Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Điện tâm đồ 12 chuyển đạo được làm tại phòng điện tâm đồ hoặc ghi ĐTĐ cấp cứu tại giường tại các khoa phòng của Viện Tim mạch Quốc gia. Kết quả điện tim được phân tích theo tiêu chuẩn sách Hướng dẫn đọc điện tim đồ[36]. Đánh giá các chỉ số sau:

Điện tâm đồ 12 chuyển đạo được làm tại phòng điện tâm đồ hoặc ghi ĐTĐ cấp cứu tại giường tại các khoa phòng của Viện Tim mạch Quốc gia. Kết quả điện tim được phân tích theo tiêu chuẩn sách Hướng dẫn đọc điện tim đồ[36]. Đánh giá các chỉ số sau:

Tải bản đầy đủ - 0trang

- Tử vong tại Viện Tim Mạch: Được xác định trên hồ sơ bệnh án của BN,

sau khi có kết quả kiểm thảo tử vong và loại trừ được tử vong do các nguyên

nhân ngoài tim.

- Với mỗi trường hợp BN tái nhập viện chúng tôi cố gắng xác định lý do

nhập viện, loại trừ các nguyên nhân tái nhập viện khơng phải vì suy tim.

+ Khi BN tái nhập viện tại Viện tim mach: Tham khảo từ hồ sơ bệnh

án, tham vấn trực tiếp bác sỹ điều trị

+ Khi BN tái nhập viện ở các viện khác: Gọi điện hỏi thăm thông tin

từ BN, người nhà BN, hoặc trao đổi với bác sĩ trực tiếp điều trị qua mẫu phiếu

phỏng vấn (phụ lục 2)

- Biến số tử vong do mọi nguyên nhân trong vòng 3 tháng sau ra viện

được thu thập từ nhiều nguồn

+ Khi BN tái nhập viện và tử vong tại Bệnh viện Bạch Mai: Tham

khảo từ hồ sơ bệnh án, tham vấn trực tiếp bác sỹ điều trị

+ Khi BN tử vong ở các viện khác hoặc tử vong tại nhà: Gọi điện hỏi

thăm thông tin từ BN, người nhà BN, hoặc trao đổi với bác sĩ trực tiếp điều trị

qua mẫu phiếu phỏng vấn (phụ lục 2)

2.2.5. Phương pháp làm siêu âm tim và siêu âm phổi

- Địa điểm: tại phòng siêu âm tim của Viện Tim mạch Việt Nam

- Thời điểm: trong vòng 4 giờ sau khi nhập viện và trước khi ra viện.

- Phương tiện: Máy siêu âm tim với đầu dò tim tần số 2,5 – 3,5 MHz.

- Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, bộc lộ toàn bộ lồng ngực.

- Bác sĩ thực hiện: Duy nhất một bác sĩ siêu âm tim và siêu âm phổi có

kinh nghiệm đánh giá các bệnh nhân trong suốt thời gian nghiên cứu.

- Thời gian thực hiện siêu âm phổi trong vòng 5-7 phút.

2.2.5.1. Siêu âm Doppler tim qua thành ngực: Theo hướng dẫn của Hội siêu

âm Hoa kỳ đánh giá đường kính nhĩ trái, đường kính thất trái cuối tâm trương

(Dd) và cuối tâm thu (Ds), phân suất tống máu EF, chỉ số E/e’ và E/A, áp lực

động mạch phổi tâm thu.



2.2.5.2. Siêu âm phổi

Kỹ thuật thực hiện: ch Siêu âm phổi được làm ngay sau siêu âm tim,

cách tiến hành tương tự như nghiên cứu của tác giả Jambrik. Khảo sát vùng

ngực cả 2 bên, bên phải ở các khoang liên sườn II, III, IV, V, bên trái ở các

khoang liên sườn II, III, IV. Các vùng khảo sát được giới hạn theo các đường

cạnh ức, đường giữa đòn, đường nách trước, đường nách giữa (tổng 28 cửa sổ

âm cần quan sát: 16 cửa sổ bên phải và 12 cửa sổ bên trái). Khảo sát từ trên

xuống dưới, lần lượt từng bên từ đường cạnh ức sang 2 bên.()

Đầu dò tim được đặt dọc các khoang liên sườn, vng góc với 2 xương sườn

kế cận tạo ra một cửa sổ siêu âm nhìn thấy được: Dấu con dơi (là dấu hiệu

được tạo bởi đường màng phổi và 2 xương sườn trên và dưới), dấu trượt

màng phổi sau đó là tìm dấu hiệu B-line. Trong trường hợp cắt dọc không lấy

được nhu mô phổi mới cắt ngang. Mỗi vùng được thăm dò từ đỉnh đến đáy.



Hình1.5. Dấu con dơi



Hình 1.6. 28 cửa sổ siêu âm phổi để

đánh giá B-line (Jambrik 2004)

- Tiêu chuẩn chẩn đoán đường B-lines: khi thỏa đủ 4 đặc điểm sau:

+ Bắt đầu từ đường màng phổi đến gờ màn hình

+ Di chuyển đồng bộ với dấu phổi trượt

+ Những đường tăng âm, dài, không bị mờ đi, theo trục dọc (giống tia laser)

+ Xóa những đường cơ bản của nhu mô phổi (A-lines) theo trục ngang.



Cách xác định số lượng B-line tại mỗi của sổ siêu âm[32, 33]: B-line

được đếm từ 0 – 10 ở mỗi vị trí khám. Tính là 0 khi khơng có B-line trong

vùng khám, và khi ở một vị trí khám với đầu dò tim trắng tồn màn hình được

xem như tương ứng với 10 B-lines. Tính tổng số B-line thu được từ 28 cửa sổ

siêu âm gọi là chỉ số ULCs.

Khi có nhiều B-lines: để tính số B-lines thì lấy tỷ lệ phần trăm số vị trí

khám có B-lines (ví dụ tỷ lệ phần trăm số màn hình trắng so với số màn hình

đen) rồi chia cho 10.



Hình 1.7. Số đường B- line

- Ghi nhận kết quả siêu âm phổi: Đếm số lượng B-lines trên mỗi cửa sổ siêu âm



ghi vào bảng

Bảng 2.1. Thu thập B-line

Bên phải

Đường Đường Đường Đường

nách

nách

giữa

cạnh

giữa trước

đòn

ức



KLS



Bên trái

Đường Đườn Đườn Đường

cạnh g giữa g nách nách

ức

đòn trước giữa



II

III

IV

V

Tổng: … B-lines



Phân loại mức độ ứ huyết phổi theo 4 mức dưa trên chỉ số ULCs (Picano

và cộng sự) như sau:

Điểm Số B-line Mức độ ứ huyết tại phổi

1

<5

Khơng có dấu hiệu

2

5 - 15

Mức độ nhẹ

3

16 - 30

Mức độ trung bình

4

> 30

Mức độ nặng

2.2.5.3. Một số tiêu chí sử dụng trong nghiên cứu.

a. Điều trị tối ưu

Trong phạm vi nghiên cứu của chúng tôi “điều trị tối ưu” cho BN suy

tim được định nghĩa bao gồm: Điều trị đủ các nhóm thuốc lợi tiểu, thuốc ức

chế hệ renin-angiotensin-aldosterone (ƯCMC/ƯCTT, KTTA)và chẹn beta

giao cảm, trừ trường hợp BN kém dung nạp hoặc có chống chỉ định với thuốc

và cấy CRT khi có QRS ≥ 130 ms kèm theo block nhánh trái hoặc QRS ≥ 150

ms khơng có block nhánh trái [38], [39].

Riêng đối với BN suy tim do bệnh tim thiếu máu, điều trị tối ưu để cải

thiện tỷ lệ sống còn bao gồm thêm [40], [41]:

+ Kiểm soát rối loạn mỡ máu với statin.

+ Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.

+Tái thông động mạch vành bằng can thiệp động mạch vành qua da

hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành trong trường hợp hẹp ≥ 50% thân chung

động mạch vành trái hoặc ≥ 70% cả ba nhánh chính động mạch vành hoặc

hẹp ≥ 70% đoạn gần động mạch liên thất trước cộng thêm một nhánh chính

hoặc hẹp ≥ 70% hai nhánh chính động mạch vành không bao gồm động mạch

liên thất trước cấp máu cho diện tích cơ tim lớn hoặc hẹp ≥ 70% một nhánh

động vành vành kèm theo nhịp nhanh thất nghi do thiếu máu cơ tim.

b. Định nghĩa cho các nguyên nhân suy tim



- Suy tim do bệnh tim thiếu máu: khi bệnh nhân suy tim thỏa mãn ≥ 1 trong các tiêu

chuẩn dưới đây:

+ Tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc tái tưới máu bằng can thiệp động mạch

vành qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu chủ vành.

+ Hẹp ≥ 75% thân chung động mạch vành trái hoặc đoạn gần động mạch

liên thất trước khi chụp động mạch vành qua da.

+ Hẹp ≥ 75% hai hoặc nhiều hơn nhánh động mạch vành khi chụp động

mạch vành qua da.

- Suy tim do THA:

+ Tiền sử THA hoặc có tổn thương các cơ quan đích khác (não, đáy mắt,

thận) do THA.

+ Không phải suy tim do bệnh tim thiếu máu.

+ Không có tổn thương van tim nguyên phát gây suy tim.

+ Khơng có bệnh lý tim bẩm sinh

- Suy tim do bệnh lý van tim: Có bệnh lý van tim mức độ nặng theo định

nghĩa của AHA 2017 bao gồm: Hẹp hoặc hở van hai lá, hở hoặc hẹp van động

mạch chủ..

- Suy tim do bệnh cơ tim giãn: Gồm các trường hợp suy tim với giãn

buồng thất, bề dày thành tâm thất bình thường hoặc giảm và giảm khả năng co

bóp cơ tim mà khơng có tình trạng tăng gánh thể tích hoặc áp lực kèm theo, ví

dụ như THA hoặc bệnh lý van tim nguyên phát, không bao gồm bệnh cơ tim do

thiếu máu, khơng có bệnh lý tim bẩm sinh

- Suy tim do bệnh cơ tim chu sản [42]:

+ Hội chứng suy tim xuất hiện trong 3 tháng cuối hoặc 5 tháng đầu sau

sinh ở BN khơng có tiền sử suy tim trước đó.

+ Khơng có ngun nhân khác gây suy tim.

+ Suy chức năng thất trái, EF < 45%.

- Chẩn đoán Tăng HA:



+ Chẩn đoán Tăng HA theo tiêu chuẩn JNC VII năm 2003 khi HA tâm

thu ≥ 140 và/hoặc HA tâm trương ≥ 90.

+ Bệnh nhân có tiền sử THA, có giấ tờ ra viện cũ của bệnh viện có tăng HA

- Chẩn đốn đái tháo đường (ĐTĐ): Theo hiệp hội đái tháo đường Mỹ

(ADA) năm 2010. Chẩn đốn ĐTĐ khi có một trong các tiêu chuẩn dưới đây.

+ Đường huyết lúc đói (sau 8-14h nhịn đói) ≥ 7 mmol/l trong 2 buổi

sáng khác nhau.

+ Đường huyết tương bất kỳ trong ngày ≥ 11 mmo/l, kèm theo các triệu

chứng của tăng đường huyết ( khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút cân)

+ Đường huyết tương 2h sau khi uống 75g glucose ≥ 11 mmol/l (Nghiệm

pháp dung nạp glucose)

+ HbA1c (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng) > 6,5%.

- Bệnh thận mạn tính: Bệnh thận mạn (suy thận) được định nghĩa là khi

mức lọc cầu thận < 60ml/ph/1,73 m2 và/hoặc có albumin niệu.

2.2.6. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu

- Kỹ thuật thu thập số liệu : Phỏng vấn, khám lâm sàng lúc nhập viện và

trước khi ra viện, tham khảo hồ sơ bệnh án khi tái nhập viện theo mẫu bệnh

án nghiên cứu, gọi điện thoại liên lạc lại sau ra viện theo mẫu phiếu phỏng

vấn qua điện thoại (phụ lục 2) .

- Các thông tin sử dụng trong nghiên cứu được thu thập dựa theo mẫu

bệnh án nghiên cứu thống nhất (phụ lục 1)



2.2.7. Sơ đồ nghiên cứu



Bệnh nhân nhập viện vì triệu chứng và dấu hiệu suy tim( khó thở, phù mắt cá chân…)



Khám lâm sàng

XN sinh hóa, huyết học

Siêu âm tim: Đánh giá EF



Xác định BN suy tim EF < 40%

SA Phổi trong 4h đầu nhập viện



Thu thập số liệu



Mục tiêu 1



( Đánh giá B-Line, chỉ số ULCs)



+ Các triệu chứng lâm sàng

+ Chỉ số xét nghiệm hóa sinh,

+ Chỉ số SA tim, SA phổi



Thời điểm ra viện

Khám lâm sàng

Xn hóa sinh, huyết học

SA tim, SA phổi lần 2



Thời điểm sau ra viện 3 tháng

+ Tái nhập viện vì suy tim

+ Tử vong do mọi nguyên nhân



Mục tiêu 2



TD quá trình điều trị đánh giá biến cố tử vong do tim mạch



2.3. Xử lý phân tích số liệu

Các số liệu thu được từ nghiên cứu sẽ được xử lý bằng các thuật toán

thống kê trong y học và phần mềm SPSS 16.0

-



Các biến định lượng (giả định được phân phối chuẩn) sẽ được tính giá trị

trung bình ± độ lệch chuẩn (X ± SD).So sánh các biến liên tục bằng kiểm định

t - Student. Tiến hành kiểm định sự khác biệt giữa 2 nhóm bằng test Student,

test ANOVA. Biến định tính được tính tần số quan sát, tỷ lệ phần trăm. So

sánh sự khác biệt giữa các nhóm bằng kiểm định Chi-square X 2 . Giá trị p <



-



0,05 trong các phép so sánh kiểm định được coi là có ý nghĩa thống kê.

Tìm hiểu mối tương quan giữa 2 biến định lượng sử dụng hệ số tương quan r

(Spearman). Hệ số tương quan có giá trị từ -1 đến + 1.

+ Khi r > 0 : tương quan đồng biến

+ Khi < 0: tương quan nghịch biến

+ Khi r càng gần 1 thì tương quan càng chặt

- Sử dụng đường cong ROC để xác định các yếu tố liên quan đến biến cố

gộp. Các giá trị xét nghiệm có diện tích dưới đường cong thỏa mãn sẽ được

xác định điểm cắt với độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng. Dùng chỉ số Youden

hay chỉ số J để xác định điểm cắt. Chỉ số J là trị số cao nhất của tổng độ nhạy

và độ đặc hiệu trừ đi 1: J = max( Se+Sp-1). Dùng đường cong Kaplan – Meier

biểu diễn sự khác biệt về tỷ lệ biến cố gộp (tử vong và nhập viện) sau 3 tháng

. Kiểm định sự khác biệt giữa 2 nhóm bằng test Log-rank.

- Sử dụng mơ hình hồi quy COX để tìm hiểu mối tương quan giữa chỉ số

ULCs và một số yếu tố tiên lượng khác suy tim với biến cố gộp tử vong và tái

nhập viện (Tính chỉ số nguy hại HR)

2.4. Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành với sự đồng ý tham gia của BN.

Các xét nghiệm trong nghiên cứu không gây ảnh hưởng xấu đến sức

khỏe của những BN tham gia.



CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ

Trong khoảng thời gian từ tháng 9/2017 đến 6/2018. Chúng tôi đã tiến

hành thu thập và nghiên cứu trên 96 BN suy tim phân suất tống máu giảm

nằm điều trị nội trú tại Viện Tim mạch Việt Nam, bệnh viện Bạch Mai. Sau

điều tri có: 13 BN tử vong trong thời gian nằm viện, 86 BN ổn định tình trạng

bệnh ra viện. Trong 3 tháng theo dõi sau ra viện có: 10 bệnh nhân (12.1%) tử

vong và 26 bệnh nhân (31,3%) tái nhập viện, tổng 36 bệnh nhân có biến cố

gộp tái nhập viện và tử vong sau ra viện (43.4%), 47 bệnh nhân sống khơng

có biến cố ( 56,6%).

3.1. Một số đặc điểm chung của 96 đối tượng nghiên cứu

3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, yếu tố nguy cơ của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi, giới, yếu tố nguy cơ

Tuổi ( X ± SD)

Giới tính



Đặc điểm



Kết quả

61,22 ± 15,42



Nam (%, n)

Nữ (%, n)



63,50 (61)

36,50 (35)

21,19 ± 2,15



BMI ( X ± SD)

Tiền sử và các Tăng HA ( %, n)

yếu tố nguy cơ ĐTĐ ( %, n)

tim mạch

Rối loạn lipid máu ( %, n)

Hút thuốc lá ( %, n)



52,10 (50)

25,00 (24)

31,25 (30)

32,29 (31)



Nhận xét:

- Tuổi trung bình của các đối tượng nghiên cứu 61,22 ± 15,42.

- Tỷ lệ nam giới là 63,5% cao hơn tỷ lệ nữ giới là 36,5%.

- Yếu tố nguy cơ tim mạch chính của các đối tượng nghiên cứu là Tăng HA

chiếm tỷ lệ cao nhất 52,10%

3.1.2. Những nguyên nhân suy tim của BN thuộc nhóm nghiên cứu.



Bảng 3.2. Những nguyên nhân suy tim

Nguyên nhân suy tim



Số bệnh nhân (n = 96)



Tỷ lệ (%)



BTTMCB



34



35,40



Tăng huyết áp



29



30,20



Bệnh cơ tim giãn



22



22,90



Bệnh van tim



10



10,40



Bệnh tim bẩm sinh



1



1,00



Nhận xét:

Nguyên nhân chính dẫn suy tim của các đối tượng nghiên cứu là bệnh

tim thiếu máu cục bộ chiếm tỷ lệ cao nhất 35,40%, tiếp đến THA và bênh cơ

tim giãn chiếm tỷ lệ lần lượt là: 30,20%, 22,9%.

3.1.3. Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.

Bảng 3.3. Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng

Kết quả (n = 96)



Triệu chứng lâm sàng



Phân độ NYHA



Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

NYHA I



0



0



NYHA II



2



2,08



NYHA III



44



45,83



NYHA IV



50



52,07



X ± SD



3,5 ± 0,52



Phù mắt cá chân (+)



30



31,20



TM cổ nổi và/hoặc PHGTMC (+)



50



52,03



Rale ẩm (+)



54



56,20



Gan to (+)



31



32,30



Phù phổi cấp huyết động



19



19,80



HA tâm thu (mmHg)



111,25 ± 27,27



Tần số tim ( chu kỳ/phút)



105,80 ± 22,55



Nhận xét:



- Hầu hết các đối tượng nghiên cứu khi nhập viện là khó thở NYHA III

và NYHA IV. Trong đó phù phổi cấp huyết động chiếm tỷ lệ 19,8%.

- Đa số các bệnh nhân nhập viện trong tình trạng suy tim ứ huyết với các

dấu hiệu của ứ trệ tuần hoàn: Ran ẩm 2 bên phổi chiếm tỷ lệ 56,2%, tĩnh

mạch cổ nổi và/hoặc phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) chiếm 52,03%, gan to

chiếm 32,3%, phù mắt cá chân chiếm tỷ lệ 31,2%.

- Tần số tim trung bình của các đối tượng nghiên cứu là 105,80 ± 22,55

chu kỳ/phút. HA tâm thu trung bình là 111,25 ± 27,27 mmHg.

3.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.

Bảng 3.4. Đặc điểm cận lâm sàng

Đặc điểm



X ± SD



Urê máu (mmol/l)

Mức lọc cầu thận

(ml/phút/1,73 m2)



11,35 ± 4,16

46,28 ± 19,43

< 60

136,58 ± 4,87



Na+ máu (mmo/l)

Troponin T

(ng/ml)



X ± SD

< 135



Giá tri

Giá trị

lớn nhất nhỏ nhất

4,6

20,8

15,62

115,48

76,0 (73)

145

123



32,30% (31)

1,26 ± 3,12

0,001



20,00

X ± SD

>0.014

91,70% (88)

NT – ProBNP (ng/l)

9872,44 ± 8157,57 1250,00

35069,55

Số lượng bạch cầu (G/l)

8,69 ± 1,79

4,3

12,67

CRPhs (mg/l)

0,95 ± 0,35

0,01

4,3

Hb (g/l)

128,14 ± 16,41

89

160

Nhận xét:

- Mức lọc cầu thận trung bình của các đối tượng nghiên cứu : 46,28 ±

19,43 ml/phút/1,73m2. Trong đó hầu hết các đối tượng có mức lọc cầu thận <

60 ml/phút/1,73m2. Mức lọc cầu thận thấp nhất là 15,62 ml/phút/1,73m2.

- Na+ máu trung bình của các bênh nhân trong nghiên cứu: 136,58 ± 4,87

mmol/l. Trong đó hạ Na+ máu chiếm tỷ lệ 32,3%.

- Hầu hết các đối tượng trong nghiên cứu có tăng Troponin T khi nhập viện.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Điện tâm đồ 12 chuyển đạo được làm tại phòng điện tâm đồ hoặc ghi ĐTĐ cấp cứu tại giường tại các khoa phòng của Viện Tim mạch Quốc gia. Kết quả điện tim được phân tích theo tiêu chuẩn sách Hướng dẫn đọc điện tim đồ[36]. Đánh giá các chỉ số sau:

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×