Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Hiện nay điều trị bước 3, 4 chủ yếu là các thuốc điều trị đích, thuốc kháng sinh mạch, TKI, TAS 102. Có thể kết hợp với các phác đồ hóa trị hoặc điều trị đơn chất, và việc lựa chọn phác đồ điều trị cũng phụ thuốc vào phác đồ điều trị ở bước 1, 2.

Hiện nay điều trị bước 3, 4 chủ yếu là các thuốc điều trị đích, thuốc kháng sinh mạch, TKI, TAS 102. Có thể kết hợp với các phác đồ hóa trị hoặc điều trị đơn chất, và việc lựa chọn phác đồ điều trị cũng phụ thuốc vào phác đồ điều trị ở bước 1, 2.

Tải bản đầy đủ - 0trang

56



4.4. Các phác đồ điều trị.

Phác đồ



Irinotecan



Oxaliplatin



Leucovorin

Leucovorin

20mg/m2

Ngày 1-5



FUFA (Mayo

clinic)

Capcitabine



5FU/Capecitabine



TG



5-FU 425mg/m2

Ngày 1-5



4 tuần



Capecitabine

1250mg/m2, uống 2

lần/ngày x 14



3 tuần



FOLFIRI [33]



180 mg/m2



400 mg/m2

400 mg/m2 TMC,

trong 2h, ngày 2400-3000mg/m2

1

truyền TM46h



2 tuần



Phác đồ

Douillard



180 mg/m2



200 mg/m2

400 mg/m2 TMC,600

trong 2h ngày mg/m2 truyền TMC

1,2

ngày 1,2



2 tuần



XELIRI



180-200

mg/m2



FOLFOX4(MO

SAIC) [32]



Capecitabine 2000

mg/m2/ngày

400 mg/m2

400 mg/m2 TMC

trong 2h ngày 600mg/m2 truyền

1 và 2

TMC ngày 1,2



2 tuần



400 mg/m2 TMC,

400 mg/m22h

100 mg/m2

2400-3000mg/m2

ngày 1

truyền TMC 46h



2 tuần



85 mg/m2



FOLFOX6



mFOLFOX6



400 mg/m2 tiêm

TMC, 2400 mg/m2

truyền TMC 46h



2 tuần



400 mg/m2 TMC,

400 mg/m22h

130 mg/m2

2400 mg/m2 truyền

ngày 1

TMC 46h



2 tuần



85 mg/m2



FOLFOX7



3 tuần



350 mg trong

2h ngày 1



mFOLFOX7(O

PTIMOX)



100 mg/m2



400 mg/m2 2h 3000 mg/m2 truyền

ngày 1

TMC 46h



2 tuần



mFOLFOX7

(CONCePT)



85 mg/m2



200 mg/m2 2h 2400 mg/m2 truyền

ngày 1

TMC 46h



2 tuần



XELOX



130 mg/m2



Capecitabine 2000

mg/m2/ngày



3 tuần



100 mg/m2



400 mg/m2 2h 3200mg/m2 truyền

ngày 1

TMC 48h



2 tuần



Cisplatin 100 1000 mg/m2

mg/m2 ngày 2 Ngày 1-5



4 tuần



FOLFOXIRI

5FU+Cisplatin



165

mg/m2



57



Các phác đồ có thể kết hợp điều trị đích

- Bevacizumab 5 mg/kg mỗi 2 tuần hoặc 7,5 mg/kg mỗi 3 tuần.

- Cetuximab 400 mg/m2 liều đầu tiên và 250 mg/m2 mỗi tuần, hoặc liều

500 mg/m2 mỗi 2 tuần, tất cả đều yêu cầu gen kras hoang dã (wild type).

- Panitumumab 6 mg/kg mỗi 2 tuần.

- Regorafenib

- TAS 102

4.5. Thời gian và phương thức điều trị

Thời gian điều trị tối ưu ở các bệnh nhân ung thư đại trực tràng di căn

khơng còn khả năng phẫu thuật và khơng tiến triển sau điều trị còn nhiều

tranh cãi. Tuy nhiên, các quan điểm phần lớn đều ủng hộ điều trị tấn cơng, kết

hợp điều trị duy trì, tất cả đều phụ thuộc, quyết định của các bác sĩ điều trị

dựa trên các yếu tố: khả năng dung nạp thuốc, tình trạng đáp ứng với điều trị, các

tác dụng phụ độc tính không mong muốn, chất lượng sống của người bệnh.

5. THEO DÕI VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ.

- Khám lâm sàng: Được thực hiện trước mỗi chu kỳ hóa chất bởi bác sĩ

điều trị, để đánh giá tình trạng tái phát, di căn, tiến triển, để quyết định

phương hướng điều trị tiếp theo.

- Công thức máu: đây là xét nghiệm cơ bản cần phải làm trước các đợt

điều trị mới, đặc biệt phát sinh khi có biểu hiện suy tủy xương do tác dụng

phụ của hóa trị liệu.

- Sinh hóa: đây là xét nghiệm cơ bản cần phải làm trước các đợt điều trị

mới, đặc biệt phát sinh khi có biểu hiện suy gan, thận do tác dụng phụ của hóa

trị liệu.

- CEA: đây là chất chỉ điểm u rất có giá trị theo dõi tái phát, di căn, tiến

triển. Được chỉ định làm sau 3, 6 chu kỳ.

- CT scan ổ bụng tiểu khung , phổi: Được chỉ định theo dõi tái phát di

căn, tiến triển sau 3, 6 chu kỳ điều trị.



58



- Siêu âm ổ bụng: Được chỉ định theo dõi tái phát, di căn, tiến triển sau

3, 6 chu kỳ điều trị.

- Xq phổi thường: Được chỉ định theo dõi tái phát di căn sau 3, 6 chu kỳ

điều trị.

- Nội soi đại trực tràng: Được chỉ định cần thiết khi bác sĩ nghi ngờ tái

phát trong lòng đại trực tràng.

- Xạ hình xương: Được chỉ định cần thiết khi bác sĩ nghi ngờ có tái phát

di căn xương.

- MRI, CT scan sọ não: Được chỉ định cần thiết khi bác sĩ nghi ngờ có tái

phát di căn não.

- Pet CT được chỉ định khi có nghi ngờ tổn thương tái phát, di căn, mà

các phương tiện chẩn đốn hình ảnh thơng thường khơng thấy được.

6. XỬ TRÍ CÁC TÁC DỤNG PHỤ.

- Hạ bạch cầu: khi bc hạt < 2000 khơng sốt có chỉ định dùng filgrastim.

+ khi bc hạt < 2000 kèm theo sốt có chỉ định dùng filgrastim và kháng

sinh dự phòng

- Hạ tiểu cầu: nếu hạ ở mức thấp kèm theo xuất huyết thì phải truyền

khối tiểu cầu, hoặc phải dừng điều trị hóa chất.

- Hạ hồng cầu: nếu Hb < 10 g/l, cần truyền máu, sử dụng các thuốc kích

hồng cầu như nhóm erythropoietin

- Ỉa chảy: cần sử dụng các thuốc imodium, truyền dịch bù nước, điện giải...



59



ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG

1. ĐẠI CƯƠNG.

Trên thế giới, theo Globocan, trong tổng số 18,1 triệu ca ung thư mới

mắc năm 2018, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 4 (sau ung thư phổi, ung

thu vú, ung thư tiền liệt tuyến).Các yếu tố nguy cơ gây ra ung thư đại trực

tràng, người ta nói tới 2 ngun nhân chính, yếu tố mơi trường và di truyền.

Quan điểm hiện nay ung thư là bệnh tồn thân, vì vậy cần phải có

phương pháp điều trị toàn thân nhằm ngăn chặn ung thư lan tràn ở mức vi di

căn, sau khi khối u đã được giải quyết bằng phẫu thuật.

Hóa trị liệu sau mổ đã làm tăng tỷ lệ sống 5 thêm năm cho người bệnh

và làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa. Cho tới nay hóa trị liệu bổ trợ

đóng một vai trò ngày càng quan trọng trong điều trị sau mổ ung thư đại

tràng, hóa trị liệu bổ trợ đem lại lợi ích cho các bệnh nhân ung thư đại tràng

giai đoạn III, và một số bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn II, có kèm theo

một số yếu tố tiên lượng không thuận lợi.

2. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT

- Ung thư đại tràng giai đoạn III sau phẫu thuật triệt căn.

- Ung thư đại tràng giai đoạn II sau phẫu thuật triệt căn, kèm theo các

yếu tố nguy cơ bao gồm : u T4, kém biệt hóa (biểu mơ nhẫn, nhày), xâm nhập

mạch máu-bạch huyết (LVI), xâm nhập thần kinh, tắc-thủng ruột, cắt tiếp cận

u, hoặc diện cắt u (+), nạo vét hạch <12, có CEA trước mổ cao.

- Thể trạng bệnh nhân cho phép PS 0-2.

- Không mắc các bệnh nội khoa nghiêm trọng kém theo.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT

- Ung thư đại tràng giai đoạn I sau phẫu thuật triệt căn.

- Ung thư đại tràng giai đoạn II sau phẫu thuật triệt căn, không kèm theo

các yếu tố nguy cơ.

- Thể trạng bệnh nhân cho phép PS 3-4, mắc các bệnh kèm theo.



60



4. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Các phác đồ điều trị hoá chất bổ trợ trong ung thư đại tràng.

Phác đồ FUFA: cho tới nay phác đồ FUFA được coi là một phác đồ chủ

yếu trong điều trị bổ trợ ung thư đại tràng.

Capecitabine (xeloda) : Hiệu quả của capecitabine tương tự phác đồ FUFA.

UFT : Sự kết hợp của 2 phân tử ftorafur (tegafur) và uracil theo tỷ lệ 4:1,

uracil ngăn cản sự giáng hóa của 5FU, nên nó giữ cho nồng độ 5FU ln cao

và tập trung trong khối u qua đó làm tăng hiệu quả tác động của 5FU lên tế

bào ung thư. Hiệu quả của UFT tương tự phác đồ FUFA.

Folfox: cho kết quả thời gian sống thêm 5 năm khơng bệnh, tồn bộ cải

thiện rõ ở nhóm giai đoạn III, nhưng đối bệnh nhân giai đoạn II cải thiện

không rõ ràng.

Xelox (capox) : phác đồ gồm oxaliplatin và capecitabine cho cải thiện

hơn thời gian sống thêm 5 năm khơng bệnh và tồn bộ, tuy nhiên độc tính cao

hơn so phác đồ Folfox.

2. Các yếu tố nguy cơ trong ung thư đại tràng giai đoạn II

Yếu tố lâm sàng-mô bệnh học.

Ung thư đại tràng giai đoạn II được coi là nhóm có nguy cơ tái phát cao

nếu có các yếu tố sau : u T4, kém biệt hóa (biểu mơ nhẫn, nhày), xâm nhập

mạch máu-bạch huyết (LVI), xâm nhập thần kinh, tắc-thủng ruột, cắt tiếp cận

u, hoặc diện cắt u (+), nạo vét hạch <12, có CEA trước mổ cao.

Yếu tố tiên lượng phân tử.

Đột biến gen DCC (18q deletion) : DCC là yếu tố tiên lượng xấu trong

ung thư đại trực tràng, nếu bệnh nhân có xét nghiệm DCC (+), nên chỉ định

cho điều trị hóa chất bổ trợ sau phẫu thuật.

Thymidylate synthase (1494del6 genotype): Độ bộc lộ cao của

thymidylate synthase là một yếu tố tiên lượng xấu trong ung thư đại trực

tràng, nó cho thấy bệnh nhân khơng có hiệu quả khi điều trị hóa chất bổ trợ.



61



MSI - DNA mismatch repair [MMR] : bệnh nhân có xét nghiệm đột

biến gen MSI lại có tiên lượng tốt hơn bệnh nhân khơng có đột biến gen MSS

(microsatellite-stable). Điều trị hóa chất bổ trợ phác đồ có 5FU khơng mang

lại lợi ích cho nhóm bệnh nhân có đột biến MSI so với nhóm MSS.

CTCs (circulating tumour cells) : Sau khi phẫu thuật lấy u đại trực

tràng 24 giờ, khi tìm thấy tế bào u ở máu ngoại vi là một yếu tố tiên lượng

xấu, có liên quan đến tính trạng tái phát sớm, cần phải có chỉ định điều trị hóa

chất bổ trợ, nhất là đối với bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn II.

3. Chọn lựa phác đồ thích hợp

Ở Châu âu và Mỹ : ung thư đại tràng giai đoạn III, hóa chất bổ trợ đầu

tiên họ chọn là phác đồ có chứa oxaliplatin như Folfox, xelox sau đó là

capecitabin, FUFA.

Đối ung thư đại tràng giai đoạn II kèm theo các yếu tố nguy cơ, đầu tên

sẽ chọn phác đồ FUFA, capcitabine, hoặc sẽ thảo luận với bệnh nhân cân nhắc

dùng phác đồ Folfox, tuy nhiên nếu có MSI-H, thì nên chỉ định phác đồ có

oxaliplatin.

4. Một số phác đồ điều trị trong ung thư đại tràng.

Phác đồ FUFA (Mayo Clinic):

425 mg/m2 da /ngày



5FU



Calcium folinate 20 mg/ m2 da/ngày



TM ngày 1-5

TM ngày 1-5



- Chu kỳ 28 ngày

Phác đồ capecitabine :

Xeloda 1250 mg/m2 uống 2 lần ngày sau khi ăn, uống 14 ngày

chu kỳ 21 ngày

Phác đồ FOLFOX 4 :

Leucovorin



200 mg/ m2 da/ngày truyền trong 2 giờ ngày 1, 2



5FU



400 mg/m2 da /ngày tiêm TM



ngày 1,2



600 mg/ m2 da /ngày truyền TM 22 giờ ngày 1,2

Oxalipatin

Chu kỳ 2 tuần



85 mg/ m2 da /ngày truyền TM ngày 1



62



Phác đồ FOLFOX 6 :

Leucovorin



400 mg/ m2 da/ngày truyền trong 2 giờ ngày 1



5FU



400 mg/m2 da /ngày tiêm TM



ngày 1



2400-3000 mg/ m2 da /ngày truyền TM 46 giờ

Oxalipatin



100 mg/ m2 da /ngày truyền TM ngày 1



Chu kỳ 2 tuần

Phác đồ FOLFOX 6 biến đổi:

Leucovorin



400 mg/ m2 da/ngày truyền trong 2 giờ ngày 1



5FU



400 mg/m2 da /ngày tiêm TM



ngày 1



2400 mg/ m2 da /ngày truyền TM 46 giờ

Oxalipatin



85 mg/ m2 da /ngày truyền TM ngày 1



Chu kỳ 2 tuần

Phác đồ Xelox (capox)

Oxalipatin



130 mg/ m2 da /ngày truyền TM ngày 1



Xeloda 1250 mg/m2 uống 2 lần ngày sau khi ăn, uống 14 ngày

Chu kỳ 21 ngày

5. Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị.

- Khám lâm sàng: Được thực hiện trước mỗi chu kỳ hóa chất bởi bác sĩ

điều trị, để đánh giá tình trạng tái phát, di căn, để quyết định phương hướng

điều trị tiếp theo.

- Công thức máu: đây là xét nghiệm cơ bản cần phải làm trước các đợt

điều trị mới, đặc biệt phát sinh khi có biểu hiện suy tủy xương do tác dụng

phụ của hóa trị liệu.

- Sinh hóa: đây là xét nghiệm cơ bản cần phải làm trước các đợt điều trị

mới, đặc biệt phát sinh khi có biểu hiện suy gan, thận do tác dụng phụ của hóa

trị liệu.

- CEA: đây là chất chỉ điểm u rất có giá trị theo dõi tái phát, di căn.

Được chỉ định làm sau 3, 6 chu kỳ.



63



- CT scan ổ bụng tiểu khung , phổi: Được chỉ định theo dõi tái phát di

căn sau3, 6 chu kỳ điều trị.

- Siêu âm ổ bụng: Được chỉ định theo dõi tái phát di căn sau3, 6 chu kỳ

điều trị.

- Xq phổi thường: Được chỉ định theo dõi tái phát di căn sau3, 6 chu kỳ

điều trị.

- Nội soi đại trực tràng: Được chỉ định cần thiết khi bác sĩ nghi ngờ tái

phát trong lòng đại trực tràng.

- Xạ hình xương: Được chỉ định cần thiết khi bác sĩ nghi ngờ có tái phát

di căn xương.

- MRI, CT scan sọ não: Được chỉ định cần thiết khi bác sĩ nghi ngờ có tái

phát di căn não.

- Pet CT được chỉ định khi có nghi ngờ tổn thương tái phát, di căn, mà

các phương tiện chẩn đốn hình ảnh thơng thường khơng thấy được.

6. Xử trí các tác dụng phụ.

- Hạ bạch cầu: khi bc hạt < 2000 khơng sốt có chỉ định dùng filgrastim.

+ Khi bc hạt < 2000 kèm theo sốt có chỉ định dùng filgrastim và kháng

sinh dự phòng

- Hạ tiểu cầu: nếu hạ ở mức thấp kèm theo xuất huyết thì phải truyền

khối tiểu cầu, hoặc phải dừng điều trị hóa chất.

- Hạ hồng cầu: nếu Hb < 10 g/l, cần truyền máu, sử dụng các thuốc kích

hồng cầu như nhóm erythropoietin

- Ỉa chảy: cần sử dụng các thuốc imodium, truyền dịch bù nước, điện giải.



64



HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI UNG THƯ ỐNG HẬU MÔN

1. ĐẠI CƯƠNG.

Trên thế giới, theo Globocan, trong tổng số 18,1 triệu ca ung thư mới

mắc năm 2018, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 4 (sau ung thư phổi, ung

thu vú, ung thư tiền liệt tuyến).Các yếu tố nguy cơ gây ra ung thư đại trực

tràng, người ta nói tới 2 ngun nhân chính, yếu tố mơi trường và di truyền.

Quan điểm hiện nay ung thư là bệnh tồn thân, vì vậy cần phải có

phương pháp điều trị toàn thân nhằm ngăn chặn ung thư lan tràn ở mức vi di

căn, sau khi khối u đã được giải quyết bằng phẫu thuật. Tuy nhiên đối với ung

thư ống hậu mơn, khối u ít di căn xa, thường chỉ phát triển tại chỗ, do vậy vai

trò của hóa chất và xạ trị chiếm vị trí quan trọng, được xem là phương pháp

điều trị chính thay cho phẫu thuật.

Hóa xạ trị đồng thời là phương pháp điều trị triệt căn cho kết quả tương

đương phẫu thuật triệt căn.

2. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI

- Ung thư ống hậu môn, biểu mô vảy.

- Ung thư ống hậu môn, giai đoạn cT1-4N0-3M0 dựa vào kết quả MRI,

CT scan, tiểu khung, siêu âm nội trực tràng.

- Ung thư vùng rìa ống hậu môn, giai đoạn cT2-4N0-3M0 dựa vào kết

quả MRI, CT scan, tiểu khung, siêu âm nội trực tràng.

- Thể trạng bệnh nhân cho phép PS 0-2.

- Không mắc các bệnh nội khoa nghiêm trọng kèm theo.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI

- Ung thư vùng rìa ống hậu mơn giai đoạn cT1N0M0, có thể phẫu thuật

triệt căn khối u tại chỗ.

- Ung thư biểu mô tuyến.

- Ung thư ống hậu môn giai đoạn di căn xa (giai đoạn IV).

- Thể trạng bệnh nhân cho phép PS 3-4, mắc các bệnh kèm theo.



65



4. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

4.1. Hóa xạ trị đồng thời triệt căn

Đối với ung thư ống hậu mơn hoặc rìa hậu mơn T1-4,T2-4 hoặc có di

căn hạch, sẽ được điều trị hóa xạ trị đồng thời với 5FU, hoặc capcitabine, kết

hợp Mitomycin.

Xạ trị với liều 45 Gy vào khối u nguyên phát, được phân bố 25 buổi

trong 5 tuần.

4.2. Chọn lựa phác đồ thích hợp

Các phác đồ điều trị hóa trị trước mổ đang được áp dụng trên thế giới:

1. 5FU + Mitomycin + RT

5FU 1000 mg/m2/ngày, truyền TM 1-4; 29-32

Mitomycin 10 mg/m2 TM ngày 1 và 29

2. Capecitabine 825 mg/m2 uống 2 lần/ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hoặc

trong những ngày tia xạ.

Mitomycin 10 mg/m2 TM ngày 1 và 29.

3. Capecitabine 825 mg/m2 uống 2 lần/ngày từ ngày 1 đến ngày 5, trong

6 tuần.

Mitomycin 12 mg/m2 TM ngày 1.

5. THEO DÕI VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ.

- Khám lâm sàng: Được thực hiện trước mỗi chu kỳ hóa chất bởi bác sĩ

điều trị, để đánh giá tình trạng tái phát, di căn, để quyết định phương hướng

điều trị tiếp theo.

- Công thức máu: đây là xét nghiệm cơ bản cần phải làm trước các đợt

điều trị mới, đặc biệt phát sinh khi có biểu hiện suy tủy xương do tác dụng

phụ của hóa trị liệu.

- Sinh hóa: đây là xét nghiệm cơ bản cần phải làm trước các đợt điều trị

mới, đặc biệt phát sinh khi có biểu hiện suy gan, thận do tác dụng phụ của hóa

trị liệu.



66



- CEA, SCC: đây là chất chỉ điểm u rất có giá trị theo dõi tái phát, di căn.

- CT scan ổ bụng tiểu khung , phổi: Được chỉ định theo dõi tái phát di

căn sau điều trị.

- Siêu âm ổ bụng: Được chỉ định theo dõi tái phát di căn sau điều trị.

- Xq phổi thường: Được chỉ định theo dõi tái phát di căn sau điều trị.

- Xạ hình xương: Được chỉ định cần thiết khi bác sĩ nghi ngờ có tái phát

di căn xương.

- MRI, CT scan sọ não: Được chỉ định cần thiết khi bác sĩ nghi ngờ có tái

phát di căn não.

- Pet CT được chỉ định khi có nghi ngờ tổn thương tái phát, di căn, mà

các phương tiện chẩn đốn hình ảnh thơng thường khơng thấy được.

6. XỬ TRÍ CÁC TÁC DỤNG PHỤ.

- Hạ bạch cầu: khi bc hạt < 2000 khơng sốt có chỉ định dùng filgrastim.

+ khi bc hạt < 2000 kèm theo sốt có chỉ định dùng filgrastim và kháng

sinh dự phòng

- Hạ tiểu cầu: nếu hạ ở mức thấp kèm theo xuất huyết thì phải truyền

khối tiểu cầu, hoặc phải dừng điều trị hóa chất.

- Hạ hồng cầu: nếu Hb < 10 g/l, cần truyền máu, sử dụng các thuốc kích

hồng cầu như nhóm erythropoietin

- Ỉa chảy: cần sử dụng các thuốc imodium, truyền dịch bù nước, điện giải.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Hiện nay điều trị bước 3, 4 chủ yếu là các thuốc điều trị đích, thuốc kháng sinh mạch, TKI, TAS 102. Có thể kết hợp với các phác đồ hóa trị hoặc điều trị đơn chất, và việc lựa chọn phác đồ điều trị cũng phụ thuốc vào phác đồ điều trị ở bước 1, 2.

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×