Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Chẩn đoán viêm phổi nặng khi một trẻ viêm phổi có 1 trong các dấu hiệuTím trung tâm hoặc SPO2 <90%, suy hô hấp nặng, rút lõm lồng ngực xuất hiện thường xuyên hoặc trẻ có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân: sốt cao hoặc hạ thân nhiệt.

Chẩn đoán viêm phổi nặng khi một trẻ viêm phổi có 1 trong các dấu hiệuTím trung tâm hoặc SPO2 <90%, suy hô hấp nặng, rút lõm lồng ngực xuất hiện thường xuyên hoặc trẻ có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân: sốt cao hoặc hạ thân nhiệt.

Tải bản đầy đủ - 0trang

53



CMV còn có thể biểu hiện ở các cơ quan khác như: các biểu hiện ở hệ thần

kinh trung ương, tim mạch, tiêu hóa, huyết học, da và niêm mạc.

Avila – Aguero ML thiếu máu 100%, gan to 82%, mệt mỏi 51%, vàng da

31%, lách to 31%, ban da 20% [33].

Restrepo-Gualteros thiếu máu 83%, sút cân 35%, gan to 35%[33].

Theo tác giả Đoàn Thị Mai Thanh các triệu chứng ngoài phổi hay gặp lần

lượt là: kích thích quấy khóc, bú kém, da xanh, gan to, bỏ bú, lách to với tỷ lệ:

86,2%; 61,4%; 42,7%; 31,7%; 30,5%; 17,1%.[32].

Phân tích các triệu chứng ngoài phổi theo (bảng 3.7) cho thấy thiếu máu

hay gặp nhất , chiếm 64.3%; tiêu chảy và gan lách to gặp với tỉ lệ thấp chiếm

10.9 % và 12.3%. Triệu chứng co giật rất ít gặp, chỉ gặp 1 trẻ. Trường hợp co

giật này trẻ tỉnh, khơng có biểu hiện hội chứng não – màng não và khơng có

biểu hiện thần kinh nào khác, triệu chứng trên mất đi khi trẻ đỡ sốt, trẻ bị co

giật cũng đã được xác định là co giật do sốt cao. Có 9.6% trẻ có bệnh lí kèm

theo đó là các bệnh lí như biếng ăn, nơn trớ, táo bón, những trường hợp này

đều có biểu hiện từ trước đó, khơng nặng lên khi nhập viện. Khơng có trường

hợp nào có biểu hiện rối loạn về tim mạch như rối loạn nhịp tim, tràn dịch

màng tim hay suy tim cấp.

4.1.10. Đặc điểm X quang phổi

X-quang tim phổi luôn được coi là một xét nghiệm thường qui để chẩn

đốn VP. Khơng những giúp ích rất nhiều cho những trường hợp lâm sàng

không rõ ràng mà X- quang còn giúp định khu được tổn thương và theo dõi

điều trị. Vì vậy, tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều được chụp

X-quang ngay sau khi vào viện.

Tổng hợp phân tích các hình ảnh tổn thương trên Xquang theo (bảng 3.8)

cho thấy: tổn thương dạng kẽ và tổn thương nốt chiếm tỉ lệ rất cao, lần lượt là



54



89.1% và 78.1%, tổn thương dạng đông đặc và hình ảnh kính mờ ít gặp hơn

chiếm 35.6% và 32.9%.

Kết quả nghiên cứu này khác với tác giả Restrepo-Gualteros SM [35]

100% bệnh nhân có bất thường trên hình ảnh X-quang, Kính mờ 80%, dạng

nốt 40% , tổn thương lưới chiếm 6% , đông đặc hay xẹp phổi, tràn dịch màng

phổi rất hiếm gặp.

Moon JH cũng cho kết quả như sau: Kính mờ: 100%, lan tỏa 80%, khác:

Nốt mờ: 80%. Tràn dịch màng phổi chiếm tỷ lệ rất ít [42].

Kết quả nghiên cứu của tác giả Đoàn Thị Mai Thanh cho thấy tổn thương

đông đặc phế nang chiếm 97.6%, tổn thương kẽ chiếm 78.6%, tổn thương nốt

chiếm 46.3%, tổn thương hạch rốn phổi chiếm 2%[32].

4.1.11. Đặc điểm huyết học

- Thay đổi bạch cầu:

Bạch cầu được tạo ra trong tuỷ xương và một phần trong các mô bạch

huyết. Sau khi được tạo ra, chúng được đưa vào máu và chuyển đến khắp cơ

thể đặc biệt vùng đang bị viêm để chống lại tác nhân nhiễm trùng.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng: Số lượng bạch cầu trung

bình của nhóm nhiễm CMV là 8.7 ± 3.1 nghìn/mm3 khơng có sự khác sự thay

đổi về số lượng bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính tuy nhiên theo bảng

11 cũng cho thấy có sự thay đổi là tăng bạch cầu Lympho (p<0.05; Chisquared test) .

Kết quả này cũng phù hợp với một số nghiên cứu trên thế giới.

Restrepo-Gualteros SM khi nghiên cứu trên 15 trẻ VP thấy tăng bạch cầu

chiếm do nhiễm CMV thấy rằng số lượng bạch cầu tăng là đặc điểm huyết

học hay gặp ở bệnh nhân VP có nhiễm CMV [35].



55



Theo nghiên cứu của tác giả Đoàn Thị Mai Thanh Số lượng bạch cầu

trung bình của VP có nhiễm CMV là 14,3±7,1 nghìn/mm 3, kết quả đồng thời

cũng chỉ ra rằng bạch cầu tăng chủ yếu là bạch cầu Lympho [32].

Cunha BA cũng cho kết quả tương tự đa số bệnh nhân VP có nhiễm

CMV có hiện tượng tăng bạch cầu chủ yếu là bạch cầu Lympho[41].

- Thay đổi về hemoglobin: Nồng độ huyết sắc tố phản ánh tình trạng

thiếu máu. Trong nghiên cứu của chúng tơi thấy rằng nồng độ

hemoglobintrungbình của nhóm bệnh nhân VP có nhiễm CMV là 9.8±3.4

g/l , 85% bệnh nhân có biểu hiện huyết sắc tố thấp bình thường (>110g/l)

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0.05). Kết quả này cao hơn một số tác giả

trong nước và trên thế giới.

Restrepo-Gualteros SM 53% bệnh nhân VP có nhiễm CMV có triệu chứng

thiếu máu [35].

Đồn Thị Mai Thanh 71.3% bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu [32].

- Thay đổi về tiểu cầu: Số lượng tiểu cầu trung bình của bệnh nhân VP

có nhiễm CMV 198±89 nghìn/mm3 , khơng có sự thay đổi về số lượng tiểu

câu với (p=0.047) kết quả này có sự khác biệt với một số tác giả như:

Khúc Văn Lập là có 43,48% bệnh nhân VP có nhiễm CMV có hiện

tượng giảm tiểu cầu [22].

Restrepo-Gualteros SM 40% bệnh nhân nhiễm CMV giảm tiểu cầu [35].

Như vậy, sự thay đổi về huyết học của nhóm nghiên cứu của chúng tơi là

tăng bạch cầu Lympho, thiếu máu, khơng có sự thay đổi về số lượng bạch cầu,

bạch cầu trung tính và tiểu cầu.

- Nồng độ CRP

Nồng độ CRP là một protein phản ứng thường tăng trong phản ứng viêm

của cơ thể. Nó được bài tiết ở gan, vào máu vài giờ sau khi quá trình viêm bắt

đầu và tăng lên cùng với quá trình này. Vì vậy, trên thực hành lâm sàng, CRP

đã trở thành một xét nghiệm thường qui trong các trường hợp nghi ngờ có



56



nhiễm trùng. Theo Đồn Thị Mai Thanh 71.5% bệnh nhân có CRP bình

thường, 28.5% tăng CRP, còn theo nghiên cứu của chúng tơi thấy CRP trung

bình là 4.3+2.7. có 21.5% bệnh tăng CRP [32].

4.1.12. Sự thay đổi men gan

Kết quả phân tích sinh hóa cho thấy: Nồng độ men AST trung bình

là39.8±31.5, ALT trung bình là 29.7±21.5. Sự thay đổi men gan khơng có ý

nghĩa thống kê với

(P>0.05; Chi-squared test).

Kết quả này có khác so với một số tác giả khác như Đồn Thị Mai Thanh

có trên 73,7% nhiễm CMV có tình trạng tăng men gan với p<0,05.

Restrepo-Gualteros SM 47% trường hợp có chức năng gan bất thường

[32], [35].

4.1.13. Đặc điểm về tình trạng đồng nhiễm

Những lý thuyết cổ điển trước đây cho rằngviêm phổi thường chỉ do một

tác nhân gây bệnh duy nhất, tuy nhiên rất nhiều nghiên cứu mới đây cho biết,

phát hiện thường xuyên 2 hoặc nhiều tác nhân gây bệnh là tình huống

thƣờng gặp trong VP do CMV như Đoàn Thị Mai Thanh 23.9% có đồng

nhiễm vi khuẩn, 16.7% có đồng nhiễm vius, trong đó , căn nguyên gây đồng

nhiễm Vi khuẩn là các loại như: nhiều nhất là S. pneumoniae với 21,1%, tiếp

đến là K.pneumoniae chiếm 18,3%; C.albican và P.aeruginosa , H.influenzae

cùng chiếm 11,3%; E.Coli chiếm 9,9%; Streptococus group và Enterobacter,

Stenotrophomonas Ma cùng chiếm 2,8% [32]

Với căn nguyên là vi rút, chiếm tỷ lệ cao nhất là Rhinovirus với 52,8%,

tiếp đến là RSV với 36,11%, Adenovirus với 17,6%, cúm B với 4,6% và

Cúm A là 1,9% [32].

Kết quả phân tích cho thấy 31.5% số bệnh nhân có đồng nhiễm virus,

16.4% số bệnh nhân có đồng nhiễm vi khuẩn, việc xác định yếu tố đông



57



nhiễm dựa vào kết quả cấy dịch tị hầu, đặc biệt có ý nghĩa là dịch rửa phế

quản, nó sẽ giúp các bác sĩ lâm sàng điều trị phối hợp và tiên lượng tốt hơn

cho bệnh nhân.

4.1.14. Đặc điểm về sự thay đổi miễn dịch Elisa

Phương pháp ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay- xét

nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với enzyme) có rất nhiều dạng mà đặc

điểm chung là đều dựa trên sự kết hợp đặc hiệu giữa kháng nguyên và kháng

thể, trong đó kháng thể được gắn với một enzyme. Khi cho thêm cơ chất thích

hợp (thường là nitrophenol phosphate) vào phản ứng, enzyme sẽ thủy phân cơ

chất thành một chất có màu. Sự xuất hiện màu chứng tỏ đã xảy ra phản ứng

đặc hiệu giữa kháng thể với kháng nguyên và thông qua cường độ màu mà

biết được nồng độ kháng nguyên hay kháng thể cần phát hiện. Kĩ thuật này

khá nhạy và đơn giản, cho phép ta xác định kháng nguyên hoặc kháng thể ở

một nồng độ rất thấp (khoảng 0,1 ng/ml) và nó cũng được áp dụng để chẩn

đốn viêm phổi có nhiễm CMV. Kết quả nghiên cứu theo (Bảng 3.12) cho

thấy, tỉ lệ bệnh nhân có IgM dương tính là 78.1%, tỉ lệ bệnh nhân có IgG

dương tính là 50.7%.

4.1.15. Sự phân bố tải lượng virus

Tải lượng virus cao nhất là 29100 Copy/ml, tải lượng virus thấp nhấp là

1050 Copy/ml, trung vị là 11600 Copy/ml. Sự phân bố tải lượng virus của

nhóm nghiên cứu chủ yếu trong khoảng 5000- 15000 Copy/ml, kết quả này

cũng phù hợp với các nghiên cứu khác trên thế giới.

Restrepo-Gualteros SM cũng nhận thấy tải lượng vi rút của bệnh nhân là

268 bản sao / μL (IQR 20–20,000) nghìn bản sao/ml [35].

4.1.16. Phân nhóm tải lượng virus

Nhìn vào (bảng 3.13) cho thấy, tải lượng vi rút cao chiếm tỉ lệ cao nhất

54,2%, thấp chiếm 31.2%, trung bình chiếm 31.2%.



58



Kết quả này có khác so với nghiên cứu của Đồn Thị Mai Thanh Tải lượng

vi rút CMV trong trung bình của bệnh nhân là 245,9±683,7 nghìn bản sao/ml

trong đó 79,7% bệnh nhân có tải lượng vi rút > 10 nghìn bản sao/ml [35].

4.1.17. Phân bố tải lượng virus theo nhóm tuổi

Nhìn vào bảng cho thấy khơng có mối liên quan giữa tải lượng virus và

tuổi bệnh nhân

(P=0.39 Phi and Cramer's)

4.1.18. Mối liên quan giữa tải lượng virus và thay đổi miễn dịch

(Bảng 3.15) cho thấy, tải lượng vi rút trung bình của bệnh nhân càng cao

thì tỉ lệ IgM CMV dương tính càng cao (p<0.05).

Kháng thể IgM được xác định bằng miễn dịch liên kết enzyme hoặc

miễn dịch huỳnh quang. Bình thường, nồng độ CMV IgM sẽ là > 1,0 COI/

mL . Nồng độ kháng thể IgM thường được tạo ra sớm sau nhiễm vi rút, IgM

có thể tăng gấp 4 lần nồng độ, IgM có thể tồn tại trong thời gian từ 1-3

tháng. Do đó việc xác định IgM CMV dương tính cũng có thể chẩn đốn viêm

phổi có nhiễm CMV.

Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Prince HE >90% trường hợp

nhiễm CMV có tải lượng virus cao có IgM dương tính.

4.1.19. Mối liên quan giữa tải lượng virus tình trạng viêm phổi

Theo nghiên cứu của Đồn Thị Mai Thanh: tải lượng vi rút của bệnh

nhân giảm dần khi tuổi tăng dần <2 tháng trung bình là 55,4 nghìn bản

sao/ml, 2 tháng -1 tuổi trung bình là 44.5 nghìn bản sao/ml, >12 tháng trung

bình là 29.8 nghìn bản sao/ml.

Nhìn vào (bảng 3.16) theo nghiên cứu của chúng tơi, ta thấy khơng có mối

liên quan giữa tải lượng virus và tuổi bệnh nhân (P=0.39 Phi and Cramer's).

4.2. Kết quả điều trị



59



4.2.1. Kết quả điều trị chung

Phân tích kết quả điều chung (bảng 3.17) cho thấy, tỉ lệ bệnh nhân khỏi

bệnh và đỡ là 95,9%, rất ít bệnh nhân nặng lên 4.1%, khơng có bệnh nhân nào

tử vong.

ZHAO W [42] cũng cho kết quả tương tự khi điều trị cho 24 bệnh

nhân ơng thấy rằng có 16/24 bệnh nhân khỏi, 8/24 bệnh nhân đỡ

Kết quả này tốt hơn so với các nghiên cứu khác

Restrepo-Gualteros SM thấy rằng có 13,3% bệnh nhân tử vong khi

điều trị [33].

Còn theo tác giả Adewuyi OA: 9% tử vong

4.2.2. Sự thay đổi các dấu hiệu lâm sàng theo tải lượng virus

Thời gian hết sốt trung bình là 6.7 ± 1,9 ngày, có 3 bệnh nhân phải thở

máy, số ngày thở máy trung bình là 9.5 ± 2.1 ngày . Khi so sánh các đặc điểm

điều trị theo tải lượng virus thì có sự thay đổi tải lượng virus càng cao thì số

ngày thở oxi , thời gian hết rút lõm lồng ngực càng cao (p<0.05 T-student test).

Kết quả nghiên cứu này cũng tương tự kết quả nghiên cứu của Đoàn Thị

Mai Thanh: thời gian hết khó thở trung bình là 16,4 ± 12,4, thời gian hết

RLLN trung bình là 9.8 ± 2.7, ngày thở oxy trung bình là 11,9 ± 11,2, thời

gian hết sốt trung bình là 4,1 ± 2,8 [32].

4.2.3. Mối liên quan giữa tải lượng virus và số ngày điều trị

Nhìn vào (biểu đồ 3.4) ta thấy tải lượng virus càng cao thì thời gian điều

trị càng dài, thời gian điều trị trung bình của bệnh nhân khoảng hơn 20 ngày,

có 2 bệnh nhân có tải lượng virus trên 30.000 đơn vị copy/ml thì có thời gian

điều trị rất dài: 1 bệnh nhân khoảng 50 ngày, 1 bệnh khoảng 50 ngày: sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê với (r=0.12, p=0.035).

Kết quả này cũng tương tự kết quả nghiên cứu của Đoàn Thị Mai Thanh :

số ngày nằm viện nhóm tải lượng virus thấp là 19 ngày, nhóm tải lượng virus

trung bình là 20 ngày và nhóm tải lượng virus cao là 24 ngày [32].

4.2.4. Sự thay đổi các dấu hiệu lâm sàng với mức độ viêm phổi



60



Nhận xét: Trong quá trình điều trị chúng tơi thấy nhóm bệnh nhân viêm

phổi nặng có số ngày thở Oxi, thời gian hết khó thở và số ngày điều trị cao

hơn nhóm bệnh nhân viêm phổi (p<0.05 T-student test), khơng có sự khác biệt

về thời gian hết sốt (p>0.05T-student test).

4.2.5. Sự thay đổi tải lượng vi rút, bạch cầu, hemoglobin trong quá trình

điều trị

Khi theo dõi 8 bệnh nhân điều trị bằng thuốc kháng virus tại các thời

điểm: lúc vào viện, sau 1 tuần, sau 2 tuần và ra viện kết quả theo (biểu đồ 3.5)

cho thấy Nhìn vào biểu đồ ta thấy tải lượng virus giảm dần còn nồng độ huyết

sắc tố tăng dần khi điều trị, khơng có sự thay đổi cơng thức bạch cầu trong

quá trình điều trị. Kết quả này cũng tương tự kết quả nghiên cứu của Đoàn

Thị Mai Thanh tải lượng vi rút giảm rất nhanh sau khi điều trị kháng vi rút

(đặc biệt sau 1 tuần điều trị), Tỷ lệ sạch vi rút trong máu sau khi điều trị

97,86%[32].

4.2.6. Sự thay đổi X-quang trong quá trình điều trị

Kết quả nghiên cứu theo (bảng 3.20) cho thấy: 69.9% trường hợp đỡ sau

khi điều trị, 20.5 % trường hợp hết tổn thương, 9.6% trường hợp khơng có

thay đổi sau khi điều trị , khơng có trường hợp nặng lên.

Theo nghiên cứu của Đồn Thị Mai Thanh: Hình ảnh X quang phổi cũng

bệnh nhân khá dần lên sau khi điều trị kháng vi rút. Có trên 90% bệnh nhân

có hình ảnh X quang thuyên giảm hoặc hết tổn thương sau qua trình điều trị

kháng vi rút. Kết quả này cũng song hành với những diễn biến tích cực của

bệnh nhân trên lâm sàng [32].

4.2.7. Sự thay đổi về huyết học trước và sau điều trị

Theo (bảng 3.21) ta thấy khơng có sự thay đổi về số lượng bạch cầu và

tiểu cầu trong quá trình điều trị. Hemoglobin tăng dần sau khi được điều trị

(P<0.05 T-student test)

Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Đồn Thị Mai Thanh



61



Còn theo tác giả Kimberlin DW tác dụng phụ của Ganciclovir là 1424% giảm bạch cầu, 20% giảm tiểu cầu, 2% thiếu máu, 5% đau đầu, lú lẫn,

khó chịu, co giật 2% sốt, ban da, tăng men gan, tăng huyết áp kéo dài 30 phút

hoặc biến đổi gen gây ung thư [43].

Hiện tương tăng hemoglobin trong quá trình điều trị theo kết quả nghiên

cứu của chúng tôi là do đa số bệnh nhân lúc vào viện có biểu hiện thiếu máu,

những bệnh nhân thiếu máu nặng sẽ được truyền máu để phối hợp điều trị.

4.2.8. Sự thay đổi về men gan trong quá trình điều trị:

Theo nghiên cứu của chúng tôi (biểu đồ 3.6): Nồng độ men gan ALT trung

bình khơng có sự thay đổi trong quá trình điều trị với P>0.05 T-student test. Kết

quả nghiên cứu này phù hợp với nghiên cứu của Đoàn Thị Mai Thanh.

Avila – Aguero ML [33] cũng nhận thấy khơng có tác dụng phụ đáng kể

khi điều trị bằng thuốc kháng vi rút Ganciclovir.

Capulong MG , Prichard MN [44] và Restrepo-Gualteros SM [33] cũng

nhận thấy Ganciclovir khơng có nhiều tác dụng phụ như các nghiên cứu đã

từng được công bố.

Tuy nhiên lại không phù hợp với nghiên cứu của Kimberlin [43] 32 %

bệnh nhân có tăng men gan.



62



KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 73 trường hợp viêm phổi ở trẻ em có nhiễm CMV lứa

tuổi 1 tháng đến 5 tuổi điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong thời gian

từ tháng 1/2017 đến 6/2018 chúng tôi rút ra một số kết luận sau:

1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi ở trẻ em có nhiễm

Cytomegalovirus

- Bệnh nhân viêm phổi có nhiễm CMV tập trung chủ yếu ở nhóm bệnh

nhân lứa tuổi từ 2 tháng đến 12 tháng (57.5 %).

- Tỷ lệ nhiễm CMV ở trẻ nam/nữ là 1.8/1

- Bệnh hay gặp vào mùa đông xuân.

- Bệnh nhân viêm phổi có nhiễm CMV có dấu hiệu lâm sàng hay gặp

nhất là ho 100%, khó thở 78.0%; khò khè 86.3%, rút lõm lồng ngực 69.8%,

sốt 58.9%, tím 47.9% ; thở rên 10.7 % và bỏ bú 4.1%. Tổn thương phổi chủ

yếu là ran ẩm nhỏ hạt 100%, ngồi ra còn có ran ẩm to hạt, ran rít, ran ngáy.

Ngồi ra còn có các triệu chứng ngồi phổi: thiếu máu 66.3%; gan, lách to

12.3%; tiêu chảy 10.9% và 1.3% trường hợp có co giật.

- Hình ảnh X quang hay gặp ở bệnh nhân VP có nhiễm CMV đa dạng

bao gồm: tổn thương phổi kẽ, dạng nốt, đông đặc phế nang, kính mờ.

- Sự thay đổi về huyết học và sinh hóa: tăng bạch cầu lympho và có biểu

hiện thiếu máu. Khơng có sự thay đổi về số lượng bạch cầu, bạch cầu trung

tính, tiểu cầu, CRP và men gan.

- Tải lượng cao chiếm 54.2%

2. Kết quả điều trị



63



-



Thời gian nằm viện trung bình là 22,05 ± 19,3 ngày

Thời gian hết khó thở trung bình là 17 ± 6,3 ngày

Thời gian hết RLLN trung bình là 9.8 ± 2.7ngày

Thời gian thở oxy trung bình là 8.9 ± 5,2, ngày

Thời gian hết sốt trung bình là 6.7 ± 1,9 ngày

Có 3 bệnh nhân phải thở máy, khơng có bệnh nhân nào tử vong trong nhóm



-



nghiên cứu.

Theo dõi các bệnh nhân điều trị bằng thuốc kháng vi rút Ganciclvir cho thấy tải

lượng virus giảm dần trong quá trình điều trị, hemoglobin tăng dần, khơng có sự

thay đổi về các chỉ số huyết học và sinh hóa trong q trình điều trị.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Chẩn đoán viêm phổi nặng khi một trẻ viêm phổi có 1 trong các dấu hiệuTím trung tâm hoặc SPO2 <90%, suy hô hấp nặng, rút lõm lồng ngực xuất hiện thường xuyên hoặc trẻ có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân: sốt cao hoặc hạ thân nhiệt.

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×