Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Nhận xét: Thương tổn có tính chất lan tỏa, nhiều tầng mạch chiếm phần lớn số bệnh nhân nghiên cứu (77,1%), trong đó 100% bệnh nhân trong NC có tổn thương ĐM chậu ở một hoặc cả hai bên. Tổn thương động mạch ở các vị trí khác là khá thường gặp, đặc biệt là

Nhận xét: Thương tổn có tính chất lan tỏa, nhiều tầng mạch chiếm phần lớn số bệnh nhân nghiên cứu (77,1%), trong đó 100% bệnh nhân trong NC có tổn thương ĐM chậu ở một hoặc cả hai bên. Tổn thương động mạch ở các vị trí khác là khá thường gặp, đặc biệt là

Tải bản đầy đủ - 0trang

55



Cách thức phẫu thuật

Bắc cầu đùi – đùi bắt chéo

Bắc cầu nách – đùi

Bắc cầu nách – đùi và đùi – đùi cùng bên

Bắc cầu nách – đùi, nong ĐM khoeo

Bắc cầu đùi – đùi, bóc nội mạc ĐM đùi,

nong ĐM chậu

Bắc cầu đùi – đùi, stent ĐM chậu

Tổng số



n

16

2

3

1



Tỷ lệ %

45,7

5,7

8,6

2,9



3



8,6



10

35



28,6

100



Nhận xét: Bắc cầu đùi – đùi là phẫu thuật phổ biến nhất (45,7%), ngoài ra

phẫu thuật bắc cầu đùi – đùi phối hợp với can thiệp (nong hoặc đặt stent) có

tỷ lệ lần lượt là 28,6% (đặt stent) và 8,6% (nong ĐM bằng bóng).



Bảng 3.10. Loại mạch nhân tạo được dùng

Loại mạch nhân tạo



n



Tỷ lệ (%)



PTFE có vòng xoắn



5



14,3



Dacron khơng có vòng xoắn



30



85,7



Nhận xét: Có 14,3% BN được bắc cầu bằng mạch PTFE có vòng xoắn

Bảng 3.11. Thời gian phẫu thuật

Cách thức phẫu thuật

Cầu nối đùi – đùi

Cầu nối nách – đùi



Thời gian (phút)

Min



60



Max



240



Min



60



Max



120



Thời gian trung bình

(phút)

127,6 ± 47,63

90 ± 30



56



Cầu nối nách đùi-đùi đùi



Min



120



Max



210



180 ± 51,96



57



3.3. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

3.3.1. Kết quả 30 ngày đầu sau phẫu thuật

Bảng 3.12. Kết quả sớm (30 ngày sau mổ): n = 35

Kết quả

Cải thiện đau



Số BN



Tỷ lệ %



Hết đau



29



82,9



Giảm đau



6



17,1



Thành công về kỹ thuật

Bảo tồn chi



Biến chứng



100

100



Cắt cụt lớn



5



11,4



Cắt cụt ngón



3



8,6



Chảy máu



1



2,9



Tắc cầu nối



1



2,9



Nhiễm trùng



1



2,9



Rò bạch huyết



0



0



1



2,9



Thông tốt



34



97,1



Tắc mạch



1



2,9



Tử vong

Doppler sau

mổ



35



Tổng (%)



22,9



8,7



2,9

100



Nhận xét:

Tất cả các BN đều giảm hoặc hết đau sau mổ, tỷ lệ hết đau sau mổ đạt tới 82,9%

Có 8 BN phải cắt cụt do hoại tử chi từ trước (22,9%)

Tử vong sớm sau mổ có 1 trường hợp do biến chứng viêm phổi

Tỷ lệ cầu nối thông sau mổ đạt 97,1% trên SA Doppler



58



3.3.2. Một số đặc điểm kết quả theo dõi trung hạn

Bảng 3.13. Một số đặc điểm kết quả theo dõi trung hạn (n = 34)

Còn sống

Tử vong

Cầu nối thơng

Tắc cầu nối Đùi – đùi

Nách – đùi và đùi- đùi

Nách – đùi

Rò mạch nhân tạo

Cắt cụt đùi



Số lượng

30

4

30

3

1

0

1

1



Tỷ lệ %

85,7

14,3

85,7

8,6

2,9

0

2,9

2,9



Nhận xét:

Theo dõi được 30 BN còn sống sau mổ, thời gian theo dõi từ 24 - 39 tháng

Tỷ lệ cầu nối thơng đạt 85,7%, có 4 trường hợp tắc cầu nối sau mổ

trong đó có 3 trường hợp bắc cầu đùi - đùi được mổ lại lấy huyết khối, 1

trường hợp bắc cầu nách đùi – đùi đùi mổ lại bắc cầu chủ - đùi.

1 BN rò mạch nhân tạo sau mổ bắc cầu đùi – đùi 1 năm, mổ lại bắc

cầu chậu – đùi 2 bên

1 BN phải cắt cụt thì 2 do cầu nối thất bại, phải mổ cắt cụt đùi

Bảng 3.14. Nguyên nhân tử vong sau mổ (theo dõi trung hạn, n = 34)

Nguyên nhân

Nhồi máu cơ tim

Ung thư phổi

Ung thư cổ tử cung



Số lượng

2

1

1



Tỷ lệ %

5,7

2,9

2,9



Nhận xét: Nguyên nhân tử vong sau mổ là do bệnh lý phối hợp nặng: nhồi

máu cơ tim (2 BN), ung thư phổi (1 BN), ung thư cổ tử cung (1 BN)

Bảng 3.15. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo sự tuân thủ điều trị sau mổ

Yếu tố

Ngừng

Hút thuốc

(n = 23)

Tiếp tục

Thuốc chống đông Điều trị



Sống

20

3

34



Chết

0

0

4



59



(n = 34)

Tăng huyết áp

(n = 24)



Bỏ thuốc

Điều trị

Bỏ thuốc



1

20

0



0

4

0



Nhận xét: Có 3 BN vẫn tiếp tục hút thuốc lá sau mổ

Bảng 3.16. So sánh kết quả điều trị ở nhóm BN phẫu thuật và Hybrid ở

từng nhóm sau 2 năm

Phẫu thuật (21 BN)



Hybrid (14 BN)



Số lượng



Tỷ lệ %



Số lượng



Tỷ lệ %



Cầu nối thơng



17



81



13



92,9



Rò mạch nhân tạo



1



4,8



0



0



Cắt cụt ngón



1



4,8



2



14,3



Cắt cụt cẳng chân



0



0



3



21,4



Cắt cụt đùi



2



9,6



1



7,1



Tử vong



4



19



1



7,1



Nhận xét: Tỷ lệ cầu nối thơng ở nhóm BN phẫu thuật và nhóm BN Hybrid là

81% và 92,9%. Tỷ lệ tử vong sau 2 năm là 19% và 7.1%.



Biểu đồ 3.5. Tự đánh giá dấu hiệu cơ năng sau mổ (n = 34)

Nhận xét: Khả năng vận động và lao động tốt hơn ở 29 BN (85,3%).



Biểu đồ 3.6. Tự đánh giá chất lượng cuộc mổ (n = 34)

Nhận xét: Không có BN nào trong nghiên cứu khơng hài lòng với chất lượng

cuộc mổ.



60



CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN

Cùng với tuổi thọ trung bình tăng cao, tỷ lệ bệnh chuyển hóa ngày càng

nhiều và sự thay đổi chế độ dinh dưỡng, số lượng bệnh nhân có bệnh mạch

máu nói chung và thiếu máu mạn tính chi dưới nói riêng tại Việt Nam diễn

biến theo xu hướng tăng dần về số lượng bệnh nhân cũng như mức độ phức

tạp của bệnh. Bắc cầu ngoài giải phẫu điều trị thiếu máu mạn tính chi dưới

cho những bệnh nhân nguy cơ cao do tuổi, do bệnh phối hợp hay do các yếu

tố toàn thân, tại chỗ cho đến nay vẫn còn đóng vai trò quan trọng trong điều

trị. Tại Việt Nam hiện còn chưa có nhiều nghiên cứu hay thử nghiêm lâm sàng

nhằm đánh giá, nhận xét về đặc điểm tổn thương cũng như kết quả điều trị

của phương pháp này. Đây cũng là những mục tiêu nghiên cứu được đặt ra

cho đề tài này. Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn, dựa trên các kết quả nghiên

cứu đã được xử lý bằng phương pháp thống kê y học, chúng tôi xin lần lượt

đưa ra một số nhận xét và bàn luận dưới đây.

4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

4.1.1. Đặc điểm dịch tễ học

4.1.1.1. Đặc điểm về tuổi – giới

Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân nam chiếm đa số với tỷ lệ

88,6% (biểu đồ 3.1), tỷ lệ này cao hơn so với một số nghiên cứu khác như

nghiên cứu của Appleton hay của Frankini với tỷ lệ bệnh nhân nam tương

ứng là 67% và 64% [48],[50]. Sự khác biệt này có thể do tại các nước châu

Âu, Mỹ, lối sống của phụ nữ cũng khơng khác biệt so với nam giới: thói

quen hút thuốc lá, sử dụng chất kích thích, sử dụng thực phẩm giàu chất

béo là những yếu tố nguy cơ làm gia tăng tỉ lệ vữa xơ mạch máu dẫn đến

tắc mạch máu chi dưới.



61



Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu là 71,3 ± 9,22 với tuổi cao nhất là

84 và thấp nhất là 45. Lứa tuổi thường gặp nhất là từ 70 tuổi trở lên với 22

bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 62,9%, trong khi đó có 34,3% số bệnh nhân ở độ tuổi

từ 50 – 69 (bảng 3.1). Theo một số nghiên cứu của các tác giả khác như

Foster độ tuổi trung bình là 65 tuổi, Ishikura Y. là 69,3 tuổi, Appleton là 67

tuổi với tuổi cao nhất là 94 và thấp nhất là 36 [44],[46],[48]. Các số liệu này

đều thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. Điều này có thể do chế độ ăn

nhiều chất béo, tiêu thụ thuốc lá của bệnh nhân các nước phương Tây lớn hơn

so với bệnh nhân trong nước nên tình trạng tắc mạch cũng xuất hiện sớm hơn,

thêm vào đó số lượng bệnh nhân lớn tuổi chấp nhận điều trị phẫu thuật cũng

cao hơn. Với kết quả trên có thể rút ra nhận xét khi làm chẩn đoán lâm sàng:

bệnh lý TMMTCD không chỉ xảy ra ở BN lớn tuổi mà còn xuất hiện ở cả BN

trẻ tuổi, chúng ta khơng thể loại trừ chẩn đốn chỉ dựa vào tuổi BN.

4.1.1.2. Đặc điểm yếu tố nguy cơ

- Nghề nghiệp

Hầu hết các BN trong nghiên cứu của chúng tôi đều đã nghỉ hưu (71,4%)

(bảng 3.2). Không thấy mối liên hệ nào giữa các yếu tố nghề nghiệp và mức

độ nặng của bệnh. BN là người lớn tuổi, phần lớn ở nông thôn, tư tưởng ngại

đi khám chữa bệnh và do hạn chế về nhận thức của người bệnh cũng như trình

độ y tế tuyến cơ sở nên hầu hết các BN đều đến viện khi đã ở mức độ thiếu

máu nặng. Những yếu tố này đều ảnh hưởng không tốt đến kết quả điều trị và

quá trình theo dõi, khám lại sau phẫu thuật.

- Thuốc lá (thuốc lào)

Trong nghiên cứu của chúng tơi có 23 bệnh nhân hút thuốc lá chiếm tỉ lệ

65,7% (biểu đồ 3.2). Đối với nhóm này, có 18 BN (51,4%) hút thuốc trên 10

năm, trung bình 1 bao/ngày. Lượng thuốc lá tiêu thụ trung bình tính theo bao

năm là 25 ± 12,1 bao năm. Có 5 bệnh nhân nghiện thuốc lá rất nặng với 45



62



bao năm và 3 bệnh nhân trong số đó vẫn tiếp tục hút thuốc sau khi được phẫu

thuật. Tỉ lệ này thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Đ.Q.Hưng [51] với

96/113 bệnh nhân nghiện thuốc lá, thuốc lào hay ma túy. Trong nghiên cứu

của chúng tôi, 4 bệnh nhân nữ đều không hút thuốc lá. Tuy nhiên theo kết quả

của một số nghiên cứu trên các bệnh nhân nữ mắc bệnh TMMTCD do tắc

chạc ba chủ chậu được tiến hành tại Mỹ, tỷ lệ hút thuốc là trên 90% (theo

Jack.L là 93%, theo David.R là 100% [52],[53]). Mặc dù tỉ lệ BN hút thuốc lá

đã giảm đi nhưng số lượng BN mắc bệnh lý TMMTCD lại có xu hướng tăng

lên, rất có thể tỉ lệ BN mắc bệnh lý này gia tăng đồng thời với tỉ lệ mắc các

bệnh rối loạn chuyển hóa lipid hay ĐTĐ. Đây là những bệnh lý hay gặp ở các

khu vực có nền kinh tế phát triển và ở nước ta trong những năm gần đây.

Rất nhiều các nghiên cứu cho thấy thuốc lá là nguyên nhân gây tử vong

và đột quỵ ở cả nam và nữ [8],[54]. Trong những năm gần đây, việc tuyên

truyền về tác hại của thuốc lá đã được thực hiện rộng rãi qua các phương tiện

thông tin đại chúng, nhưng số lượng thuốc lá được tiêu thụ vẫn đang tiếp tục

tăng nhanh. Theo một số báo cáo gần đây, tổng lượng thuốc lá tiêu thụ lên đến

80 tỷ điếu thuốc/năm, đối tượng tiêu thụ thuốc nhiều nhất là nơng dân và trí

thức. Các nghiên cứu khác trên thế giới đều thống nhất rằng việc không hút

thuốc lá cũng như ngừng tuyệt đối hút thuốc sau khi phát hiện bệnh lý mạch

máu chi dưới là một trong những yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới kết quả

điều trị bệnh lý tim mạch nói chung [55],[56]. Tuy nhiên việc yêu cầu bệnh

nhân hoàn toàn ngừng thuốc lá sau phẫu thuật và trong quá trình điều trị thuốc

tại nhà là điều vơ cùng khó khăn. Có 3 BN trong nghiên cứu của chúng tơi

tiếp tục hút thuốc sau khi ra viện (bảng 3.15), chiếm tỉ lệ 8,8%. Kết quả này

thấp hơn so với nghiên cứu của Đ.Q.Hưng từ năm 2006 [51]. Điều đó cho

thấy có sự thay đổi đáng kể trong việc quản lý và giáo dục sức khỏe cho bệnh

nhân sau phẫu thuật và ý thức tuân thủ điều trị của người bệnh và gia đình sau

khi ra viện.



63



4.1.1.3. Đặc điểm tiền sử bệnh nội khoa

- Tăng huyết áp

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 68,6% số bệnh nhân mắc tăng huyết

áp (bảng 3.4), phần lớn đều không được điều trị tăng huyết áp thường xuyên

trước khi tới viện. Tăng huyết áp là một trong những yếu tố làm kéo dài thời

gian điều trị của bệnh nhân tại bệnh viện với thời gian nằm viện trung bình

của nhóm có tăng huyết áp là 19,7 ± 7,47 ngày, cao hơn so với nhóm khơng

tăng huyết áp là 11,6 ± 2,94 ngày (p < 0,05). Lý do là vì những bệnh nhân này

cần có thời gian điều chỉnh huyết áp ổn định trước khi phẫu thuật để hạn chế

nguy cơ tai biến (chảy máu, tai biến mạch não, mạch vành) và tiếp tục điều trị

sau phẫu thuật (với các thuốc hạ áp đường tĩnh mạch như nicardipin và thay

thế dần bằng các nhóm thuốc đường uống như chẹn beta giao cảm, chẹn kênh

canxi) đến khi tình trạng huyết áp duy trì ổn định. Như vậy, việc điều trị bệnh

lý thiếu máu mạn tính chi dưới có vai trò rất quan trọng của các bác sỹ nội

khoa, tim mạch, do vữa xơ mạch và tăng huyết áp nằm trong bệnh lý mạch

máu tồn thân nói chung, điều trị tăng huyết áp phải gắn liền với điều trị thiếu

máu mạn tính chi, và phải thực hiện từ cơ sở y tế đầu tiên nơi người bệnh

được tiếp nhận và phát hiện bệnh.

- Đái tháo đường

Trong số 35 bệnh nhân nghiên cứu, chúng tơi có 11 bệnh nhân (31,4 %)

được phát hiện và điều trị đái tháo đường khi vào viện với nồng độ đường

huyết trung bình của nhóm này là 9,5 ± 2,67 mmol/l (bảng 3.4). Dù không

chứng minh được sự liên quan trực tiếp của bệnh lý đái tháo đường với sự

hình thành của mảng vữa xơ động mạch nói chung nhưng điều trị tốt đái tháo

đường làm giảm đáng kể biến chứng mạch máu và nhồi máu cơ tim [8]. Đặc

biệt phải điều trị bình ổn đường máu trước khi mổ để làm giảm các nguy cơ

phẫu thuật.



64



- Các bệnh lý phối hợp khác

Theo bảng 3.4 có 14 BN có tiền sử tai biến mạch máu não ít nhất 1 lần

(chiếm 40%), 7 BN có tiền sử bệnh mạch vành, 7 BN có tổn thương mạch

cảnh (chiếm 20%) đã phát hiện từ trước hoặc sau khi nhập viện điều trị thiếu

máu mạn tính chi dưới. Bệnh vữa xơ động mạch là bệnh có tính chất hệ

thống, tình trạng vữa xơ mạch được biểu hiện ở nhiều mạch máu khác nhau,

vì vậy tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được chụp

kiểm tra nhằm phát hiện tổn thương mạch máu phối hợp ở các cơ quan khác

như tim, não trước phẫu thuật. Tỷ lệ tổn thương mạch máu não phối hợp trong

nghiên cứu cao hơn rất nhiều so với một số nghiên cứu trong nước trước đây

như của P.T.T.Anh, Đ.K.Quế với tỷ lệ lần lượt là 3,6% và 0%, và kể cả các

nghiên cứu nước ngoài như Kentaro với 8% hay Dawson với 6,1% số BN có

TBMMN phối hợp [57],[58],[59],[60]. Trong khi đó, số lượng bệnh nhân phát

hiện bệnh lý mạch vành thấp hơn nhiều so với thông báo của các tác giả nước

ngồi như Lloyd (60%) hay Peer (59%) [13],[61]. Vì vậy, một khi bệnh nhân

đã được xác định thiếu máu mạn tính chi dưới, nhất thiết phải khai thác và

phát hiện tiền sử TBMMN và bệnh lý mạch vành phối hợp để có thể đề xuất

các phương án can thiệp sớm. Tất cả 14/14 BN trong nghiên cứu của chúng

tôi đều được điều trị tình trạng vữa xơ mạch não và mạch vành song song với

quá trình điều trị bệnh lý thiếu máu mạn tính chi.

Trong nghiên cứu có 2 trường hợp có bệnh lý van tim, suy tim; 2 trường

hợp đã phát hiện u phổi từ trước. Đây là những bệnh lý toàn thân phối hợp

nặng ảnh hưởng trực tiếp đến lựa chọn điều trị cũng như kết quả sau mổ.

4.1.1.4. Đặc điểm tiền sử ngoại khoa

Trong nghiên cứu của chúng tơi, có 5 bệnh nhân (14,3%) có tiền sử can

thiệp ngoại khoa từ trước với các phẫu thuật như cắt dạ dày, mổ sỏi mật, cắt

cụt chi, thay đoạn ĐM chủ chậu (bảng 3.3). Trong đó có 3 bệnh nhân có tiền

sử can thiệp phẫu thuật vào ổ bụng. Ở bệnh nhân đã có tiền sử phẫu thuật vào

ổ bụng, nếu phẫu thuật tái tưới máu theo đường giải phẫu như bắc cầu chủ -



65



đùi, chậu – đùi, kỹ thuật sẽ trở nên rất khó khăn thậm chí khơng phẫu tích bộc

lộ được ĐMC – chậu.

4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng

4.1.2.1. Đau cách hồi chi dưới

Triệu chứng đau cách hồi chi xuất hiện ở tất cả các bệnh nhân trong

nghiên cứu của chúng tôi, cao hơn nhiều so với kết quả của Schneider với

45%, Friedman với 67% và tương đương với kết quả của một số tác giả khác

như Sladen với 100%, Jensen với 80% [62],[63],[64],[65]. 100% BN đến viện

khi bệnh đã ở giai đoạn muộn (giai đoạn III, IV theo phân loại Leriche –

Fontaine), có 23/35 BN (65,7%) (biểu đồ 3.3), bệnh nhân nhập viện khi đã có

loét hoại tử. Kết quả này tương đương với một số báo cáo nghiên cứu của các

tác giả nước ngoài như Appleton (51%), Foster (52%) [44],[48]. Thời gian

trung bình từ lúc xuất hiện các dấu hiệu đầu tiên đến lúc bệnh nhân đến viện

là 11,2 ± 6,4 tháng (sớm nhất là 3 tháng, muộn nhất là 2 năm). So với kết quả

nghiên cứu của Đ.Q.Hưng là 17,9 tháng, có thể nói cơng tác chăm sóc sức

khỏe và tun truyền giáo dục sức khỏe tại Việt Nam trong những năm gần

đây đã có cải thiện, tuy nhiên vẫn chưa thực sự hoàn chỉnh khi so sánh với các

nghiên cứu nước ngoài, thời gian khám bệnh sau khi những dấu hiệu lâm sàng

đầu tiên xuất hiện chỉ từ 2-4 tháng [51]. Ở nước ta, khi bắt đầu có dấu hiệu

đau cách hồi chi, người bệnh sẽ khơng đi khám ngay phần vì bệnh nhân lớn

tuổi ngại khám bệnh phiền đến người nhà, phần vì phải lo cơng việc mưu sinh

hàng ngày, chỉ đến khi các triệu chứng trở nên trầm trọng mới buộc phải đến

bệnh viện. Tuy nhiên có những trường hợp đã khám bệnh tại tuyến cơ sở

nhưng được chẩn đoán nhầm với các bệnh lý khác như bệnh lý cột sống, đau

thần kinh tọa, bệnh lý cơ xương khớp. Vì vậy, bên cạnh việc tuyên truyền



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Nhận xét: Thương tổn có tính chất lan tỏa, nhiều tầng mạch chiếm phần lớn số bệnh nhân nghiên cứu (77,1%), trong đó 100% bệnh nhân trong NC có tổn thương ĐM chậu ở một hoặc cả hai bên. Tổn thương động mạch ở các vị trí khác là khá thường gặp, đặc biệt là

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×