Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Đào thải: Sau khi uống, các chất chuyển hoá của Capecitabine được tìm thấy chủ yếu trong nước tiểu. Bài tiết trong phân rất ít.

Đào thải: Sau khi uống, các chất chuyển hoá của Capecitabine được tìm thấy chủ yếu trong nước tiểu. Bài tiết trong phân rất ít.

Tải bản đầy đủ - 0trang

23



- Thần kinh: Rối loạn vị giác, mất ngủ, nhầm lẫn, bệnh não, và các

dấu hiệu về tiểu não như thất điều tiểu não, loạn vận ngôn, giảm thăng

bằng, phối hợp bất thường. Các rối loạn tâm thần: trầm cảm.

- Toàn thân: Suy nhược, đau chân, ngủ lịm, đau ngực.

- Huyết học: thiếu máu, suy tủy.

- Da: Ngứa, tróc da khu trú, các rối loạn móng, các phản ứng nhạy

cảm với ánh sáng, hội chứng xuất hiện lại các tác dụng phụ giống như khi

xạ trị, bong móng, móng dễ gãy, loạn dưỡng móng.

1.6. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGỒI NƯỚC VỀ HỐ XẠ

TRƯỚC MỔ BỆNH UNG THƯ TRỰC TRÀNG

1.6.1. Một số nghiên cứu trên thế giới về hoá-xạ trị trước mổ bệnh ung

thư trực tràng

Tác giả Kim JS và cs (2002) nghiên cứu 45 BN UTTT giai đoạn cT3,

T4 hoặc N+ được điều trị HXT trước mổ. Xạ trị 45Gy/25 buổi vào vùng

khung chậu, tiếp theo là xạ trị thêm 5,4Gy/3 ngày vào vùng u nguyên phát kết

hợp với Capecitabine (1650mg/m2/ngày) và leucovorin 20mg/m2/ngày trong 14

ngày, sau đó nghỉ 7 ngày (chu kỳ 21 ngày). Phẫu thuật được tiến hành sau khi

hoàn thành HXT 6 tuần. Kết quả: 38 bệnh nhân được PT, HXT giúp hạ thấp giai

đoạn cho u và hạch là 63% và 90% tương ứng. Tỷ lệ hạ thấp giai đoạn tính

chung cho cả u và hạch là 84%. 31% đáp ứng hoàn toàn (trên mơ bệnh học); 21

BN có khối u cách rìa hậu mơn dưới 5 cm, trong đó có 18 BN được phẫu thuật,

72% BN được phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu mơn. Về độc tính: khơng có độc

tính trên hệ huyết học ở độ 3, độ 4. Các độc tính gặp ở độ 3 là: hội chứng bàn

tay-bàn chân (7%), mệt (4%), ỉa chảy (4%) và viêm da do xạ trị (2%) [35].

Tác giả Corvo R và cs (2003): Nghiên cứu với việc dùng Capecitabine

trong quá trình XT với liều lượng 850mg/m2 hai lần/ngày. Hội chứng bàn tay

bàn chân nặng xảy ra trên 7 BN (15%), đây cũng là biến chứng hay gặp nhất;



24



ỉa chảy nặng ít gặp, hạ bạch cầu ở dạng nhẹ và phục hồi ngay. Nghiên cứu cho

thấy tỷ lệ đáp ứng sau HXT là 31% và giúp tăng tỷ lệ bảo tồn cơ thắt hậu môn

[36].

Tác giả Kim JC và cs (2005) nghiên cứu 95 BN ung thư biểu mô tuyến

trực tràng thấp giai đoạn tiến triển tại chỗ (T3-4/N +) được điều trị HXT trước

mổ với liều xạ trị là 50Gy trong 5 tuần (46Gy vào toàn khung chậu và 4Gy

thêm vào tổn thương u), Capecitabine dùng hàng ngày liều 1650mg/m2 trong

quá trình XT. Kết quả: Tỷ lệ hạ thấp giai đoạn bệnh: 71% (56/79) trên siêu âm

nội trực tràng và có 76% BN đạt đáp ứng. 12% BN đạt đáp ứng hồn tồn

trên mơ bệnh học sau PT. 74% BN PT bảo tồn được cơ thắt hậu mơn. Độc

tính độ 3 rất ít (3% BN ỉa chảy và 1% số BN hạ bạch cầu hạt) [37].

Tác giả De Bruin AF và cs (2008) nghiên cứu 60 BN UTTT giai đoạn

tiến triển tại chỗ được điều trị bằng HXT trước mổ. XT với tổng liều 50Gy vào

vùng tiểu khung kết hợp với Capecitabine uống trong những ngày XT. 19 bệnh

nhân được phẫu thuật cắt đoạn trực tràng đường bụng tầng sinh môn, 25 bệnh

nhân được phẫu thuật cắt u qua đường dưới và 16 bệnh nhân được phẫu thuật

Hartmann. Sau khi đánh giá mô bệnh học sau mổ có 8 bệnh nhân (13%) có đáp

ứng hoàn toàn. Hạ thấp giai đoạn bệnh cho u và hạch trên 67 BN (84%) [38].

Tác giả Elwanis và cs (2009) nghiên cứu 43 BN UTTT thấp giai đoạn

tiến triển tại chỗ được điều trị HXT đồng thời (45Gy với Capecitabine

825mg/m2 hai lần một ngày vào các ngày XT), sau đó nghỉ 4-6 tuần rồi phẫu

thuật cắt đoạn trực tràng. Kết quả cho thấy sau HXT có 4 BN đạt đáp ứng

hồn tồn trên mơ bệnh học (9,3%) và có 32 bệnh nhân hạ thấp giai đoạn

(74,4%). Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu môn đạt 20/43 BN (46,5%). 75% BN

ở giai đoạn cT3. Độc tính chủ yếu ở mức độ trung bình và khơng có bệnh

nhân nào phải ngừng điều trị. Thiếu máu độ 2 gặp 4 BN (9,3%), hạ bạch cầu:



25



4,7% và viêm da do xạ trị 9,3% BN [39].

Tác giả Valentini V và cs (2009) nghiên cứu 100 BN UTTT giai đoạn

T4, M0 được điều trị bằng HXT trước mổ cho kết quả có 78 BN được PT triệt

căn, nữ nhiều hơn nam (93% so với 67%) với tỷ lệ đáp ứng với HXT trước mổ là

94% và 60% tương ứng. Tỷ lệ bảo tồn cơ thắt hậu môn là 57%, chủ yếu là UTTT

giữa. Thời gian theo dõi trung bình là 31 tháng (4-136 tháng) có 7 bệnh nhân tái

phát tại chỗ (10%). Với nhóm phẫu thuật triệt căn tỷ lệ kiểm soát tại chỗ 5 năm là

90%, tái phát với tổn thương di căn xa gặp trên 24 bệnh nhân (30%) [40].

Tác giả Park IJ và cs (2012) nghiên cứu hồi cứu trên 725 BN UTTT

giai đoạn tiến triển tại chỗ được điều trị hóa xạ trị trước mổ và sau đó được

phẫu thuật triệt căn. Mô bệnh học thu được: 131BN (18,1%) ypT 0N0, 210BN

(29,0%) ypT1-2N0, 164BN (22,6%) ypT3-4N0, 210 BN (29%) ypTanyN(+). Đánh

giá đáp ứng trên mô bệnh học sau mổ được chia làm 3 nhóm: đáp ứng hồn

tồn (T0N0), đáp ứng một phần (T1-2,N0), đáp ứng kém (T3-4N0, TanyN0). Thời

gian theo dõi trung bình là 65 tháng, thu được kết quả sống thêm không bệnh

trong 5 năm tương ứng là 90,5%, 78,7%, 58,5% (p<0.001) [41].

Tác giả Hofheinz DR và cs (2012) tiến hành một nghiên cứu ngẫu

nhiên pha III đa trung tâm đã khẳng định vị trí của Capecitabin trong hóa xạ

trị bổ trợ và tân bổ trợ cho các bệnh nhân UTTT giai đoạn tiến triển tại chỗ.

Kết quả cho thấy khơng có sự khác biệt về thời gian sống thêm khơng bệnh

trong vòng 3 năm và tỷ lệ tái phát tại chỗ giữa nhóm bệnh nhân dùng 5-FU và

Capecitabin. Từ đó cho thấy Capecitabin có thể thay thế cho 5-FU trong điều

trị hóa xạ đồng thời [42].

1.6.2. Một số nghiên cứu về xạ trị ung thư trực tràng tại Việt Nam

Tác giả Đoàn Hữu Nghị (1994) nhận xét 529 bệnh nhân điều trị UTTT

tại bệnh viện K qua hai giai đoạn 1975-1983 và 1984-1992 cho thấy: xạ trị

trước mổ có tác dụng làm giảm đau (71,1%), giảm cảm giác mót rặn và giảm



26



số lần đi ngoài ra máu (63,5%) rất rõ rệt ở đại đa số các trường hợp [43].

Tác giả Võ Quốc Hưng (2004) khi nhận xét một số đặc điểm lâm sàng,

mô bệnh học và đánh giá kết quả đáp ứng xạ trị trước PT của các bệnh nhân

UTTT tại Bệnh viện K với liều xạ trị 36Gy và 45Gy cho thấy 100% bệnh

nhân đều cải thiện triệu chứng cơ năng; 41,0% các bệnh nhân xạ trị u có kích

thước nhỏ đi ≥ 50%; 51,8% bệnh nhân có u từ cố định thành di động sau xạ

trị. Biến chứng của xạ trị bao gồm: nóng và đau rát tầng sinh môn 83,9%;

viêm bàng quang (đái buốt, đái rắt) 33,9%; rối loạn tiêu hoá 16,9%; loét, xơ

hoá diện tia 8,9%; dính ruột 7,1%. Tỉ lệ phẫu thuật triệt căn 78,5% trong đó

21,4% điều trị phẫu thuật bảo tồn. XT liều 45Gy cho kết quả tốt hơn XT liều

36Gy [44].

Tác giả Võ Văn Xuân (2012) khi nghiên cứu trên 56 BN UTTT được

xạ trị gia tốc tăng phân liều trước mổ cho thấy tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn là

8,9%; đáp ứng một phần là 73,2%; đáp ứng toàn bộ 82,1%. Tỷ lệ phẫu thuật

Miles là 48,2%; Hartmann 10,7%; PT bảo tồn: 23,2%; PT thăm dò làm

HMNT: 17,9% [45].

Tác giả Phạm Cẩm Phương (2013) khi nghiên cứu trên 87 bệnh nhân

được hóa xạ trị trước mổ (Capecitabin + XT) cho các bệnh nhân UTTT giai

đoạn tiến triển tại chỗ thấy tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn là 9,2%; đáp ứng một

phần là 81,6%; đáp ứng toàn bộ là 90,8%. Tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn cơ thắt là

12,6%; Miles 46,0%; Hartmann 9,2%; làm HMNT 11,5% [46].



27



CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU



2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành trên 53 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp

giai đoạn xâm lấn tại chỗ (giai đoạn T3-4, N0-2, M0) được điều trị hoá xạ trị

trước mổ tại bệnh viện đa khoa Thanh Hóa từ 9/2015 – 10/2017 với các tiêu

chuẩn sau:

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư trực tràng thấp (khối u cách rìa

hậu mơn ≤ 6cm):

+ Được điều trị hố xạ trị trước mổ: T3, T4 và/ hoặc N0-2 và M0( theo

UICC 2010), hoặc giai đoạn 3, 4 theo Y.Masson

- Tuổi ≤ 85

- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:

- Hồ sơ bệnh án khơng đầy đủ.

- Bệnh nhân khơng hồn thành đủ liệu trình điều trị.

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành bằng phương pháp mô tả hồi cứu.

Cỡ mẫu: Lấy mẫu thuận tiện

2.2.2. Các bước tiến hành

Những bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được chọn vào

nghiên cứu, được làm bệnh án theo mẫu thống nhất.



28



2.2.2.1. Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng trước điều trị

* Ghi nhận các đặc điểm lâm sàng:

+ Tuổi, giới, tiền sử bản thân, tiền sử gia đình.

+ Lý do vào viện.

+ Thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện.

+ Tình trạng tồn thân, triệu chứng cơ năng.

+ Thăm trực tràng:

- Khoảng cách u tới RHM theo cm.

- Đánh giá thể tích khối u so vi chu vi trc trng: ẵ, ắ, ton b chu vi.

- Đánh giá ranh giới, vị trí, mức độ di động của khối u theo Y.Mason.

- Đối chiếu kết quả thăm trực tràng với giai đoạn T.

* Cận lâm sàng:

+ Nội soi trực tràng

- Hình dạng u: sùi, loét, thâm nhiễm, thể dưới niêm.

- Vị trí u: u cách rìa hậu mơn .......cm.

- Kích thước khối u so với chu vi trc trng: ẵ, ắ, ton b chu vi.

- Sinh thiết khối u làm chẩn đốn mơ bệnh học.

+ Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng (64 dãy)

Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng để đánh giá mức độ xâm lấn của khối u và

tình trạng hạch theo phân loại TNM của hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế

UICC 2010

+ Xét nghiệm đánh giá tình trạng di căn xa: X quang phổi, chụp CLVT

lồng ngực, siêu âm ổ bụng, chụp CLVT ổ bụng, cộng hưởng từ sọ não nhằm

phát hiện các tổn thương di căn gan, hạch, phổi, xương, não...

+ Xét nghiệm công thức máu: Số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu,...

+ Xét nghiệm sinh hoá máu: chức năng gan, thận, chất chỉ điểm khối u

trong máu...



29



Xét nghiệm CEA, kết quả được chia làm hai nhóm:





Âm tính ≤ 5ng/ml







Dương tính > 5ng/ml

Đối chiếu sự thay đổi nồng độ CEA theo 2 giai đoạn xâm lấn, và trước –

sau điều trị.

+ Xét nghiệm mô bệnh học trước điều trị

+ Đánh giá giai đoạn theo UICC 2010

2.2.2.2. Phác đồ điều trị

- Các bệnh nhân được chẩn đoán là UTTT thấp có đầy đủ các tiêu chuẩn

nghiên cứu được điều trị bằng hố xạ trị:

Hóa trị: Capecitabine 1650mg/m2/ngày trong các ngày xạ trị (5ngày/tuần).

Xạ trị:







Kỹ thuật xạ trị: Sử dụng máy gia tốc tuyến tính Elekta R1.0x của hãng Elekta,

Anh với kỹ thuật xạ trị theo không gian ba chiều (3D conformal)







Mức năng lượng: 6 MeV







Chụp cắt lớp vi tính mơ phỏng để lập kế hoạch điều trị bằng máy chụp

Hispeed DUAL của hãng GE, Trung Quốc.







Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay giơ lên trên, hai chân duỗi

thẳng, bệnh nhân nhịn tiểu trước xạ trị







Thể tích xạ trị: bao gồm u + hạch cạnh trực tràng, hạch chậu và các vị trí xung

quanh trực tràng mà u có khả năng lan tới







Trường chiếu: Sử dụng ba hoặc bốn trường chiếu







Dùng chì che chắn bớt các vùng khơng cần tia để đạt được đường đồng liều

thích hợp nhất (liều xạ trị vào khối u và hạch là tối đa, liều xạ trị vào tổ chức

lành xung quang là tối thiểu) .







Liều xạ trị: tổng liều: 46 Gy, phân liều 200 cGy/ ngày, 5 ngày/ tuần.

- Tổng thời gian điều trị hóa-xạ trị: 5-6 tuần.



30



Hình 2.1. Thuốc Capecitabine



Hình 2.3: Máy xạ trị gia tốc



Hình 2.2. Các trường chiếu xạ



Hình 2.4: Tư thế bệnh nhân



2.2.2.3. Đánh giá kết quả điều trị của phác đồ

+ Đáp ứng chủ quan:

- Thời điểm đánh giá: Từ khi bắt đầu điều trị đến khi kết thúc hóa-xạ trị.

- Đánh giá đáp ứng dựa vào các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân: đi

ngoài ra máu, số lần đi ngồi, cảm giác mót rặn, … trước và sau điều trị

+ Đáp ứng khách quan:

- Thời điểm đánh giá: Sau khi kết thúc hóa-xạ trị 2 tuần.

Đánh giá đáp ứng: Kết hợp lâm sàng, nội soi, cắt lớp vi tính tiểu

khung để đánh giá đáp ứng theo tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng cho khối u đặc

RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors): Đây là hệ thống



31



đánh giá được áp dụng phổ biến nhất trong các nghiên cứu, thử nghiệm lâm

sàng về ung thư trên toàn thế giới hiện nay [47].





Đáp ứng hồn tồn: Tất cả các tổn thương tan hồn tồn.







Đáp ứng một phần: Giảm ≥ 30% tổng kích thước của các tổn thương

đích (dưới 5 tổn thương/cơ quan và tối đa 10 tổn thương có thể đo lường được

với đường kính dài nhất và thuận lợi cho việc đánh giá một cách chính xác) +

tổn thương khơng phải đích:khơng tiến triển. Hoặc: tổn thương đích tan hồn

tồn + tổn thương khơng đích khơng tan hồn tồn, khơng tiến triển.







Bệnh ổn định: Tổn thương đích giảm dưới 30% hoặc tăng khơng q

20% tổng kích thước + tổn thương khơng đích: khơng tiến triển.







Bệnh tiến triển: Tăng trên 20% tổng kích thước của các tổn thương đích

hoặc xuất hiện thêm tổn thương mới và hoặc tổn thương khơng đích tiến triển.







Đáp ứng tồn bộ = đáp ứng hoàn toàn + đáp ứng một phần.

* Đánh giá đáp ứng tại u:

+ Đánh giá đáp ứng dựa vào thăm khám trực tràng trước và sau

điều trị:

* Đánh giá tình trạng đáp ứng bằng cách so sánh mức độ di động của

khối u theo Y.MASON qua thăm khám trực tràng trên từng bệnh nhân

* Dựa vào thăm khám trực tràng để đánh giá tình trạng hạ thấp giai

đoạn bệnh tại u theo phân loại của Y. Mason

+ Đánh giá đáp ứng dựa vào cắt lớp vi tính tiểu khung trước và sau

điều trị:

* Đánh giá đáp ứng dựa trên so sánh hình ảnh cắt lớp vi tính tiểu khung

trước và sau điều trị trên từng bệnh nhân: đánh giá tình trạng hạ thấp giai

đoạn bệnh theo phân loại TNM của hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế

UICC 2010 [20],[48].

+ Đánh giá đáp ứng bằng cách so sánh nồng độ CEA trước và sau

điều trị:

* Đánh giá đáp ứng dựa trên so sánh chất chỉ điểm khối u CEA trước và



32



sau điều trị trên từng bệnh nhân ở những bệnh nhân có nồng độ CEA trước

điều trị > 5ng/ml:





Đánh giá sự thay đổi nồng độ CEA trước và sau điều trị: CEA trước điều trị sau điều trị







So sánh và kiểm định nồng độ CEA trước và sau điều trị: bằng test T ghép cặp

+ Đánh giá đáp ứng dựa vào tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật:

* Sau khi được điều trị hoá xạ trị bệnh nhân được đánh giá đáp ứng,

ghi nhận các tác dụng không mong muốn và hội chẩn với phẫu thuật viên

để quyết định phẫu thuật (phẫu thuật thường được thực hiện sau khi kết

thúc hoá xạ trị 3 tuần)

- Phẫu thuật cắt cụt trực tràng phá huỷ cơ tròn hậu mơn (Phẫu thuật Miles)

- Phẫu thuật bảo tồn cơ tròn hậu mơn:

+ Cắt đoạn trực tràng đường bụng (Anterior Resection)

+ Cắt trực tràng đường bụng - hậu môn (Phẫu thuật Park)

- Phẫu thuật Hartmann

- Phẫu thuật thăm dò làm hậu mơn nhân tạo trên u

* Đánh giá tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật triệt căn, phẫu thuật bảo

tồn cơ tròn, phẫu thuật phá huỷ cơ tròn sau điều trị hố xạ trị.

+ Đánh giá đáp ứng dựa vào mô bệnh học sau phẫu thuật:

- Đánh giá mức độ thoái triển u (Tumor regression grade: TRG) theo

tác giả Dworak và cs:

+ Độ 0 (TRG0): Khơng có sự thối triển; khơng có tổn thương xơ hóa

+ Độ 1 (TRG1): Thối triển u ít, xơ hóa dưới 25% khối u

+ Độ 2 (TRG2): Thối triển u mức độ trung bình, xơ hóa 26-50% khối u

+ Độ 3 (TRG3): Thối triển u tốt, xơ hóa trên 50% khối u

+ Độ 4 (TRG4): Thối triển hoản tồn; khơng còn tế bào ác tính; chỉ có



33



xơ hóa [49].

2.2.2.4. Đánh giá độc tính của hóa xạ trị trước mổ

- Thời điểm đánh giá: Được thực hiện mỗi 2 tuần, trong q trình điều

trị ghi nhận độc tính nặng nhất, cách khắc phục, sự gián đoạn điều trị.

Phân độ độc tính dựa vào tiêu chuẩn phân độ độc tính thuốc chống ung

thư theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới (WHO:World Health

Organization Common Toxicity Criteria) (xin xem phụ lục) [50],[51].

2.2.2.5. Xử trí các tình huống gặp trong q trình điều trị

Hàng tuần BN được xét nghiệm cơng thức máu và sinh hố máu, nếu

BN có hạ bạch cầu, thiếu máu, hạ tiểu cầu, chức năng gan thận cao hơn mức

bình thường, BN sẽ được điều trị nội khoa cho tới khi các chỉ số xét nghiệm

về giới hạn bình thường. Mọi can thiệp và khoảng thời gian chậm trễ đều

được ghi nhận.

Trong q trình điều trị có sử dụng thêm các thuốc hỗ trợ nhằm hạn chế

tối đa độc tính như thuốc chống nơn(Ondansetron), chống tiêu chảy (nếu cần),

thuốc bôi da, thuốc xịt điều trị loét do xạ trị (Biafine, EasyEf), thuốc kích thích

tủy xương tạo bạch cầu-hồng cầu (fislgraftine, Erythropoietin), máu và các sản

phẩm từ máu.

2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU

∗ Thu thập số liệu theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất dựa trên

bệnh án điều trị có đầy đủ thơng tin.

* Các thơng tin được mã hoá và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

* Các thuật tốn thống kê:

- Mơ tả: Trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị max, min, trung vị, khoảng

giá trị bách phân

- Kiểm định so sánh:

+ Đối với biến liên tục, so sánh ghép cặp dùng Test Mc Nemar

+ Đối với biến định lượng so sánh các giá trị trước và sau bằng test t

ghép cặp



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Đào thải: Sau khi uống, các chất chuyển hoá của Capecitabine được tìm thấy chủ yếu trong nước tiểu. Bài tiết trong phân rất ít.

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×