Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Tải bản đầy đủ - 0trang

4



Màng phổi là một lớp thanh mạc gồm hai lá: lá tạng dính chặt vào bề mặt

phổi và lá thành lót bên trong của thành ngực, mặt trên của cơ hoành và mặt

bên của trung thất. Hai lá liên tiếp nhau ở rốn phổi

Mạch máu màng phổi: lá thành cấp máu lá thành chủ yếu từ động mạch vú

trong, động mạch gian sườn, lá tạng được cấp máu bởi hệ thống động tĩnh

mạch phổi

Thần kinh màng phổi chủ yếu có ở lá tạng gồm thần kinh liên sườn, giao

cảm, dây X .

Hệ thống dẫn lưu bạch huyết: lá tạng dẫn lưu về hạch trung thất qua đường

bạch mạch lớn vào hệ thống tĩnh mạch. Lá thành phía trước chảy vào chuỗi

động mạch vú trong, phía sau chảy vào chuỗi hạch liên sườn sau đó đổ vào

trung thất.

2.2.



Sinh lý màng phổi

Bình thường, trong khoang màng phổi có một ít dịch giúp lá thành và lá



tạng trượt lên nhau, khoảng 0,26 ml/kg, tương đương với 12 ml một bên phổi,

tạo ra khoang ảo với áp lực âm -5 cmH2O đến -8 cmH2O. Protein dịch màng

phổi dao động khoảng 1-2 g/l, thành phần tế bào dịch màng phổi bao gồm

1000 -2500 tế bào/microlit, trong đó đại thực bào, mono, lympho chiếm ưu

thế, ngồi ra còn có ít tế bào biểu mơ, bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu

ái toan.

Bài tiết dịch màng phổi:

- Khoảng kẽ của phổi, tăng áp lực khoảng kẽ gây tăng dịch màng phổi.

- Mao mạch lá thành màng phổi: dịch từ hệ thống mao mạch lá thành màng

phổi vào khoang màng phổi và được dẫn lưu bằng hệ mao mạch của lá

tạng.



5



- Hệ thống bạch huyết trong lồng ngực.

- Khoang bụng.

Hấp thu dịch màng phổi: chủ yếu qua hai con đường

- Hệ thống mao mạch lá tạng màng phổi.

- Hấp thu qua hệ bạch mạch lá thành màng phổi.

Trên cơ sở đó, dịch trong khoang màng phổi được hình thành khi sự bài tiết

vượt quá sự hấp thu, bao gồm các nguyên nhân chủ yếu sau:

1) Tăng tạo dịch:

- Tăng dịch khoảng kẽ của phổi: viêm phổi,phù phổi, suy tim.

- Tăng áp lực thủy tĩnh trong lòng mạch: suy tim, hội chứng chèn áp tĩnh

-



mạch chủ trên.

Tăng nồng độ protein trong dịch màng phổi.

Giảm áp lực màng phổi.

Tăng dịch ổ bung: xơ gan.

Vỡ ống ngực.

2) Giảm dẫn lưu dịch màng phổi:

Tắc nghẽn dẫn lưu bạch mạch phổi thành.

Tăng áp lực thủy tĩnh trong lòng mạch đại tuần hồn: hội chứng chèn ép



tĩnh mạch chủ trên, suy tim phải.

3. Sinh lý bệnh, giải phẫu bệnh trong tràn dịch màng phổi do lao

3.1. Sinh lý bệnh lao màng phổi:

Tràn dịch màng phổi do lao có thể xảy ra tiên phát hoặc thứ phát do tái hoạt

động của tổn thương cũ. Lao màng phổi nguyên phát gặp nhiều hơn TDMP

do lao thứ phát [54].

Tràn dịch màng phổi do lao nguyên phát được cho là do tổn thương lao

dưới màng phổi xâm nhập vào khoang màng phổi. Phản ứng quá mẫn muộn

đóng vài trò to lớn trong tiến triển của tràn dịch màng phổi do lao. Khi dịch

màng phổi xuất hiện mà khơng có tổn thương trên phim X quang có thể là



6



hậu quả của nhiễm lao từ 6 – 12 tuần trước đó [55]. Bằng chứng của giả

thuyết này là:

- Stead và CS đã phẫu thuất 15 bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao thấy 12

bệnh nhân có tổn thương tập trung ở vùng phổi tiếp giáp với màng phổi, 3

trường hợp còn lại được phát hiện có tổn thương nhu mơ nhưng khơng có tổn

thương dưới màng phổi [56].

- Cấy vi khuẩn lao âm tính trong hầu hết trường hợp.

- Tràn dịch màng phổi xuất hiện sau sinh thiết các tổn thương lao tại phổi.

Các nghiên cứu thực nghiêm đã báo cáo rằng: khi chuột hoặc lợn được tạo

miễn dịch với protein của vi khuẩn lao bằng cách tiêm vi khuẩn lao chết vào

gan bàn chân, 3 đến 5 tuần sau, tiêm vào màng phổi tinh chất tuberculin sẽ

gây tràn dịch màng phổi (trong vòng 12 - 48 giờ). Sự phát triển của dịch

màng phổi sẽ bị ngăn chặn nếu con vật được tiêm huyết tương kháng

lymphocyte. Hơn nữa dịch màng phổi có thể xảy ra ở các con vật chưa được

mẫn cảm với vi khuẩn lao nhưng được nhận các tế bào miễn dịch từ các con

vật đã mẫn cảm và tràn dịch màng phổi không xảy ra ở các con vật đã mẫn

cảm nếu được truyền kháng lymphocyte [57].

Ngược lại, tràn dịch màng phổi thứ phát thường xuất hiện nhiều năm sau

khi khi nhiễm lao được cho là tái hoạt động lại của tổn thương cũ. Tràn dịch

màng phổi thứ phát thường phổi hợp với tổn thương nhu mô phổi. Phản ứng

quá mẫn được tham gia bởi các tế bào Th1, các tế bào này hoạt hóa đại thực

bào tiêu diệu vi khuẩn lao.

Khi các kháng nguyên lao vào khoang màng phổi, chúng tương tác với các

tế bào TCD4 đã mẫn cảm với vi khuẩn lao từ trước (phản ứng quá mẫn

muộn), kết quả là ứ đọng dịch trong khoang màng phổi. Sự ứ đọng dịch trong



7



khoang màng phổi được gây ra chủ yếu bởi tăng tính thấm mao mạch màng

phổi với protein, do vậy tăng áp lực trong khoang màng phổi. Mặt khác việc

dẫn lưu dịch và protein khỏi khoang màng phổi qua hệ bạch mạch màng phổi

thành bị tổn thương hoặc tắc nghẽn cũng là nguyên nhân tích tụ dịch trong

khoang màng phổi [58].

Khi màng phổi bị viêm, một lượng fibrin lắng đọng xuống là kết quả của

cân bằng giữa quá trình tiêu fibrin và quá trình tạo fibrin. Hoạt động của

thrombin tạo fibrin, quá trình tạo fibrin xảy ra khi các yếu tố TNF α, TGF β,

và plasminogen activation inhibitor – 1(PAI – 1) chiếm ưu thế. Quá trình tiêu

fbrin xảy ra khi lượng fibrin bị tiêu nhiều hơn fbirn tạo ra. Plasminogen bẽ

gãy fibrin được hoạt hóa bởi tPA [59]. Trong dịch màng phổi ở bệnh nhân

tràn dịch màng phổi do lao có nồng độ PAI – 1 cao hơn bệnh nhân tràn dịch

màng phổi ác tính và cao hơn gấp 4 lần trong máu, còn tPA trong dịch màng

phổi ác tính cao hơn gấp 3 lần bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao. Điều

này giải thích q trình lắng đọng fibrin xảy ra ở bệnh nhân lao cao màng

phổi cao hơn bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính. Bệnh nhân lao màng

phổi có dày màng phổi có nồng độ TNF α, PAI – 1 cao hơn [60].



8



Hình 1.1 Chu trình fibrin trong khoang màng phổi [62]

3.2.

-



Giải phẫu bệnh:

Các ổ tổn thương nhỏ tản mạn, đôi khi kiểu lao kê

Các ổ tổn thương lớn kèm theo những thành phần của hoại tử bã đậu

Phản ứng hoại tử bã đậu một cách tồn cục, xơ hóa màng phổi

Phản ứng viêm khơng đặc hiệu [20].



4. Chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao

4.1 Đặc điểm bệnh nhân:

- Giới: tỉ lệ mắc lao gặp chủ yếu ở nam, theo Richard W Linght, tỉ lệ này là

3/1. Ở Việt Nam, theo Trần Văn Sáu bệnh nhân nam chiếm 63,16%, còn

theo Trần Hồng Thành thì tỉ lệ là 64,2% [12], [13], [14].

- Tuổi mắc lao màng phổi: tràn dịch màng phổi do lao gặp mọi lứa tuổi, tuy

nhiên, thường gặp người trẻ, tuổi trung bình là 35 [17]. Tại Mỹ thì tuổi



9



trong bình là 49 [2], ở những nước có tỉ lệ mắc lao cao thì tuổi trung bình

là 34 [1]. Ở Việt Nam, nghiên cứu trên 95 bệnh nhân của Trần Hồng

Thành và CS thì tuổi >40 hay gặp hơn chiếm 56,9% [14].

- Khởi phát: lao màng phổi có thể khởi phát cấp tính, bán cấp hoăc mạn

tính, đại đa số là khới phát cấp tính đặc biệt ở người trẻ, người có hệ thống

miễn dịch còn tốt. Theo Levine H, thời gian từ khi biểu hiện đầu tiên đến

khi khởi phát triệu chứng rầm rộ ít hơn 1 tháng ( 20/71 bệnh nhân). Ít hơn

một tuần(25/71 bệnh nhân) còn theo Trần Văn Sáu (1996) khởi phát cấp

tính chiếm 78%, còn Phạm Thị Mỹ Dung (2008) thì tỉ lệ này là 68,5%

[13], [18], [19].

4.2



Triệu chứng lâm sàng



4.2.1 Toàn thân:

Sốt là triệu chứng hay gặp, theo nhiều tác giả thì tỉ lệ xuất hiện sốt là 93,2 %.

[21]. Ngồi ra, triệu chứng khác có thể gặp là mệt mỏi, gầy sút cân, chán ăn, hay

ra mồ hôi đêm.

4.2.2 Cơ năng:

- Ho: là triệu chứng thường gặp thường là ho khan [21], [22]. Nguyên nhân do

dịch màng phổi kích thích vào màng phổi và vòm hồnh. Nếu tổn thương nhu

mơ phổi sẽ có ho ra máu hoặc đờm, theo Phạm Thị Hòa Mỹ bệnh nhân ho khan

chiếm 91%, trong đó ho có đờm chiếm 20% tổng số bệnh nhân TDMP do lao

[23].

- Đau ngực: đau kiểu màng phổi, đau khu trú lồng ngực tương ứng với vị trí tổn

thương. Đau tăng lên khi thực hiện động tác hơ hấp. Đau có thể từ vừa đến dữ

dội, theo Richard W Light thì phổi hợp hai triệu chứng ho khan và đau ngực



10



chiếm khoảng 75% [8], [12].

- Khó thở: thường xảy ra khi dịch trong khoang màng phổi mức độ nhiều gây

chèn ép nhu mơ phổi. Mức độ khó thở không phụ thuộc vào lượng dịch mà phụ

thuộc vào mức độ phát triển của dịch. Nếu dịch đươc tích tụ nhanh chóng sẽ gây

khó thở cấp, nêu tích lũy từ từ thì sẽ có sự thích nghi nên ít khi xảy ra triệu

chứng khó thở [24].

4.2.3 Thực thể

Hầu hết bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao đều là tràn dịch một bên, lượng

dịch trong khoang màng phổi thường ở mức độ trung bình, nghiên cứu của Wang

Z, Xu LL, Wu YB và CS trên 333 bệnh nhân, tràn dịch bên trái 127 bệnh nhân

(38,1%) bên phải 162 bệnh nhân (48,4%) trong khi cả hai bên là 45(13,5%).

Lượng dịch trong khoang màng phổi mức độ ít, trung bình, nhiều lần lượt là

20,4%, 19,2% và 60,4% trong khi nghiên cứu của Trần Hồng Thành và CS thì

thường găp tràn dịch màng phổi mức độ không nhiều [14], [25].

Với tràn dịch màng phổi tự do, giai đoạn sớm có thể nghe thấy tiếng cọ màng

phổi, biểu hiện tràn dịch màng phổi với hội chứng ba giảm chưa rõ ràng, giai

đoạn muộn có hội chứng ba giảm rõ, ngồi ra còn có thể thấy lỗ rò thành ngực

điền hình cho tổn thương lao. Còn trong trường hợp tràn mủ màng phổi thì có

thể thấy thành ngực tấy đỏ.

Trong khi tràn dịch màng phổi khu trú chủ yếu dựa vào tổn thương trên phim x

quang, biểu hiện lâm sàng nghèo nàn. Tràn dịch màng phổi thể nách thì có ba

giảm vùng nách, thể trung thất thấy diện đục của tim to ra, thể hồnh bên phải có

thể thấy diện đục của gan cao hơn.

4.3 Cận lâm sàng



11



4.3.1X quang

Thường chỉ phát hiện được tràn dịch khi lượng dịch trên 150

ml. Phân chia làm ba mức độ tràn dịch là ít: mờ góc sườn hồnh,

trung bình: tạo đường cong damoiseau, nhiều: mờ tồn bộ

trường phổi. Ngồi ra còn có thể phát hiện tràn dịch màng phổi

khu trú, dày màng phổi và một số tổn thương lao nguyên phát.

4.3.2Siêu âm màng phổi

Hiệu quả hơn X quang trong trường hợp dịch màng phổi ít,

đồng thời đánh giá tình trạng vách hóa trong khoang màng phổi.

4.3.3Chụp CLVT phổi

Độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn trong việc phát hiện ra tổn

thương trên phim X quang, đặc biệt với tràn dịch màng phổi khu

trú. Dày màng phổi được định nghĩa là chiều dày màng phổi đo

được trên phim CLVT > 10mm.

Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh khác như MRI, PET – CT

ít được áp dụng trong chẩn đốn tràn dịch màng phổi do lao vì

hiệu quả khơng cao hơn mà giá thành tốn kém so với điều kiện

kinh tế của đại đa số bệnh nhân.

4.3.4 Xét nghiệm dịch màng phổi

- Màu sắc: vàng chanh hay gặp nhất, theo nghiên cứu của Đặng

Hùng Minh (96,6%), của Trịnh Thị Hương (86,4%), dịch máu gặp

với số lượng ít Trịnh Thị Hương (12,4%), Trần Hồng Thành



12



(8,4%) [14], [39], [46].

- Sinh hóa dịch màng phổi:

+ Protein dịch màng phổi: dịch màng phổi trong TDMP do lao

là dịch tiết, lượng protein trong dịch màng phổi trên 25g/l . Theo

Đặng Hùng Minh thì tỉ lệ protein DMP lớn hơn 30 g/l là chiếm 96,6% [14].

+ Glucose DMP: thường thấp, bình thường lượng glucose DMP tương đương

với lượng glucose huyết thanh, khi lượng glucose DMP giảm phải nghĩ tới

TDMP do lao.Trong nghiên cứa của Loddenkemper và CS với những bệnh nhân

nuôi cấy dịch màng phổi dương tính thì nồng độ Glucose <50 mg% chiếm 59%

[26].

-Tế bào học DMP:

Tăng bạch cầu trong dịch màng phổi, chủ yếu là bạch cầu lympho, 95% là

lympho T, hiếm khi bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế. Tăng bạch cầu ái

toan cần đặt ra nhiều chẩn đoán phân biệt khác [27].

-Miễn dịch:

+ Adenosin deaminase(ADA) là một emzym chiếm ưu thế của lympho T.

Enzym này chuyển adenosin thành inosine. Nhiều nghiên cứu chỉ ra lợi ích của

ADA DMP trong chẩn đốn sớm TDMP do lao. Phân tích gộp của Kan Zhai,

Yong Lu, Huan-Zhong Shi cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 92% và

90%. Thông thường nồng độ ADA trong dịch màng phổi < 40 UI/L, tăng trong

trường hợp TDMP do lao, ngồi ra còn tăng trong viêm mủ màng phổi, tuy nhiên

phân biệt trường hợp này khơng khó chỉ cần dựa vào đặc điểm lâm sàng và bạch

cầu đa nhân trung tính trong dịch màng phổi [12].

+ Interferon gamma: Interferon gamma là một lymphokin được tạo ra bởi

lympho T khi đáp ứng với kích thích của kháng nguyên. Độ nhạy và độ đặc hiệu



13



của interferon gamma cao nhất là 95% cao hơn cả ADA DMP, tuy nhiên thành

công lâu dài của ADA DMP và giá thành thấp hơn nên ADA DMP được ưa thích

hơn [28].

- PCR – BK( polymerase Chain Reaction – Bacillus Koch) là kỹ thuật nhận dạng

AND của mycobateria, kỹ thuật này có độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao, có thể

xác định được AND của trực khuẩn lao với nồng độ thấp và kết quả trong vòng 2

ngày, tại Việt Nam thì độ nhạy và độ đặc hiệu nghiên cứu trên 30 bệnh nhân là

73,3% và 100%.

- Nuôi cấy dịch màng phổi: mất nhiều thời gian, tỉ lệ tìm thấy trực khuẩn lao

trong DMP không cao. Nếu nuôi cấy trong môi trường Lowenstein phải mất 4- 8

tuần, ngày nay, nuôi cấy trong mơi trường BATEC thì thời gian ngắn hơn khoảng

3,5 tuần và tỉ lệ tìm thấy trực khuẩn lao cao hơn, tuy nhiên vẫn còn thấp (24%)

[20].

4.3.5 Sinh thiết màng phổi:

Tổn thương màng phổi có thể gặp như:

- Có tổn thương dạng hạt tại lá thành màng phổi

- Hiện tượng xuất hiện nhiều tế bào bán liên

- Hoại tử bã đậu

- Phát hiện ra tổn thương u hạt trong mảnh sinh thiết màng phổi gợi ý đến lao,

các trường hợp khác có thể gặp là nấm, sacoidose, viêm màng phổi do thấp, tuy

nhiên trên 95% là lao. Mảnh sinh thiết màng phổi nên được nuôi cấy,làm AFB.

Valdes L, Alvarez D, San Jose E đã nghiên cứu trên 248 bệnh nhân lao màng

phổi thấy tỉ lệ tìm ra u hạt do lao là 80%, AFB mảnh sinh thiết 24,8% còn ni



14



cấy mảnh sinh thiết là 56% [12], [29].

4.3.6 Nội soi màng phổi:

Trong một số trường hợp thất bại với xét nghiệm chọc hút dịch màng phổi và

sinh thiết màng phổi, nội soi màng phổi có thể được chỉ định nếu nghi ngờ. thủ

thuật này khá an toàn, theo Richard W Light, nếu bệnh nhân có lao màng phổi thì

tỉ lệ phát hiện gần 100% trường hợp, theo phân tích gộp 333 bệnh nhân của

Wang Z thì tỉ lệ phát hiện là 99,1% [8], [25].

Các hình ảnh trên nội soi màng phổi bao gồm:

- Các hạt xám trắng phân bố đều trên lá thành, vòm hồnh và khu trú rất rõ ở

rãnh sườn – cột sống.

- Dây chằng màng phổi

- Dày dính

- Một sốt hình ảnh khác như màng phổi bóng, tăng sinh mạch máu [20].



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×