Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Thì họng diễn ra hoàn toàn thụ động, nó được bắt đầu khi viên thức ăn trượt tới trụ sau của amidan. Có hai hiện tượng xảy ra trong thì này đó là: Sự đóng của thanh quản và hoạt động nuốt của họng.

Thì họng diễn ra hoàn toàn thụ động, nó được bắt đầu khi viên thức ăn trượt tới trụ sau của amidan. Có hai hiện tượng xảy ra trong thì này đó là: Sự đóng của thanh quản và hoạt động nuốt của họng.

Tải bản đầy đủ - 0trang

14



Sự nâng lên của thanh quản sẽ đẩy bộ khung thanh quản ra khỏi luồng

thức ăn và làm cho đoạn hạ họng bị dài thêm ra và nó làm cho miệng thực

quản được mở ra.

Như vậy giữa sụn giáp và xương móng ln ln tồn tại một khoảng

cách giúp thanh quản nâng lên, hạ xuống được nhịp nhàng. Trong các can

thiệp phẫu thuật vào vùng họng - thanh quản, khoảng cách tự nhiên này càng

được tơn trọng bao nhiêu thì cơ chế nuốt càng ít bị rối loạn bấy nhiêu.

- Sự khép lại của thanh môn:

Sự khép lại của thanh môn nhờ vào sự khép của hai dây thanh do các cơ

giáp - phễu, cơ nhẫn - phễu và cơ liên phễu co lại, nhờ đó hai sụn phễu được

nâng lên trên và đưa ra trước, động tác căng của băng thanh thất phủ thêm lên

trên bình diện hai dây thanh.

Q trình đóng lại của thanh quản rất phức tạp, nó được bắt đầu từ bình

diện hai dây thanh sau đó đến sự đóng lại của hai băng thanh thất rồi đến sụn

thanh thiệt và sau cùng là nẹp phễu - thanh thiệt.





Hoạt động nuốt của hạ họng



Hoạt động này đảm bảo cho viên thức ăn đi từ đáy lưỡi xuống qua xoang

lê tới miệng thực quản.

Hiện tượng thanh quản được kéo lên trên và ra trước đã làm tăng khẩu

kính trước - sau của họng miệng và phần trên của hạ họng: Hạ họng được

giãn ra theo trục đứng dọc và trục ngang dẫn đến sự giãn ra tiếp tục của phần

dưới hạ họng và làm cho thức ăn được rơi xuống. Hơn nữa, lúc này xuất hiện một

sóng nhu động lan truyền từ họng mũi xuống và đẩy thức ăn xuống hai xoang lê.

Sóng nhu động làm cho cơ co thắt theo kiểu lan truyền: Khi cơ siết họng trên co

lại thì cơ xiết họng dưới giãn ra nhờ thêm trọng lực mà thức ăn được rơi xuống.

Như vậy, có ba yếu tố chính giúp cho sự vậnchuyển thức ăn trong ống

họng: lực đẩy ban đầu của đáy lưỡi, sự nhu động của các cơ siết họng và

chính bản thân trọng lực của thức ăn. Lực đẩy ban đầu của đáy lưỡi rất quan



15



trọng, đóng vai trò như một chiếc piston cực mạnh tạo cho viên thức ăn có

một lực qn tính. Cũng cần lưu ý rằng dù vậy nhưng đơi khi hoạt động nuốt

vẫn chưa được hồn thiện, có thể vẫn còn một ít thức ăn đọng lại trong xoang

lê để dọn sạch nó, cần đến động tác nuốt thứ phát.

* Thì thực quản





Sự trơi viên thức ăn qua miệng thực quản

Miệng thực quản là chỗ thắt thứ tư trên đường đi của thức ăn, nó được

mở ra nhờ cơ chế giãn các cơ cobình thường thì miệng thực quản ln ln

đóng, nó chỉ được mở ra ngay khi thanh quản được kéo lên phía trên do phản xạ

của dây X.







Sự vận chuyển thức ăn từ thực quản xuống dạ dày

Thức ăn sau khi được đẩy từ họng qua miệng thực quản thì sẽ được vận

chuyển từ thực quản xuống dạ dày nhờ ba yếu tố:

- Trọng lực của thức ăn cùng với qn tính của nó.

- Nhu động của ống thực quản.

- Mở cơ thắt thực quản - dạ dày.

Trong ba yếu tố trên thì nhu động thực quản đóng vai trò quan trọng vì trong

thực tế người ta vẫn thực hiện được động tác nuốt ở các tư thế khác tư thế đứng.

1.3.5. Ảnh hưởng của một số cấu trúc giải phẫu tới cơ chế nuốt

* Vai trò của xương móng

- Xương móng là hòn đá tảng của hệ thống co giãn của thanh quản.

- Xương móng là nơi bám của hầu hết các cơ đáy lưỡi và các cơ ngoại

thanh quản.

* Vai trò của sụn thanh thiệt

- Phần sụn thanh thiệt trên xương móng có nhiệm vụ hướng dòng nước

bọt xuống phía miệng thực quản.Ở những người bình thường, phần này khơng

có vai trò bảo vệ đường thở.



16



- Phần sụn thanh thiệt dưới xương móng, ngược lại, có vai trò quan trọng

trong q trình bảo vệ thanh quản; trong động tác nuốt, dưới tác động của các

cơ siết họng thì chân sụn thanh thiệt được kéo về phía sụn phễu để tạo thành

một chốt chặn thức ăn khỏi rơi vào thanh quản.

Như vậy phần trên của sụn thanh thiệt đóng vai trò như một kênh dẫn

chất lỏng về phía thực quản còn phần dưới như một chiếc khóa chặn đường

vào thanh quản.

* Vai trò của các cơ siết họng

Có ba cơ siết họng: trên, giữa và dưới, ba cơ này bó sát vào với cân hạ

họng, các thớ cơ sếp lên nhau như kiểu ngói lợp. Cơ siết họng giữa và cơ siết

họng dưới có tác dụng kéo thanh quản lên trên, cơ siết họng dưới tạo nên cơ

nhẫn - họng - chính là miệng thực quản (miệng Kilian). Cả ba cơ này đóng vai

trò khởi động cho chuyển động co thắt của thực quản.

*Sụn bảo vệ của đường thở và khái niệm các chốt chặn

Trong những năm 1930, Hue thực hiện phẫu thuật cắt bỏ sụn thanh thiệt

nhưng không gây ra rối loạn nuốt sặc, điều đó khiến các nhà phẫu thuật thời đó

cho rằng sụn thanh thiệt khơng có vai trò gì trong cơ chế bảo vệ đường thở.

Trong phẫu thuật cắt gần tồn bộ thanh quản, cố định nhẫn - móng

củaLABAYLE thì nuốt sặc rất nghiêm trọng và đơi khi phải hy sinh cả thanh

quản để tránh nuốt sặc. Phẫu thuật này lấy bỏ cả tầng thanh môn và sụn thanh

thiệt. Ngược lại, trong phẫu thuật cắt gần toàn bộ thanh quản, cố định nhẫn

-móng - thanh thiệt PIQUET chỉ thay đổi, giữ lại sụn thanh thiệt thì chức năng

nuốt được cải thiện rất nhiều. Vì vậy chắc chắn sụn thanh thiệt đóng vai trò

nhất định trong q trình bảo vệ đường thở.

Chúng ta đều biết đến vai trò bảo vệ đường thở của tầng thanh môn

nhưng trong phẫu thuật cắt bỏ đáy lưỡi - xương móng và sụn thanh thiệt, mặc

dù thanh mơn còn ngun vẹn nhưng di chứng nuốt sặc đơi khi cũng rất



17



nghiêm trọng. Vì vậy khơng một cấu trúc giải phẫu riêng biệt nào đóng vai trò

quyết định trong cơ chế bảo vệ đường thở. Các cấu trúc giải phẫu cùng nhau

tạo thành "các chốt chặn" để bảo vệ thanh quản. Vùng họng và thanh quản có

bốn chốt chặn như vậy:

- Đáy lưỡi.

- Sụn thanh thiệt.

- Hai băng thanh thất.

- Thanh mơn.

Chỉ có một trong bốn chốt chặn bị lấy bỏ như sụn thanh thiệt trong phẫu

thuật của HUE hay trong cắt dây thanh đơn thuần thì khơng có rối loạn đáng

kể nào về nuốt xảy ra. Khi hai trong bốn chốt chặn bị lấy bỏ thì rối loạn sẽ tồn

tại cho tới khi có sự bù trừ của thanh quản mới sau can thiệp. Ba trong bốn

chốt chặn bị tổn thương như trong phẫu thuật của LABAYLE hay trong cắt bỏ

xương móng - đáy lưỡi và sụn thanh thiệt thì di chứng nuốt sặc thường nghiêm

trọng và không phải lúc nào cũng đạt được sự bù trừ.

Vậy trong phẫu thuật chức năng vùng họng - thanh quản, để tránh di

chứng nuốt sặc thì việc bảo vệ được hai trong bốn chốt chặn là lý tưởng.

* Vai trò của dây thần kinh thanh quản trên

Đây là dây chi phối cảm giác cho vùng thanh quản và hạ họng, dây thanh

quản trên là điểm khởi phát của rất nhiều các phản xạ, đặc biệt là phản xạ bảo vệ.

Cần giữ lại tối thiểu dây thanh quản trên của một bên để tránh nuốt sặc.

* Khoảng cách giữa sụn nhẫn - xương móng

Giữa sụn nhẫn và xương móng ln luôn tồn tại một khoảng cách

giúpthanh quản nâng lên, hạ xuống được nhịp nhàng. Trong các can thiệp

phẫu thuật vào vùng họng - thanh quản, khoảng cách này càng được tơn trọng

bao nhiêu thì cơ chế nuốt càng ít bị rối loạn bấy nhiêu.

1.4. UNG THƯ THANH QUẢN



1.4.1. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ [7],[30],[31],[32].



18



1.4.1.1. Dịch tễ học

- Tỷ lệ mắc: Ở mỹ năm 2000 có 10.000 bệnh nhân mới mắc ung thư

thanh quản được chẩn đoán và 4000 người bị chết do ung thư thanh quản. Ở

Việt Nam ước tính đến năm 2000 tỷ lệ mắc bệnh là 3/100 000/năm [25].

- Về mơ học thì 90 – 95% ung thư thanh quản là ung thư biểu mô vảy [32].

- Về giới: Ở Mỹ tỷ lệ nam: nữ = 5:1 năm 2000, và tỷ lệ bệnh nhân nữ

ngày càng tăng có thể do tỷ lệ phụ nữ hút thuốc, uống rượu trongnhững năm

gần đây tăng lên.

Ở Việt Nam tỷ lệ nam: nữ = 10: 1

- Về tuổi: nhìn chung ở các nước độ tuổi gặp nhiều nhất là 40 – 70 tuổi,

nhiều nhất ở nhóm 50 – 60tuổi [3],[33],[5].

1.4.1.2. Các yếu tố nguy cơ

- Hút thuốc lá (Tobaco) là yếu tố nguy cơ chính trong ung thư thanh

quản. Người ta xác định chất Hydrocarbon vòng và hắc tín (tars) trong thuốc

lá là chất gây ung thư mạnh trong ung thư thanh quản. Nguy cơ UTTQ tăng ở

người có thói quen hút thuốc từ lúc trẻ, số năm hút thuốc lá, số lượng thuốc

hút tăng dần [32].

- Rượu (Alcohol) cũng là yếu tố nguy cơ trong UTTQ, đặc biệt người

vừa hút thuốc vừa uống rượu thi nguy cơ UTTQ tăng gấp 25 - 50 lần [32].

- Các yếu tố nguy cơ khác như: Trào ngược dạ dày- thực quản, tiếp xúc

lâu dài với bụi gỗ, bụi đá…

- Yếu tố nghề nghiệp: Thợ sơn, thợ cơ khí, sản xuất đồ nhựa, tiếp xúc

thường xun với diesel, khói dầu khí...

- Thiếu hụt trong chế độ dinh dưỡng: Thiếu hụt Vitamin B, vitaminA,

Beta - carotene, retinoids... được xem như là đóng một vai trò trong sự phát

triển ung thư biểu mơ vẩy nói chung.

- Các bệnh lý tiền ung thư như: Bạch sản thanh quản Leukoplasia, u nhú

(papilloma) thanh quản nhất là thể đảo ngược.

- Tình trạng viêm thanh quản mạn tính ở người già.



19



- Ngồi ra các bất thường về giải phẫu như: Lanyngoccelle, rãnh dây

thanh... Có mối liên quan với UTTQ.

1.4.2. Lâm sàng

1.4.2.1. Triệu chứng cơ năng

- Khàn tiếng: Xuất hiện sớm, liên tục, khàn tiếng kéo dài, khàn đặc, tăng

dần, mất hết âm sắc, khàn cứng nặng như tiếng nạo gỗ nên gọi là giọng gỗ.

-Khó thở: Giai đoạn đầu khơng khó thở, về sau khối u to che lấp dần

thanh mơn bệnh nhân xuất hiện khó thở tăng dần giai đoạn muộn khó thở

trầm trọng cần mở khí quản cấp cứu. UTTQ giai đoạn sớm chưa khó thở

hoặc khó thở nhẹ.

- Ho: Lúc đầu thỉnh thoảng có ho khan, từng cơn ngắn 2-3 tiếng về sau

ho có thể có đờm hay lẫn máu.

- Đau họng, nuốt vướng, nuốt khó: Trong ưng thư thượng thanh mơn

(nhất là vùng rìa) các dấu hiệu này có sớm, còn ung thư thanh mơn thì dấu

hiệu này xuất hiện muộn hơn. Có thể đau nhói lên tai do phản xạ.

- Hơi thở hơi: Thường có ở giai đoạn muộn.

- Trong ung thư thanh quản giai đoạn sớm khàn tiếng là dấu hiệu đầu

tiên và gần như là duy nhất, các dấu hiệu khác như khó thở, đau họng,

ho...hầu như khơng gặp.

1.4.2.2. Triệu chứng thực thể

- Nội soi phóng đại bằng optic 70o giúp đánh giá tổn thương tốt hơn

nhưng khó đánh giá buồng Morgagni, hạ thanh môn và mép trước.

- Nội soi thanh quản bằng ống soi mềm giúp tiếp cận sát tổn thương, có

thể đánh giá được cả ba tầng thanh quản.

- Việc soi thanh quản trực tiếp (Panendoscopy) giúp đánh giá chính xác vị

trí xuất phát và sự lan tràn của u theo chiều dọc qua các tầng thanh quản từ

thượng thanh môn - thanh môn - hạ thanh môn, đánh giá tình trạng mép trước,



20



buồng Morgani. Ngồi ra soi thanh quản trực tiếp bằng ống cứng cũng cho phép

bấm sinh thiết để giúp chẩn đoán.

- Một số tổn thương hay gặp trong ung thư thanh quản giai đoạn sớm như:

. Một mảng bạch sản tăng sừng có thể kèm thâm nhiễm.

. U sùi như súp lơ.

. Một vùng dây thanh thâm nhiễm không rõ ranh giới.

. Một vết loét: nông hoặc sâu, dễ chảy máu.

- Trong giai đoạn sớm thì di động hai dây còn tốt, sau đó dần bị hạn chế

di động (giai đoạn T2) và cố định hoàn toàn ở giai đoạn muộn.

- Khám sụn giáp và khoang giáp móng thanh thiệt để đánh giá sự lan tràn

của u ra những vùng này. Ở giai đoạn muộn u có thể thâm nhiễm qua sụn giáp và

ra vùng trước thanh quản. Có hình ảnh mu rùa, da thâm nhiễm cứng chắc, có thể

mất dấu hiệu lọc cọc thanh quản cột sống (u lan ra khoảng sau nhẫn phễu).

Trong ung thư thanh quản giai đoạn sớm các dấu hiệu này không thấy.

- Khám hạch cổ: Tỉ mỉ từng bên, đánh giá các đặc tình về vị trí, số

lượng, kích thước, mật độ, độ di động của hạch. Ung thư thanh quản; nhất là

khối u tầng thanh môn giai đoạn sớm chưa có di căn hạch.

- Nội soi đường hơ hấp, tiêu hóa trên: tìm vị trí ung thư thứ hai.

1.4.2.3. Tồn thân

Ung thư thanh quản giai đoạn đầu ít ảnh hưởng, về sau khó thở nhiều

phải mở khí quản, thể trạng gầy, suy kiệt.

1.4.3. Cận lâm sàng

- Siêu âm vùng cổ: Giúp đánh giá hạch cổ, theo dõi sau điều trị và giúp

định hướng cho cyto hạch.

- Cyto hạch làm hạch đồ (nếu có)

- Sinh thiết: Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn.

- Chụp cắt lớp vi tính: giúp đánh giá vị trí, kích thước khối u, độ lan rộng

sang các cơ quan kế cận (theo cả 3 chiều không gian), nhất là 1 số vùng mà



21



trên lâm sàng khơng thể đánh giá được như khoang giáp móng thanh thiệt,

khoang cạnh thanh môn, sụn giáp.

Đánh giá sự di căn hạch: Vị trí, số lượng, kích thước của hạch. Tiêu chí

để đánh giá sự lan tràn về hạch trên CLVT là kích thước là >1.5 cm ở lát cắt

trục, có giảm tỷ trọng ở trung tâm hạch[3].

- Ngồi ra có thể: Chụp XQ, siêu âm ổ bụng,... để xác định sự di căn của

ung thư.

1.4.4. Mô bệnh học của ung thư thanh quản

- Về vi thể, đa số (90-95%) UTTQ thuộc type ung thư biểu mô tế bào

vảy. Những thể khác như: ưng thư biểu mơ khơng biệt hóa, ung thư mơ liên

kết... rất hiếm gặp [1].

- Vùng rìa: Kết quả mô học khối u trước mổ là tiêu chuẩn vàng để chẩn

đốn và giúp tiên lượng bệnh thì kết quả mơ học vùng rìa sau phẫu thuật giúp

đánh giá khả năng kiểm sốt bệnh tích của phẫu thuật cũng như khả năng tái

phát tại chỗ.

1.4.5. Hướng lan truyền trong ung thư thanh quản





Thượng thanh mơn



Hình 1.5. Các hướng lan tràn của khối u thượng thanh môn [34]

1. Hướng lan tràn của khối u mặt thanh quản của sụn nắp thanh thiệt.



22



2. Hướng lan tràn của khối u buồngMorgani.

3. Hướng xâm lấn vào khoang trước thanh thiệt.





Thanh mơn

Các khối u bờ tự do của dây thanh thường lan theo các hướng sau:

+ Ra phía trước có thể thâm nhiễm sâu vào mép trước để vào sụn giáp

(T4), nhưng đa số các trường hợp u chỉ lướt qua mép trước mà sang bên

đối diện (T1b).

+ Ra phía sau để xâm lấn vào mấu thanh.

+ Lan sangbên vào thanh thất Morgagni.

+ Xuống hạ thanh môn, nhưng chỉ ở bề mặt.



Hình 1.6. Hướng lan tràn của khối u thanh mơn [34]





Hạ thanh mơn

Khối u có vị trí xuất phát từ tầng hạ thanh mơn rất hiếm. Chúng thường

có xu hướng lan tràn xuống phía dưới xuống khí quản hoặc ra trước qua màng

nhẫn giáp vào vùng cổ. Nguy cơ lan tràn theo mạch bạch huyết ít hơn khối u

vùng thượng thanh mơn nhưng cao hơn khối u tầng thanh môn.

1.4.6. Phân giai đoạn TNM theo AJCC 2010 [35]

1.4.6.1. Khối U (T)

Tx: Không đánh giá được khối u ngun phát



23



T0: Khơng có u

Tis: Ung thư tại chỗ, chưa xâm lấn qua màng đáy

* Khối u thượng thanh môn

- T1: U giới hạn tại 1 vị trí ở thượng thanh mơn, dây thanh di động

bình thường.

- T2: Khối u xuất phát từ vùng thượng thanh môn lan tràn tới thanh môn

hoặc niêm mạc các vị trí khác (niêm mạc đáy lưỡi, hố lưỡi thanh thiệt, thành

trong xoang lê), dây thanh không bị cố định.

- T3: Khối u khu trú trong thanh quản làm cố định dây thanh và/hoặc lan

tràn ra các vùng lân cận: vùng sau nhẫn phễu, khoang giáp móng thanh thiệt,

khoang cạnh thanh môn và/hoặc mặt trong sụn giáp.

- T4:

+ T4a: U xâm lấn qua sụn giáp và/hoặc mơ ngồi thanh quản (khí quản,

mô mềm vùng cổ bao gồm cơ sâu ngoại lai của lưỡi, cơ dưới móng, tuyến

giáp hay thực quản.

+ T4b: U xâm lấn tới khoang trước sống, vỏ của động mạch cảnh hoặc

trung thất.

* Khối u thanh môn

- T1: Khối u giới hạn ở dây thanh, có thể xâm lấn mép trước hoặc sau

với di động dây thanh bình thường:

+ T1a: Khối u giới hạn ở 1 dây thanh.

+ T1b: Khối u lan tràn ra hai dây thanh.

- T2: Khối u giới hạn ở thanh quản với sự phát triển lên trên hoặc xuống

dưới thanh môn nhưng <0,5 cm, và/hoặc làm giảm sự di động của dây thanh.

- T3: Khối u giới hạn ở thanh quản với sự cố định dây thanh và/ hoặc

xâm nhập khoang cạnh thanh môn và/hoặc mặt trong sụn giáp.

- T4:

+ T4a: U xâm lấn qua sụn giáp và/hoặc mơ ngồi thanh quản (khí quản,



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Thì họng diễn ra hoàn toàn thụ động, nó được bắt đầu khi viên thức ăn trượt tới trụ sau của amidan. Có hai hiện tượng xảy ra trong thì này đó là: Sự đóng của thanh quản và hoạt động nuốt của họng.

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×