Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Tải bản đầy đủ - 0trang

- VAS ……………………

- Hướng lan:………………………………………………….............



Không 羌



- Tư thế chống đau:



YHHĐ 羌



- Đã từng điều trị:

3. Tiền sử: THCS cổ







Có 羌 ………………

YHCT 羌



TVĐĐ cột sống cổ 羌



4. Khám lâm sàng:

4.1. Hội chứng cột sống: Có 羌

4.2. Hội chứng chèn ép rễ: Có 羌



Khơng 羌

Khơng 羌



4.3. Các hội chứng khác:

- HC động mạch sống nền: Có 羌

- HC chèn ép tuỷ: Có 羌

- HC giao cảm cổ sau: Có 羌

- Dấu hiệu Spurling: Có 羌



Khơng 羌

Khơng 羌

Khơng 羌

Khơng 羌



Khác







- Dấu hiệu Lhermitte: Có 羌



Khơng 羌



6. Chẩn đốn YHHĐ:…………………………………………………….

B- Y học cổ truyền

1. Tứ chẩn:

Tình trạng bệnh nhân

- Thần

- Sắc

- Hình thái

Vọng

chẩn



- Mắt, mũi môi

- Lưỡi: Chất lưỡi

Rêu lưỡi

- Bộ phận bị bệnh

- Dáng đi, tư thế

- Tiếng nói



Văn chẩn



- Hơi thở

- Ho, nôn, nấc

- Chất thải

- Hàn nhiệt

- Mồ hôi

- Ẩm thực

- Đại tiểu tiện

- Đầu, thân, CXK



Vấn chẩn



- Ngực, bụng

- Ngũ quan

- Ngủ

- Nữ: KN, khí hư

- Cựu bệnh

- Nguyên nhân



Thiết chẩn - Xúc chẩn:



Tình trạng bệnh nhân

- Thần

- Sắc

- Hình thái

- Mắt, mũi môi



Vọng

chẩn



- Lưỡi: Chất lưỡi

Rêu lưỡi

- Bộ phận bị bệnh

- Dáng đi, tư thế

- Tiếng nói

- Hơi thở



Văn chẩn



- Ho, nôn, nấc

- Chất thải

- Phúc chẩn

- Mạch chẩn



2. Chẩn đoán:

- Chẩn đoán bát cương:…………………………………………………..

- Chẩn đoán tạng phủ:……………………………………………………

- Chẩn đoán nguyên nhân:……………………………………………….

- Chẩn đoán thể bệnh:……………………………………………………

3. Điều trị: Bài thuốc Vai gáy HV, xoa bóp bấm huyệt

Xoa bóp bấm huyệt

C- Đánh giá kết quả:



T

T

1



D0



Triệu chứng

Mức độ đau



D3



D7



D15



VAS

Đỉnh

Chẩm



2



Vị trí đau



Cổ gáy

Vai

Tay

Ngực

Cúi

Ngửa



3



Tầm vận động CS cổ



Nghiêng T

Nghiêng P

Quay T

Quay P



4

5



6



Đau/tê lan theo



Khơng



đường đi của rễ TK







Mức độ hạn chế sinh

hoạt hàng ngày



X - quang CS cổ



NDI

Gai xương







Hẹp khe khớp







Hẹp lỗ tiếp hợp







Mất đường cong sinh lý







D- Theo dõi tác dụng khơng mong muốn

Chỉ số

Bạch cầu (G/l)

Bạch cầu trung tính (%)



Trước điều trị



Sau điều trị



Máu lắng 1h (mm)

2h (mm)

Ure (mmol/L)

Creatinin (µmol/L)

AST (U/L - 370 C)

ALT (U/L - 370 C)

E- Kết quả điều trị

Ngày



Tháng



Bác sĩ điều trị



Năm



Phụ lục 2:

BỘ CÂU HỎI ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HẠN CHẾ HOẠT ĐỘNG

SINH HOẠT HÀNG NGÀY (THE NECK DISABILITY INDEX

- NDI)

Phần



Nội dung



Phần 1:



A Hiện tại tôi không đau.



CƯỜN



B Hiện tại đau rất nhẹ.



GĐỘ



C Hiện tại đau vừa phải.



ĐAU



D Hiện tại đau khá nặng.

E Hiện tại đau rất nặng.

F Hiện tại đau không thể tưởng tượng



Phần 2:



được.

A Tơi có thể tự chăm sóc bản thân mà



SINH



khơng gây đau thêm.



HOẠT



B Tơi chăm sóc bản thân bình thường,







nhưng gây đau thêm.



NHÂN



C Tơi bị đau khi chăm sóc bản thân,



(Tắm,



phải làm chậm và cẩn thận.



Mặc



D Tôi cần sự giúp đỡ, nhưng tự làm



quần



được hầu hết việc chăm sóc bản thân.



áo,…)



E Tơi cần giúp đỡ trong hầu hết việc

chăm sóc mình.

F Tôi không tự mặc quần áo được, phải



Phần 3:



ở trên giường.

A Tơi có thể nâng vật nặng mà khơng bị



NÂNG



đau thêm.



ĐỒ



B Tơi có thể nâng vật nặng, nhưng bị



VẬT



đau thêm.



T

D0



T

D3



T

D7



D

15



C Đau làm tôi không nâng được vật

nặng từ dưới sàn nhà lên, nhưng có thể

nâng nếu vật ở vị trí thuận lợi (ví dụ:

trên bàn…).

D Đau làm tơi khơng nâng được vật

nặng, nhưng tơi có thể nâng vật nhẹ và

vừa nếu vật ở vị trí thuận lợi.

E Tơi có thể nâng vật rất nhẹ.

F Tôi không nâng hay mang vác được

Phần 4:



bất cứ vật gì.

A Tơi có thể đọc lâu bao lâu mình



ĐỌC



muốn mà khơng bị đau cổ.



(Sách,



B Tơi có thể đọc bao lâu mình muốn



báo,…)



nhưng đau nhẹ ở cổ.

C Tơi có thể đọc bao lâu mình muốn

nhưng đau vừa phải ở cổ.

D Tơi khơng thể đọc bao lâu mình

muốn vì đau vừa phải ở cổ.

E Tơi khơng thể đọc bao lâu mình muốn

vì đau nặng ở cổ.



Phần 5:



F Tơi khơng thể đọc được bất cứ thứ gì.

A Tơi khơng bị đau đầu.



ĐAU



B Tôi bị đau đầu nhẹ nhưng không



ĐẦU



thường xuyên.

C Tôi bị đau đầu vừa phải nhưng không

thường xuyên.

D Tôi bị đau đầu vừa phải nhưng

thường xuyên.

E Tôi bị đau đầu nặng thường xuyên.

F Hầu như lúc nào tôi cũng bị đau đầu.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×