Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Hình 1.1: Xương hàm dưới nhìn từ phía sau[12]

Hình 1.1: Xương hàm dưới nhìn từ phía sau[12]

Tải bản đầy đủ - 0trang

10



2



Hình thể trong



Xương hàm dưới có tổ chức xương cứng đặc dày bọc ngoài ở giữa là tổ

chức xốp. Mỗi bên có một ống răng dưới cho dây thần kinh và mạch máu

răng dưới đi qua. Bắt đầu từ lỗ gai Spix ống răng dưới ở phần giữa của mặt

trong cành cao, ở trước gai Spix. Ống răng dưới tạo thành một hình cong lõm

ở trong lòng xương, điểm thấp nhất khoảng răng hàm lớn thứ nhất, cách bờ

dưới xương hàm khoảng 4 - 10mm. Đến khoảng vị trí răng cối nhỏ, ống răng

dưới chia đôi thành hai nhánh nhỏ không bằng nhau. Nhánh nhỏ hơn nhánh

cửa tiếp tục đường đi của ống răng dưới đi đến đường giữa. Nhánh thứ hai lớn

hơn chạy quặt lên trên ra sau đổ ra ngồi ở vị trí lỗ cằm.

3



Đặc điểm xương hàm dưới



a. Về cấu trúc:

Trong các xương vùng sọ mặt duy nhất chỉ có XHD là cử động được nhờ

cử động của khớp TDH và hệ thống cơ bám, nó tham gia vào chức năng ăn

nhai, nuốt, nói và thở. Vị trí XHD nổi lên giữa cổ và mặt, có nhiều đường

cong theo các hướng khác nhau như góc hàm, cằm, ở giữa cằm có khớp nối

bên phải và bên trái. XHD là xương dẹt ngoài đặc trong xốp ở giữa có ống

răng dưới giống như một cái máng độ dày mỏng diện cắt từng chỗ khác nhau.

Thân xương có các huyệt răng mang các răng 1; 2; 3 chân dài ngắn to nhỏ

khác nhau các răng cắm sâu vào lớp xương xốp, đặc biệt chân răng 3 dài, răng

8 hay mọc lệch biến chứng, có lỗ cằm nơi dây thần kinh răng dưới đi ra. Tồn

bộ XHD thì to nhưng khi cử động lại dựa vào lồi cầu, cổ lồi cầu nhỏ bé.

Chính vì vậy XHD có nhiều điểm yếu: giữa cằm, răng 3, lỗ cằm, góc hàm, cổ

lồi cầu.

* Đặc điểm cấu trúc XHD trẻ em: Các răng sữa và mầm răng vĩnh viễn

chen nhau tạo nên điểm yếu của xương hàm, do đó ở trẻ em gãy XHD hay

xảy ra ở vùng xương hàm có mang răng.



11



* Đặc điểm XHD ở người có tuổi: Lớn tuổi thối hố xương xốp và tình

trạng mất răng đều dẫn đến tình trạng mất xương rìa ổ răng và xương hàm

dưới bị giảm theo chiều dọc, theo cành ngang vào khoảng 1 cm do hiện tượng

tiêu xương ổ răng. Chiều dài của xương hướng trước – sau ở đoạn lồi cằm và

kiến trúc của xương cành cao có sự thay đổi chút ít có thể do diện bám tận của

cơ tại những khu vực này gây ra. Do đó, đa số tổn thương xảy ra vào những

đoạn mỏng nhất (lỗ cằm, góc hàm).

b. Liên quan:

 Hệ thống cơ nhai:

Hàm dưới di động được nhờ hệ thống các cơ nhai, bao gồm:

 Nhóm cơ nâng hàm:

• Cơ cắn:

- Là cơ dày bám từ bờ dưới mỏm tiếp tới bám vào mặt ngoài XHD

vùng góc hàm.

- Chức năng: nâng hàm và kéo hàm ra trước.

• Cơ thái dương:

- Là cơ rộng bám vào hố thái dương có cân thái dương che phủ ở mặt

ngồi, các thớ tập trung lại bám vào mỏm vẹt XHD.

- Chức năng: nâng hàm và kéo hàm ra sau.

• Cơ chân bướm trong:

- Từ hố chân bướm xuống dưới, ra sau, bám vào mặt trong góc XHD.

- Chức năng: nâng hàm và kéo hàm ra sau.

 Nhóm cơ hạ hàm:

• Cơ chân bướm ngoài:



12



- Là cơ dày ngắn, bám từ mặt ngoài chân bướm chạy ra sau, ra ngoài

bám vào sụn chêm và bờ trước trong cổ lồi cầu XHD.

- Kéo hàm xuống dưới ra trước.

• Cơ nhị thân, cơ hàm móng, cằm móng: kéo hàm xuống dưới ra sau



Hình 1.3. Các cơ nâng, hạ hàm và đưa hàm sang bên[12]



13



Hình 1.4. Các cơ tham gia vận động XHD[12]

 Thần kinh chi phối xương hàm dưới

Chi phối vận động, cảm giác hàm dưới thần kinh hàm dưới, một

nhánh của dây thần kinh V. Thần kinh hàm dưới là một nhánh to nhất của

thần kinh V và là một nhánh thần kinh hỗn hợp chi phối cả cảm giác lẫn vận

động của XHD. Trong bó sợi thần kinh hàm dưới được chia ra làm các

nhánh vận động và các nhánh cảm giác.

- Các nhánh vận động thần kinh hàm dưới bao gồm: Thần kinh cắn,

thần kinh thái dương sau, thần kinh thái dương trước, thần kinh chân bướm

trong, thần kinh chân bướm ngoài, bụng trước cơ nhị thân và cơ hàm móng.



14



- Các nhánh cảm giác thần kinh hàm dưới bao gồm: Các nhánh thần kinh

miệng, thần kinh lưỡi, thần kinh răng dưới và thần kinh tai thái dương.



Hình 1.5. Thần kinh chi phối XHD và vùng hàm mặt[12]

 Động mạch nuôi dưỡng xương hàm dưới

Xương hàm dưới nuôi dưỡng chủ yếu bởi động mạch răng dưới. Từ vị

trí tách ra từ động mạch hàm, động mạch răng dưới chạy thẳng xuống dưới

đến lỗ ống răng dưới (lỗ gai Spix) rồi chui vào ống răng dưới. Trước khi vào

ống răng dưới động mạch thường nằm sát bản trong của XHD và cho nhánh

hàm móng đến cơ hàm móng và nối với động mạch dưới cằm. Trong ống răng

dưới động mạch phân nhánh vào tủy xương, răng và xương ổ răng, tận hết bởi

hai nhánh động mạch cằm và động mạch răng cửa. Động mạch cằm lớn hơn,

chui qua lỗ cằm cấp máu cho mô mềm vùng cằm và nối với động mạch môi

dưới nhánh của động mạch mặt. Nhánh cửa tiếp tục đi trong XHD đến đường

giữa cấp máu cho các răng trước và nối với nhánh cửa bên đối diện.



15



Hình 1.6. Động mạch nuôi dưỡng XHD và vùng sọ mặt[12]

2



Xạ trị bệnh ung thư

1



Định nghĩa



Xạ trị là phương pháp sử dụng các tia bức xạ ion hóa có năng lượng

cao. Đó là các sóng điện từ (tia X, tia Gamma…) hoặc các hạt nguyên tử

(electron, nơtron…) để điều trị bệnh ung thư [14],[15],[16].

Phương pháp này đã được sử dụng 100 năm nay song nó vẫn là một

trong ba phương pháp chính trong điều trị ung thư.

2



Nguyên tắc xạ trị



- Tia bức xạ là một trong những nguyên nhân gây ung thư. Bởi vậy chỉ dùng tia

xạ để điều trị bệnh ung thư, còn đối với các bệnh khác (khơng phải ung thư)

nên dùng các phương pháp điều trị khác (phẫu thuật, thuốc…).

- Chỉ định xạ trị cần phải được cân nhắc cụ thể trong từng trường hợp, chẩn

đốn chính xác loại bệnh, giai đoạn bệnh, loại tổ chức học.

- Phải xác định rõ mục đích của xạ trị: điều trị triệt căn, điều trị phối hợp hay

điều trị triệu chứng.

- Điều trị phải đúng chỉ định.

- Tôn trọng các nguyên tắc điều trị chung của bệnh ung thư: nguyên tắc phối

hợp, lập kế hoạch và bổ sung kế hoạch điều trị, theo dõi sau điều trị.



16



- Tính tốn liều lượng chiếu xạ cụ thể, chính xác, đảm bảo nguyên tắc liều tại u

là tối đa, liều tại tổ chức lành là tối thiểu nhằm hạn chế tới mức thấp nhất các

ảnh hưởng khơng mong muốn của tia xạ. Việc tính tốn liều lượng, trường

chiếu phụ thuộc nhiều vào mục đích điều trị: triệt căn, bổ trợ hay triệu chứng.

Do vậy người thầy thuốc phải có một kế hoạch điều trị rõ ràng.

- Trong quá trình điều trị phải theo dõi liên tục, sát sao. Theo dõi các biến

chứng của tia xạ như hạ bạch cầu, tổn thương tổ chức lành…

- Đảm bảo quy tắc an tồn phóng xạ.

3



Cơ chế tác dụng của tia xạ



1.2.3.1. Đối với tế bào

Chỉ định xạ trị dựa trên các giai đoạn phân chia của chu kỳ tế bào vì sự

nhạy cảm tia phụ thuộc vào các giai đoạn trong chu kỳ phân chia tế bào (giai

đoạn tế bào phân chia, tế bào nhạy cảm với tia bức xạ nhất) và phụ thuộc vào

các nhóm tế bào khác nhau (tế bào u, tế bào lành). Tác dụng của tia xạ lên tế

bào theo hai cơ chế chủ yếu: tác dụng trực tiếp (khoảng 20%) và tác dụng

gián tiếp (khoảng 80%).

- Tác dụng trực tiếp: xạ trị tác động ngay đến các chuỗi ADN của tế bào, làm

cho chuỗi nhiễm sắc thể này bị tổn thương. Tần suất tổn thương phụ thuộc

vào cường độ, liều lượng chiếu xạ và thời gian nhiễm xạ.

- Tác dụng gián tiếp: khi bức xạ tác dụng lên cơ thể chủ yếu gây ra tác động ion

hóa, phân chia H2O thành H+ và OH-, các cặp ion này tạo thành các cặp bức

xạ thứ cấp, tiếp tục phá hủy tế bào, sự phân chia tế bào bị chậm đi hoặc dừng

lại.

Năng lượng và cường độ của tia bức xạ khi đi qua cơ thể bị giảm đi do

sự hấp thụ năng lượng của các tế bào. Sự hấp thụ năng lượng này dẫn tới hiện

tượng ion hóa các nguyên tử của vật chất sống, tế bào bị phá hủy.



17



Các hạt như nơtron, ngồi hiện tượng ion hóa, chúng còn gián tiếp thu

được một động năng lớn, khi đi vào cơ thể, nơtron chuyển động chậm lại và

sau đó bị các hạt nhân của các vật chất trong cơ thể hấp thụ. Những hạt nhân

ấy trở thành những hạt nhân phóng xạ phát ra tia bêta và gamma. Những tia

này lại có khả năng gây ra hiện tượng ion hóa trong một thời gian nhất định.

Nước là thành phần chủ yếu trong tế bào. Các phân tử nước bị ion hóa

và kích thích gây ra một loạt các phản ứng khác nhau:

H2O +

hv

H2O+

+

e(hv: năng lượng lượng tử – quantum energy – đơn vị đo: Joule)

Electron có thể bị các phân tử nước khác hấp thụ để tạo ra ion âm của nước:

H2O +

eH2OCác ion H2O+ và H2O- đều không bền và bị phân hủy ngay sau đó:

H2O+

H+

+

OH*

H2O+

OH- +

H*

Kết quả của phản ứng là tạo ra các gốc tự do H * và OH* cùng hai ion

bền H- và OH-, chúng có thể kết hợp với nhau tạo thành phân tử nước hoặc

xảy ra một số các phản ứng khác:

H*

+

OH*

H2O

*

*

H

+

H

H2

*

*

OH +

OH

H2O2

*

H

+

O2

HO2*

Các gốc tự do khơng có cấu hình của một phân tử bền vững, là nguyên

nhân gây nên các phản ứng mạnh và tác động trực tiếp tới các phân tử sinh

học như protein, lipid, AND, tạo nên những rối loạn về cấu trúc và hóa học ở

các phân tử này. Các rối loạn đó có thể là:

- Ngăn cản sự phân chia tế bào.

- Sai sót của bộ nhiễm sắc thể (ADN).

- Tạo ra các đột biến gen.

- Làm chết tế bào.

Quá trình hấp thụ năng lượng bức xạ chỉ xảy ra trong khoảng thời gian

rất ngắn (10-10s) nhưng hiệu ứng sinh học lại xuất hiện muộn sau vài giây

thậm chí sau nhiều năm.

1.2.3.2. Đối với tổ chức



18



Tổ chức ung thư là một tập hợp gồm nhiều tế bào (u có kích thước

1cm3=109 tế bào), sự teo nhỏ tổ chức ung thư sau chiếu xạ là kết quả của quá

trình làm chết tế bào.

Một số yếu tố ảnh hưởng đến độ nhạy cảm của tế bào và tổ chức với tia xạ.

Việc cung cấp oxy tốt sẽ làm tăng độ nhạy cảm của tế bào với tia xạ.

Những tổ chức được tưới máu tốt, giàu oxy thì nhạy cảm với tia hơn là những

tổ chức được tưới máu kém.

Mức độ biệt hóa của tế bào ung thư cũng đóng vai trò to lớn quyết định

sự đáp ứng của tổ chức ung thư với tia xạ. Các tế bào càng kém biệt hóa thì

càng nhạy cảm với tia xạ (u lympho ác tính, ung thư vòm mũi họng loại

khơng biệt hóa…).

4



Các kỹ thuật xạ trị



1.2.4.1. Xạ trị ngoài

- Nguồn xạ đặt ngoài cơ thể người bệnh. Máy sẽ hướng các chùm tia một cách

chính xác vào vùng thương tổn để tiêu diệt các tế bào ung thư

- Ưu điểm: kỹ thuật thực hiện nhanh gọn, ít gây khó chịu cho người bệnh; có

thể điều trị ở diện rộng và ở nhiều vùng tổn thương khác nhau.

- Nhược điểm: phải xác định chính xác vị trí, thể tích vùng cần chiếu xạ, tính

tốn liều lượng vừa đủ để tiêu diệt tế bào ung thư vì các tổ chức lành, tế bào

lành nằm trong vùng chiếu cũng bị tổn thương do tia xạ.

- Các máy xạ trị ngồi: máy xạ trị Cobalt, máy xạ trị thẳng/vòng.

1.2.4.2. Xạ trị áp sát

- Các nguồn xạ (radium, cesium, iridium) được đặt áp sát hoặc cắm trực tiếp

vào vùng thương tổn. Một số các đồng vị phóng xạ dạng lỏng như Iod 131,

Phospho 32 bơm vào cơ thể để chẩn đoán, điều trị các bệnh ung thư.

- Ưu điểm: nâng liều tại chỗ lên cao trong khi các tổ chức lành xung quanh ít bị

ảnh hưởng hơn so với kỹ thuật chiếu xạ từ ngồi.



19



- Nhược điểm: phải có sự chuẩn bị cụ thể cả thầy thuốc và bệnh nhân, chỉ áp

dụng được với một số u ở một số vị trí nhất định (da, hốc tự nhiên) và chỉ

thực hiện được khi bệnh còn ở giai đoạn tương đối sớm.

- Một số kỹ thuật xạ áp sát: tấm áp bề mặt máy xạ trị nạp nguồn.

1.2.4.3. Một số kỹ thuật mới

- Xạ phẫu đích (SRS): sử dụng tia xạ với một liều cao như một “lưỡi dao” mổ

loại bỏ tổn thương ngoài hệ thần kinh trung ương.

- Xạ phẫu định vị thân (SBRT): dùng nhiều liều thấp cho các u lớn nguyên phát

thứ phát ngoài não thuộc hệ thần kinh trung ương.

- Kỹ thuật xạ trị với ống chuẩn trực nhiều lá và xạ trị theo thể tích khối u (kỹ

thuật xạ trị điều biến liều – IMRT) đã được nhiều mức áp dụng và hạn chế tới

mức thấp nhất các tác dụng phụ do tia bức xạ mang lại.

5



Các phản ứng và biến chứng do tia bức xạ gây ra



Xạ trị gây nên nhiều ảnh hưởng tới sức khỏe con người, vì vậy khi điều

trị có thể gặp một số tác dụng không mong muốn [16].

1.2.5.1. Các phản ứng sớm

- Mệt mỏi chán ăn, đơi khi thấy chống váng ngây ngất, buồn nôn.

- Phản ứng da và niêm mạc tùy thuộc vào liều xạ: viêm đỏ, da khô và bong,

niêm mạc viêm loét.

- Tiêu chảy: thường xảy ra khi tia vào vùng bụng và vùng chậu gây viêm niêm

mạc ruột.

- Các phản ứng viêm đường tiết niệu sinh dục xảy ra khi chiếu xạ vào vùng

chậu.

- Hệ thống máu và cơ quan tạo máu: sau khi tia, công thức máu của bệnh nhân

thường bị thay đổi, giảm các dòng bạch cầu, tiểu cầu và hồng cầu.

- Các cơ quan tạo máu rất dễ bị tổn thương do đó khi chiếu xạ cần phải che

chắn và bảo vệ (lách, tủy sống, tủy xương…).

2

Các phản ứng và biến chứng muộn



20



- Về lâu dài: các tổ chức phần mềm vùng chiếu xạ sẽ bị xơ hóa và teo nhỏ các

tổ chức đó, kể cả các tuyến.

- Chiếu xạ liều cao gây tổn thương hệ thống mạch máu, ảnh hướng lớn đến các

cuộc phẫu thuật nếu cần. Liều quá cao gây hoại tử các tổ chức.

- Một số cơ quan trong cơ thể khi bị chiếu xạ khó hồi phục và ảnh hưởng tới

các chức năng của chúng như mắt, thanh quản, khí quản, tủy sống, buồng

trứng, tinh hồn…do vậy cần được chú ý bảo vệ.

3



Hoại tử xương hàm do tia xạ

1



Định nghĩa



Năm 1992, Regaud lần đầu tiên mô tả về ORN và cho tới nay nó vẫn là

một thách thức về mặt lâm sàng [15]. Năm 1997, Wong định nghĩa về ORN

như là một sự hoại tử do thiếu máu được gây ra bởi tia xạ mà vị trí xuất hiện

có thể thay đổi tùy thuộc vào sự hoại tử của các khối u nguyên phát [15].

Hoại tử xương hàm do tia xạ là tai biến nặng do sử dụng tia xạ liều

lượng quá lớn để điều trị u ác tính (trung bình trên 8000rad) hoặc khơng lọc

được hết những tia có hại như tia thứ cấp (tia phụ) hoặc do những yếu tố như

cao răng, răng sâu, chân răng nhiễm khuẩn, miệng bẩn, răng giả…

2



Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ



Hoại tử xương hàm là do cường độ tia lớn, do vị trí, do sang chấn và

nhiễm khuẩn. XHD hay bị hoại tử hơn XHT vì có ít mạch máu ni dưỡng,

cũng có khi bị hoại tử cả hai xương hàm. Xương bị tia thể hiện thoái hóa tế

bào xương, mất q trình tạo xương, xơ mạch, nhất là động mạch, do đó phản

ứng bảo vệ, chống nhiễm khuẩn giảm nhiều [16].

Xạ trị gây hoại tử xương vì ảnh hưởng đến mạch máu nhỏ của xương,

gây viêm và tạo huyết khối nhỏ, xóa bỏ màng đáy, gián đoạn tưới máu mô,

tăng sản xuất các gốc tự do và thay đổi tổng hợp collagen. Mật độ tế bào bình

thường thay đổi, teo và giảm khả năng sửa chữa tế bào. Chấn thương từ bên

ngồi có thể gây lt, gây nhiễm trùng thứ phát, dẫn đến hoại tử xương. Theo



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Hình 1.1: Xương hàm dưới nhìn từ phía sau[12]

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×