Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Bệnh thường xảy ra ở trẻ nhỏ với các độ tuổi khác nhau. Bệnh thường khởi phát cấp tính, diễn biến nặng và có thể dẫn đến tử vong nhanh hoặc để lại di chứng nặng nề [17],[18],[19],[20],[21],[22].

Bệnh thường xảy ra ở trẻ nhỏ với các độ tuổi khác nhau. Bệnh thường khởi phát cấp tính, diễn biến nặng và có thể dẫn đến tử vong nhanh hoặc để lại di chứng nặng nề [17],[18],[19],[20],[21],[22].

Tải bản đầy đủ - 0trang

13



Vi rút Herpes lây truyền qua tiếp xúc trực tiếp với vùng da, niêm mạc

bị tổn thương nhưng cũng có thể lây khi tiếp xúc với người mang vi rút khơng

có triệu chứng qua dịch tiết (nước mũi, nước bọt, dịch tiết đường sinh dục…)

vào máu và các dây thần kinh [2],[23].



Hình 1.1: A. Vị trí và tỷ lệ nhiễm HSV1 và HSV2

B. Sơ đồ lây truyền HSV1 và HSV2

Vi rút herpes simplex 1 là nguyên nhân gây viêm não ở trẻ em từ 6

tháng tuổi đến người lớn. Viêm não do vi rút herpes simplex 1 thường tản

phát nhưng có tỷ lệ tử vong cao nếu khơng được điều trị. Vi rút herpes

simplex 2 thường gây viêm não ở trẻ sơ sinh và Herpes ở bộ phận sinh dục. Ở

Hoa kỳ hàng năm có khoảng 1/250.000 dân số mắc, ở Thuỵ Điển là 2,5/1

triệu dân [2],[24]. Viêm não thường gặp ở người dưới 20 tuổi và trên 50 tuổi.

Herpes sơ nhiễm, nguyên nhân do vi rút herpes simplex 1, thường gặp

ở trẻ em từ sáu tháng đến ba tuổi. Thời gian ủ bệnh khoảng sáu ngày sau đó

xuất hiện các triệu chứng viêm niêm mạc miệng, lợi, khó nuốt, tăng tiết nước

bọt, mệt mỏi, sốt kèm theo hạch góc hàm sưng đau. Khám có thể thấy mụn



14



nước mọc thành chùm hoặc trợt nơng, màu đỏ, có thể có giả mạc. Các triệu

chứng sẽ hết trong vòng từ năm đến bảy ngày mà khơng cần điều trị gì cả. Tuy

nhiên sau đó vi rút sẽ theo dây thần kinh đến cư trú ở các hạch thần kinh trong

nhiều năm. Khi cơ thể suy giảm sức đề kháng hoặc bị các chấn thương căng

thẳng tâm lý, vi rút Herpes tái hoạt hoá đi theo các dây thần kinh vào máu gây ra

nhiều triệu chứng khác nhau tuỳ thuộc vào từng loại vi rút [25],[26].

Ở Hoa kỳ, Herpes sơ sinh có tỷ lệ mắc mới vào khoảng 1/2000-1/5000

trẻ được sinh. Nhiễm vi rút sơ sinh có thể xảy ra trong tử cung (5%), nhiễm

trong khi sinh khoảng (80%). Người mẹ bị nhiễm Herpes tiên phát có tỷ lệ lây

truyền 30-50% cho các trẻ sơ sinh sinh bằng đường âm đạo. Nếu người mẹ

mắc thể ẩn sự lây truyền chỉ còn 3%. Vỡ ối kéo dài là một trong những nguy

cơ nhiễm vi rút. Kháng thể của mẹ đi qua rau thai nếu khơng giảm được sự

lây truyền thì cũng làm giảm được độ nặng của nhiễm vi rút. Nhiễm vi rút sơ

sinh hầu hết có biểu hiện lâm sàng ở da, mắt hoặc miệng, viêm não [2],[27].

Ở Việt Nam cho đến nay có ít cơng trình nghiên cứu viêm não do

Herpes. Nghiên cứu tại khoa truyền nhiễm bệnh viện Nhi Trung ương tiến

hành trên 39 bệnh nhân năm 2009 cho thấy Viêm não Herpes mắc rải rác

trong năm nhưng tăng lên vào mùa đông xuân. Tỷ lệ mắc bệnh trai/gái tương

đương và nhóm tuổi gặp nhiều từ 1 tháng đến 5 tuổi (89,75%) [7].

1.1.3. Sinh bệnh học

Có hai cơ chế (giả thuyết) sinh bệnh:

Cơ chế nhiễm khuẫn tiên phát: nhiễm vi rút herpes simplex 1 khởi đầu

từ hầu-họng-mũi, rồi xâm nhiễm đến hành khứu, thuỳ thái dương và thuỳ trán.

Xét nghiệm máu lúc đầu khơng có kháng thể kháng vi rút herpes simplex 1.

Cơ chế nhiễm khuẫn thứ phát sau tái hoạt hoá: nhiễm vi rút herpes

simplex 1 từ hầu-họng rồi lan đến hạch dây thần kinh tam thoa và tiềm ẩn ở

đó. Sau đó vi rút tái hoạt hố lan ra mặt gây tổn thương môi, lan lên hố sọ



15



giữa và trước gây viêm não. Xét nghiệm máu lúc đầu có kháng thể kháng vi

rút herpes simplex [1],[27].

Ngoài hai giả thuyết trên, một số nghiên cứu trên thế giới còn đề cập

đến sự thiếu hụt một số yếu tố có ảnh hưởng đến miễn dịch cơ bản của bệnh

nhân. Casrouge A, Zhang SY… cho rằng bệnh hay gặp ở trẻ em do có sự rối

loạn tổng hợp một gien lặn nằm trên nhiễm sắc thể thuờng ở tế bào nội mô

sản xuất ra protein (UNC-93B), gây rối loạn miễn dịch tự nhiên (miễn dịch cơ

bản) [28],[29]. Zhang SY và Jouanguy E nhận thấy thiếu hụt thụ thể giống

Toll (Toll-like receptor/TLR3) ở hệ thần kinh trung ương, có tác dụng kiểm

sốt nhiễm vi rút herpes simplex, lan truyền từ tế bào biểu mô đến thần kinh

trung ương qua dây thần kinh sọ não [30].

1.1.4. Lâm sàng

Nhiễm vi rút Herpes Simplex tiên phát có biểu hiện lâm sàng là viêm

niêm mạc miệng, lợi. Bệnh thường gặp ở trẻ em, ở tuổi từ 6 tháng đến 3 tuổi.

Thời gian ủ bệnh độ sáu ngày sau đó chuyển sang giai đoạn khởi phát và tồn

phát với các triệu chứng viêm niêm mạc miệng, lợi, khó nuốt, tăng tiết nước

bọt, toàn trạng mệt mỏi, sốt 38-39oC, kèm theo hạch dưới hàm sưng đau.

Khám có thể thấy mụn nước mọc thành chùm hoặc trợt nông, màu đỏ, có thể

có giả mạc ở niêm mạc má, mơi, lợi, lưõi. Bệnh tiến triển trong vòng 10 đến

15 ngày.

Nhiễm vi rút Herpes Simplex nhóm 2 ở bộ phận sinh dục, gặp ở cả nam

và nữ. Triệu chứng đau, ngứa, nóng rát kèm theo sốt, mệt mỏi. Tổn thương là

những nốt bằng hạt kê, hạt tấm mọc thành chùm hoặc những vết trợt nông (do

mụn nước dập vỡ), kèm theo nổi hạch bẹn. Thường xuất hiện ở dương vật,

môi lớn, môi nhỏ, âm đạo, cổ tử cung, cũng có khi ở hậu mơn. Sau 10-15

ngày sẽ khỏi, có thể để lại sẹo nông.





Các thể lâm sàng khác của nhiễm vi rút Herpes tiên phát:



16



Nhiễm vi rút Herpes da đơn thuần, chỉ gây bệnh ở da. Tổn thương là

những mụn nước mọc thành chùm. Kích thước đám tổn thương có thể bằng hạt

đậu, trơn chén hoặc to hơn. Có thể có một, hai hoặc nhiều đám tổn thương.

Nhiễm vi rút Herpes ở mặt, gây viêm kết mạc, giác mạc hoặc viêm

kết mạc - giác mạc. Mi mắt có những mụn nước như hạt tấm mọc thành

chùm. Mi mắt có thể sưng phù. Vị trí thường ở một mắt, hiếm khi hai mắt

cùng bị tổn thương.

Nhiễm vi rút Herpes ở trẻ sơ sinh hiếm gặp hơn so với trẻ em và

người lớn. Tỷ lệ mắc từ 1/1.500 đến 1/10.000 ở trẻ sơ sinh. Nguyên nhân do

vi rút herpes simplex nhóm 2 lây từ Herpes sinh dục của người mẹ trong thời

kỳ thai nghén, nhất là tuần thứ 20 của thai kỳ trở đi hoặc lây truyền từ mẹ

sang con lúc chuyển dạ. Trẻ bị nhiễm vi rút Herpes sơ sinh có thể tử vong

sau khi đẻ có dị dạng, tràn dịch não. Biểu hiện lâm sàng ở trẻ sơ sinh thường

xuất hiện trong khoảng từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 17, sau khi sinh. Chẩn

đốn khó vì các biểu hiện da chỉ xuất hiện khoảng 20% các trường hợp. Tỷ

lệ tử vong cao (15- 20%) [1],[6].





Nhiễm vi rút Herpes tái phát:

100% các trường hợp nhiễm vi rút Herpes đều tái phát. Điều kiện thuận

lợi cho tái phát xuất hiện là nhiễm khuẩn toàn thân, trên trẻ sơ sinh, dùng

thuốc chống viêm Corticoid, bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, nhất là

HIV/AIDS, tiến triển trong vòng 1 đến 2 tuần sẽ khỏi. Triệu chứng của nhiễm

vi rút Herpes tái phát có thể có sốt hoặc khơng sốt, có hoặc khơng sưng hạch

phụ cận. Tổn thương da, niêm mạc giống như nhiễm vi rút Herpes tiên phát.

Vị trí thương tổn ở mơi, mũi và tiền đình mũi, niêm mạc miệng, mắt, cơ quan

sinh dục. Tần suất tái phát từ hai đến bốn lần trong năm. Nếu bệnh nhân bị

suy giảm miễn dịch, nhất là HIV/AIDS, bệnh sẽ rất nặng, tái phát liên tục một

tháng một lần, mỗi đợt tái phát thường kéo dài tới 15 ngày; tổn thương có khi

là những vết loét, có những mụn nước, bọng nước, mụn mủ hoại tử [2],[31].



17



Viêm não do Herpes: có thể gặp ở trẻ em và người lớn, phần lớn là do

vi rút herpes nhóm 1 (90%). Có thể gặp ngay trong thời kỳ nhiễm tiên phát

hoặc tái phát.

Bệnh khởi phát có thể cấp tính hoặc từ từ, thường gặp các triệu chứng

sau: Sốt hoặc không sốt, nhức đầu, nơn, co giật cục bộ hoặc tồn thân, liệt khu

trú, tăng trương lực cơ, co vặn nếu nặng, rối loạn tri giác từ mức độ nhẹ đến

hôn mê sâu, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn thị giác, có thể có hoặc khơng có hội

chứng màng não, viêm long, xuất tiết đường hô hấp [32].

1.1.5. Cận lâm sàng

Dịch não-tuỷ, áp lực có thể bình thường hoặc tăng, màu trong, có thể

sánh do protein tăng, thường là 0,6 - 0,8g/l, rất ít khi tăng trên 0,8g/l, đặc biệt

có trường hợp protein tăng đến 6g/l [32],[33].

Bạch cầu tăng (10-200 tế bào/mm3, hiếm khi tăng trên 500 tế bào/mm3)

đa số là bạch cầu lympho, giai đoạn sớm có thể tăng bạch cầu đa nhân trung

tính (3- 5% trường hợp). Dịch não-tủy có thể bình thường trong ngày đầu của

bệnh (5%). Dịch não-tủy có thể có hồng cầu, kèm tăng bilirubin do tiến triển

chảy máu của tổn thương não, tuy nhiên ít có giá trị để chẩn đốn phân biệt

với các loại viêm não khác.

Lượng đường não-tủy bình thường, đơi khi giảm dưới 40mg%.

- Các xét nghiệm xác định nguyên nhân:

Xét nghiệm phản ứng khuếch đại chuỗi polymerase (DNA-PCR) trong

dịch não - tuỷ nếu dương tính đặc biệt có giá trị, đây là tiêu chuẩn vàng để

chẩn đốn. Nhưng cũng có thể âm tính nếu ở giai đoạn quá sớm (24-48 giờ)

hoặc quá muộn (10-14 ngày), sau điều trị Acyclovir, dịch não-tuỷ có dính các

chất gây ức chế (nước tiểu, nước bọt, porphyrin từ heme). Theo Revello MG,

xét nghiệm dịch não-tủy trong vòng mười ngày đầu của bệnh lượng PCR

dương tính với HSV là (100%), 11-20 ngày (30,4%), 21-40 ngày (18,7%); Vì



18



thế nếu phản ứng PCR âm tính cũng chưa loại trừ chẩn đốn. Do đó cần tìm

kháng thể đặc hiệu vi rút herpes simplex trong dịch não-tủy vì hầu hết các

trường hợp kháng thể dương tính sau hai tuần mắc bệnh [34],[35].

Xét nghiệm PCR đối với vi rút herpes simplex không có sự khác nhau

giữa các nhóm viêm não tiên phát và thứ phát do vi rút herpes simplex.

Xét nghiệm PCR dịch não-tủy dương tính với vi rút herpes simplex

khơng liên quan đến mức độ nặng nhẹ của các triệu chứng lâm sàng. Mức độ

dương tính giảm dần ở cả bệnh nhân được điều trị và bệnh nhân không được

điều trị [34].

Xét nghiệm PCR định lượng vi rút herpes simplex có ý nghĩa tiên

lượng viêm não do herpes simplex. Bệnh nặng ở nhóm trên 100 HSV-DNA

copies/mm3 dịch não - tuỷ [34],[35].

Xét nghiệm PCR là phương pháp có khả năng xác định nhanh sự nhiễm

vi rút thông qua xác định vật liệu di truyền của vi rút bằng sự tổng hợp một

đoạn gien đặc hiệu của vi rút, thông qua phản ứng chuỗi dưới tác động của

men polymerase. Đây là phương pháp nhanh, nhậy, có đặc hiệu cao, đơn giản

và chính xác khi được kiểm sốt tốt. Phương pháp này có khả năng phát hiện

đoạn ARN hoặc AND của vi rút trong các mẫu bệnh phẩm lâm sàng với nồng

độ thấp và không phụ thuộc nhiều vào yếu tố bảo quản bệnh phẩm. Độ nhạy

và đặc hiệu của phương pháp phụ thuộc vào cấu tạo của hệ thống mồi

(Primer) áp dụng phản ứng và điều kiện tiến hành phản ứng PCR [36],[37].

Huyết thanh chẩn đoán xác định kháng thể đặc hiệu HSV IgM, IgG

bằng phương pháp ELISA (kỹ thuật miễn dịch Enzym hấp thụ trên giá gắn).

ELISA là kỹ thuật được sử dụng phổ biến phát hiện kháng nguyên hoặc kháng

thể đặc hiệu. Kỹ thuật cho phép xác định kháng thể ở nồng độ thấp (khoảng

0,1ng/ml). Nguyên lý của phương pháp này là kháng thể được đánh dấu bằng

cách gắn với enzym. Khi thêm cơ chất thích hợp enzym sẽ phân giải cơ chất



19



cho sản phẩm có màu. Đo cường độ màu để biết mức độ phản ứng xảy ra. Hai

kỹ thuật ELISA được dùng nhiều là kỹ thuật trực tiếp và kỹ thuật gián tiếp.

Kỹ thuật gián tiếp dùng để xác định và đo nồng độ kháng nguyên còn kỷ thuật

trực tiếp thường được dùng để đo nồng độ kháng thể. Đây là xét nghiệm cần

làm cùng lúc với kỹ thuật PCR. Thường sau khi khởi bệnh trên một tuần mới

định lượng được, do đó ít có ý nghĩa trong chẩn đoán sớm viêm não vi rút

herpes, chỉ giúp chẩn đoán hồi cứu hoặc khi bệnh nhân đến muộn và PCR âm

tính. Có thể có phản ứng chéo với các vi rút khác nên độ đặc hiệu và độ nhậy

thấp (khoảng 80%). Có hai cách xác định kháng thể đó là tính chỉ số HSV-IgG

của dịch não - tuỷ trên huyết thanh. Hiệu giá kháng thể HSV-IgG, chẩn đoán

xác định khi IgM dương tính trong dịch não-tuỷ [38], hoặc tỷ số IgG dịch não tuỷ trên IgG huyết thanh lớn hơn 20 hoặc hiệu giá kháng thể IgG đặc hiệu

trong dịch não-tuỷ tăng trên hoặc bằng ba lần sau hai tuần và khơng có sự hiện

diện của các kháng thể khác. Chẩn đốn có khả năng khi có sự chuyển dạng

huyết thanh hoặc hiệu giá nồng độ kháng thể IgG đặc hiệu trong huyết thanh

tăng trên hoặc gấp ba lần. Hoặc chỉ có HSV-IgM dương tính trong huyết thanh

mà khơng có các loại khác hoặc có sự hiện diện của Herpes da đi kèm triệu

chứng thần kinh mà khơng có bằng chứng của các nguyên nhân khác. Đo

kháng thể HSV- IgG trong huyết thanh khơng có giá trị chẩn đốn viêm não do

vi rút herpes simplex cấp. Tuy nhiên, ở trẻ em và người trẻ cũng giúp phân biệt

nhiễm vi rút tiên phát hay tái hoạt hoá [36],[37],[39].

Phân lập vi rút trong phân, nước tiểu, dịch họng, máu ít có giá trị. Cấy

tìm vi rút trong dịch não-tuỷ, tỷ lệ dương tính thấp khoảng dưới 5%.

Trước năm 1990, sinh thiết não là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đốn vì độ

nhạy và đặc hiệu cao (95-99%). Tuy nhiên hiện nay ít được sử dụng vì là xét

nghiệm xâm lấn và đã có kỹ thuật PCR. hiện nay, sinh thiết não và cấy vi rút

chỉ dành cho những trường hợp khó chẩn đốn.



20



- Các xét nghiệm khác:

Chụp CLVT sọ não: [7],[40],[41].

Giai đoạn sớm (2-4 ngày đầu) có thể bình thường, sau đó có các hình

ảnh tổn thương sau: Phù não, giảm tỷ trọng; Phù não, tăng tỷ trọng; Chảy máu

não; Nhồi máu não sau đó chảy máu trên nền nhồi máu; Chảy máu hoại tử kết

hợp với giảm tỷ trọng; Mất myêlin dạng thoái hoá; Mức độ tổn thương: Khu

trú, lan toả. Vị trí tổn thương: Thuỳ thái dương có thể một bên hoặc hai bên,

thuỳ trán ổ mắt, thuỳ chẩm, thuỳ đảo, cuộn não.



Hình 1.2. Hình ảnh tổn thương giảm tỷ trọng trên phim chụp CLVT sọ não

(nguồn Uhrad.com.Neuroradiology imaging teaching Files)

Chụp CHT sọ não: là phương pháp nhạy nhất chẩn đoán hình ảnh các tổn

thương của viêm não do vi rút herpes simplex. Giai đoạn sớm đã phát hiện được



21



tổn thương phù não thuỳ thái dương, thuỳ trán, vùng hố mắt, rãnh não, cuộn não,

vỏ não. Giai đoan muộn thấy hình ảnh hoại tử vùng thái dương hai bên hoặc một

bên bán cầu đại não. Tổn thương gợi ý chẩn đoán xung T1 giảm và xung T2 tăng

ở chất xám thuỳ thái dương và thuỳ trán, ổ mắt, có thể có chảy máu kèm theo,

thường khơng đối xứng. Ngồi ra tổn thương có thể lan ra đến thuỳ đảo và hồi

hải mã [38],[40],[42].

Hình ảnh cộng hưởng từ bình thường trong khoảng 10% bệnh nhân

viêm não do vi rút herpes simplex, số còn lại đều có tổn thương thuỳ thái

dương (90%) [43],[44].



Hình 1.3. Hình ảnh tổn thương trên phim chụp CHT sọ não

(nguồn Uhrad.com.Neuroradiology imaging teaching Files)

Điện não đồ gợi ý nhiều đến nhiễm vi rút herpes simplex khi có sự

hiện diện hoạt động sóng chậm khơng đặc hiệu trong năm đến bảy ngày đầu

của bệnh, tiếp theo sau là sóng nhọn kịch phát hoặc giai đoạn ưu thế ở các

điện cực thái dương. Có bệnh nhân có biểu hiện phóng điện dạng động kinh

bên từng đợt (PLEDs) 2-3 Hz ở thuỳ thái dương. Gặp ở khoảng 80% bệnh



22



nhân nhiễm vi rút herpes simplex, thường thấy ở ngày thứ 2-14 của bệnh [45],

[46],[47],[48],[49].



Hình 1.4. Hình ảnh bất thường sóng điện não trên điện não đồ

(Nguồn Herpes encephalitis: Epilepsy.com/professional)

Xét nghiệm huyết học: số lượng bạch cầu có thể bình thường hoặc

tăng. Hemoglobin bình thường hoặc giảm nhẹ. Tiểu cầu bình thường.

Xét nghiệm sinh hoá máu: điện giải đồ, chú ý rối loạn Na máu. Ure,

Creatinin để theo dõi chức năng thận trong quá trình điều trị thuốc đặc hiệu.

1.1.6. Chẩn đốn nhiễm vi rút herpes simplex

Chẩn đoán xác định viêm não do vi rút herpes simplex dựa vào các yếu

tố dịch tễ học, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. Đặc biệt là có xét

nghiệm PCR DNT dương tính với HSV. Có thể hỗ trợ chẩn đốn bằng hình

ảnh cộng hưởng từ sọ não [20],[21],[33],[50],[51].

Lâm sàng: Nhức đầu, trẻ nhỏ quấy khóc nhiều. Nơn hoặc buồn nơn;

Rối loạn tri giác từ li bì, lú lẫn, đến hơn mê. Các dấu hiệu thần kinh: co giật,

tăng trương lực cơ, liệt khu trú. Hội chứng màng não: dấu hiệu cứng gáy, vạch

màng não, thóp phồng ở trẻ còn thóp, dấu hiệu Kernig ở trẻ lớn.



23



Các dấu hiệu gợi ý viêm não do vi rút herpes simplex: bệnh gặp tản

phát trong năm, tuổi nhỏ, sốt nhẹ hoặc không sốt, co giật cục bộ, liệt khu trú,

kèm theo viêm xuất tiết đường hơ hấp.







Cận lâm sàng

Dịch não-tủy: dịch trong, áp lực bình thường hoặc tăng, tế bào bình

thường hoặc tăng, Protein bình thường hoặc tăng nhẹ, Glucose bình thường.







Chẩn đốn hình ảnh: giai đoạn sớm trong vòng 2-4 ngày đầu của

bệnh có thể hình ảnh trên phim chụp CLVT sọ não bình thường hoặc có

hình ảnh tổn thương.







Xác định chẩn đoán bằng xét nghiệm PCR dịch não - tuỷ dương tính

với vi rút herpes simples nhóm 1 hoặc kháng thể đặc hiệu với HSV hiện được

xem là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán viêm não do vi rút herpes simples

trong vài ngày đầu của bệnh.







Nếu xét nghiệm PCR - HSV trong DNT âm tính, các dấu hiệu lâm

sàng, dịch não-tuỷ, hình ảnh CLVT hoặc CHT sọ não, điện não đồ đều nghi

ngờ thì khả năng viêm não do HSV1 khoảng 5%. Do đó vẫn khơng loại trừ

được viêm não do HSV1 [39].

1.1.7. Điều trị

1.1.7.1. Điều trị đặc hiệu:

Điều trị sớm thuốc kháng vi rút giảm được tỷ lệ tử vong và di chứng.

Nên điều trị ngay khi nghi ngờ viêm não do vi rút herpes simplex, dựa vào

lâm sàng, dịch não-tuỷ, hình ảnh CLVT hoặc CHT phù hợp trong khi đợi kết

quả PCR và huyết thanh học.

1.1.7.2. Điều trị hỗ trợ

Điều trị hỗ trợ viêm não do Herpes được áp dụng theo: “Hướng dẫn

chẩn đoán và xử trí viêm não cấp do vi rút ở trẻ em” [20],[21].



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Bệnh thường xảy ra ở trẻ nhỏ với các độ tuổi khác nhau. Bệnh thường khởi phát cấp tính, diễn biến nặng và có thể dẫn đến tử vong nhanh hoặc để lại di chứng nặng nề [17],[18],[19],[20],[21],[22].

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×