Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
- Hậu môn nhân tạo: Đây là phẫu thuật nhằm chủ động làm thoát phân và hơi ra ngoài qua thành bụng, thực hiện khi khối u gây tắc hoặc có nguy cơ gây tắc ruột mà không thể cắt bỏ [8].

- Hậu môn nhân tạo: Đây là phẫu thuật nhằm chủ động làm thoát phân và hơi ra ngoài qua thành bụng, thực hiện khi khối u gây tắc hoặc có nguy cơ gây tắc ruột mà không thể cắt bỏ [8].

Tải bản đầy đủ - 0trang

15



hạn chế sự phát triển của khối u và ức chế sự hoạt động của các tế bào lan tràn

rải rác xung quanh khối u trước và sau phẫu thuật.

Xạ trị được chỉ định trong các trường hợp ung thư trực tràng trung

bình và thấp, khi tổn thương chiếm trên 1/2 chu vi trực tràng hoặc xâm

lấn tổ chức kế cận xung quanh, di căn hạch, khối u di động hạn chế hoặc

cố định [10],[23].

1.4.2.1. Cơ sở đáp ứng sinh học phóng xạ

Các cơ chế tổn thương do bức xạ: Bức xạ ion hóa tác động lên tế bào

có thể trực tiếp đến các chuỗi DNA hoặc gián tiếp qua các gốc tự do của phân

tử nước. Bức xạ ion hóa tác động lên các mơ (tổ chức) gây chết tế bào từ đó

tổ chức ung thư nhỏ lại.

Số lượng các tế bào bị tiêu diệt với một liều lượng đã cho phụ thuộc

vào tổng liều, tỷ lệ năng lượng bị mất trên đường đi của mỗi hạt ion và vào

suất liều. Xác suất sống sót của tế bào được biểu diễn như một hàm của liều

lượng: S=e-α D trong đó α là độ nhạy cảm bức xạ của tế bào; D là tổng liều có

thể thu được từ từ mỗi thể tích bia đơn lẻ [24],[25].

1.4.2.2. Các thể tích xạ trị

+ Thể tích xạ trị trong bệnh UTTT: Gồm khối u hoặc nền khối u (sau

PT) + 2-5 cm rìa khối u, hạch trước xương cùng và hạch chậu trong. XT thêm

hạch chậu ngoài (khi u ở giai đoạn T4). Đối với các trường hợp đã được phẫu

thuật cắt u đường bụng-tầng sinh môn (PT Milles), trường chiếu phải bao

gồm tầng sinh môn, các lỗ dẫn lưu nhằm hạn chế tái phát tại chỗ [10],[20].

+ Xác định các cơ quan cần bảo vệ trong xạ trị UTTT: Gồm bàng

quang, ruột non, cổ xương đùi, tiền liệt tuyến, tử cung, âm đạo [20],[26].

1.4.2.3. Mục đích xạ trị [20], [27]

+ Xạ trị triệt căn: Xạ trị với mục đích điều trị triệt căn được chỉ định

cho những UTTT sớm: u < 3cm, thể biệt hố tốt, u di động, khơng có tổn

thương hạch vùng trên siêu âm nội trực tràng.



16



+ Xạ trị trước mổ: Xạ trị trước mổ được chỉ định cho UTTT giai đoạn

T3, T4 và/ hoặc N1-2,đây chính là giai đoạn bệnh tiến triển tại chỗ theo phân

loại của UICC 2010 [32],[33]. Có tác dụng làm giảm kích thước khối u, góp

phần giúp cho phẫu thuật dễ dàng đạt được triệt căn hơn.

+ Xạ trị trong mổ (IORT: Intraoperative Radiotherapy): Bệnh nhân

được xạ trị ngay sau khi phẫu thuật, đặc biệt có ý nghĩa giúp diệt nốt tế bào

ung thư ở những bệnh nhân UTTT phẫu thuật tiếp cận từ đó giúp giảm nguy

cơ tái phát tại chỗ, tăng thời gian sống thêm.

+ Xạ trị sau mổ: Chỉ định xạ trị sau phẫu thuật cho UTTT có u xâm lấn

tổ chức quanh trực tràng, di căn hạch sau mổ hoặc diện cắt dương tính, liều xạ

45-50Gy.

+ Xạ trị phối hợp cả trước và sau phẫu thuật: Phác đồ điều trị UTTT

phối hợp xạ trị trước PT - PT - xạ trị sau PT theo kiểu bánh kẹp “Sandwich’’,

được một số trung tâm áp dụng để phát huy cả những ưu điểm của xạ trị trước

PT và sau PT. XT liều 45 Gy trước PT, nghỉ 3 tuần lễ, phẫu thuật, bệnh nhân

sẽ được XT thêm 20 - 25Gy sau mổ nếu có di căn hạch [8].

+ Xạ trị triệu chứng: Ở những bệnh nhân UTTT khơng còn khả năng

điều trị triệt căn được chỉ định phương pháp này nhằm cải thiện các triệu

chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

1.4.2.4. Các phương pháp xạ trị

- Xạ trị ngoài:

Xạ trị ngoài áp dụng cho các bệnh nhân UTTT bao gồm xạ trị bằng

máy Cobalt-60 và xạ trị bằng máy gia tốc.

+ Xạ trị bằng máy gia tốc thẳng theo không gian ba chiều

+ Xạ trị điều biến liều (IMRT): Là phương pháp điều trị mới mà ở đó

lliều lượng chiếu xạ đạt được đủ liều tại tổ chức ung thư, đồng thời giảm tối

đa liều có hại mơ lành xung quanh. Liều bức xạ được tập trung chính xác, có



17



thể điều chỉnh tăng giảm cường độ tùy theo hình dạng, kích thước, độ nơng

sâu, mật độ tế bào của khối u.

+ Xạ trị dưới hướng dẫn của hình ảnh (IGRT): Đây là phương pháp

xạ trị mới giúp tập trung tối ưu liều xạ trị vào khối u, nhất là khi khối u thay đổi

thể tích so với trước điều trị hay khối u di động theo nhịp thở. IGRT giúp lập kế

hoạch XT chính xác hơn và giảm thiểu tối đa liều XT đến cơ quan lành.

Phương pháp XT này được coi là một hệ thống tiên tiến nhất trong hệ các máy xạ

trị điều chỉnh cường độ dưới sự hướng dẫn của hình ảnh. Đây là thiết bị duy nhất

cung cấp hình ảnh 3 chiều để xác định vị trí, kích thước và hình khối của khối u

ngay trước khi xạ trị. Vậy nên, với IGRT, bệnh nhân có thể được điều trị chính xác

hơn dựa trên lập kế hoạch điều trị một cách cẩn thận trên từng bệnh nhân.

- Xạ trị áp sát:

Xạ trị áp sát suất liều cao (High Dose Rate - HDR) là kỹ thuật đưa

nguồn phóng xạ áp sát vào khối u. Nguồn phóng xạ được sử dụng trong điều

trị thường là Iridium 192 (Ir-192). Xạ trị đóng vai trò quan trọng trong điều

trị ung thư, đặc biệt xạ trị áp sát là một phương thức điều trị không thể thiếu

cho các tiến trình điều trị với mục đích nâng liều tại chỗ và kiểm soát được

liều lượng bức xạ [26],[35].

1.4.2.5. Phân liều xạ trị

Trên thế giới đã có nhiều tác giả, trung tâm nghiên cứu và ứng dụng các

phương pháp mới điều trị UTTT như: xạ trị trước mổ phối hợp với hoá trị, xạ

trị điều biến liều, xạ trị phân liều phối hợp với phẫu thuật đã làm tăng thêm

khả năng phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật bảo tồn UTTT, kéo dài thời gian

sống thêm so với các phác đồ kinh điển và cải thiện chất lượng cuộc sống tốt

hơn cho người bệnh.

- Xạ trị ung thư trực tràng thường quy:

Ở nước ta, xạ trị UTTT được áp dụng từ năm 1984 trở lại đây, phương

pháp chủ yếu là xạ trị Cobalt với liều xạ thường quy 2 Gy/ngày, tổng liều xạ



18



36Gy, tuy nhiên kết quả điều trị còn hạn chế. Mặt khác, với xạ trị Cobalt theo

phương pháp xạ trị 2 chiều (2D), năng lượng thấp (1,17 - 1,33 MeV) thường

dễ tổn thương tổ chức lành xung quanh nên ít được sử dụng. Hiện nay xạ trị

thường quy với máy gia tốc được chỉ định liều xạ là 44-50Gy.

- Xạ trị liều cao phân liều: ứng dụng xạ trị trước mổ liều cao 25Gy

trong 5 buổi, sau đó phẫu thuật. Một số kết quả cho thấy tỉ lệ sống thêm cao

hơn phẫu thuật đơn thuần và tỉ lệ tái phát tại chỗ giảm rõ rệt [29].

- Xạ trị đa phân liều (Hyperfraction): Quá trình xạ trị hàng ngày được

phân liều làm 2 lần điều trị, nhưng không làm thay đổi liệu trình xạ trị. Ưu điểm

của phương pháp này là cho phép giảm liều lượng phóng xạ tiếp xúc với mô

lành và tăng liều lượng xạ trị cao hơn đến các thể tích cần điều trị [27],[31].

1.4.2.6. Các phương pháp mô phỏng xạ trị trong bệnh ung thư trực tràng

Mô phỏng lập kế hoạch xạ trị (Simulation for radiation therapy

planning): Là quá trình tiến hành chụp CLVT hoặc PET/CT với các thiết bị cố

định, thiết bị đánh dấu và thiết bị định vị theo không gian ba chiều để xác

định vị trí và các thể tích cần xạ trị. Sau khi bệnh nhân được chụp CLVT hoặc

PET/CT mô phỏng tồn bộ hình ảnh sẽ được chuyển sang hệ thống lập kế

hoạch xạ trị [26].

1.4.2.7. Độc tính cấp và mạn tính trong và sau xạ trị

- Độc tính cấp (xảy ra ngay trong và sau quá trình xạ trị):

+ Hệ tiêu hóa: buồn nơn, nơn, ỉa chảy, hội chứng viêm ruột co thắt.

+ Hệ tiết niệu: viêm đường tiết niệu, viêm bàng quang.

+ Hệ tạo máu: giảm bạch cầu, giảm hồng cầu (thường ở mức độ nhẹ).

+ Da, niêm mạc: viêm da khô, viêm da ướt, đôi khi phải ngừng xạ trị

chờ tổn thương hồi phục.

- Độc tính muộn (xảy ra sau xạ trị vài tháng hoặc vài năm):



19



+ Hệ tiêu hóa: viêm trực tràng chảy máu, viêm ruột non

+ Hệ tiết niệu: viêm bàng quang, teo bàng quang...

+ Da, niêm mạc: xơ hóa da vùng xạ trị

+ Hệ sinh dục: viêm âm đạo, hẹp âm đạo, vô sinh

Biến chứng muộn tùy theo mức độ có thể hồi phục được hoặc không hồi

phục. Ngày nay với tiến bộ của kỹ thuật xạ trị, của phương tiện điều trị, hệ

thống tính liều xạ trị… đã giảm tỷ lệ bệnh nhân bị biến chứng muộn mà

khơng thay đổi sự kiểm sốt tại vùng.

1.4.3. Hóa trị ung thư trực tràng

Năm 1950 trên thế giới người ta bắt đầu các thử nghiệm đơn hoá trị liệu

trong UTĐTT. Năm 1957, Heidelberger tổng hợp ra 5FU. Năm 1989, nhóm

nghiên cứu ở Mayo Clinic sử dụng phác đồ 5FU kết hợp với Levamisol cho kết

quả thời gian sống thêm cao hơn so với phẫu thuật đơn thuần với BN giai đoạn

III. Năm 2005 thử nghiệm X-act được tiến hành tại châu Âu và Canada sử dụng

Capecitabine trong UTĐTT sau mổ cho kết quả tuong tự truyền FUFA. Từ đó

nhiều phác đồ hóa chất được nghiên cứu và áp dụng trong điều trị bệnh UTĐTT.

1.4.3.1. Hóa trị bổ trợ

Hoá trị bổ trợ được chỉ định cho UTTT giai đoạn II có yếu tố nguy cơ

cao, giai đoạn III nhằm làm tăng thêm tỷ lệ sống trên 5 năm. Trong thập niên

gần đây với sự tìm ra một số thuốc mới để điều trị bổ trợ UTTT như

Irinotecan (ức chế D/VA Topoisomerase) với các phác đồ FOLFOX4,

FOLFOX6, FOLFIRI, CapeOX... đã đem lại kết quả điều trị bổ trợ cao hơn

hẳn so với các phác đồ cũ [31].

1.4.3.2. Hóa trị tạm thời

Những bệnh nhân UTTT giai đoạn muộn, khơng còn chỉ định điều trị

triệt căn, sử dụng hố chất tồn thân, để điều trị triệu chứng chống đau, chống



20



chèn ép nhằm cải thiện thêm chất lượng sống cho người bệnh. Hiện nay, các

bệnh nhân UTTT giai đoạn di căn xa được điều trị bằng các phác đồ

FOLFOX4, FOLFOX6, CapeOX kếp hợp với Bevacizumab hoặc Cetuximab

cho kết quả khả quan.

1.4.3.3. Hóa trị phối hợp với kháng thể đơn dòng

Kháng thể đơn dòng phối hợp hóa trị được chỉ định cho các bệnh nhân

UTĐTT giai đoạn di căn. Các kháng thể đơn dòng trong điều trị UTTT bao gồm:

Bevacizumab (Avastin), Cetuximab (Erbitux), Panitumumab (Vectibix) [32].

1.4.3.4. Hóa xạ trị phối hợp

Hóa xạ trị đồng thời: Năm 1958, Heidelberger và cs đã thử nghiệm kết

hợp 5FU với xạ trị trong điều trị UT trên động vật. 10 năm sau đó Moertel và

cs đã cơng bố hiệu quả của kết hợp 5FU với XT giúp tăng thời gian sống thêm

của các BN UT đường tiêu hóa giai đoạn khơng mổ được. Đây cũng là nghiên

cứu đầu tiên trong việc phối hợp HXT trong bệnh UTTT.

Những nghiên cứu mới đây cho thấy 5 FU có tác dụng làm tăng tính

nhạy cảm với xạ trị của UTTT. HXT được chỉ định trước phẫu thuật ở những

bệnh nhân UTTT thấp giai đoạn T3, T4, có hoặc khơng có di căn hạch. Cho

đến nay có rất nhiều nghiên cứu điều trị hoá, xạ trị trước phẫu thuật cho các

bệnh nhân UTTT cho thấy có hiệu quả hạ thấp giai đoạn bệnh, giảm tỷ lệ tái

phát tại chỗ, tăng thời gian sống thêm [27].

Các phác đồ điều trị hóa trị trước mổ đang được áp dụng trên thế giới:

1.



5FU 325-350mg/m2 + Leucovorin 20mg/m2 truyền tĩnh mạch nhanh ngày 1-5,

tuần 1 và tuần 5



2.



5FU 400mg/m2 + Leucovorin 100mg/m2 truyền tĩnh mạch nhanh ngày

1,2,11,12,21,22



3.



5FU 1000mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1-5, tuần 1và tuần 5



21



4.



5FU 250mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1-14 và 22-35 và Oxaliplatin 50mg/m 2

truyền tĩnh mạch ngày 1,8,22,29



5.



5FU 225mg/m2 truyền tĩnh mạch 5 ngày/tuần vào các ngày xạ trị



6.



Capecitabine 800-825mg/m2 uống 2 lần/ngày, 5 đến 7 ngày/tuần, kết hợp với

xạ trị



7.



UFT (300-350mg/m2/ngày) và Leucovorin 22,5-90mg/ngày uống, 5 đến 7

ngày/tuần, kết hợp với xạ trị [33], [34].

1.5. HÓA CHẤT SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU

Chúng tôi lựa chọn Capecitabine là thuốc dùng đồng thời trong khi xạ trị

trước mổ cho bệnh nhân ung thư trực tràng thấp giai đoạn tiến triển tại chỗ vì

đây là hố chất giúp tăng mức độ nhạy cảm của khối u với bức xạ, ít độc tính,

dạng uống nên thực hiện đơn giản, dễ sử dụng.

Capecitabine

Là thuốc kìm tế bào,

viên 150mg và 500mg, đường dùng: uống

1.5.1. Chỉ định điều trị bệnh ung thư đại trực tràng:

Điều trị bỗ trợ cho những bệnh nhân UTĐTT, điều trị phối hợp với xạ

trị trước mổ và sau mổ cho bệnh nhân UTTT, điều trị cho những bệnh nhân

UTĐTT di căn.

1.5.2. Chống chỉ định

Bệnh nhân quá mẫn với Capecitabine hoặc với bất kỳ thành phần nào của

thuốc. Bệnh nhân có tiền sử các phản ứng nghiêm trọng và khơng dự đốn trước

với fluoropyrimidine hoặc quá mẫn với fluorouracil. Bệnh nhân có thiếu hụt

dihydropyrimidine dehydrogenase. Bệnh nhân bị suy thận nặng (độ thanh thải

creatinine giảm dưới 30 ml/phút). Phụ nữ có thai, phụ nữ cho con bú.

1.5.3. Liều lượng khi sử dụng với xạ trị và cách sử dụng

Liều lượng: 825mg/m2 hai lần mỗi ngày trong các ngày xạ trị (5 ngày/tuần)

Cách sử dụng: Nên uống thuốc với nước trong vòng 30 phút sau khi ăn.



22



1.5.4. Cơ chế hoạt động

Capecitabine là một dạng tiền dược, được chuyển hóa thành 5fluoroouracil bên trong khối u bởi các enzyme. Tại đây 5-fluorouracil ức chế

quá trình sinh tổng hợp ADN và ngăn chặn quá trình tăng sinh của khối u.

Con đường hoạt hóa của Capecitabine đi theo ba bước chuyển hóa bởi

enzyme và ngang qua hai dạng chuyển tiếp, đó là 5’-deoxy-5-fluorocytidine

(5’DFCR) và d5’-deoxy-5-fluorouridine (5’-DFUR), trước khi được biến đổi

thành 5-fluorouracil và làm tổn thương tế bào.

Khi Capecitabine được sử dụng kết hợp với xạ trị sẽ làm tăng mức độ

nhạy cảm của khối u với tia bức xạ, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị so với xạ

trị đơn thuần.

1.5.5. Dược động học

Hấp thu: Sau khi uống, Capecitabine được hấp thu nhanh chóng sau đó

được chuyển hố mạnh thành chất chuyển hóa 5’-DFCR và 5’DFUR.

Chuyển hoá: Capecitabine được chuyển hoá đầu tiên bởi men

carboxylesterase ở gan thành 5'-DFCR, chất này sau đó được chuyển thành 5'DFUR bởi cytidine deaminase, là men tập trung chủ yếu ở gan và mô khối u.

Đào thải: Sau khi uống, các chất chuyển hố của Capecitabine được tìm

thấy chủ yếu trong nước tiểu. Bài tiết trong phân rất ít.

1.5.6. Tác dụng khơng mong muốn

- Tiêu hóa: Khơ miệng, đầy bụng, tiêu chảy, viêm thực quản, dạ dày,

viêm tá tràng, viêm đại tràng, chảy máu dạ dày. Suy gan và viêm gan ứ

mật.

- Tim mạch: Phù chi dưới, đau ngực do tim bao gồm đau thắt ngực,

bệnh cơ tim, thiếu máu cục bộ/nhồi máu cơ tim, suy tim, đột tử, nhịp tim

nhanh, rung nhĩ và ngoại tâm thu thất.



23



- Thần kinh: Rối loạn vị giác, mất ngủ, nhầm lẫn, bệnh não, và các

dấu hiệu về tiểu não như thất điều tiểu não, loạn vận ngôn, giảm thăng

bằng, phối hợp bất thường. Các rối loạn tâm thần: trầm cảm.

- Toàn thân: Suy nhược, đau chân, ngủ lịm, đau ngực.

- Huyết học: thiếu máu, suy tủy.

- Da: Ngứa, tróc da khu trú, các rối loạn móng, các phản ứng nhạy

cảm với ánh sáng, hội chứng xuất hiện lại các tác dụng phụ giống như khi

xạ trị, bong móng, móng dễ gãy, loạn dưỡng móng.

1.6. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGỒI NƯỚC VỀ HOÁ XẠ

TRƯỚC MỔ BỆNH UNG THƯ TRỰC TRÀNG

1.6.1. Một số nghiên cứu trên thế giới về hoá-xạ trị trước mổ bệnh ung

thư trực tràng

Tác giả Kim JS và cs (2002) nghiên cứu 45 BN UTTT giai đoạn cT3,

T4 hoặc N+ được điều trị HXT trước mổ. Xạ trị 45Gy/25 buổi vào vùng

khung chậu, tiếp theo là xạ trị thêm 5,4Gy/3 ngày vào vùng u nguyên phát kết

hợp với Capecitabine (1650mg/m2/ngày) và leucovorin 20mg/m2/ngày trong 14

ngày, sau đó nghỉ 7 ngày (chu kỳ 21 ngày). Phẫu thuật được tiến hành sau khi

hoàn thành HXT 6 tuần. Kết quả: 38 bệnh nhân được PT, HXT giúp hạ thấp giai

đoạn cho u và hạch là 63% và 90% tương ứng. Tỷ lệ hạ thấp giai đoạn tính

chung cho cả u và hạch là 84%. 31% đáp ứng hồn tồn (trên mơ bệnh học); 21

BN có khối u cách rìa hậu mơn dưới 5 cm, trong đó có 18 BN được phẫu thuật,

72% BN được phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu mơn. Về độc tính: khơng có độc

tính trên hệ huyết học ở độ 3, độ 4. Các độc tính gặp ở độ 3 là: hội chứng bàn

tay-bàn chân (7%), mệt (4%), ỉa chảy (4%) và viêm da do xạ trị (2%) [35].

Tác giả Corvo R và cs (2003): Nghiên cứu với việc dùng Capecitabine

trong quá trình XT với liều lượng 850mg/m2 hai lần/ngày. Hội chứng bàn tay

bàn chân nặng xảy ra trên 7 BN (15%), đây cũng là biến chứng hay gặp nhất;



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

- Hậu môn nhân tạo: Đây là phẫu thuật nhằm chủ động làm thoát phân và hơi ra ngoài qua thành bụng, thực hiện khi khối u gây tắc hoặc có nguy cơ gây tắc ruột mà không thể cắt bỏ [8].

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×