Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Chống chỉ định: Quá mẫn với ondansetron hoặc các thành phần khác của chế phẩm. Phải dùng thận trọng trong trường hợp nghi có tắc ruột và cho người cao tuổi bị suy giảm chức năng gan.

Chống chỉ định: Quá mẫn với ondansetron hoặc các thành phần khác của chế phẩm. Phải dùng thận trọng trong trường hợp nghi có tắc ruột và cho người cao tuổi bị suy giảm chức năng gan.

Tải bản đầy đủ - 0trang

17



1.8. Dược lý học metoclopramit

Metoclopramide là thuốc dạng lỏng được sử dụng bằng cách tiêm bắp

hoặc tĩnh mạch. Metoclopramid dung nạp tốt khi tiêm tĩnh mạch liều cao làm

tăng nhu động của hang vị, tá tràng, hỗng tràng. Metoclopramid giảm độ giãn

phần trên dạ dày và tăng độ co bóp của hang vị. Các tác dụng này quan trọng

trong sử dụng metoclopramid như một thuốc tăng nhu động ruột.

Khi tiêm bắp, thuốc bắt đầu tác dụng sau 10-15 phút, tiêm tĩnh mạch có

tác dụng sau 1-3 phút. Thời gian bán thải khoảng 4-6 giờ. Thuốc được chuyển

hóa qua gan, thải trừ qua nước tiểu và mật.

Tác dụng dự phòng và điều trị nôn và buồn nôn [34]

Cơ chế chống nôn của metoclopramid là do thuốc có tác dụng kháng

dopamin và thụ thể serotonin - 5HT3 lên vùng nhận cảm hóa học vào trung tâm

nơn. Ngồi ra thuốc còn có tác dụng làm giảm nhạy cảm của các recepter ở

họng, dạ dày, mơn vị và ruột nên có tác dụng phòng và điều trị nôn và buồn nôn.

Chỉ định:

Điều trị một số dạng buồn nôn và nôn do đau nửa đầu hoặc nơn sau phẫu

thuật. Thuốc ít tác dụng đối với nôn do say tàu xe.

Trào ngược dạ dày - thực quản hoặc ứ đọng dạ dày

Chống chỉ định:

Động kinh vì có thể làm cơn động kinh nặng hơn và mau hơn, khơng

dùng cho BN có u tế bào ưa crom. Thận trọng dùng cho bệnh nhân suy gan,

suy thận, hen phế quản, trẻ nhỏ, thiếu niên và người cao tuổi

Tác dụng phụ: Ỉa chảy, buồn ngủ, loạn trương lực cơ cấp và chứng

ngồi, nằm không yên, đau đầu, trầm cảm, chóng mặt.

Liều lượng: Phòng, điều trị NBNSM người lớn: Tiêm bắp 10-20mg

Quá liều: Lú lẫn, tình trạng ngủ gà (hiếm gặp)

Chế phẩm: Ống tiêm 5mg/ml, 10mg/ml dùng tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp.



18



1.9. Phẫu thuật cột sống

Phẫu thuật cố định cột sống được chỉ định cho các bệnh lý của cột sống

thắt lưng như thoát vị đĩa đệm, hẹp ống sống, u trong ống sống… đã điều trị

nội khoa không đỡ đau hoặc chấn thương gây mất vững cột sống. Có nhiều

phương pháp PTCS nhưng ở đây chúng tôi chỉ nêu một số phương pháp phẫu

thuật điển hình được dùng trong nghiên cứu này.

1.9.1. Kỹ thuật hàn liên thân sống thắt lưng qua lỗ liên hợp (TLIF)



Hình1.5 Phẫu thuật TLIF [35]

1.9.2. Phẫu thuật sử dụng robot định vị [35]

Với việc áp dụng nguyên lý định vị vệ tinh, việc bắt vis chân cung trở

nên dễ dàng và chính xác khi ứng dụng máy robot hay hệ thống navigation.

Hệ thống không gian 3D được thiết lập giúp người mổ chọn được kích thước,

xác định hướng và độ dài của vis, tuy nhiên cần xác định đúng tầng trượt của

bệnh nhân dựa vào C.arm vì cả phương pháp sử dụng robot định vị và hệ

thống navigation đều không làm được điều này.

1.10. Phương pháp giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát PCA.

1.10.1. Khái niệm

Phương pháp giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển (patient controlled

analgesia) là phương pháp cho phép bệnh nhân sử dụng những liều nhỏ thuốc

giảm đau khi họ cảm thấy đau. Ưu điểm của phương pháp giảm đau này là tiết



19



kiệm thuốc, đem lại sự thoải mái cho bệnh nhân và có vai trò tích cực trong

kiểm sốt đau [6][36].

Kỹ thuật này dựa trên nguyên tắc kiểm tra ngược: khi đau xuất hiện, bệnh

nhân yêu cầu giảm đau và khi đau giảm thì khơng cần giảm đau nữa.

1.10.2. Máy PCA.

Về bản chất, PCA là một bơm tiêm điện đã cài đặt sẵn một chương

trình vi xử lý và hoạt động bởi áp lực của bơm [36]



Hình 1.6. Máy PCA

Điều kiện: Bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác, có thể sử dụng máy PCA. Khi bệnh

nhân có điểm đau VAS ≥ 4 cần chuẩn độ morphin trước khi lắp máy PCA. Nếu

bệnh nhân có điểm VAS <4 thì khơng cần chuẩn độ mà có thể hướng dẫn bệnh

nhân các sử dụng và lắp máy PCA ngay.

Các thông số cài đặt trên máy PCA:

Liều bolus, liều này thông thường từ 1 mg.

Thời gian trơ (lockout) là khoảng thời gian tối thiểu giữa hai lần bơm

thuốc thường cài đặt với morphin là 10 phút.

Liều duy trì (liều nền) là liều thuốc truyền liên tục tính theo đơn vị

ml/h, thường với PCA morphin khơng để liều duy trì.



20



Liều tối đa: là lượng thuốc tối đa trong một khoảng thời gian.

Thông số A/D (Actual/ Demand) là tỷ lệ giữa số lần đáp ứng của máy

PCA so với yêu cầu củaBN. Thường tỷ lệ này trên 70%, nếu tỷ lệ này thấp

hơn giá trị trên cần cài đặt lại liều bolus, lockout và tổng liều sao cho bệnh

nhân giảm đau ở mức tốt nhất.

1.10.3. Thuốc morphin dùng trong PCA.

Là morphin clohydrat tan trong nước, chứa 70% morphin.

Tác dụng giảm đau:

Giảm đau mạnh, thuốc tác dụng trên receptor muy và kappa. Thuốc ức

chế tất cả các điểm chốt trên đường dẫn truyền cảm giác đau của hệ thần kinh

trung ương, như tủy sống, hành tủy, đồi thị và vỏ não. Khi dùng morphin, các

trung tâm ở vỏ não vẫn hoạt động bình thường nhưng cảm giác đau đã mất

chứng tỏ tác dụng giảm đau của morphin là chọn lọc, tác dụng này khác với

thuốc ngủ [6].

Các tác dụng khác:

- Gây ngủ, liều cao có thể gây mê và làm mất tri giác.

- Gây sảng khoái, cùng với tác dụng giảm đau, morphin làm mất mọi lo

lắng, bồn chồn căng thẳng do đau gây ra nên người bệnh cảm thấy thanh thản

thư giãn và dễ dẫn đến sảng khoái.

- Trên hô hấp, thuốc ảnh hưởng trực tiếp lên trung tâm hơ hấp ở hành

tủy. Ở liều thấp, thuốc có tác dụng kích thích, ở liều cao thuốc ức chế trung

tâm hô hấp, làm giảm cả biên độ lẫn tần số thở.

- Trên vùng dưới đồi, thuốc làm mất cơ chế thăng bằng điều nhiệt, làm

hạ thân nhiệt nhẹ. Tuy nhiên khi dùng liều cao kéo dài, thuốc có thể gây tăng

thân nhiệt.

- Co đồng tử, co thắt cơ trơn.

- Gây ngứa do tăng tiết histamin.



21



- Buồn nôn và nôn.

Cơ chế gây buồn nôn và nôn của morphin [7]

- Cơ chế trung tâm: do kích thích trực tiếp vùng nhận cảm hóa học ở

vùng postrema. Bất kì kích thích nào vào vùng này chẳng hạn như vùng tiền

đình khi di chuyển đều làm tăng tỷ lệ nôn và buồn nôn do morphin. Trong

thực tế cơ chế chính xác của tăng nhạy cảm với kích thích sau gây mê vẫn

chưa được biết.

- Cơ chế ngoại biên: Thông qua làm chậm quá trình rỗng dạ dày do mất

trương lực các sợi cơ học ở dạ dày và tăng trương lực môn vị.Sự hiện diện

của mộ số lượng lớn các thụ thể morphin trong đường tiêu hóa đặc biệt là

hang vị dạ dày kích thích sản xuất 5HT.



Hình 1.7 Nồng độ morphin trong máu giữa các phương thức sử dụng [36]

1.10.4. Cách sử dụng và những phiền nạn gặp phải.

Khi đã được nhân viên y tế giải thích rõ về phương pháp giảm đau sau

mổ PCA, người bệnh chỉ có một thao tác là bấm nút khi cảm thấy đau . Tất cả

các lỗi hoạt động của máy, hết thuốc... máy sẽ báo động, và sẽ được báo lại

cho nhân viên y tế.



22



Cách pha thuốc: Lấy 5 ống morphin clohydrat 10mg vào 45ml dung

dịch Natriclorid 0.9% để đạt dung dịch giảm đau có nồng độ 1mg/1ml, và đặt

các thông số trên máy như đã trình bày.

1.11. Thang điểm đau VAS (visual analoge scale)

Là phương pháp tự lượng giá được sử dụng nhiều nhất hiện nay. Cường

độ đau được lượng giá trên một đoạn thẳng có in hình vẽ biểu cảm diễn tả

mức độ đau qua khn mặt. Bệnh nhân sẽ chọn hình vẽ tương ứng với mức

độ đau mà họ đang phải chịu. Hình này được in trên một mặt của thước VAS,

mặt bên kia của thước là điểm đau được chia vạch từ 1 đến 10, ứng với mỗi

vạch là một mức đau, một đầu quy ước là khơng đau còn đầu kia là đau khơng

thể chịu nổi



Hình 1.8. Thước đo điểm đau VAS (Cơng ty Astra - Zeneca)

Hình tượng A (tương ứng 0-1 điểm): Khơng đau

Hình tượng B (tương ứng 2-3 điểm): Đau nhẹ

Hình tượng C (tương ứng 4-6 điểm): Đau nặng

Hình tượng D (tương ứng 7-8 điểm): Đau rất nặng

Hình tượng E (tương ứng 9-10 điểm): Đau không thể chịu nổi



1.12. Điểm an thần (Echell de sedation) [37]

Điểm

Tỉnh táo



0



23



Thỉnh thoảng buồn ngủ dễ đánh thức



1



Buồn ngủ thường xuyên



2



Ngủ gà, khó đánh thức



3



Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Tuổi từ 18 - 65, ASA I, II theo tiêu chuẩn của hội GMHS Hoa Kỳ

- Có chỉ định phẫu thuật cột sống

- Dự kiến gây mê NKQ và sử dụng giảm đau PCA morphin sau PT

- Không sử dụng thuốc chống nôn trước PT

- Tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Chống chỉ định sử dụng thuốc

- Phụ nữ có thai hoặc cho con bú.

- Có triệu chứng nơn và buồn nơn trước mổ.

- Có bệnh lý thần kinh kèm theo (u não, chấn thương sọ não...)

- Tiền sử của rối loạn nhịp tim, Q-T kéo dài, bệnh tâm thần.

- Suy gan, suy thận, đái tháo đường.

- Điều trị mãn tính với một chất đối kháng dopamin.

2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu

- Bệnh nhân dùng quá liều chuẩn độ.

- Xuất hiện các biến chứng liên quan đến phẫu thuật hoặc quá trình điều

trị sau mổ dẫn đến phải ngừng sử dụng PCA.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

- Địa điểm: Trung tâm gây mê - hồi sức ngoại Bệnh viện Việt Đức.



24



- Thời gian nghiên cứu: tháng 3 năm 2017 đến tháng 7 năm 2017.

- Thiết kế: Phương pháp tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có so

sánh.

- Cỡ mẫu n bằng 70, bệnh nhân được rút thăm ngẫu nhiên chia làm hai

nhóm, mỗi nhóm 35 bệnh nhân.

 Nhóm H: sử dụng haloperidol.

 Nhóm D: sử dụng dexamethasone.

2.3. Thuốc và phương tiện nghiên cứu

2.3.1. Thuốc:

- Haloperidol 5mg/ml của công ty dược Danapha.

- Dexamethasone 4mg/ml của công ty dược phẩm Trung ương 1.

- Morphin clohydrat 10mg /1ml của công ty dược phẩm Trung ương 2.

- Ondansetrone (ondavel) 2mg/ml

- Metocloperamid (metoral) 10 mg/ml

- Thuốc mê: fentanyl, propofol, esmeron

- Thuốc mê bốc hơi Sevofluran

- Các thuốc hồi sức: ephedrin, adrenalin, atropine…

- Thuốc giảm đau khác: paracetamol, nefopam

2.3.2. Phương tiện nghiên cứu

- Máy mê vòng kín, máy hút.

- Ambu, đèn NKQ, ống NKQ các cỡ, mask, dây thở oxy.

- Thước đo điểm đau VAS, bảng kiểm theo dõi bệnh nhân.

- Mornitor Spacelabs theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, độ bão hòa oxy

trong máu mao mạch, điện tim, etCO2.

2.4. Quy trình nghiên cứu

2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân

- Bệnh nhân được khám trước mổ 1 ngày, chọn những bệnh nhân đủ tiêu

chuẩn đưa vào nghiên cứu.



25



- Giải thích cho bệnh nhân yên tâm tránh lo lắng và chấp nhận.

- Hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng thước đo điểm đau VAS cách sử

dụng máy PCA.

2.4.2. Kỹ thuật tiến hành

Bốc thăm ngẫu nhiên bệnh nhân vào một trong hai nhóm nghiên cứu.

Cách thức gây mê hồi sức

Tất cả bệnh nhân ở 2 nhóm trên đều được gây mê nội khí quản theo cùng

một phác đồ:

- Lắp đặt và vận hành các thiết bị theo dõi (điện tim, huyết áp, bão hòa

ơxy mao mạch), cài đặt đo huyết áp 5 phút/lần.

- Cho bệnh nhân thở oxy 3-5 lít/phút và tiến hành làm đường truyền tĩnh

mạch ngoại vi.

- Sử dụng thuốc dự phòng nơn, buồn nơn trước khởi mê 10 phút.

+ Nhóm H: tiêm bắp1,5 mg haloperidol

+ Nhóm D: tiêm tĩnh mạch 8mg dexamethasone

- Khởi mê đường tĩnh mạch lần lượt bằng các thuốc sau:

+ Giảm đau: fentanyl liều 2 mcg/kg.

+ Thuốc ngủ: sử dụng propofol liều 1.5- 2.5mg/kg.

+ Giãn cơ: esmerone liều 0,6 mg/kg.

+ Đặt sonde dạ dày, sonde bàng quang.

+ Kê tư thế thuận lợi cho phẫu thuật (tư thế nằm sấp)

- Duy trì mê:

+ Thuốc mê bốc hơi sevofluran 2%.

+ Giảm đau: fentanyl 1mcg/kg sau mỗi 30-40 phút.

+ Giãn cơ: bolus tĩnh mạch ngắt quãng tùy theo thời gian tác dụng.

+ Giảm đau paracetamol 1gam, nefopam 20mg trước đóng da 15 phút.

- Thốt mê:

Sau PT thốt mê, chuyển bệnh nhân ra phòng hồi tỉnh thở máy, rút NKQ



26



khi đủ điều kiện. Trường hợp cần thiết tiến hành giải giãn cơ trước khi rút ống

NKQ bằng neostigmin 40 mcg/kg phối hợp với atropin 15 mcg/kg (pha 20 ml

tiêm tĩnh mạch chậm).

Giảm đau PCA morphin sau mổ:

-



Sau mổ, sau khi chuyển bệnh nhân về hồi tỉnh: Theo dõi BN 5



phút/lần. Thử khí máu sau mổ 15 phút, điều chỉnh các rối loạn về hơ hấp, sinh

hóa, hematocrit... (nếu có)

-



Sau rút NKQ, đánh giá lại điểm an thần, điểm đau VAS, M, HA,



SpO2.

- Chuẩn độ morphin khi điểm đau VAS ≥ 4, điểm an thần ≤ 1, nhịp thở >

12 lần/phút, spO2 > 92% (không oxy): tiêm morphin tĩnh mạch 2mg, đánh giá

lại sau 10 phút. Mục tiêu đưa VAS <4. Nếu VAS ≥ 4, tiếp tục nhắc lại

morphin tĩnh mạch 1 mg, đánh giá lại sau mỗi 5 phút đến khi đạt được mục

tiêu. Liều chuẩn độ tối đa 10 mg.

Nếu bệnh nhân dùng liều morphin chuẩn độ đến 10mg mà điểm VAS > 4

hoặc thở chậm, ngừng thở, an thần ≥ 2 thì dừng chuẩn độ, dùng phương pháp

giảm đau khác và loại bệnh nhân ra khỏi nghiên cứu.

- Khi VAS < 4, điểm an thần ≤ 1, nhịp thở > 12 lần/phút, spO 2 > 92%

(không thở oxy): tiến hành lắp máy PCA, hướng dẫn lại bệnh nhân cách sử

dụng máy và báo cho nhân viên y tế những bất thường xảy ra.

- Cách pha morphin: 5 ống morphinclohydrat 10mg/ml pha với 45ml

dung dịch NaCl 0.9% để đạt nồng độ 1mg/ml.

- Cài đặt PCA: Liều bolus 1mg, thời gian khóa 10 phút, liều tối đa 20

mg/4giờ, khơng để liều duy trì.

- Thực hiện PCA trong 72 giờ tính từ khi bắt đầu thực hiện giảm đau ở cả

hai nhóm.

- Khi tỷ lệ A/D < 70% cần phải cài đặt lại máy cho phù hợp với yêu cầu



27



của bệnh nhân hoặc giải cứu đau bằng truyền thêm paracetamol.

- Thử lại xét nghiệm sinh hóa, đường máu sau mổ 24 giờ, điều chỉnh các

rối loạn ( nếu có).

Phát hiện và xử lý biến chứng

- Tụt HA là khi HATĐ xuống dưới 30% so với HA nền.

Xử trí tụt huyết áp trong mổ bằng bồi phụ khối lượng tuần hoàn, bổ

sung dịch keo không quá 1000ml, sử dụng từng liều nhỏ thuốc co mạch

(ephedrin) 3mg/lần.

Điều trị tụt huyết áp sau mổ: bù dịch, tạm ngừng PCA, cho thở oxy, nằm

đầu bằng, kê cao chân.

- Nhịp tim chậm là khi nhịp tim xuống dưới 20% so với nhịp tim bình

thường của bệnh nhân hoặc xuống dưới 50 lần/phút.

Xử trí: atropin 0.5mg tĩnh mạch chậm.

- Điều chỉnh đường máu, kali, canxi theo kết quả xét nghiệm.

- An thần quá mức: Khi mức an thần S ≥ 2: ngừng sử dụng máyPCA+

theo dõi sát BN.

- Bệnh nhân thở chậm < 10 lần/phút, spO2< 92% (khơng có oxy). Xử

trí: động viên bệnh nhân thở, oxy liệu pháp, hỗ trợ hơ hấp (nếu cần), có thể

tiêm liều nhỏ naloxone 0,04mg. Theo dõi sát bệnh nhân. Ngừng PCA nếu có

suy hơ hấp, loại bệnh nhân ra khỏi nghiên cứu.

- Hội chứng ngoại tháp:

+ Triệu chứng parkinson: run tay, ngón tay, run mơi, cứng cơ khớp, chậm

vận động. Xử trí: thuốc kháng cholinergic (trihexylphenydin 2mg uống) hoặc

atropin 0.5-1mg tiêm bắp.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Chống chỉ định: Quá mẫn với ondansetron hoặc các thành phần khác của chế phẩm. Phải dùng thận trọng trong trường hợp nghi có tắc ruột và cho người cao tuổi bị suy giảm chức năng gan.

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×