Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
3 Những biến đổi tuần hoàn sau khi trẻ ra đời

3 Những biến đổi tuần hoàn sau khi trẻ ra đời

Tải bản đầy đủ - 0trang

7



sang tâm nhi trái. Tuy nhiên lỗ bầu dục có đường kính nhỏ hơn miệng tinh

mạch chủ dưới nên máu từ tinh mạch này tới tâm nhi phải đập vào lỗ bầu dục

và trộn lẫn với máu đã mất bão hoà oxy từ tinh mạch chủ trên và tinh mạch

vành tới. Đó là lần pha trộn máu thứ 3, máu đó xuống thất phải và vào động

mạch phởi. Do phởi chưa hoạt động nên lượng máu chứa trong nhu mô phởi

rất nhỏ, do đó áp lực máu trong các động mạch phổi lớn, một phần lớn máu

động mạch phổi đi qua ống động mạch đê vào động mạch chủ và trộn lẫn với

máu động mạch chủ. Đó là sự pha trộn máu lần thứ 4. Từ động mạch chủ, một

phần máu được phân phối cho các tạng, một phần được dẫn đi bởi động mạch

rốn đê tới rau.

1.3.2. Biến đổi tuần hoàn sau khi trẻ ra đời.

Khi trẻ ra đời, hệ tuần hồn có những biến đởi quan trọng và đột ngột do

phổi đảm nhiệm chức năng hô hấp và hệ tuần hồn rau mất đi.

Khi phởi bắt đầu hơ hấp, các phế nang dãn ra, lòng các mạch máu trong

phổi cũng dãn ra, sức cản của các động mạch phổi giảm xuống đột ngột tới trị

số rất thấp do đó áp lực máu trong động mạch phởi cũng như trong tâm thất

và tâm nhi phải giảm đi. Vì dây rốn bị cắt nên áp lực máu trong động mạch

chủ và tim trái tăng lên, do vậy lỗ bầu dục và lỗ thứ phát bị bịt về mặt chức

năng. Sự giảm áp lực trong máu động mạch phổi làm ngừng sự lưu thông qua

ống động mạch, đồng thời lớp cơ trơn của thành ống động mạch co lại, lớp áo

trong của ống động mạch cũng tăng sinh đê bịt ống ấy lại.

Về mặt chức năng, sự bịt các động mạch rốn xảy ra một vài phút sau khi trẻ

ra đời do sự co thắt các cơ trơn ở thành động mạch. Về mặt giải phẫu, sự bịt vinh

viễn các động mạch rốn do sự tăng sinh của mô xơ kéo dài khoảng 2 đến 3 tháng.

1.4. Phân loại, biểu hiện lâm sàng và siêu âm của các thể tim bẩm sinh

1.4.1. Phân loại bệnh tim bẩm sinh

Cho đến nay, có nhiều cách phân loại bệnh TBS (theo số lượng tổn

thương tim: đơn thuần hay phức hợp, theo biêu hiện lâm sàng: tím tái xuất



8



hiện sớm hay muộn), nhiều tác giả có xu hướng phân loại theo luồng thơng

(shunt) vì phù hợp với chức năng hoạt động và sinh bệnh học của các bệnh

hơn). Dưới đây, chúng tơi trình bày tóm tắt cách phân loại đơn giản dựa vào

luồng thông (shunt) vẫn được nhiều tác giả Âu-Mỹ ưa dùng

Bảng 1.4. Phân loại bệnh TBS ở trẻ em theo luồng thông (shunt) (Berstein,

Nelson’s Textbook of Pediatrics. 15th edition, 1996, tr 1262-1335)

Tình trạng luồng thơng (shunt)



Bệnh tim-mạch bẩm sinh



Khơng có luồng thơng phải-trái (tím tái muộn)



. Có luồng thơng trái-phải



Thơng liên thất

Thơng liên nhi

Còn ống động mạch

Kênh nhi-thất chung

Dò chủ-phởi



. Cản trở hoặc rối loạn lưu thông luồng máu



Bên trái



Hẹp eo hoặc van động mạch chủ

Dị dạng van động mạch chủ

Hẹp hoặc hở van 2 lá bẩm sinh

Tim ba buồng nhi



Bên phải



Hẹp động mạch phổi (hẹp phễu, hẹp eo,

hẹp thân, hẹp nhánh phải hoặc trái

Dị dang van động mạch phởi



Có luồng thơng phải-trái (tím sớm)



Tam, tứ, ngũ chứng Fallot

Teo van 3 lá bẩm sinh

Bệnh Ebstein

Chuyên gốc mạch máu lớn

Thân chung động mạch

Tim một buồng thất

Các timh mạch phởi đở lạc chỗ

Dò động-tinh mạch phởi



1.4.2. Bệnh tim bẩm sinh khơng tím

Bệnh tim bẩm sinh khơng tím có thê được phân loại theo lưu lượng sinh

lý ở trong tim. Người ta phân loại 3 nhóm chính là bệnh tim bẩm sinh khơng



9



tím có shunt trái - phải, bệnh tim bẩm sinh có tắc nghẽn, và bệnh tim bẩm

sinh có luồng phụt ngược.

1.4.2.1. Bệnh tim bẩm sinh khơng tím có shunt trái - phải.

•Thơng liên nhĩ.

Thơng liên nhi là một bệnh tim bẩm sinh khá phổ biến, tần suất chiếm

khoảng 7 – 15%, xếp vào hàng thứ 5 trong các bệnh tim bẩm sinh, tỷ lệ gặp là

1/ 1500 trẻ sinh ra sống[2],[3],[4]. Nó khác với tật còn lỗ PFO vì nguồn gốc

phơi thai học của tởn thương khác nhau.

Có 4 thê thơng liên nhi thường gặp [5]:

- Thông liên nhi lỗ thứ phát

- Thông liên nhi lỗ tiên phát

- Thông liên nhi vùng xoang tinh mạch

- Thông liên nhi vùng xoang tinh mạch vành

Siêu âm tim thai: thường khó chẩn đốn được thơng liên nhi đơn thuần vì

khơng phân biệt được với lỗ bầu dục (thơng liên nhi sinh lý).

Triệu chứng lâm sàng: Trẻ có thơng liên nhi thường ít có biêu hiện triệu

chứng cơ năng. Các tởn thương có kích thước < 3mm thường sẽ được đóng tự

nhiên nhưng các lỗ thơng > 8mm thường khó đóng tự nhiên. Ở trẻ em hiếm

khi có trường hợp tăng áp động mạch phởi. Nghe tim có thê thấy tiếng thổi

tâm thu của tăng lưu lượng phổi.

Siêu âm tim: Siêu âm tim được xem là phương pháp chọn lựa đê chẩn

đoán và đánh giá mức độ nặng của thơng liên nhi.



10



Hình 1.1: TLN lỗ thứ phát



Hình 1.2: TLN vùng xoang TM.



Hình 1.3: TLN lỗ tiên phát.

Điều trị: chủ yếu ở những trẻ khơng có triệu chứng là tránh những triệu

chứng xấu đi và biến chứng của nó như: nhịp nhanh trên thất, suy tim sung

huyết, bệnh mạch máu phởi có thê xuất hiện ở những năm sau đó.



11



•Thơng liên thất.

Thơng liên thất là dị tật tim bẩm sinh hay gặp nhất, chiếm 20 - 25%

trong các loại tim bẩm sinh tuỳ theo các nghiên cứu khác nhau [2],[6],[7]. Tỷ

lệ mắc khoảng 1,5 đến 3,5/ 1000 trẻ đẻ đủ tháng, và khoảng 4,5 đến 7/ 1000

trẻ đẻ thiếu tháng.

Do sự hình thành vách liên thất có sự tham gia của nhiều thành phần nên

tỷ lệ gặp cao và có nhiều thê theo vị trí tởn thương. Có thê chia thông liên thất

làm 4 thê:

- Thông liên thất phần quanh màng

- Thông liên thất phần phễu

- Thông liên thất phần buồng nhận

- Thông liên thất phần cơ

Siêu âm tim thai: ở mặt cắt bốn buồng tim và mặt cắt dọc tim trái ở vị trí

xuất phát của động mạch chủ sẽ thấy hình ảnh gián đoạn của vách liên thất.

Qua Doppler màu có thê thấy luồng thơng giữa hai tâm thất qua vị trí lỗ

thơng. Những lỗ có kích thước nhỏ hơn 1-2 mm không thấy được trên SÂ.

Triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc nhiều vào kích

thước lỗ thơng

- Thơng liên thất lỗ nhỏ (< 1/3 kích thước gốc động mạch chủ): trẻ

thường ít có rối loạn huyết động, vì vậy trên lâm sàng trẻ vẫn có vẻ khoẻ

mạnh. Nghe tim có tiếng thởi tâm thu âm sắc cao ở mỏm tim.

- Thông liên thất lỗ lớn (>2/3 kích thước gốc động mạch chủ): Ở trẻ sơ

sinh, các biêu hiện lâm sàng tương đối nghèo nàn, có thê chỉ có tiếng thởi tâm

thu, có thê kèm theo tình trạng viêm phởi do máu lên phởi nhiều.

Siêu âm tim: siêu âm tim giúp chẩn đoán vị trí, kích thước tởn thương,

luồng shunt và chênh áp qua lỗ thông. Siêu âm (SÂ) 2 chiều cho phép phát hiện

lỗ TLT có đường kính từ 3 mm trở lên nếu nằm ở vị trí thơng thường. Siêu âm



12



Doppler màu xác định chính xác vị trí lỗ TLT. Siêu âm Doppler liên tục thông

qua việc đánh giá chênh áp 2 thất sẽ xác định được áp lực buồng nhi phải.



Hình 1.4: TLT phần quanh màng; LV: thất trái; LA: nhĩ trái; RV: thất phải;

AO: ĐMC; LVOT: đường ra thất trái

Điều trị: Trẻ nhỏ có TLT nhỏ chưa cần điều trị, nếu TLT trung bình đến

lớn thì theo dõi sát và can thiệp kịp thời, cần phòng ngừa viêm nội tâm mạc

nhiễm trùng.

Còn ống động mạch.

Còn ống động mạch là một tật tim bẩm sinh hay gặp, chiếm từ 5 – 10%

các thê tim bẩm sinh tuỳ từng nghiên cứu [2],[8],[9]. Tỷ lệ mắc khoảng 1/

5000 trẻ sơ sinh sống, không tính trẻ đẻ non [2]. Trẻ càng sinh non, cân nặng

sơ sinh càng thấp thì tỷ lệ càng cao (> 32 tuần: 20%, < 28 tuần: 60%) [8] . Tỷ

lệ nữ nhiều hơn nam, từ 2:1 đến 3:1 tuỳ từng tác giả [2],[9].

Triệu chứng lâm sàng: Bệnh cảnh lâm sàng phụ thuộc nhiều vào kích

thước ống, nếu kích thước ống lớn, trẻ có thê bị suy tim ứ huyết sớm với khó

thở nhanh, bú kém, khơng tăng cân. Nếu lỗ vừa hoặc nhỏ sẽ khơng có hoặc rất

ít triệu chứng, thậm chí khơng có ngoại trừ các triệu chứng viêm đường hơ

hấp. Thăm khám có tiếng thởi liên tục ở khoang liên sườn 2 trái. Ở trẻ sơ sinh,

tiếng thổi thường chỉ nghe được trong thì tâm thu, thởi liên tục chỉ nghe được

về sau khi áp lực động mạch phổi giảm đi.



13



Ống động mạch tồn tại trong thời kỳ bào thai là lẽ đương nhiên, vì thế

việc chẩn đốn còn ƠĐM trên siêu âm tim thai khơng đặt ra. Tuy nhiên vẫn

rất cần đánh giá ÔĐM khi nghi ngờ thai nhi có hiện tượng đóng ống động

mạch sớm hoặc có bệnh tim bẩm sinh phụ thuộc ống động mạch.

Siêu âm tim: đê chẩn đoán xác định, mức độ lớn của ống, đánh giá mức

độ nặng qua đo áp lực động mạch phởi, chênh áp shunt, đường kính động

mạch phởi, nhi trái.



Hình 1.5: ƠĐM trên siêu âm Doppler màu.

Điều trị: Điều trị nội khoa đóng ƠĐM bằng Ibuprofen, gần đây có một

số nghiên cứu sử dụng Paracetamol đê đóng ƠĐM. Phẫu thuật thắt và cắt ống

hoặc làm tắc ống qua thông tim là phương pháp điều trị dùng cho tất cả các

trường hợp còn ƠĐM thất bại với điều trị nội khoa hoặc chống chỉ định với

thuốc điều trị nội khoa.

•Kênh nhĩ-thất chung

Đây là một dị tim bẩm sinh phức tạp và đê lại hậu quả nặng nề cho bệnh

nhi. Nó được hình thành do sự khơng sát nhập của gờ nội mạc vào vách

nguyên phát và vách liên thất, quá trình này xảy ra vào tuần thứ 4 đến tuần

thứ 8 của thai kỳ.

Kênh nhi-thất chung chiếm khoảng 4 – 5% các dị tật tim bẩm sinh và tỷ

lệ mắc khoảng 0,19 trong 1000 trẻ sơ sinh sống. Ở trẻ bị hội chứng Down, 40

– 45% có tim bẩm sinh, trong số đó khoảng 40% là kênh nhi-thất chung và

chủ yếu là kênh nhi-thất chung thê toàn bộ [9]



14



Phân loại:

- Kênh nhi-thất chung tồn phần: bao gồm thơng liên nhi, thông liên thất

và tổn thương van nhi thất nặng. Van hai lá và van ba lá có chung một lỗ van

nhi thất. van nhi thất chung thường có 5 mảnh.

- Kênh nhi-thất chung thê bán phần: Thông liên nhi kiêu lỗ thứ nhất hoặc

tâm nhi độc nhất. Van hai lá thường có kẽ chia van hai lá thành 3 mảnh. Van

nhi thất chung trước và sau nối liền bằng một mảnh nhỏ mô van, chia lỗ nhi

thất thành hai lỗ riêng biệt.

Siêu âm tim thai: trên mặt cắt 4 buồng thấy mất hình ảnh chữ thập (do

mất hình ảnh của vách nguyên thủy), do có một van nhi thất nên khơng tạo

thành hình ảnh số 3 mà tạo thành hình ảnh cái võng, TLN và TLT lớn.



Hình 1.6: Kênh nhĩ thất chung trên siêu âm tim thai

Triệu chứng lâm sàng: bệnh cảnh của luồng thông trái-phải, nhưng xuất

hiện sớm ngay trong những tháng đầu sinh trong thê điên hình. Ngồi tiếng

TTT do tăng lưu lượng phởi, còn nghe được tiếng TTT kéo dài hết thì tâm thu

do hở van 2 lá. T2 ở đáy thường mạnh do tăng áp phổi.

Siêu âm tim: Qua siêu âm 2 chiều thấy rõ thông liên nhi thấp nằm ngay

sàn nhi-thất, thông liên thất cao, lá trước van 2 lá tách đôi. Luồng trào ngước

van 2 lá và van 3 lá thấy rõ qua siêu âm Doppler màu.



15



Hình 1.7: Kênh nhĩ thất chung với TLN lỗ tiên phát



Hình 1.8: Kênh nhĩ thất chung thể toàn phần

Điều trị: Điều trị phẫu thuật cần được chỉ định sớm ngay trong năm đầu

trong thê điên hình, khi điều trị nội khoa và dinh dưỡng cho phép trẻ đủ cân.

Thê khơng điên hình thường mở lúc trẻ được 3-4 t̉i.

1.4.2.2. Bệnh tim bẩm sinh khơng tím có tổn thương tắc nghẽn.

• Hẹp động mạch phởi.

Hẹp động mạch phởi là tổn thương gây nghẽn đường máu lên phổi, tổn

thương có thê tại van, dưới van hay trên van, tại các nhánh động mạch phổi.

Hẹp động mạch phổi chiếm tỷ lệ 25 – 30% trong số các bệnh nhân tim bẩm



16



sinh [10],[11]. Trong đó, hẹp động mạch phởi đơn thuần không kèm thông

liên thất chiếm tỷ lệ cao nhất với 90% bệnh lý hẹp động mạch phổi và khoảng

5 – 10% các bệnh tim bẩm sinh [2],[10],[12]. Hẹp van động mạch phởi có tỷ

lệ khoảng 4/ 1000 trẻ sơ sinh sống và chiếm khoảng 5% đến 8% các bệnh tim

bẩm sinh.

Siêu âm tim thai: thấy van ĐMP khơng mở hồn tồn, các lá van dày

hơn, phì đại thất phải. SÂ Doppler sẽ thấy áp lực trong ĐMP lớn hơn trong

ĐMC. Trường hợp nặng có dòng phụt ngược qua ƠĐM.



Hình 1.9: Thai 31 tuần bị hẹp van ĐMP vừa, giãn thân ĐMP sau hẹp.

Triệu chứng lâm sàng: ở đây chúng tôi chỉ đề cập đến hẹp động mạch phổi

đơn thuần không có tởn thương vách liên thất. Nghe tim thường có T1 bình

thường, thay đởi âm sắc theo nhịp thở, cần phân biệt với tiếng clic phụt mà âm

sắc luôn hằng định với nhịp thở. Khoảng cách T1 và tiếng clic tỷ lệ nghịch với

mức độ hẹp [12]. Âm thổi tâm thu tối đa ở liên sườn 2-3 trái lan lên trên dọc bờ

ức trái. Nếu hẹp phễu hay dưới phễu thì tiếng thởi thường thấp hơn.

Siêu âm tim: Quan sát ở mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái hoặc mặt cắt dưới

ức thấy van ĐMP dày, di động hình vòm tron thì tâm thu nếu hẹp nặng, vòng

van ĐMP nhỏ hoặc bình thường, giãn ĐMP sau hẹp (khơng tương quan với

mức độ hẹp). Doppler khẳng định và khu trú vị trí hẹp nhờ quan sát thấy dòng

tâm thu tăng tốc trong thân ĐMP.



17



Hình 1.10: Hẹp phễu van ĐMP, C: mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái, D: mặt cắt

trục dài quan sát đường ra thất phải.

Điều trị:

- Điều trị nội khoa; trong trường hợp nhẹ, bệnh nhi được theo dõi mỗi

năm một lần, không cần hạn chế thê dục, trường hợp hẹp vừa (độ chênh áp

tâm thu 40-80mmHg) nên theo dõi 6 tháng một lần, cần phòng viêm nội tâm

mạc nhiễm khuẩn. Đối với thê hẹp van ĐMP nặng ở trẻ sơ sinh cần xử trí cấp

cứu, nguyên tắc phải giữ được thơng thương ĐMP và ƠĐM (truyền

Prostagladin E1), bảo đảm tuần hồn phởi, lợi tiêu, hỗ trợ hơ hấp nếu có suy

hơ hấp.

- Điều trị ngoại khoa bao gồm: thơng tim can thiệp nong van bằng bóng,

phẫu thuật cắt van đối với những trường hợp nặng hoặc thông tim thất bại.

•Hẹp van động mạch chủ.

Hẹp van động mạch chủ hay hẹp đường ra thất trái là tổn thương bẩm

sinh do hẹp lòng động mạch chủ trên, dưới hay tại van động mạch chủ. Hẹp

động mạch chủ được chia làm 3 thê: hẹp trên van động mạch chủ (6%), hẹp

van động mạch chủ (71%) và hẹp dưới van động mạch chủ (23%) [9].

Siêu âm tim thai: van ĐMP dày, cử động bị giới hạn, phì đại thất

trái,thường kèm theo hẹp hở hai lá, Doppler màu sẽ thấy dòng xốy ở vị trí

thắt hẹp.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

3 Những biến đổi tuần hoàn sau khi trẻ ra đời

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×