Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Bảng 3.4 cũng cho thấy trong nhóm bệnh nhân có Hb 90-110 chủ yếu là có thời gian mổ trên 30 phút chiếm 61,5%. Trong khi đó ở nhóm bệnh nhân có Hb > 110 thì chủ yếu là bệnh nhân có thời gian mổ dưới 30 phút chiếm 67,2%. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý

Bảng 3.4 cũng cho thấy trong nhóm bệnh nhân có Hb 90-110 chủ yếu là có thời gian mổ trên 30 phút chiếm 61,5%. Trong khi đó ở nhóm bệnh nhân có Hb > 110 thì chủ yếu là bệnh nhân có thời gian mổ dưới 30 phút chiếm 67,2%. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý

Tải bản đầy đủ - 0trang

64



1-2 tuần chiếm tỷ lệ cao nhất 60% và 54,1%, kết quả này tương tự nghiên cứu

của Nguyễn Thùy Nhung thời gian xuất hiện bệnh từ 8-15 ngày chiếm tỷ lệ

cao nhất 52,5% [28]. Thời gian xuất hiện viêm niêm mạc tử cung dưới 1 tuần

là 26,6% và 29,7% và cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Sỹ Thịnh là

12,2%. Như vậy với những trường hợp có yếu tố nguy cơ như vỡ ối trên 6h

hay có thời gian theo dõi tại phòng đẻ kéo dài trên 6h thì thời gian xuất hiện

triệu chứng lâm sàng thường sớm dưới 2 tuần sau mổ lấy thai, tỷ lệ xuất hiện

sau 2 tuần là rất thấp chỉ chiếm 13,4% các trường hợp vỡ ối trên 6h và 16,2%

các trường hợp theo dõi tại phòng đẻ kéo dài trên 6h. Điều này cho thấy vỡ ối

trên 6h và thời gian theo dõi tại phòng đẻ kéo dài trên 6h khơng chỉ là một

trong các yếu tố nguy cơ của viêm niêm mạc tử cung sau đẻ mà còn là yếu tố

làm xuất hiện sớm triệu chứng của bệnh.

 Sốt trong viêm niêm mạc tử cung

Sốt thường là triệu chứng lâm sàng xuất hiện đầu tiên có thể xảy ngay

hoặc sau vài ngày sản phụ mắc bệnh.

Ở bảng 3.5, chúng ta thấy có đến 87,5% đối tượng nghiên cứu sốt, kết

quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Sỹ Thịnh [8],

Cunningham [10], Alan H (1990)[29] và Charles R.B Becmann (2002) [41],

Các tác giả này cho rằng sốt là triệu chứng có giá trị để chẩn đốn viêm niêm

mạc tử cung, đặc biệt khi sản phụ có kèm theo các yếu tố nguy cơ. Tuy nhiên,

cũng cần loại trừ sốt do các nguyên nhân khác như viêm phổi, viêm đường

tiết niệu, căng sữa sau đẻ. Phan Thị Thu An giải thích về cơ chế sốt trong

viêm do tác động của cytokine do bạch cầu mà chủ yếu là đại thực bào sinh ra

( IL-1, IL-6, TNF-α) thông qua PG-E2, tác động lên thụ thể ở trung tâm điều

nhiệt gây sốt [64].

Bảng 3.7 cho thấy nhiệt độ sốt chủ yếu là 38,5 – 39 độ C chiếm 39,2 %,

sau đó là sốt < 38,5 độ C chiếm 27,5%. Sốt > 39 độ C chỉ chiếm 20%. Kết



65



quả này cũng tương tự như kết quả của Nguyễn Thị Phương Liên [7] và Phạm

Thị Trang [11]. Theo Phạm Thị Trang tỷ lệ sốt 38,5-39 độ C chiếm tỷ lệ cao

nhất là 46,8%. Nghiên cứu của Nguyễn Thùy Nhung [28] 78,2% BN có nhiệt

độ < 39 độ C. Tuy nhiên trong nghiên cứu của Nguyễn Thùy Nhung thì đa số

là nhiệt độ dao động 38 – 38,5 độ C chiếm 52,1%, trong khi nghiên cứu của

chúng tôi bệnh nhân chủ yếu sốt 38,5-39 độ C chiếm 57,9%. Điều này có thể

được giải thích do sự khác nhau về đối tượng nghiên cứu của Nguyễn Thùy

Nhung là trên bệnh nhân VNMTC sau đẻ thường và mổ lấy thai còn nghiên

cứu của chúng tơi là trên bệnh mổ lấy thai nên tình trạng thường nặng nề hơn.

Ngồi ra trong nghiên cứu của Nguyễn Thùy Nhung là những bệnh nhân sau đẻ

tại viện do đó khi có triệu chứng bất thường bệnh nhân thường đến viện ngay,

còn trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm những bệnh nhân mổ ngoại viện

sau mổ khi có triệu chứng bệnh nhân thường đến cơ sở y tế mà họ mổ lấy thai

sau đó điều trị khơng đỡ hoặc bệnh nặng nên mới chuyển đến bệnh viện Phụ - Sản

trung ương. Vì vậy đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi thường nặng hơn.

Như vậy, triệu chứng sốt trong viêm niêm mạc tử cung thường là không

sốt cao, nhiệt độ chỉ dao động trong khoảng 38-39 độ C do mức độ nhiễm

khuẩn chưa nặng nề. Do đó cần chẩn đốn phân biệt với sốt xuống sữa và

nhiễm khuẩn tiết niệu. Và nếu viêm niêm mạc tử cung không được điều trị kịp

thời mức độ nhiễm khuẩn sẽ nặng lên và bệnh nhân sẽ sốt cao 39-40 độ C.

Việc chẩn đoán viêm niêm mạc tử cung nên nghĩ tới khi một sản phụ có

sốt ≥ 38 độ C trong thời kỳ hậu sản cần khám lâm sàng cẩn thận để phát hiện

các ổ nhiễm trùng khác phục vụ cho chẩn đoán phân biệt. Khi đã chẩn đoán

viêm niêm mạc tử cung cần phải bắt đầu điều trị ngay. Nếu bệnh nhân vẫn sốt

sau 72 giờ điều trị, bệnh nhân nên được đánh giá lại một cách cẩn thận, xem

xét lại chẩn đoán. Nếu nghi ngờ có biến chứng abces vùng chậu, viêm phúc

mạc, sốc nhiễm trùng…, cần phải thay đổi phác đồ điều trị và có những can

thiệp cụ thể trong những trường hợp cụ thể.



66



 Tử cung

Bình thường, ngay sau khi sổ rau tử cung co chắc lại gọi là khối an toàn

trọng lượng khoảng 1000g, cao trên khớp vệ 13cm. Trong thời kỳ hậu sản mỗi

ngày tử cung co lại được khoảng 1cm. Sau 2 tuần, tử cung nấp sau khớp vệ và

chỉ còn nặng khoảng 50-70g [17]. Nếu bị viêm niêm mạc tử cung, tử cung

thường co hồi chậm, mật độ mềm, có khi di động tử cung đau trong những

trường hợp nặng.

Trong nghiên cứu này, ở Bảng 3.5 chúng tơi thấy có đến 98,3% số đối

tượng nghiên cứu có tử cung co hồi chậm. Kết quả này cũng đồng nhất với

kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thùy Nhung là 97% và Nguyễn Sỹ Thịnh

năm 2010 là 94,6% [8][28] và Phạm Thị Trang là 92,7% [11]. Số bệnh nhân

di động tử cung đau khi thăm khám chiếm tỷ lệ thấp hơn 43,3% kết quả này

tương tự như trong nghiên cứu của Nguyễn Thùy Nhung là 41,6% [28]. Như

vậy, ở tử cung, triệu chứng nổi bật trong viêm niêm mạc tử cung là tử cung co

hồi chậm có thể do nhiễm khuẩn buồng tử cung, sót rau, sót màng hoặc bế sản

dịch trong các trường hợp mổ lấy thai chủ động. Trên lý thuyết, di động tử

cung đau chỉ xảy ra trong những trường hợp nhiễm khuẩn nặng như viêm cơ

tử cung toàn bộ, tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tơi thấy có đến gần

50% sản phụ đau khi di động tử cung, điều này có thể do cảm giác chủ quan

của bệnh nhân, với những sản phụ mổ lấy thai thì vẫn có thể thấy đau vết mổ

khi thăm khám.

 Sản dịch

Sản dịch là dịch từ buồng tử cung và đường sinh dục dưới chảy ra trong

những ngày đầu của thời kỳ hậu sản. Sản dịch bao gồm: máu cục, máu loãng

và ngoại sản mạc, các sản bào, các tế bào biểu mơ cổ tử cung, âm đạo thối

hóa và bong ra.



67



Ở âm đạo, sản dịch mất tính chất vơ khuẩn, nếu nhiễm khuẩn sản dịch sẽ

có mùi hơi và là điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn sinh sống, phát triển trong

âm đạo, hoặc lan lên buồng tử cung để gây bệnh.

Ở bảng 3.6 ta thấy trong số các đối tượng nghiên cứu tỷ lệ số bệnh nhân

có sản dịch hôi, bẩn chiếm tỷ lệ lớn 90,8%. Kết quả này cũng phù hợp với kết

quả nghiên cứu của các tác giả khác như: Nguyễn Duy Ánh là 87,3%, Nguyễn

Thùy Nhung tỷ lệ sản dịch hôi và bẩn là 78,1% và 81,7% [11][28].

4.2.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của VNMTC sau mổ lấy thai

 Số lượng bạch cầu

Bảng 3.7 cho thấy Số lượng bạch cầu 11-15 G/l chiếm tỷ lệ cao nhất là

39,2% sau đó là dưới 11G/l chiếm 30,8%, thấp nhất là ≥20 G/l chiếm 12,5%.

Khơng có sự khác biệt giữa 2 nhóm MLT chủ động và MLT khi có chuyển dạ

Kết quả nghiên cứu này tương tự như kết quả của Nguyễn Sỹ Thịnh [8]

và Nguyễn Thùy Nhung [28]. Theo Nguyễn Sỹ Thịnh tỷ lệ bạch cầu của

nhóm bệnh nhân mổ lấy thai có giá trị từ 11 – 15 G/l chiếm tỉ lệ cao nhất là

33,1%. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thùy Nhung là có 61,7% BN có số BC

trên 11 G/l và của Nguyễn Sỹ Thịnh năm 2010 cũng thấy rằng có 34,8%

trường hợp viêm niêm mạc tử cung có số lượng bạch cầu trong khoảng 11

G/l-15 G/l [8] [28]. Tỷ lệ số bệnh nhân có số lượng bạch cầu trên 20G/l chỉ

chiếm 13,1% cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thùy Nhung là 4,2%.

VNMTC sau đẻ thuộc loại viêm cấp tính, khởi đầu thường là nhẹ, số

lượng bạch cầu tăng do có sự đáp ứng tức thời và sớm với tổn thương, bạch

cầu được huy động tới vị trí tổn thương để làm sạch vi khuẩn và tiêu hủy mô

hoại tử do quá trình viêm gây ra. Alan .H Decherny [29] nhấn mạnh mức độ

nhiễm khuẩn càng nặng thì số lượng bạch cầu càng tăng trừ trường hợp suy

giảm miễn dịch. Như vậy có thể lý giải sự khác nhau này là do đối tượng

nghiên cứu của chúng tôi trên BN mổ lấy thai nên tình trạng thường nặng



68



hơn, ngồi ra đối tượng của chúng tơi còn có nhóm BN MLT tại địa phương,

nhóm này thơng thường BN nặng mới chuyển lên.

 Hàm lượng CRP

Ở bảng 3.9 cho thấy tỷ lệ số bệnh nhân giá trị CRP 6- 48 chiếm tỷ lệ

32,5%, cao nhất là tử 49-192 chiếm tỷ lệ 62,5% và thấp nhất là >192 mg/l chỉ

chiếm 5%. Tuy nhiên khơng có sự khác nhau giữa 2 nhóm MLT chủ động và

khi có chuyển dạ

Kết quả này tương tự nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Liên [7] năm

2005, Nguyễn Sỹ Thịnh [8] và Nguyễn Thùy Nhung [28] tỷ lệ CRP 19-192

mg/l là 59,1% . Ở những người bình thường, CRP ở mức rất thấp chỉ 4-6mg/l,

CRP là một loại protein được tổng hợp trong q trình viêm hay tổn thương

mơ cấp tính, CRP tăng lên trong những trường hợp nhiễm khuẩn, và nhiễm

khuẩn càng nặng thì nồng độ CRP càng cao, ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn

nặng CRP có thể tăng gấp hàng nghìn lần. CRP cùng với các protein khác như

protein đông máu (Fibrinogen, Prothrombin), protein vận chuyển như

haptoglobin, transferin, bổ thể C3, C4 là các chất tăng nhanh trong phản ứng

viêm và hoại tử tổ chức. Nồng độ CRP trong máu càng tăng cao biểu hiện qua

trình nhiễm khuẩn càng nặng [47].

Sự tổng hợp CRP sảy ra nhanh chóng sau khi tổn thương tổ chức xuất

hiện. Nồng độ CRP tăng cao sau tổn thương từ 4-6h và đạt mức cao nhất sau

24-72h. Nồng độ CRP trong máu giảm sau khi quá trình viêm giảm , điều trị

tốt. Nhiều tác giả cũng nhận thấy nồng độ CRP không phụ thuộc vào tuổi và

giới, đây cũng là điểm khác biệt giữa CRP và tốc độ máu lắng [45].

Mặc dù CRP thường tăng cao trong các phản ứng viêm nhưng CRP cũng

không đặc hiệu cho riêng q trình viêm mà CRP còn phụ thuộc vào nhiều

yếu tố và tình trạng khác nhau trong cơ thể như hút thuốc lá, chế độ dinh

dưỡng kém, nhược năng tuyến nội tiết có thể làm giảm CRP, sự tập luyện thể



69



lực, các phản ứng viêm không do vi khuẩn mà do các tác nhân gây hoại tử tổ

chức như nhiệt độ, hóa học …, có thể làm tăng CRP [47]. Hiện nay, y học

cũng đã tìm ra một số chất đặc hiệu hơn cho phản ứng viêm trong cơ thể như

procalcitonin, tuy nhiên do điều kiện không cho phép, ở viện Phụ sản Trung

Ương vẫn lấy CRP để đánh giá, điều trị cũng như tiên lượng các trường hợp

nhiễm khuẩn. Nếu một sản phụ sau đẻ có nồng độ CRP trong máu tăng cũng

có ý nghĩa nhất định trong chẩn đoán sớm VNMTC [51].

 Hàm lượng Hemoglobin (Hb).

Xét nghiệm Hb ở các bệnh nhân VNMTC sau đẻ nhằm xác định tình

trạng thiếu máu của bệnh nhân đặc biệt là các trường hợp thiếu máu nặng để

có thái độ xử trí phù hợp hạn chế sự tiến triển dẫn tới vòng xoắn bệnh lý làm

nặng hơn tình trạng bệnh. Bên cạnh đó, Hb giảm nhiều cũng là biểu hiện của

nhiễm trùng nặng.

Đa số các sản phụ sau đẻ thường có thiếu máu ở mức độ nhẹ, nếu bệnh

nhân có thiếu máu từ trước đẻ hoặc trong đẻ mất máu nhiều thì cũng là một

yếu tố nguy cơ của VNMTC. Mức độ thiếu máu cũng phản ánh một phần tình

trạng nặng của bệnh.

Bảng 3.8 cho thấy chỉ có 19,2% bệnh nhân thiếu máu nhẹ, 0,8% bệnh

nhân thiếu máu vừa và khơng có bệnh nhân nào thiếu máu nặng. Vì vậy trong

nghiên cứu của chúng tơi khơng có bệnh nhân nào phải truyền máu. Mặc dù

đa số các sản phụ có thiếu máu nhẹ tuy nhiên các bệnh nhân đến viện thường

là 1-2 tuần sau đẻ, nên tình trạng thiếu máu nhẹ trong lúc mang thai hay mất

máu trong lúc đẻ cũng đã có thời gian hồi phục nên trong nghiên cứu của

chúng tôi 80% bệnh nhân không thiếu máu. Mặt khác viêm niêm mạc tử cung

là một hình thái nhẹ của NKHS do đó nếu có thiếu máu thì mức độ thiếu máu

không nhiều. Trong nghiên cứu này các bệnh nhân thiếu máu đều là các bệnh

nhân VNMTC thể chảy máu với đặc điểm là ra máu kéo dài sau đẻ.



70



Thời gian mổ kéo dài làm tăng lượng máu mất trong mổ lấy thai cũng là

nguyên nhân gây thiếu máu sau mổ lấy thai. Trong 120 bệnh nhân viêm niêm

mạc tử cung có 81 bệnh nhân mổ lấy thai tại viện chúng tơi có nghiên cứu lại

hồ sơ cũ thu thập được thời gian mổ của các đối tượng, kết quả thu dduowcj

như trong bảng 3.4 cho thấy ở nhóm Hb 70-90 g/l có 1 bệnh nhân và bệnh

nhân này có thời gian mổ trên 45 phút. Còn trong nhóm Hb > 110 thì có tới

61,7% bệnh nhân có thời gian mổ < 30 phút, số bệnh nhân có thời goan mổ >

45 phút chỉ chiếm 3,7%. Tuy nhiên sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê

với p> 0,05. Khơng có sự khác biệt này có thể là do bệnh nhân đến thường là

sau mổ 1-2 tuần khi mà tình trạng thiếu máu trong do mất máu trong mổ cũng

đã được hồi phục. Do đó mặc dù với những bệnh nhân có thời gian mổ kéo

dài > 45 phút có tình trạng thiếu máu hơn so với nhóm bệnh nhân có thời gian

mổ < 30 phút nhưng sự khác biệt khơng nhiều.

 Hình ảnh siêu âm

Hình ảnh siêu âm có dịch trong BTC chiếm tỷ lệ cao nhất là 65,8% sau

đó là hình ảnh BTC có khối AVKĐN chiếm 25% và ít nhất là niêm mạc tử

cung dày khơng đều 9,2%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

(Bảng 3.10). Tỷ lệ hình ảnh có dịch trong BTC chiếm tỷ lệ cao nhất có thể

được lý giải là do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là trên bệnh nhân mổ

lấy thai và tỷ lệ mổ lấy thai chủ động cao hơn so với mổ lấy thai khi có

chuyển dạ, vì vậy làm tăng nguy cơ bế sản dịch, ngoài ra những bệnh sau mổ

lấy thai có thời gian nằm điều trị sau mổ dài hơn và thường hạn chế vận động

và đi lại hơn do đau sau mổ càng làm tăng nguy cơ bế sản dịch hơn.

 Kết quả giải phẫu bệnh lý

Trong 120 đối tượng nghiên cứu của nhóm viêm niêm mạc tử cung chỉ

có 42 trường hợp hút buồng tử cung và cả 42 bệnh nhân đều được làm GPBL

trong đó có 62,8% là VNMTC, 20,9% là gai rau thối hóa 9,3% là màng rụng



71



thối hóa và 7%(Biểu đồ 3.9). Kết quả này tương tự như trong nghiên cứu của

các tác giả khác như Phạm Thị Trang [11], Nguyễn Thùy Nhung [28] viêm

niêm mạc tử cung chiếm 56,4%, giải phẫu bệnh là gai rau chiếm 15,4% và

hoại tử huyết chiếm 12,8%.

Điều này cho thấy nếu chỉ dựa vào kết quả GPBL nao, hút BTC chỉ chẩn

đoán được hơn 50% các trường hợp còn gần 50% các trường hợp sẽ bị bỏ sót.

Mặt khác kết quả GPBL thường sau 1 tuần mới có kết quả nếu như chờ có kết

quả GPBL mới bắt đầu điều trị thì sẽ bị chậm trễ trong điều trị làm tăng khó

khăn cho điều trị gây nhiều biến chứng cho sản phụ. Vì vậy ngồi GPBL là

tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn VNMTC cần có các tiêu chuẩn lâm sàng và cận

lâm sàng khác để chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời VNMTC.

4.3. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ VIÊM NIÊM MẠC TỬ CUNG SAU

MỔ LẤY THAI VÀ HIỆU QUẢ CỦA TỪNG PHƯƠNG PHÁP

4.3.1. Phương pháp điều trị viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai

Trong 120 trường hợp nghiên cứu, điều trị bằng phương pháp nội khoa

đơn thuần chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả 2 nhóm MLT chủ động và MLT khi có

chuyển dạ là 63,5% và 60%, điều trị phối hợp nội khoa và sản khoa chỉ chiếm

35,3% ở nhóm mổ lấy thai chủ động và 40% ở nhóm mổ lấy thai khi có chuyển

và chỉ có 1 BN điều trị ngoại khoa là nút mạch do rong huyết kéo dài không kết

quả và cuối cùng là cắt tử cung bán phần (Biểu đồ 3.10). Kết quả này tương tự

kết quả nghiên cứu nhiều tác giả khác như nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Anh

(2002) [63] có 50,96 trường hợp NKHS là điều trị nội khoa hay như trong

nghiên cứu của Cấn Bá Quát tỷ lệ điều trị nội khoa của VNMTC là 53% [64].

4.3.1.1. Phương pháp nội khoa điều trị viêm niêm mạc tử cung

Điều trị nội khoa đơn thuần cách đơn giản nhất là sử dụng kháng sinh

phối hợp với tăng co tử cung thường được áp dụng trong các trường hợp viêm

niêm mạc tử cung mà siêu âm thấy buồng tử cung sạch hoặc chỉ có một lớp

dịch mỏng khơng cần thiết phải can thiệp sản khoa.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Bảng 3.4 cũng cho thấy trong nhóm bệnh nhân có Hb 90-110 chủ yếu là có thời gian mổ trên 30 phút chiếm 61,5%. Trong khi đó ở nhóm bệnh nhân có Hb > 110 thì chủ yếu là bệnh nhân có thời gian mổ dưới 30 phút chiếm 67,2%. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×