Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Lê Chính Đại - Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thiện đề tài cũng như trong quá trình học tập

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Lê Chính Đại - Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thiện đề tài cũng như trong quá trình học tập

Tải bản đầy đủ - 0trang

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Xuân Tuấn, học viên Bác sĩ nội trú khóa 41, Trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Ung thư, xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS. Lê Chính Đại.

2. Cơng trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được

công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung

thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi

nghiên cứu.

Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 05 tháng 09 năm 2018



Nguyễn Xuân Tuấn



DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Viết tắt



Tiếng Anh



Tiếng Việt



AFP



Alpha feto-protein



Kháng nguyên ung thư bào

thai



AJCC



American Joint Committee on

Cancer



Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ



BN

BT

CA 12-5



Cancer antigen 12-5



DFS



Disease free survival



EFS



Event-free survival



FIGO



International Federation of

Gynecology and Obstetrics



HC

hCG



Hiệp hội sản phụ khoa quốc tế

Hóa chất



Human Chorionic Gonadotropin



UQKTTBT Immature teratoma of ovary

NC



Bệnh nhân

Buồng trứng

Kháng nguyên ung thư 12-5

Thời gian sống thêm không

bệnh

Thời gian sống thêm không

biến cố



U quái không thuần thục

buồng trứng

Nghiên cứu



National Comprehensive Cancer

Mạng lưới ung thư quốc gia

Network

OS

Overall Survival

Thời gian sống thêm toàn bộ

PT

Phẫu thuật

Surveillance, Epidemiology, and Thăm dò, dịch tễ và chương

SEER

End Results Program

trình kết quả cuối cùng

TNM

Tumor - Node – Metastasis

U - Hạch – Di căn

Union International Control

Hiệp hội phòng chống ung

UICC

Cancer

thư quốc tế

UT

Ung thư

UTBMBT

Ung thư biểu mô buồng trứng

UTBT

Ung thư buồng trứng

Ung thư tế bào mầm buồng

UTTBMBT

trứng

WHO

World Health Organization

Tổ chức Y tế thế giới

NCCN



MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1

Chương 1..........................................................................................................3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3

1.1. GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC BUỒNG TRỨNG......................................3

1.2. SINH LÝ BUỒNG TRỨNG..................................................................5

1.3. U TẾ BÀO MẦM BUỒNG TRỨNG.....................................................5

1.4. U QUÁI KHÔNG THUẦN THỤC BUỒNG TRỨNG..........................6

1.5. DỊCH TẾ HỌC.......................................................................................8

1.6. CHẨN ĐOÁN........................................................................................8

1.6.1. Triệu chứng cơ năng........................................................................9

1.6.2. Triệu chứng thực thể........................................................................9

1.6.3. Triệu chứng toàn thân....................................................................10

1.6.4. Cận lâm sàng.................................................................................10

1.6.5. Chẩn đoán xác định.......................................................................12

1.6.6. Xếp loại giai đoạn bệnh.................................................................13

1.7. ĐIỀU TRỊ.............................................................................................15

1.7.1. Phẫu thuật......................................................................................16

1.7.2. Hóa trị............................................................................................17

1.8. THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ................................................................19

1.9. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ U QUÁI KHÔNG THUẦN THỤC......20

Chương 2........................................................................................................27

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................27

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................27

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................27

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................27

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................27



2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................27

2.2.2. Cỡ mẫu .........................................................................................27

2.3. QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU..............................................................28

2.3.1. Hành chính....................................................................................28

2.3.2. Đặc điểm lâm sàng........................................................................28

2.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................29

2.3.4. Chẩn đoán giai đoạn......................................................................29

2.3.5. Các phương pháp điều trị..............................................................29

2.3.6. Đánh giá sau điều trị......................................................................30

2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU.................................................................................31

2.5. SAI SỐ VÀ CÁCH KHẮC PHỤC SAI SỐ.........................................31

2.6. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU..................................................31

Chương 3........................................................................................................34

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................34

3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG...............................34

3.1.1. Lâm sàng.......................................................................................34

3.1.2. Cận lâm sàng.................................................................................37

Nhận xét:.................................................................................................38

- Đặc điểm trên chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, cắt lớp vi tính) chủ yếu u

dạng hỗn hợp và dạng đặc, tỷ lệ tương ứng là 76,3% và 20,3%.

Chỉ có 2 trường hợp u dạng nang đơn thuần chiếm 3,4%.............38

- Có 23,7% bệnh nhân có dịch tự do ổ bụng, chỉ có 2/59 trường hợp phát

hiện hạch chậu và hạch cạnh động mạch chủ...............................38

a. Nồng độ CA-125 huyết thanh:............................................................38

b. Nồng độ AFP huyết thanh:..................................................................39

c. Nồng độ hCG huyết thanh trước điều trị.............................................39

Số bệnh nhân...........................................................................................39

Tỷ lệ (%)..................................................................................................39



hCG ≤5 U/ml...........................................................................................39

56



39



94,9 39

hCG >5 U/ml...........................................................................................39

3



39



5,1



39



Tổng 39

59



39



100



39



Nhận xét:.................................................................................................39

Chỉ có 3/59 bệnh nhân có kết quả xét nghiệm tăng hCG huyết thanh,

chiếm 5,1%....................................................................................39

3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ...........................................................................40

3.2.1. Phương pháp điều trị.....................................................................40

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,014......................................41

3.2.2. Đánh giá kết quả điều trị...............................................................42

Số bệnh nhân...........................................................................................42

Tỷ lệ (%)..................................................................................................42

Tái phát....................................................................................................42

Tiểu khung...............................................................................................42

8



42



53,3 42

Cổ chướng...............................................................................................42

2



42



13,3 42

Hố chậu...................................................................................................42

3



42



20



42



Di căn......................................................................................................42

2



42



13,3 42

Tổng 42

15



42



100



42



Nhận xét:.................................................................................................42

Theo dõi có 15 bệnh nhân xuất hiện tái phát (25,4%). Vị trí tái phát

thường gặp nhất là tiểu khung (53,3%). Ít gặp cổ chướng và tái

phát tại hố chậu.............................................................................42

Có 2 bệnh nhân xuất hiện di căn, cả 2 trường hợp đều di căn gan..........43

a. Thời gian sống thêm và tuổi mắc bệnh................................................46

b. Thời gian sống thêm và kích thước u..................................................47

Nhận xét:........................................................................................................52

- Nhóm bệnh nhân được phẫu thuật bảo tồn có thời gian sống thêm

khơng bệnh trung bình là 86,45±4,41 tháng so với 47,11±10,04

tháng ở nhóm bệnh nhân được phẫu thuật triệt để. Sự khác biệt có

có ý nghĩa thống kê với p=0,01.....................................................52

- Với thời gian sống thêm tồn bộ, khơng có sự khác nhau giữa 2 nhóm

bệnh nhân phẫu thuật bảo tồn và triệt để, p=0,089.......................53

Số bệnh nhân...........................................................................................54

Tỷ lệ (%)..................................................................................................54

Tình trạng kinh nguyệt............................................................................54

Có kinh nguyệt........................................................................................54

36



54



87,8 54



Khơng có kinh nguyệt.............................................................................54

5



54



12,2 54

Tổng 54

41



54



100



54



Tình trạng có thai....................................................................................54

Có thai.....................................................................................................54

9



54



25



54



Khơng có thai..........................................................................................54

27



54



75



54



Tổng 54

36



54



100



54



Tình trạng có con.....................................................................................54





54



9



54



100



54



Khơng......................................................................................................54

0



54



0



54



Tổng 54

9



54



100



54



Nhận xét:.................................................................................................54



- Hầu hết các trường hợp có kinh nguyệt sau phẫu thuật bảo tồn có hoặc

khơng hóa chất bổ trợ (87,8%)......................................................54

- Có 9 bệnh nhân có kinh trở lại mang thai (25%). Trong số này, có 10 trẻ

được ra đời khỏe mạnh..................................................................54

Chương 4........................................................................................................55

BÀN LUẬN....................................................................................................55

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG................................55

4.1.1. Lâm sàng.......................................................................................55

4.1.2. Cận lâm sàng.................................................................................59

Trong nghiên cứu của chúng tơi, đặc điểm trên chẩn đốn hình ảnh (siêu

âm, cắt lớp vi tính) chủ yếu u dạng hỗn hợp và dạng đặc tỷ lệ

tương ứng là 76,3% và 20,3%. Chỉ có 2 trường hợp u dạng nang

đơn thuần chiếm 3,4%. Có 2/59 trường hợp phát hiện hạch chậu

và hạch cạnh động mạch chủ........................................................61

Kết quả này tương đồng với Shen và cộng sự khi nghiên cứu hình ảnh

siêu âm của 11 trường hợp UQKTTBT. Kết quả có 6/11 ca có hình

ảnh u dạng hỗn hợp, 3/11 dạng đặc và 2/11 dạng nang đơn thuần.

Tác giả cũng nhận thấy các u dạng đặc và hỗn hợp thường có đặc

điểm vơi hóa thơ và dịch tự do ổ bụng . Jong Chun khi nghiên cứu

so sánh đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính giữa u qi trưởng thành

và khơng trưởng thành cũng nhận thấy dạng nang đơn thuần chỉ

gặp ở 1/10 trường hợp, 2/10 u hỗn hợp, nhiều nhất là dạng đặc với

7/10 ca. Thành phần mỡ và vôi hóa trong u lần lượt gặp ở 5/10 và

6/10 trường hợp. U thường ở 1 bên buồng trứng và có xâm lấn tại

chỗ hoặc di căn xa ........................................................................62

Sự hiện diện của hạch ổ bụng trên chẩn đốn hình ảnh là một yếu tố tiên

lượng bệnh của u tế bào mầm ác tính buồng trứng. Kumar và cộng



sự nghiên cứu trên 613 bệnh nhân theo dữ liệu SEER từ 19882004, các bệnh nhân được chẩn đoán u tế bào mầm ác tính sau

phẫu thuật + vét hạch. Tỷ lệ di căn hạch là 18,1% (111/613), trong

đó u nghịch mầm 28%, u quái không thuần thục là 8%, u tế bào

mầm hỗn hợp/ không nghịch mầm 16%. Tỷ lệ sống thêm 5 năm ở

nhóm hạch âm tính là 95,7% so với 82,8% ở nhóm hạch dương

tính (p<0,001) ...............................................................................62

Khơng phải tất cả các trường hợp đều phẫu thuật đánh giá giai đoạn một

cách đầy đủ, do vậy vai trò của chẩn đốn hình ảnh là rất quan

trọng nhằm chẩn đoán đúng giai đoạn, khơng bỏ sót tổn thương

nhất là hạch ổ bụng, giúp cho bác sỹ lâm sàng có thể tiên lượng và

điều trị tốt nhất cho bệnh nhân......................................................62

Nồng độ AFP...........................................................................................63

Nồng độ hCG huyết thanh.......................................................................64

Trong nghiên cứu của chúng tơi chỉ có 2/59 bệnh nhân có kết quả xét

nghiệm tăng hCG huyết thanh, chiếm 5,8%. Kết quả này phù hợp

với cơ chế và tương đồng với các nghiên cứu trong và ngoài nước.

.......................................................................................................65

4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ...........................................................................65

4.2.1. Phương pháp điều trị.....................................................................65

Tại Việt Nam, Nguyễn Thị Hương Giang khi nghiên cứu trên các bệnh

nhân u tế bào mầm ác tính được điều trị cả phẫu thuật và hóa chất

phác đồ BEP đã loại trừ các bệnh nhân u quái không thuần thục

giai đoạn IA, độ I, nên tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn có phần thấp hơn

trong nghiên cứu của chúng tôi.....................................................66

Phẫu thuật bảo tồn buồng trứng (cắt u hoặc cắt phần phụ một bên) được

áp dụng trong u tế bào mầm đã lâu, đặc biệt kể từ khi phác đồ hóa



trị có platinum được đưa vào điều trị. Nhìn chung, với góc độ an

toàn, các tác giả nước ngoài vẫn khuyến cáo phẫu thuật triệt để

nếu bệnh nhân khơng có nhu cầu sinh con. Trái lại với bệnh nhân

trẻ, muốn sinh con, phẫu thuật bảo tồn có thể được áp dụng, ngay

cả khi khơng còn ở giai đoạn sớm. Theo Jacob, điều trị bảo tồn có

thể chỉ định có trường hợp giai đoạn sớm và giai đoạn tiến triển

(giai đoạn III). Vấn đề này vẫn còn nhiều tranh cãi về quan điểm

của các nhà phụ khoa và ung thư .................................................66

Ngoài ra, phẫu thuật bảo tồn buồng trứng khơng chỉ mang lại khả năng

có con mà còn bảo tồn được chức năng nội tiết của buồng trứng.

Nghiên cứu của Gerhenson trên 132 bệnh nhân UTTBMBT và 137

chứng (là các phụ nữ tương đồng về điều kiện xã hội, học vấn) về

các chỉ số hài lòng trong tình dục, các vấn đề phụ khoa cho thấy

khơng có sự khác biệt về kinh nguyệt, các vấn đề liên quan tới phụ

khoa, chỉ số quan hệ tình dục, sự lo lắng về tình dục. Như vậy,

điều trị bảo tồn buồng trứng đã giúp bệnh nhân dễ dàng hòa nhập

với cuộc sống hơn sau điều trị .....................................................66

Số chu kỳ hóa chất phác đồ BEP được điều trị:......................................69

Trong nghiên cứu của chúng tơi, có 52/59 BN được điều trị hóa chất bổ trợ

sau mổ. Những những bệnh nhân khơng điều trị hóa chất đều ở giai đoạn

IA và có độ mô học 1. Phần lớn các BN được điều trị 4 chu kỳ với tỷ lệ

72,9%, còn lại 15,2% điều trị 3 chu kỳ.......................................................69

4.2.2. Đánh giá kết quả điều trị...............................................................69

Sau kết thúc điều trị, tất cả bệnh nhân hoàn tồn khơng còn tổn thương về

lâm sàng và cận lâm sàng. Tiếp tục theo dõi có 13 bệnh nhân xuất hiện tái

phát, 2 bệnh nhân xuất hiện di căn..............................................................69

Vị trí tái phát thường gặp nhất là tiểu khung. Hiếm gặp cổ chướng và tái

phát tại hố chậu. Đây cũng là điểm khác biệt về diễn biến bệnh so với ung



thư biểu mơ buồng trứng. Hình ảnh kinh điển của ung thư biểu mô buồng

trứng giai đoạn tiến xa là cổ chướng nhiều, tái tạo nhanh, liên tục, bệnh

nhân tử vong vì suy kiệt. Ung thư tế bào mầm buồng trứng thường tái phát

tại chỗ gây ra các bít tắc về tiêu hóa, tiết niệu tại tiểu khung......................70

Di căn chỉ gặp ở 2 bệnh nhân. Cả hai trường hợp đều di căn gan.

UTTBMBT cũng lan tràn theo đường bạch huyết, đường máu và theo bề

mặt phúc mạc. Tuy nhiên, so với UTBMBT, UTTBMBT thường di căn

bạch huyết và theo đường máu hơn, chủ yếu di căn gan và phổi. Trong

nghiên cứu của chúng tôi khoảng thời gian thường xảy ra tái phát di căn là

trong vòng 2 năm sau điều trị chiếm >80%................................................70

Hầu hết các bệnh nhân UTBMBT được chữa khỏi nhờ phẫu thuật và hóa

chất phác đồ có platinum. Tuy nhiên vẫn có một tỷ lệ nhỏ các trường hợp

thất bại với điều trị, chia thành 2 nhóm: kháng platinum (tiến triển trong và

sau 6 tháng kết thúc hóa trị) và nhạy với platinum (tái phát ngoài 6 tháng

sau khi kết thúc hóa trị)...............................................................................70

Với u qi khơng thuần thục, Vicus nghiên cứu trên 34 bệnh nhân tại

Canada từ năm 1970-2005, với thời gian theo dõi trung bình 4,8 năm, kết

quả 12% bệnh nhân tái phát, tất cả đều xảy ra trong 22 tháng sau lần phẫu

thuật đầu tiên. Trong số tái phát đó chỉ có 9,4% ở giai đoạn I, khơng có

bệnh nhân nào độ mơ học 1 tái phát. Khi so sánh tác dụng của hóa trị bổ trợ

tác giả nhận thấy: có 01 bệnh nhân (độ 3) được hóa chất sau mổ tái phát

chiếm 14% so với 50% tái phát ở nhóm khơng được điều trị hóa chất bổ trợ

.....................................................................................................................70

Tại Việt Nam, Nguyễn Thị Hương Giang cũng khẳng định u tế bào mầm ác

tính buồng trứng thường tái phát tiểu khung hơn là cổ chướng, 50% bệnh

nhân tái phát trong khoảng 12 đến 24 tháng sau điều trị ............................70

Như vậy, trong vòng 2 năm đầu sau điều trị, bệnh nhân cần được theo dõi

sát bao gồm khám lâm sàng, siêu âm hoặc chụp cắt lớp ổ bụng, tiểu khung

kết hợp xét nghiệm cận lâm sàng, định lượng các chất chỉ điểm u nhằm



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Lê Chính Đại - Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thiện đề tài cũng như trong quá trình học tập

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×