Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Rối loạn acid base

Rối loạn acid base

Tải bản đầy đủ - 0trang

Kali vào tế bào là do hoạt động của bơm NaKATPase và phụ thuộc bởi nhiều

yếu tố lien quan đến đáp ứng stress với phẫu thuật, bao gồm bài tiết

aldosterone và kích thích adrenergic.

-



Bệnh lý phẫu thuật và điều trị

Một số bệnh lý phẫu thuật dễ dẫn đến rối loạn điện giải trước, trong và

sau phẫu thuật

Ví dụ gồm tăng canxi máu liên quan đến cường cận giáp, hạ kali máu do

u thượng thận cường aldosteron, hạ natri máu do sản xuất ADH bởi ung thư

phổi. Sau phẫu thuật, sự rối loạn ngược lại thường xảy ra. Ví dụ, sau cắt tuyến

cận giáp, hạ canxi máu và hội chứng xương đói có thể xảy ra, sau cắt u tuyến

thượng thận cường aldosteron, tăng kali máu do tuyến thượng thận còn lại bị

teo nhỏ. Hạ natri máu liên quan đến khối u tiết ADH được giải quyết sau khi

cắt bỏ khối u một số liệu pháp điều trị ở một số bệnh lý cũng gây rối loạn điện

giải. ví dụ : dung lợi tiểu, glucocorticoid, thụt tháo, succinyl cholin…



1.4.2. Đáp ứng stress với phẫu thuật

Đáp ứng với tổn thương chấn thương hoặc phẫu thuật là khởi đầu cho

con đường sinh hóa sinh ra để sinh tồn sau một biến cố lớn. đáp ứng “chiến

đấu hoạc chạy” làm tăng thể tích máu, tăng đường huyết, tăng tưới máu cơ

quan, và phản ứng viêm. Đáp ứng stress này được kích hoạt khi xâm nhập

vào khoang lớn của cơ thể ( ngực, bụng, khớp, nội sọ) , tổn thương mô rõ

ràng (vd: bỏng nặng, gãy xương dài, vết thương đạn, viêm tụy), mất máu

lướn, (>500ml hoặc 7ml/kg) và huyết động không ổn định. Tương tự, nhiễm

khuẩn, như abcess hoặc sepsis, cũng kích thích đáp ứng stress.

Một số thiết bị sử dụng trong phẫu thuật có thể làm tăng đáp ứng viêm.

Như hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, việc máu tiếp xúc với bề mặt nhân tạo

có thể gây giải phóng cytokine, hoạt hóa dòng thác đơng máu, sản xuất nitric

oxyd



Trung gian hormone trong đáp ứng stress:

- Vasopressin: hay ADH được bài tiết bởi tuyến yên sau trong đáp ứng với tăng

áp lực thẩm thấu máu, giảm thể tích tuần hồn và stress. Kết quả là hấp thu

nước ở thận, tăng thể tích máu

- Aldosteron: đáp ứng trục rennin –angiotensin với giảm thể tích kích thích bài

tiết aldosteron tuyến thượng thận. Aldosteron tăng hấp thu natri và nước ở

thận, do đó làm tăng thể tích tuần hồn

- Cortisol: trục dưới đồi –n đáp ứng với stress kích thích giải phóng cortisol

từ tuyến thượng thận. Gây tăng tạo đường và tăng huy động từ cơ dẫn đến

tăng đường huyết.

- Catecholamine: adrenalin và noradrenalin được giải phóng từ tuyến thượng

thận đáp ứng với kích thích giao cảm, dẫn đến co mạch, tăng nhịp tim, tăng dị

hóa. Dẫn đến tăng cung lượng tim, tăng huyết áp và tăng đường huyết

- Cytokin: các chất phản ứng pha cấp (vd: interleukin 1, 6) tạo nên đáp ứng

viêm cục bộ tại vị trí tổn thương, thúc đẩy lành vết thương

Đáp ứng stress đối với tổn thương mơ có thể giúp cơ thể bù lại tình trạng

giảm thể tích tuần hồn. Tuy nhiên các biến chứng liên quan đến đáp ứng

stress có thể xảy ra. Ví dụ như aldosteron gây giảm kali, nếu khơng điều trị

kịp thời có thể dẫn đến rối loạn nhịp, tiêu cơ vân. Tương tự, cortisol và

catecholamine gây tăng đường huyết , liên quan đến các biến chứng vết

thương sau phẫu thuật, bao gồm nhiễm trùng, bục hay chậm liền. Ngồi ta , sự

giải phóng vào tuần hồn các chất trung gian viêm gây ra thốt dịch mao

mạch cục bộ hay tồn than, tổn thương mơ và suy các tạng ( vd suy thận cấp,

ARDS, hội chứng khoang ổ bụng)

Phân biệt giảm thể tích tuần hồn và đáp ứng stress với phẫu thuật có thể

là thách thức. Trước đây, các biểu hiện của đáp ứng stress bao gồm nhịp tim

nhanh, huyết áp thấp, tiểu ít, được quy cho thiếu thể tích tuần hồn ở bệnh

nhân sau phẫu thuật. Vì điều này, quản lý dịch sau phẫu thuật đã từng tập

trung vào việc giải quyết các rối loạn sinh lý này bằng bù dịch thể tích lớn.



Kết quả của việc bù dịch thể tích lớn gây ra quá tải dịch, làm nặng thêm biến

chứng và tử vong. Hiểu biết về đáp ứng stress ngày càng được tăng lên. Rối

loạn chức năng cơ quan (nhịp nhanh, tụt huyết áp, tiểu ít, tăng creatinin) ở

bệnh nhân sau phẫu thuật có thể khơng phản ánh tình trạng thiếu dịch mà các

rối laonj này có thể là biểu hiện cảu đáp ứng stress. Vì vậy, các phác đồ mới,

như ERAS đã hạn chế dịch ở bệnh nhân phẫu thuật và có thể “thiểu niệu cho

phép” trong một số trường hợp

1.4.3. Rối loạn natri ở bệnh nhân phẫu thuật sọ não

Tổn thương trục dưới đồi yên dễ tổn thương, có thể nguyên phát hay thứ

phát, là một trong những nguyên nhân chính gây rối loạn điện giải. Có ba rối

loạn thường gặp ở bệnh nhân có tổn thương não: đái tháo nhạt trung ương gây

tăng natri máu; hội chứng tiết ADH khơng thích hợp và hội chứng mất muối

do não gây hạ natri máu.

Chẩn đốn và điều trị

• Đái tháo nhạt trung ương

• Hội chứng tiết ADH khơng thích hợp

• Hội chứng mất muối do não

1.5.



Hội chứng mất myelin do thẩm thấu

Nồng độ natri máu là yếu tố quan trọng quyết định trương lực của huyết

tương (áp lực thẩm thấu hiệu dụng). Hàng rào máu não có tính ưa mỡ, thấm

rất ít với các ion. Giảm trương lực ở bệnh nhân hạ natri gây ra dịch chuyển

nước vào nhu mô não, nếu hạ natri nhanh và nặng có thể gây phù não và các

triệu chứng thần kinh . Để đáp ứng với hạ natri máu kéo dài, não có cơ chế

thích nghi để giảm thể tích não trở về bình thường. Do cơ chế thích nghi này,

não dễ bị tổn thương nếu hạ natri kéo dài lại được sửa chữa nhanh chóng. Các

biểu hiện thần kinh lien quan đến sửa chữa hạ natri quá nhanh này được gọi là

hội chứng mất myelin do thẩm thấu.



• Chẩn đốn:

Dấu hiệu: thường xuất hiện sau 2 đến 6 ngày sau khi nâng natri quá

nhanh, thường không hồi phục hoặc chỉ hồi phục một phần, bao gồm khó tiêu,

khó nuốt, yếu cơ, rối loạn hành vi, rối laonj định hướng, hơn mê, co giật…

thậm chí gây ra tình trạng “ khóa trong”

Bệnh nhân nghi ngờ có hội chứng mất myelin do thẩm thấu nên được

chụp MRI nếu có thể, hoặc chụp CT não (CT não ít tin cậy trong phát hiện tổn

thương myelin so với MRI)

• Phòng tránh:

Thực hiện bù natri theo nguyên tắc:

Với hạ natri máu từ từ: tăng natri không quá 0.5mEq/h , 10mEq/24h

Với hạ natri máu cấp: tăng 2-3 mEq/l trong 2 giờ đầu, sau đó khơng q

0.5mEq/h , 10mEq/24h

• Điều trị:

Hạ natri trở lại: hạ natri trở về mốc tối đa ở 48h. Hiệu quả và độ an tồn

chưa rõ.

Chăm sóc hỗ trợ: chờ tự phục hồi, có thể duy trì 6 đến 9 tuần trước khi

kết luận tổn thương là không hồi phục.

Lọc huyết tương: kết quả còn hạn chế



CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân phẫu thuật sọ não

Tuổi từ 18 – 60

Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có rối loạn natri trước phẫu thuật

Bệnh nhân có suy gan, suy thận, suy tim, và các bệnh lý nội tiết

(cushing, suy thượng thận,..)

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3. Tiêu chuẩn đưa bệnh nhân ra khỏi nghiên cứu

Bệnh nhân không muốn tiếp tục tham gia nghiên cứu

Không thu thập đủ số liệu theo mẫu nghiên cứu

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa gây mê hồi sức bệnh viện Bạch Mai

từ tháng 4/2020 đến tháng 10/2020

2.2.2. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả

2.2.3. Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu

Chọn mẫu thuận tiện

Cỡ mẫu: tất cả các bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn nghiên cứu.



2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu

2.2.4.1.Chuẩn bị bệnh nhân

‒ Bệnh nhân được giải thích và đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.2.4.2. Chuẩn bị phương tiện và thuốc

‒ Dịch truyền: dung dịch NaCl 0,9% 500mL, dung dịch Ringer lactat 500mL,

dung dịch Ringerfundin 500mL

‒ Thuốc gây mê: fentanyl, propofol, etomidate, ketamin, esmeron, sevofluran,

ephedrin, atropin, adrenalin, noradrenalin

‒ Các phương tiện gây mê và theo dõi trong phẫu thuật: monitoring (theo dõi:

mạch, huyết áp động mạch không xâm lấn, SpO2, nhiệt độ, nồng độ khí mê),

máy mê, máy thán đồ (capnography), máy sửa ấm, máy làm ấm dịch.

‒ Bình hút, chai dẫn lưu (có vạch ml): đánh giá lượng máu mất trong, sau mổ.

‒ Máy xét nghiệm sinh hóa máu

2.2.4.3. Gây mê:

Đảm bảo các đích về huyết động, hơ hấp, nhiệt độ, hematocrit, đông

máu, đường huyết

2.2.4.4. Các thời điểm lấy mẫu

Thực hiện xét nghiệm điện giải đồ máu các thời điểm:

Tt: trước mổ

T0: ngay sau phẫu thuật

T1: sau phẫu thuật ngày 1

T2: sau phẫu thuật ngày 2

T3: sau phẫu thuật ngày 3

T4: sau phẫu thuật ngày 4

T5: sau phẫu thuật ngày 5

2.2.5. Một số tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu

Thang điểm glasgow:

Mắt



Biểu hiện

Mở tự nhiên

Gọi mở mắt



Điểm

4

3



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Rối loạn acid base

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×