạn đau dạng cơ thể, 13,8% RLDCT không biệt định [3]. Rối loạn

dạng cơ thể thường gặp ở những bệnh nhân có tiền sử bị lạm dụng về mặt tâm

lý 51,7% [15].

1.1.4. Rối loạn cơ thể hóa

RLCTH đã từng có nhiều tên gọi mà đầu tiên là hysteria - hội chứng

được mô tả từ cách đây ít nhất 4000 năm bởi người Ai Cập cổ. Hysteria, theo

tiếng Hy Lạp, nghĩa là tử cung, người Ai Cập lúc đó cho rằng Hysteria được



22



gây ra bởi sự di chuyển của tử cung và sự đổi chỗ của các cơ quan khác. Sự di

chuyển của tử cung khắp cơ thể là cơ sở gây ra hiện tượng đa triệu chứng.

Năm 1859, Paul Briquet nhấn mạnh khía cạnh đa triệu chứng và tiến

triển kéo dài của rới loạn này. Ơng cho biết 430 trường hợp ở bệnh viện

Charite – Paris, tập trung vào đặc điểm đa triệu chứng. Briquet cũng ghi nhận

rối loạn này ở đàn ông và cho rằng nguyên nhân gây bệnh là cảm xúc, cho tới

năm 1970, ghi nhận những đóng góp to lớn của P. Briquet, người ta dùng

thuật ngữ “Hội chứng Briquet” hay “Bệnh Briquet” để biểu thị rối loạn

hysteria đa triệu chứng. Tên gọi này tồn tại cho đến khi xuất bản DSM - III

(1980), sau đó tên gọi RLCTH ra đời [11].

Trong lịch sử của DSM, lần xuất bản đầu tiên (1952), RLCTH được

xếp trong các rối loạn nguồn gốc tâm sinh. Ở lần xuất bản thứ 2 (1968) DSM – II, RLCTH nằm trong bệnh tâm căn nghi bệnh. Khi trở thành mợt

nhóm riêng, RLCTH trong DSM – III yêu cầu 14 triệu chứng đối với phụ nữ

và 12 triệu chứng đối với đàn ông trong số 37 triệu chứng liệt kê thuộc hệ

thống dạ dày - ruột, đau, giả thần kinh, tình dục... DSM - III - R (1987) chỉ

yêu cầu 13 trong số 35 triệu chứng cơ thể và không phân biệt giữa phụ nữ và

đàn ông.

Như vậy, đặc điểm cốt lõi của RLCTH là các triệu chứng cơ thể nhiều

loại, tái diễn, diễn ra nhiều năm trước khi đến với thầy thuốc tâm thần mà

không thể giải thích đầy đủ bởi các yếu tố cơ thể, thường dẫn đến sự chú ý về

bệnh cơ thể và gây suy giảm đáng kể các hoạt động chức năng của bệnh nhân.

Chẩn đoán RLCTH theo ICD-10 [13]

 F45.0 Rối loạn cơ thể hóa

A Phải có mợt bệnh sử kéo dài ít nhất 2 năm về những lời phàn nàn đa dạng và

các triệu chứng cơ thể thay đổi mà các triệu chứng này không thể giải thích

bằng bất cứ các rới loạn cơ thể nào có thể phát hiện được. Nếu xuất hiện một



23



số triệu chứng rõ ràng do kích thích thần kinh thực vật, chúng không phải là

đặc trưng chính của rới loạn trong đó chúng cũng không tồn tại dai dẳng hoặc

làm bệnh nhân suy sụp.

B Sự bận tâm về các triệu chứng gây ra những sự đau khổ dai dẳng và dẫn bệnh

nhân đến việc đi khám nhiều lần (ba hoặc nhiều hơn) hoặc làm mợt loạt các xét

nghiệm do những nhân viên chăm sóc sức khỏe ban đầu hoặc các bác sĩ chuyên

khoa chỉ định. Nếu bệnh nhân không đủ khả năng về kinh tế hoặc thể lực để có

được cá dịch vụ chăm sóc y tế, thì phải có việc tự dùng th́c dai dẳng hoặc việc

đi khám nhiều lần những thầy lang ở địa phương.

C Có sự từ chới dai dẳng việc chấp nhận sự đảm bảo của y học rằng không có

ngun nhân về mặt cơ thể nào phù hợp đới với các triệu chứng cơ thể đó.

D Phải có tất cả 6 triệu chứng trong bảng danh sách sau, và các triệu chứng xảy

ra trong ít nhất hai nhóm:

Các triệu chứng tiêu hóa

1 Đau vùng bụng

2 Buồn nơn

3 Cảm giác đầy bụng hoặc chướng hơi

4 Có vị khó chịu trong miệng, hoặc lưỡi quá bẩn

5 Phàn nàn vì nôn hoặc trào ngược thức ăn

6 Phàn nàn vì hay trung tiện hoặc chảy dịch ra từ hậu môn

Các triệu chứng tim mạch

1 Khó thở khơng có sự gắng sức

2 Đau vùng ngực

Các triệu chứng tiết niệu sinh dục

1 Rối loạn tiểu tiện hoặc phàn nàn vì hay đi tiểu

2 Có các cảm giác khó chịu trong hoặc xung quanh vùng sinh dục

3 Phàn nàn vì ra dịch âm đạo bất thường hoặc nhiều



24



Các triệu chứng đau và trên da

1 Rối loạn sắc tố hoặc sưng tấy trên da.

2 Đau ở các chi, các đầu ngón tay và chân, hoặc các khớp

3 Cảm giác kim châm hoặc tê rất khó chịu.

E Những chẩn đoán loại trừ hay gặp nhất. Các triệu chứng này không ngoại trừ

xảy ra trong bệnh tâm thần phân liệt hoặc các rối loạn liên quan ( F20-F29),

trong bất kỳ rối loạn khí sắc cảm xúc nào (F30-F39), hoặc trong rối loạn

hoảng sợ. (F41.0).

1.1.4.1. Tỷ lệ mắc chung

Tỷ lệ RLCTH chiếm khoảng 0,5% dân số chung và chiếm 5– 10% bệnh

nhân ở các phòng khám đa khoa [16]. Theo Kaplan– Sadock, tỷ lệ RLCTH là

0,13% dân số và chiếm 5% bệnh nhân ở cơ sở khám chữa bệnh ban đầu [16].

Đa số các tác giả đều nhận định rằng RLCTH chiếm tỷ lệ không cao trong

quần thể dân số chung nhưng lại khá phổ biến ở các cơ sở dịch vụ y tế .

1.14.2. Tuổi

Phần lớn các tác giả cho rằng RLCTH thường khởi phát trước tuổi 30

[11], [16]. Theo DSM IV thì rới loạn cơ thể hóa ít gặp ở trẻ nhỏ, trong nghiên

cứu ở trẻ nhỏ và tuổi vị thành niên của Garber và cộng sự thì tỷ lệ gặp

RLCTH ở trẻ nhỏ là 1% [17]. Tuy nhiên, ICD – 10 không yêu cầu tiêu chuẩn

tuổi khởi phát mà chỉ cần các triệu chứng kéo dài ít nhất 2 năm.



25



1.1.4.3. Giới

RLCTH gặp ở nữ nhiều hơn ở nam, RLCTH chiếm khoảng 2% quần

thể nữ giới, và tỷ lệ nữ mắc RLCTH cao hơn 5-20 lần nam giới [16] .

Cloninger và cộng sự (1984) nhận thấy 3% RLCTH ở 859 phụ nữ Thụy Điển

[18]. Trong khi đó Offord nghiên cứu trẻ ở độ tuổi 12 đến 16 tuổi chỉ ra rối

loạn này ở trẻ nam là 4,5% và trẻ nữ là 10,7% [19] .

1.1.4.4. Khu vực sống và tình trạng văn hố xã hội

Swartz và cợng sự nhận thấy một số đặc điểm của bệnh nhân RLCTH

là da màu, đợc thân, ở nơng thơn và có trình đợ văn hoá thấp [20].

1.1.4.5. RLCTH và các rối loạn tâm thần khác

Barry Liskow và cộng sự nghiên cứu ở 78 bệnh nhân có hợi chứng

Briquet kết ḷn rằng trong sớ bệnh nhân này có 87,2 % bệnh nhân có rới loạn

trầm cảm [21]. Nghiên cứu của Portegijis về mối liên quan của RLCTH với

các RLTT khác cho thấy 37% bệnh nhân RLCTH có trầm cảm [22].

Trong nghiên cứu của Frank và cộng sự về các rối loạn tâm thần kết hợp

với RLCTH chỉ ra rằng rối loạn hay gặp nhất ở bệnh nhân RLCTH là rối loạn

trầm cảm chiếm 54.6%, theo sau là rối loạn lo âu lan tỏa chiếm 33.6%, các rối

loạn ám ảnh chiếm 31.1% [23].

1.2. Triệu chứng đau trong rối loạn cơ thể hóa

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng đau trong RLCTH

Đau trong RLCTH có đặc điểm lan tỏa, thay đổi ở rất nhiều vị trí khác

nhau không tương xứng với giải phẫu thần kinh.

Tiến triển của đau không theo một quy luật nhất định nào. Triệu chứng

mờ nhạt, tiến triển dần dần, tiến triển của triệu chứng lúc tăng lúc giảm.

Các yếu tố tâm lý xuất hiện góp phần lớn vào sự khởi phát, mức đợ

nặng, sự kéo dài và làm nặng lên các triệu chứng đau. Yếu tố tâm lý được

xem là nguyên nhân để giải thích cho sự xuất hiện triệu chứng này, nó ảnh



26



hưởng đến nhận thức về đau, cùng với các triệu chứng khó chịu ở các cơ quan

khác có thể tạo nên bệnh cảnh của một rối loạn dạng cơ thể.

Các thuốc an thần và th́c giảm đau tỏ ra khơng có hiệu quả, thường

dẫn đến lạm dụng thuốc.

Đau do nguyên nhân thực thể có rất tính chất khác với đau trong

RLCTH. Đó là đau thực thể thường là đau khơng thay đổi, không dao động,

và đau thực thể không bị ảnh hưởng bởi yếu tố cảm xúc, nhận thức, chú ý và

hoàn cảnh, khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng có thể tìm ra được

nguyên nhân gây đau, đau này có thể đáp ứng với các loại th́c giảm đau.

Edward Shorter và cộng sự nghiên cứu 92 bệnh nhân RLCTH chỉ ra biểu hiện

triệu chứng của bệnh lý thực thể có thể xuất hiện ở bệnh nhân rới loạn cơ thể

hóa có tổn thương thực sự, nhưng mức độ và thời gian của các triệu chứng

kéo dài không tương xứng với mức độ tổn thương thực thể, trong nghiên cứu

của tác giả số bệnh nhân này chiếm 57%.

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán DSM-IV, triệu chứng đau đóng vai trò rất

quan trọng trong chẩn đoán rối loạn cơ thể hóa.

a. Các tính chất của đau RLCTH

Vị trí đau: Tác giả Edward Shorter nghiên cứu hiệu quả điều trị nội trú

ở 92 bệnh nhân rới loạn cơ thể hóa chỉ ra rằng triệu chứng đau là triệu chứng

nổi bật chiếm 46% tổng số các triệu chứng, trong các triệu chứng đau thì đau

đầu là 27%, còn lại là các triệu chứng đau ở vị trí khác [24]

Trong nghiên cứu của R.G.J.Alfven về triệu chứng đau cơ thể do yếu tố

tâm lý cho thấy triệu chứng đau tái diễn thường gặp ở trẻ nữ hơn trẻ nam, và ở

ít nhất 2 vị trí đi kèm với nhau: dạ dày, đầu, chân, ngực và lưng [25].

Tính chất khu trú: Tác giả R.G.J.Alfven cho thấy tính chất đau khu trú

chiếm 45%, 19 bệnh nhân có đau ở mợt bên cơ thể, trong 19 bệnh nhân này

thì có 63% bệnh nhân than phiền đau ở bên trái cơ thể [25].



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

e. Cơ chế kiểm soát đau [7]

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×