Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Huyết áp trung bình trong mổ được thể hiện ở biểu đồ 3.6

Huyết áp trung bình trong mổ được thể hiện ở biểu đồ 3.6

Tải bản đầy đủ - 0trang

65



4.3.2. Đánh giá biến đổi về huyết động, hô hấp sau mổ

4.3.2.1. Nhịp tim:

Nhịp tim sau mổ của hai nhóm nghiên cứu khơng có biến động nhiều.

Khơng có sự khác biệt về sự biến đổi nhịp tim sau mổ giữa hai nhóm

nghiên cứu (p>0.05)

4.3.2.2. Huyết áp:

Tụt huyết áp là một trong những yếu tố liên quan với tình trạng bệnh

nhân bị nôn và buồn nôn sau mổ và được thể hiện ở chỉ số huyết áp trung

bình. Tụt huyết áp sau mổ thường đi kèm với thiếu khối lượng tuần hoàn.

Trong nghiên cứu này, bệnh nhân sau khi về bệnh phòng vẫn được tiếp tục

duy trì truyền khoảng 1000ml dịch tinh thể. Bệnh nhân sau khi mổ xong đã

được thử hematocrit, nếu giảm dưới 28% đều được truyền máu trước khi

chuyển về bệnh phòng. Các chỉ số huyết áp trung bình sau mổ giữa hai nhóm

có biến động khác nhau khơng có ý nghĩa thống kê (p>0.05)

4.3.2.3. Hơ hấp.

Sự biến đổi về hô hấp sau mổ được thể hiện ở biểu đồ 3.9; 3.10

Suy hô hấp, ngừng thở là một trong những tác dụng không mong muốn

đáng lo ngại nhất khi sử dụng PCA morphin vì có thể gây tử vong nếu khơng

được phát hiện và xử trí kịp thời. Do vậy việc theo dõi tần số thở và spO2 sau

mổ là việc làm hết sức quan trọng. Theo dõi tần số thở, spO2 tại các thời điểm

sau mổ sau mổ chúng tơi ghi nhận khơng có sự khác biệt giữa hai nhóm

nghiên cứu (p>0.05). Tính từ khi thực hiện PCA khơng có bệnh nhân nào thở

chậm, kiểu thở bất thường cần hỗ trợ hô hấp hoặc phải ngừng PCA. Tất cả

bệnh nhân đều hợp tác, thực hiện đúng theo hướng dẫn.

4.3.3. Biến đổi glucose trong và sau phãu thuật.

Sự biến đổi glucose trong quá trình phẫu thuật biểu hiện ở bảng 3.18.

Kết quả glucoza máu của 2 nhóm sau mổ 15 phút tăng cao hơn so với chỉ số



66



glucoza máu trước khi phẫu thuật (nhóm H: 5,62 ± 0,82 mmol/l tăng lên

8,641,88 mmol/l; nhóm D: 5,7±0,91 mmol/l tăng lên 7,081,17mmol/l).

Tuy nhiên sau mổ 24 giờ giá trị glucose máu dần trở về giá trị ban đầu so với

trước mổ: nhóm H là 5.71 0.89 mmol/l, nhóm D là 5.68 0.67 mmol/l,

khơng có sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu (p>0.05).

Theo các tác giả, gây mê và phẫu thuật là những sang chấn, gây ra các

thay đổi về hocmon, đáp ứng viêm, chuyển hoá... Đáp ứng của cơ thể là để

thích ứng với mức độ, thời gian của các sang chấn, nó có một số tác động có

lợi như làm giảm chuyển hoá cơ bản, ngăn ngừa tổn thương tổ chức, phá huỷ

các tổ chức nhiễm khuẩn, kích hoạt q trình sửa chữa hồi phục. Tuy vậy,

chúng cũng có thể gây ra các tác động có hại như: tăng nồng độ cortisol,

adrenalin máu... gây ra tăng glucoza máu [33]. Sau phẫu thuật, lượng cortisol

có thể tăng gấp 2 lần. Cortisol làm tăng glucoza máu do kích thích q trình

dị hoá protein, tân tạo glucoza tại gan và thận từ các axit amin được huy động.

Ngồi ra, cortisol có tác động chống insulin và gây giảm sử dụng glucoza

ngoại vi. Tăng tiết catecholamin cũng làm tăng glucoza máu. Trong khi đó,

phẫu thuật lại gây giảm tiết insulin, càng góp phần tăng glucoza máu trong và

sau mổ [39], [56]

Thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật của chúng tôi khác nhau khơng

có ý nghĩa (p>0.05), tất cả các bệnh nhân đều được lấy máu xét nghiệm lần 1

từ buổi sáng của ngày phẫu thuật, lần 2 lấy máu vào thời điểm sau mổ 15

phút, lần 3 vào thời điểm sau mổ 24 giờ. Tất cả bệnh nhân ở 2 nhóm khơng

truyền đường trong suốt quá trình phẫu thuật. Ở cả hai nhóm nghiên cứu đều

khơng có bệnh nhân nào bị hạ đường huyết sau mổ, có 1 bệnh nhân thuộc

nhóm H và 3 bệnh nhân thuộc nhóm D có xét nghiệm đường huyết trên 10

mmol/l nhưng dưới 13 mmol/l ở kết quả xét nghiệm sau mổ 15 phút. Những



67



bệnh nhân có lượng đường huyết sau mổ trên 10 mmol/l đều được điều chỉnh

về mức bình thường trước khi cho bệnh nhân trở về buồng bệnh. Việc sử dụng

1 liều duy nhất dexamethasone 8 mg tĩnh mạch trước gây mê đã được các tác

giả chứng minh là an tồn và khơng làm tăng đường huyết quá mức so với

không sử dụng [39], [49]

4.3.4. Biến đổi sinh hóa trong và sau phẫu thuật

Những biến đổi về sinh hóa như kali, canxi có thể làm ảnh hưởng đến

NBNSM của bệnh nhân. Sự tăng hay giảm kali, canxi làm ảnh hưởng đến

nhịp tim, huyết áp cũng như vận động của cơ thể.

4.3.4.1. Biến đổi về kali máu trong và sau PT

Sự biến đổi kali trong mổ thể hiện ở bảng 3.19

Kết quả kali trước mổ của nhómH là 3.85 0.33 mmol/l và nhóm D là

3.81 0.30 mmol/l khác nhau khơng có ý nghĩa thống kê (p>0.05). Lượng kali

sau mổ 15 phút có xu hướng cao hơn trước mổ (nhóm H là.3.91 0.52, nhóm

D là 3.85 0.44) nhưng sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p>0.05).

Khơng có bệnh nhân nào có kali tăng q mức cần điều trị. Một số bệnh nhân

có kali giảm dưới 3.5 mmol/l nhưng khơng có BN nào giảm dưới 3 mmol/l.

Tất cả bệnh nhân có xét nghiệm kali giảm đều được bồi phụ đủ kali về giá trị

bình thường trước khi thực hiện PCA

Lượng kali sau mổ 24 giờ của nhóm H là 3.81 0.43 mmol/l nhóm D là

3.75 0.38 mmol/l. Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p>0.05). Tất cả

bệnh nhân sau mổ 24 giờ đều có kali máu trong giới hạn bình thường khơng

cần điều trị.

4.3.4.2. Biến đổi về canxi trong và sau phẫu thuật

Sự biến đổi canxi ion trong quá trình phẫu thuật được thể hiện ở bảng

3.20. Trong đó, lượng canxi trước mổ ở nhóm H và nhóm D lần lượt là 1.04 

0.23mmol/l và 1.00 0.03 mmol/l khác nhau khơng có ý nghĩa thống kê



68



(p>0.05). Lượng canxi ion sau mổ của hai nhóm lần lượt là 0.94 0.15 mmol/l

và 0.97 0.80 mmol/l. Như vậy canxi ion sau mổ thấp hơn so với trước mổ

nhưng sự tụt giảm này khơng có ý nghĩa thống kê (p>0.05). Lượng canxi bị

tụt giảm có thể do đây là phẫu thuật về xương, do mất máu trong mổ đi kèm

với sự tụt giảm về canxi. Lượng canxi sau mổ 24 giờ của nhóm H là 0.98 

0.14 mmol/l, nhóm D là 1.01 0.11 mmol/l. Sự khác biệt gữa hai nhóm khơng

có ý nghĩa thống kê (p>0.05).

Sở dĩ chúng tôi theo dõi sự tụt giảm ion canxi trong phẫu thuật là do một

số tác giả lo ngại việc sử dụng haloperidol có thể gây hạ canxi huyết [27]. Tuy

nhiên, đó có thể là do các tác giả dùng haloperidol với liều cao hơn. Trong

nghiên cứu này, với việc sử dụng 1.5mg haloperidol liều duy nhất ở nhóm H,

lượng tụt giảm canxi ion sau mổ thấp nhất không phải ở nhóm H mà lại là

bệnh nhân ở nhóm D (giá trị ion canxi thấp nhất ở nhóm D là 0.64 mmol/l,

nhóm H là 0.72 mmol/l). Tất cả bệnh nhân có kết quả xét nghiệm canxi ion

giảm đều được bồi phụ canxi về giá trị bình thường trước khi thực hiện PCA.

Lượng canxi ion trung bình sau mổ ở hai nhóm là như nhau và khơng khác

biệt so với trước mổ (p>0.05). Sau khi có những điều chỉnh khi khi có sự tụt

giảm canxi ở xét nghiệm ngay sau mổ thì lượng canxi ion sau mổ 24 giờ dần

trở về giá trị ban đầu (trước mổ) của bệnh nhân.Tuy nhiên hạn chế ở nghiên

cứu này là một số bệnh nhân bị mất máu, phải truyền máu trong mổ đã được

chúng tôi bồi phụ 1 gam canxiclorua trong mổ. Sự mất máu nhiều hay ít cũng

ảnh hưởng đến sự biến đổi canxi trong mổ.

4.3.5. Mức độ an thần

Mức độ an thần sau mổ được biểu diễn ở biểu đồ 3.11

Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng thước đo mức độ an thần là

Echell de sedation (EDS hay S) sau mổ với các điểm số được theo dõi là:

Bệnh nhân hoàn tồn tỉnh táo tính 0 điểm. Thỉnh thoảng buồn ngủ dễ đánh



69



thức 1 điểm; buồn ngủ thường xuyên tính 2 điểm và ngủ gà khó đánh thức

cho 3 điểm [37]. Thước đo này được áp dụng phổ biến ở trên thế giới và cũng

được áp dụng tại bệnh viện Việt Đức dùng để theo dõi bệnh nhân sau mổ có

dùng giảm đau.

An thần là một trong những tác dụng trên hệ thần kinh trung ương

thường gặp khi sử dụng các opioid (bên cạnh các ảnh hưởng khác như suy giảm

ý thức và độc thần kinh). An thần vừa phải (S=0 hoặc S=1) có tác dụng làm

yên tĩnh và giảm lo lắng do đó có lợi đối với bệnh nhân. Trong khi đó an

thần ở mức độ sâu hơn (S ≥ 2) trở thành dấu hiệu chỉ điểm sớm về tình

trạng ức chế hơ hấp sắp xảy ra. Do đó theo dõi thường xuyên mức độ an

thần là yêu cầu bắt buộc đối với tất cả bệnh nhân sử dụng opioid. Đây cũng

là thước đo để đánh giá xem bệnh nhân có được sử dụng PCA hay khơng.

Nghiên cứu của chúng tôi chỉ cho phép bệnh nhân sử dụng PCA khi đánh giá

mức an thần S=0 hoặc S=1. Tất cả những trường hợp mức an thần S ≥2 trở

lên đều không được phép sử dụng PCA.

Cùng với việc sử dụng haloperidol, một thuốc an thần kinh đa năng

thuộc nhóm butyrophenol, trong dự phòng nơn cho bệnh nhân, chúng tơi cũng

theo dõi mức độ an thần cho bệnh nhân thường xuyên hơn. Kết quả mức độ

an thần của bệnh nhân ở hai nhóm theo thời gian có xu hướng giảm dần. Mức

an thần tại những giờ đầu sau mổ cao là do bệnh nhân vừa phải trải qua một

cuộc mổ, chuyển từ thở máy về thở tự nhiên đồng thời vẫn còn tồn dư thuốc

mê. Qua giai đoạn hồi tỉnh bệnh nhân sẽ thích nghi trở lại trạng thái bình

thường nên càng về sau mức an thần sẽ giảm dần theo thời gian. Mức an thần

của nhóm sử dụng haloperidol có xu hướng cao hơn của nhóm sử dụng

dexamethasone nhưng sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p>0.05). Điều

này là phù hợp với hầu hết các nghiên cứu trước đó khi các tác giả đều cho

rằng haloperidol là một thuốc an thần kinh đa năng ít gây ngủ hơn các

butyrophenol cùng nhóm khác. [2],[19]



70



Chúng tơi đánh giá mức độ an thần cho bệnh nhân từ sau khi rút NKQ.

Kết quả, hầu hết bệnh nhân có mức an thần dưới 2 sau mổ khoảng 2 giờ và có

thể sử dụng PCA. Chỉ một số bệnh nhân sau mổ có mức an thần là 2 biểu hiện

bằng sự buồn ngủ thường xuyên nhưng dễ đánh thức. Sau 24 giờ tất cả bệnh

nhân đều có mức độ an thần là 0 hoặc 1. Mức độ an thần giảm dần theo thời

gian, khơng có bệnh nhân nào bị tăng mức độ an thần trở lại.

4.3.6. Đánh giá tác dụng không mong muốn khác.

Những tác dụng không mong muốn khác được thể hiện ở bảng 3.21

4.3.6.1. Đau đầu

Đau đầu là một trong những tác dụng phụ thường gặp sau gây mê. Trong

nghiên cứucủa chúng tôi, nhóm sử dụng haloperidol để dự phòng có 2 bệnh

nhân (5.7%) bị đau đầu trong khi nhóm sử dụng dexamethasone khơng có

bệnh nhân nào bị đau đầu cả. Kết quả này hoàn toàn phù hợp với các nghiên

cứu trước [39][56] khi các tác giả cho rằng cho rằng dexamethasone có thể

làm giảm bớt tác dụng phụ gây đau đầu sau gây mê toàn thân. Triệu chứng

này giảm khi cho bệnh nhân truyền 1 gam paracetamol. Tuy nhiên sự khác

biệt về tỷ lệ đau đầu giữa hai nhóm nghiên cứu khơng có ý nghĩa thống kê

(p>0.05)

4.3.6.2. Chóng mặt

Chóng mặt cũng là một tác dụng phụ thường gặp sau gây mê toàn thân,

đặc biệt là khi bệnh nhân có sử dụng thêm opioid sau mổ. Nó gây ra một trạng

thái rất khó chịu cho bệnh nhân.

Tỷ lệ chóng mặt tăng khi bệnh nhân có sử dụng morphin sau mổ [6]

[36]. Trong nghiên cứu này có 4 bệnh nhân (17.4%) trong nhóm sử dụng

haloperidol bị chóng mặt còn nhóm sử dụng dexamethasone chỉ có 2 bệnh

nhân (5.7%). Như vậy haloperidol có xu hướng làm tăng cảm giác chóng mặt

sau mổ nhưng sự khác biệt giữa hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê (p>0.05)



71



Một điều đặc biệt là những bệnh nhân này chỉ có cảm giác chóng mặt

chứ khơng hề bị đau đầu kèm theo. Cảm giác này xuất hiện vào ngày đầu tiên

sau mổ, xuất hiện khơng thường xun, thống qua, chỉ cần cho bệnh nhân

nghỉ ngơi yên tĩnh là triệu chứng này tự hết, không cần điều trị.

4.3.6.3. Ngứa

Ngứa là một trong những tác dụng phụ của morphin, tác dụng này có thể

do dùng morphin làm tăng tiết histamin gây ra cảm giác ngứa cho bệnh nhân.

Tuy nhiên có những báo cáo cho rằng tác dụng này có thể khơng liên quan

đến sự tăng tiết histamin mà liên quan đến một số yếu tố thể dịch khác gây

khó chịu đến mức mà bệnh nhân hồn tồn khơng đáp ứng với thuốc kháng

histamin mà phải dùng đến naloxon và ngừng sử dụng morphin bệnh nhân

mới hết ngứa [57].

Trong nghiên cứu của chúng tơi, nhóm H khơng có bệnh nhân nào bị

ngứa trong khi nhóm D gặp 2 bệnh nhân (5.7%). Những bệnh nhân này chỉ bị

ngứa mức độ nhẹ và vừa, đáp ứng tốt với thuốc kháng histamin. Khơng có

bệnh nhân nào cần dùng naloxon hoặc phải ngừng PCA vì ngứa.

4.3.6.4. Chướng bụng

Chướng bụng cũng là một tác dụng phụ hay gặp khi sử dụng morphin.

Trong nghiên cứu này, nhóm sử dụng dẽamethasone có tỷ lệ bệnh nhân bị

chướng bụng là 17.1% (6 bệnh nhân) trong khi tỷ lệ chướng bụng của nhóm

sử dụng haloperidol là 5.7% (2 bệnh nhân). Như vậy, tỷ lệ chướng bụng ở

nhóm sử dụng haloperidol thấp hơn nhóm sử dụng dexamethasone, tuy nhiên

sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p>0.05).

Với những bệnh nhân có tác dụng phụ này, việc cho bệnh nhân uống

khoảng 200ml cocacola tỏ ra khá hiệu quả, bệnh nhân sẽ trung tiện được và

thoải mái, dễ chịu hơn. Cocacola – một thứ nước giải khát có ga tỏ ra khá hiệu

quả với bệnh nhân có biểu hiện chướng bụng sau phẫu thuật ngồi bụng có sử

dụng PCA morphin.



72



4.3.6.5. Tác dụng khác.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, với việc chỉ sử dụng một liều nhỏ và

duy nhất 1.5 mg haloperidol lúc khởi mê, kết quả của chúng tơi khơng có

bệnh nhân nào có tác dụng phụ ngoại tháp, rung giật cơ hay loạn vận động

theo kiểu Parkinson. Khơng có bệnh nhân nào có biến động nhiều về tim

mạch, suy hô hấp, hay tụt huyết áp phải điều trị bằng thuốc co mạch. Điều

này cũng có thể do chúng tơi đã loại trừ bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, bệnh

lý gan, thận, bệnh tâm thần…Tất cả bệnh nhân đều nằm trong nghiên cứu,

không có bệnh nhân nào bị loại khỏi nghiên cứu.

4.4. Hạn chế của đề tài

Do ở trong nước chưa có tác giả nào nghiên cứu về việc sử dụng

haloperidol dự phòng nôn nên chúng tôi bước đầu mới chỉ nghiên cứu sử

dụng haloperidol đơn độc để dự phòng nơn cho bệnh nhân mà chưa có nhóm

nghiên cứu phối hợp thuốc ở bệnh nhân có nguy cơ cao như guidelines năm

2014 trong dự phòng NBNSM [58]. Do vậy, bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy

cơ nơn, buồn nơn trong nghiên cứu có tỷ lệ NBNSM vẫn còn cao.

Do phương tiện nghiên cứu còn hạn chế, khơng có Holter điện tâm đồ

nên chúng tôi chưa theo dõi được thay đổi về khoảng Q-T trên điện tâm đồ để

nhận định mức độ, khả năng có thể gây kéo dài khoảng Q-T cho bệnh nhân.

Theo các nghiên cứu trước thì haloperidol liều ≤ 2mg có tác động lên khoảng

Q-T trên điện tâm đồ của bệnh nhân tương tự của ondansetrone 4mg và khơng

có bệnh nhân nào có Q-T kéo dài (>470ms) [17]

Đây mới chỉ là một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng nghiên cứu trong

một thời gian ngắn nên số lượng bệnh nhân nghiên cứu còn hạn chế, vì vậy

cần có nghiên cứu sâu hơn nữa để khẳng định kết quả.



73



KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 70 bệnh nhân PTCS có dùng morphin PCA để giảm đau

tại bệnh viện Việt Đức chia hai nhóm dự phòng NBNSM : nhóm H sử dụng

1.5 mg haloperidol tiêm bắp và nhóm D sử dụng 8mg dexamethasone tiêm

tĩnh mạch cho phép kết luận:

1. Hiệu quả dự phòng NBNSM của haloperidol so với dexamethasone

- Tỷ lệ NBNSM nói chung của 2 nhóm khác nhau khơng có ý nghĩa

thống kê (nhóm H 34.3%, nhóm D 31.4). Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân buồn

nơn của nhóm H nhiều hơn nhóm D (p<0.05) nhưng tỷ lệ nơn của nhóm H lại

thấp hơn nhóm D có ý nghĩa thống kê (p>0.05).

- Ở cùng YTNC tỷ lệ NBNSM của hai nhóm tương tự nhau (p> 0.05)

- Thời điểm NBNSM ở nhóm sử dụng haloperidol xuất hiện muộn hơn

nhóm sử dụng dexamethasone có ý nghĩa thống kê (p<0.05)

- Thuốc giải cứu NBNSM cần sử dụng của nhóm H ít hơn nhóm D có ý

nghĩa thống kê (p<0.05)

2. Đánh giá tác dụng khơng mong muốn giữa hai nhóm

- Thuốc dự phòng nơn, buồn nơn khơng ảnh hưởng đến hơ hấp, tuần

hồn , đường huyết, sinh hóa máu trong và sau mổ ở cả hai nhóm (p>0.05)

-



Mức độ an thần ở nhóm H có xu hướng cao hơn nhóm D nhưng khơng



ý nghĩa thống kê (p>0.05)

-



Khơng BN nào có tác dụng phụ ngoại tháp hoặc suy hô hấp sau mổ ở



cả hai nhóm.

-



Các dụng phụ khác chiếm tỷ lệ thấp, khơng khác biệt giữa hai nhóm



nghiên cứu (p>0.05)



74



KIẾN NGHỊ

Haloperidol có hiệu quả và ít tác dụng khơng mong muốn trong dự phòng

nơn và buồn nơn sau mổ cho những bệnh nhân phẫu thuật cột sống có dùng

morphin PCA để giảm đau. Tuy nhiên cần có một nghiên cứu sâu hơn, với quy

mô lớn hơn nữa để khẳng định kết quả trước khi áp dụng vào thực tiễn.

Dự phòng nơn, buồn nôn sau mổ và giảm đau sau mổ cần được quan tâm

nhiều hơn nữa để nâng cao chất lượng phục vụ bệnh nhân

Với những bệnh nhân có nguy cơ NBNSM cao, cần phối hợp thêm thuốc

dự phòng nhóm khác để có hiệu quả cao hơn.



TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.



Marsha MC et al (1994), The postoperative interview: Assessing risk

factor for nausea and vomiting, Anesth Analg, 7-16.



2.



Tramer MR (2001), A rational approach to the control of NBNSM:

evidence from systematic review, Acta Anaesthesiologica Scandinavica;

45(4): 13



3.



Wang TF, Liu YH, Chu CC et al (2008), Low-dose haloperidol prevents

postoperative nausea and vomiting after ambulatory laparoscopic

surgery, Acta Anaesthesiol Scand; 52(2): 280–284.



4.



Aouad MT, Siddik-Sayyid SM, Taha SK et al (2007). Haloperidol vs.

ondansetron for the prevention of postoperative nausea and vomiting

following gynaecological surgery, European Journal Anaesthesiol;

24(2): 171–178.



5.



Rosow CE, Haspel KL, Smith SE et al (2008). Haloperidol versus

ondansetron



for



prophylaxis



of



postoperative



nausea



and



vomiting. Anesth Analg; 106(5): 1407–1409.

6.



Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Công Quyết Thắng (2000), Các thuốc giảm

đau họ Morphin, Thuốc sử dụng trong gây mê, NXB Y học, 180-233.



7.



Vũ Hoàng Phương (2014), Các thuốc giảm đau họ morphin, Gây mê hồi

sức, NXB Y học, 74-75.



8.



Đỗ Xuân Hợp (1976), Giải Phẫu đại cương Đầu Mặt Cổ, Giải phẫu

người, NXB Y học, 215.



9.



Nguyễn Quang Quyền (1997): Não thất bốn và tiểu não, Atlas giải phẫu

người, NXB Y học, 123.



10. Bộ môn Sinh Lý Trường Đại Học Y Hà Nội (1998), Sinh lý bộ máy tiêu

hóa, Bài Giảng Sinh Lý Học, NXB Y học, 359.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Huyết áp trung bình trong mổ được thể hiện ở biểu đồ 3.6

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×