Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Nhận xét chỉ định phẫu thuật đặt catheter lọc màng bụng điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối.

Nhận xét chỉ định phẫu thuật đặt catheter lọc màng bụng điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối.

Tải bản đầy đủ - 0trang

10

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Suy thận mạn

1.1.1. Khái niệm

Suy thận là sự giảm mức lọc cầu thận (MLCT) dưới mức bình

thường.Suy thận được gọi là suy thận mạn khi mức lọc cầu thận giảm thường

xuyên, cố định, có liên quan đến sự suy giảm số lượng nephron chức năng.

1.1.2. Nguyên nhân

Hầu hết các bệnh thận mạn tính dù khởi phát là bệnh cầu thận, bênh

ống kẽ thận hay bệnh mạch thận đều có thể dẫn tới suy thận mạn.

• Bệnh lý cầu thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận có HCTH,



viêm cầu thận Lupus, viêm cầu thận ĐTĐ

• Bệnh lý thận kẽ:



+ Nguyên phát

+ Thứ phát: VTBTM, sỏi tiết niệu, dị dạng đường niệu, trào ngược

bàng quang niệu quản, u phì đại tiền liệt tuyến, dùng thc chống viêm nonsteroid kéo dài, nhiễm độc kim loại nặng, chuyển hoá, lao thận...

• Bệnh lý mạch thận: Xơ mạch thận lành tính (do tăng huyết áp kéo dài),



xơ mạch thận ác tính (do tăng huyết áp ác tính), huyết khối vi mạch

thận, viêm quanh động mạch nút, tắc tĩnh mạch thận.

• Bệnh bẩm sinh: Thận đa nang, loạn sản thận, hội chứng Alport (viêm



cầu thận có điếc), bệnh thận chuyển hố [1], [14].

1.1.3. Mức lọc cầu thận.

Mức lọc cầu thận là lượng nước tiểu đầu trong một phút (Glomerumlar

filtration rate - GRF), là chỉ số cần và đủ để đánh giá mức độ suy thận mạn.



11

Trong lâm sàng, MLCT được đo bằng độ thải sạch creatinin nội sinh

(clearance creatinin). Bình thường MLCT trung bình là 1mg/dl (0,8 - 1,/2

mg/dl) tức là 88 micromol/lit (70 - 130 µmol/l). Khi MLCT giảm dưới 60

ml/phút (dưới 50%), creatinin máu tăng khoảng 1,5mg/dl hoặc 130µmol/l trở

lên, thận suy rõ.

Có 2 cách tính độ thanh thải creatinin của thận nhưsau:

- Lấy nước tiểu bệnh nhân trong vòng 24 giờ, rồi tính độ thanh

thảicreatinin theo cơng thức:



CLcr =



U Cre × V 1,73

×

PCre

S



CLcr: độ thanh thải creatinin của thận tính bằng ml/phút

Ucre: Nồng độ creatinin trong nước tiểu tính bằng µmol/lít

Pcre: Nồng độ creatinin trong huyết thanh tính bằng µmol/lít

V: Lưu lượng nước tiểu tính bằngml/phút

2

S: Diện tích da cơ thể BN(m )

-Dùng công thức Cockroff - Gault



để ước tính độ thanh thải



creatinin của thận từng ơng độ creatinin máu:



CLcr =



[(140 − A) × W ] × k

PCre



CLcr: Độ thanh thải creatinin của thận tính bằng ml/phút

A: Tuổi của bệnh nhân tính bằng năm

W: Cân nặng của bệnh nhân tính bằng kg

K = 1,25 đối với nam, 1 đối với nữ

Pcre: Nồng độ creatinin trong huyết thanh tính bằn gµmol/lít



12

1.1.4. Các giai đoạn của suy thận mạn.

Bảng 1.1 Phân loại suy thận theo hội thận học thế giới

và Hội thận học châu Âu

Giaiđoạn



Giai



GiaiđoạnI GiaiđoạnII



Giai



Giai



đoạnI



I



I



đoạnIV



đoạnV



>90



60 -89



30 -59



15 -29



<15



MLCT

ml/phút/1,73m

2



Suythận

Phân loại



Chưa suy



Suy thận



thận



nhẹ



Suy thậnvừa



Suy



giai



thận nặng



đoạncuố

i

Lọc



Tìm

Xử trí



ngun

nhân



Theo dõi huyết áp, hố

sinh



ngồi



động tĩnh



thận hay



mạch



ghép

thận

Theo



Theo dõi

định kỳ



Theo dõi định kỳ hàng



hàng



năm



năm



Làm thông



Theo dõi



dõi



định kỳ 3



định kỳ



tháng



hàng

tháng



• Phân loại STM của hội thận học Hoa Kỳ (2002) dựa vào MLCT:



Giai đoạn I: MLCT bình thường từ 130 - 90 ml/phút/1,73 m2

Giai đoạn II: MLCT giảm nhẹ từ 90 - 60 ml/phút/1,73 m2

Giai đoạn III: MLCT giảm trung bình từ 60 - 30 ml/phút/1,73m2

Giai đoạn IV: MLCT Giảm nặng từ 30 - 15 ml/phút/1,73m2



13

Giai đoạn V: MLCT giảm rất nặng <15 ml/phút/1,73m2 tĩnh mạch thận, ĐTĐ

Bảng1.2:Phân loại mức độ suy thận theo MLCT , Creatinin

và chỉ định điều trị



Mứcđộsuythận



MLCT



Creatininmáu( Creatininm



(ml/ph)



mg/dl)



áu(µmol/l) Chỉ định điều trị



Bìnhthƣờng



120



0,8 -11,2



Suy thận độI



60 -41



<1,5



Suy thận độII



40 -21



1,5 -3,4



130 -299



Bảo tồn



Suy thận độIIIa



20 -11



3,5 -5,9



300 -499



Bảo tồn



Suy thận độIIIb



10 -5



6,0 -10



500 -900



Lọc máu



Suy thận độIV



<5



<10



>900



70 -130

<130



Bảo tồn

Bảo tồn



Lọc máu bắt buộc

hoặc ghép thận



1.1.5. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng củaSTM

1.1.5.1. Biểu hiện lâm sàng

- Phù: suy thận do VTBTM ít khi biểu hiện phù, ở giai đoạn cuối có thể

phù do suy thận quá nặng hoặc kèm suy dinh dưỡng, suy tim. STM do viêm

cầu thận thường có phù. Phù có thể là hậu quả của HCTH, suy tim hoặc các

yếu tố nội tiết gây giữ muối, nước.

- Thiếu máu: là triệu chứng thuờng găp, nặng hay nhẹ tuỳ theo giai

đoạn suy thận. Suy thận càng nặng thì thiếu máu càng tăng. Đây là một dấu

hiệu có giá trị trên lâm sàng để phân biệt với các trường hợp ure máu cao do

các nguyên nhân khác. Thiếu máu thường bình sắc, hình thể và kích thước



14

hồng cầu bình thường. Thiếu máu khó hồi phục do thận không sản xuất đủ

erythropoietin, một yếu tố cần thiết để biệt hoá tiền hồng cầu.

Triệu chứng tiêu hóa: giai đoạn đầu bệnh nhân thường chán ăn, buồn

nơn và nơn, giai đoạn cuối có thể ỉa chảy, loét niêm mạc miệng và đường tiêu

hóa. Khi điều trị bằng erythropoietin, nâng nồng độ hemoglobin lên 100-110

g/l các triệu chứng đường tiêu hóa giảm nhiều, bệnh nhân ăn ngon miệng và

ăn nhiều, có thể thiếu máu đã làm nặng thêm triệu chứng tiêu hóa ở bệnh nhân

suy thận mạn.

+ Triệu chứng tim mạch: biến chứng tim mạch gặp khoảng 50-80% số

bệnh nhân bị suy thận mạn. Thường gặp các biến chứng như tăng huyết áp,

suy tim ứ huyết, vữa xơ động mạch, bệnh cơ tim và van tim, viêm màng trong

tim, các rối loạn nhịp tim.

- Tăng huyết áp: gặp khoảng 80% số bệnh nhân suy thận mạn bị tăng

huyết áp. Có một tỉ lệ thấp bệnh nhân bị tăng huyết áp phụ thuộc thể tích,

những bệnh nhân này nếu được lọc máu đầy đủ thì huyết áp trở về bình

thường khơng cần dùng thuốc. Phần lớn bệnh nhân mặc dù được lọc máu đầy

đủ nhưng vẫn phải dùng thuốc hạ huyết áp để kiểm soát huyết áp. Một số ít

bệnh nhân có tăng huyết áp kháng trị, những bệnh nhân này mặc dù đã sử

dụng phối hợp ba loại thuốc khác nhau về cơ chế tác dụng, mỗi loại đều phải

dùng liều cao, vẫn khơng kiểm sốt được huyết áp. Những bệnh nhân này

thường có biến chứng tim mạch sớm và nặng.

- Suy tim ứ huyết: là hậu quả của quá tải dịch, tăng huyết áp, nhiễm độc

cơ tim, thiếu máu, và rối loạn điện giải. Tim to, các buồng tim giãn gây hở lỗ

van hai lá, hở lỗ van ba lá cơ năng.



15

- Viêm màng ngoài tim khơ hoặc có dịch khi ure máu tăng q cao.

Viêm màng ngoài tim thường liên quan với loét niêm mạc ống tiêu hóa. Khi

có tiếng cọ màng ngồi tim là dấu hiệu báo tử vong trong vòng 1-14 ngày nếu

khơng được lọc máu hay điều trị tích cực. Triệu chứng này hiện nay ít gặp vì

có thận nhân tạo

- Ngứa: là biểu hiện ngoài da thường gặp do lắng đọng calci ngoài

da.Đây là dấu hiệu gợi ý của cường giáp trạng thứ phát.

- Chuột rút: thường xuất hiện về đêm do giảm Na+, calci máu

- Viêm thần kinh ngoại vi: giảm dẫn truyền thần kinh ngoại vi, bệnh

nhân có cảm giác rát bỏng chân, kiến bò. Các triệu chứng này khó điều trị kể

cả STM. Bệnh nhân có thể co giật ở giai đoạn tiền hôn mê

- Hôn mê: hôn mê do ure máu cao là biểu hiện lâm sàng cuối cùng của

STM. Bệnh nhân có thể co giật ở giai đoạn tiền hôn mê.

1.1.5.2. Cận lâm sàng

- Nitơ phi Protein trong máu tăng cao: ure trên 50mg/dl (8 mmol/l),

creatinin trên 1,5 mg/dl (130 µmol/l), acid uric máu tăng trên 327 µmol/l.

Urevà creatinin tăng song song là biểu hiên của suy thận đơn thuần, nếu ure

tăng nhiều hơn creatinin là biểu hiện của tăng ure ngoài thận

- Mức lọc cầu thận giảm: càng giảm nhiều suy thận càng nặng.

- Rối loạn nước điện giải: Na+giảm, K+thường tăng, khi Ka+ tăng cao là

biểu hiện của đợt cấp hoặc do thuốc có kèm theo thiểu niệu hoặc vô niệu.

- Rối loạn thăng bằng kiềm toan: khi suy thận giai đoạn III, IV mức

lọc cầu thận giảm làm tích luỹ nhiều acid cố định dẫn đến toan máu, dự trữ

kiềm giảm.

- Calci máu giảm, phospho máu tăng do giảm 1,25 dihydroxy cholecalciferon.

Khi calci máu tăng, phospho máu giảm là có khả năng cường cận giáp trạng

thứ phát.



16

- Protein niệu: suy thận mạn giai đoạn III, IV thường không cao. Nếu

viêm thận bể thận mạn chỉ khoảng 1g/24 giờ. Nếu VCT mạn thì protein niệu

thường là 2-3g/24 giờ.

- Hồng cầu, bạch cầu niệu: nếu có đái máu phải nghĩ đến sỏi thận tiết

niệu, trong viêm cầu thận mạn cũng có hồng cầu trong nước tiểu, nhưng khi

đã có suy thận mạn do viêm cầu thận mạn thì ít gặp đái máu. Bạch cầu niệu

thưng gặp trong suy thận do VTBTM, có khi có đái mủ

- Ure niệu: càng suy thận nặng ure niệu càng thấp. Ở giai đoạn cuối

thường chỉ đào thải được 53 µmol/24giờ. [9], [11].

1.1.6. Điều trị suy thận mạn

1.1.6.1. Điều trị bảo tồn

Chỉ định: Khi bệnh nhân STM dưới độ III a theo phân độ suy thận hoặc

MLCT >15 ml/phút/1,73 cm2theo tổ chức thận học Hoa Kỳ.

Chế độ ăn giảm đạm tuỳ theo mức độ suy thận, hạn chế nước dựa vào

cân bằng nước vào ra, hạn chế Natri (dưới 2g muối/ngày), hạn chế Kali, tăng

phần kiềm trong thức ăn....

Dùng thuốc bao gồm: Khống chế THA, điều trị rối loạn điện giải, điều

trị toan máu, chống thiếu máu, chống loãng xương, chống nhiễm khuẩn, dùng

thuốc không độc cho thận....

1.1.6.2. Điều trị thay thế

• Ghép thận: có thể từ người sống hoặc người chết não, từ người cùng



huyết thống hoặc khơng.

• Lọc máu ngoài thận:



+ Chỉ định: khi mức lọc cầu thận dưới 10 ml/phút. Mức lọc cầu thận

dưới 5 ml/phút thì lọc máu bắt buôc.

+ Lọc máu gồm hai phương pháp chính là: thận nhân tạo(Hemodialysis)

và lọc màng bụng (Peritoneal dialysis) [1], [14].



17

1.2. Giải phẫu và sinh lý vận chuyển vật chất qua lá phúc mạc

1.2.1. Giải phẫu

Diện tích bề mặt lá phúc mạc tương đương diện tích bề mặt da trên

cơ thể con người khoảng1,5-2 m2(ở người lớn), diện tích lọc của màng bụng

khoảng 22000 cm2(diện tích lọc của cầu thận 18000 cm 2). Lá phúc mạc được

cấu tạo từ 2 lá: lá thành và lá tạng. Lá tạng bao bọc các tạng trong ổ bụng và

một phần các tạng ở tiểu khung, chiếm khoảng 80% diện tích và được nhận

máu nuôi dưỡng từ các động mạch mạc treo. Lá thành bao phủ mặt trong

thành bụng, chậu hông và cơ hồnh. Lưu lượng máu đến màng bụng khơng ổn

định dao động từ 50-100 ml/phút. Trong lọc màng bụng, màng bụng nhưmột

máy thận nhân tạo, cho phép chọn lọc một số chất qua lại. Lá phúc mạc tạng

có khả năng thẩm phân tốt hơn lá phúc mạc thành. Các thành phần có trọng

lượng phân tử trung bình (5000-6000 dalton) nhưVitamin B12 được thanh lọc

bằng thẩm phân phúc mạc tốt hơn thâm phân máu. Khả năng đào thải

creatinin qua mạch máu màng bụng khoảng 10-15 ml/phút, ure là 1030ml/phút. Có chức năng này là do màng bụng được cấu tạo có các lỗ lọc với

kích thước khác nhau:

- Lỗ lớn có kích thước 20 - 40nm, các phân tử protein được vận

chuyển qua các lỗ này bằng sự đối lưu

- Các lỗ nhỏ có đường kính 4-6 nm, có tác dụng vận chuyển các phân

tử nhỏ như ure, creatinin, Na+, Cl-.

- Các lỗ siêu nhỏ có đường kính < 0,8 nm chỉ để vận chuyển nước.Cơ

chế chính trong lọc màng bụng là khuyếch tán nhờ vào sự chênh lệch nồng độ

của các chất hoà tan giữa các khoang dịch thẩm thấu và khoang máu trong

mao mạch phúc mạc cũng như hệ thống bạch mạch [5], [6].



18



Hình 1.1. Thiết đồ đứng dọc qua ổ bụng

(internet, http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/peritoneum)

1.2.2. Sinh lý vận chuyển chất qua phúc mạc

Sự vận chuyển các chất qua phúc mạc bao gồm 3 q trình xẩy ra đồng

thời cùng một lúc, đó là: khuyếch tán, siêu lọc và hấp thụ.

1.2.2.1. Sự khuyếch tán

Khuyếch tán là sự di chuyển của chất tan qua lại phúc mạc thông qua

sự chênh lệch nồng độ. Trong TPPM, sự chênh lệch nồng độ giữa một bên là

máu và một bên là dịch lọc là lý do dẫn đến một số chất được khuyếch tán

qua lá phúc mạc.

Sự khuyếch tán của chất tan qua phúc mạc phụ thuộc vào các yếu tố sau:

+ Sự chênh lệch nồng độ:Khi sự chênh lệch nồng độ của một chất tan

nào đó ở hai phía của lá phúc mạc càng lớn thì tốc độ vận chuyển của chất tan

đó đi từ nơi có nồng độ cao sang nơi có nồng độ thấp sẽ càng lớn và ngược

lại. dòng vận chuyển này sẽ dừng lại khi cân bằng về nồng độ giữa hai phía

của lá phúc mạc được tái lập.

+ Diện tích bề mặt:Điều này khơng chỉ phụ thuộc vào diện tích bề mặt

của lá phúc mạc mà còn phụ thuộc vào sự tưới máu, nó có thể thay đổi tuỳ

thuộc vào từng hoàn cảnh cụ thể trên cùng một bệnh nhân (nhưtrong viêm



19

phúc mạc). Chúng có thể được tăng lên khi ta tăng thể tích dịch lọc tuy nhiên

nó cũng chỉ có một giới hạn nhất định.

+ Bản chất của màng bụng:Điều này muốn nói đến số lượng lỗ lọc trên

một đơn vị diện tích của màng, nó khác nhau giữa các cá thể.

+ Trọng lượng phân tử của chất tan:Các chất có trọng lượng phân tử

nhỏ nhưure được vận chuyển qua màng dễ dàng hơn so với các chất có trọng

lượng phân tử lớn hơn nhưcreatinin, albumin. Lý do là các chất có trọng

lượng phân tử càng lớn thì tốc độ chuyểnđộng của nó trong dung dịch càng

chậm và cơ hội gặp các lỗ lọc càng thấp. Các chất có kích thước lớn thì khả

năng lọt qua lỗ lọc càng thấp.

1.2.2.2. Sự siêu lọc

Sự siêu lọc là chỉ sự di chuyển của nước qua màng dưới một chênh lệch

áp lực. Trong TPPM, sự siêu lọc tạo ra do ảnh hưởng của sự chênh lệch áp lực

thẩm thấu (khác với chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh trong thận nhân tạo). Sự

chênh lệch áp lực thẩm thấu này được tạo ra do sự hiện diện của glucose với

nồng độ cao trong dịch lọc. Sự di chuyển của Glucose vào máu rất chậm so

với các chất điện giải nhưNa+,Cl-... Vì vậy, dịch lọc trong nhiều giờ vẫn ưu

trương hơn so với huyết tương dẫn tới nước rút từ huyết tương tới dịch lọc.

Sự chênh lệch nồng độ thẩm thấu của Glucose tăng nhiều ở giai đoạn đầu hơn

giai đoạn sau của buổi lọc nên hiệu quả của siêu lọc giảm dần theo thời gian.

Đây là cơ chế thải trừ nước, rút nước ở bệnh nhân bị phù.

Sự siêu lọc phụ thuộc vào:

+ Sự chênh lệch về nồng độ của các chất tạo áp lực thẩm thấu(như

glucose...)

+ Diện tích bề mặt màng.

+ Tính thấm của màng: có sự khác nhau giữa bệnh nhân này so với

bệnh nhân khác, có lẽ là do mật độ của lỗ lọc nhỏ và siêu nhỏ trên màng bụng.



20

+ Sự chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh: bình thường áp lực ở mao mạch ở

phúc mạc khoảng 20 mmHg, cao hơn áp lực trong ổ bụng (7 mmHg)[4].

1.3. Thẩm phân phúc mạc

Thẩm phân phúc mạc và chạy thận nhân tạo là hai phương pháplọc

ngoài thận hữu hiệu để điều trị thay thế khi bị suy thận cấp nặng và suy thận

mạn giai đoạn cuối.

1.3.1. Khái niệm lọc màng bụng

Lọc màng bụng là phương pháp đặt một catheter vào khoang phúc mạc

và đưa dịch lọc qua catheter vào khoang màng bụng. Nhờ các thành phần

trong dịch lọc và tính bán thấm của phúc mạc mà quá trình trao đổi chất xẩy

ra giúp cơ thể đào thải một phần chất cặn bã, chất độc và thăng bằng điện giải,

kiềm-toan.

1.3.2. Lịch sử phát triển

1.3.2.1. Thế giới

• Năm 1877, Wegner là người đầu tiên tiến hành thí nghiệm nghiên cứu



tính chất màng bụng trên súc vật.

• Năm 1918 Blackfan và Maxy đã áp dụng truyền NaCl 0,9% vào màng



bụng để điều trị những trẻ em mất nước nặng.

• Năm 1923 Ganter là người đầu tiên mơ tả trường hợp truyền 1,5 lít



NaCl vào ổ bụng để điều trị bệnh nhân ure máu cao.

• Năm 1935 Darraw và cộng sự thực nghiệm lọc màng bụng với dung



dịch Glucose 5%, nhận thấy: giảm Na+, Cl-máu. Những ion này xuất hiện

trong ổ bụng nhiều hơn và dần cân bằng với thành phần trong máu.

• Năm 1940 có khoảng 14 trường hợp lọc màng bụng được thơng báo.

• Năm 1948 Odel và cộng sự tập hợp được 101 trường hợp lọc màng



bụng trong điều trị suy thận của 38 cơng trình.

• Năm 1959 người ta đã sử dụng catheter cứng bằng chất dẻo để đưa vào ổ



bụng qua một trocar có đường kính lớn nhưng với kỹ thuật này dễ bị dò

dịch ra ngồi.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Nhận xét chỉ định phẫu thuật đặt catheter lọc màng bụng điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối.

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×