Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Hình 4.3: U biểu hiện như hột ở kết mạc sụn mi và cùng đồ dưới

Hình 4.3: U biểu hiện như hột ở kết mạc sụn mi và cùng đồ dưới

Tải bản đầy đủ - 0trang

81



tế bào học chỉ thấy còn 5 bệnh nhân, có kháng thể đa dòng, phù hợp với chẩn

đoán tăng sản lym-phô. Do vậy tổn thương ở kết mạc cho dùng là cùng tuýp

MALT nhưng lại có sai biệt về kết luận sau cùng. Nghiên cứu trên chứng tỏ

một lần nữa chẩn đoán phân biệt giữa tăng sản lym-phô và u lym-phô đôi khi

rất khó khăn.

Với một hình thái u đặc biệt, đợ ác tính cao như u lym-phơ tế bào B lan

tỏa (Diffuse large B-cell lymphoma- DLBCL) Rebecca C Stacy và Frederick

A. Jakobiec thấy u chiếm 30% u lym-phô không Hodgkin nhưng rất hiếm biểu

hiện tại hốc mắt (8%). Trong một nghiên cứu 353 u lym-phô hốc mắt thì

DLBCL chỉ có 5 bệnh nhân. Một nghiên cứu khác trên 109 bệnh nhân, DLBCL

xuất hiện trên 9 bệnh nhân.Các dấu hiệu lâm sàng chính bao gồm: sờ thấy u,

cảm giác dị vật trong mắt, nhìn đôi, nhìn mờ, hạn chế vận nhãn, sụp mi, tổn hại

phản xạ đồng tử hướng tâm nếu có chèn ép thị thần kinh. 16 bệnh nhân có biểu

hiện bệnh 1 mắt và 4 bệnh nhân biểu hiện hai mắt.

4.3. ĐẶC ĐIỂM X QUANG

U lym-phô hốc mắt thường biểu hiện ở dạng lan tỏa, mật độ chắc, bao

bọc quanh nhãn cầu trên phim CT, thâm nhiễm không đồng đều vào các mô

hốc mắt. Tuy nhiên u dạng có ranh giới rõ, tròn hoặc có trục dọc dài (tail) có

vẻ khơng phải là đặc tính của u lym-phơ hốc mắt. Có 52% bệnh nhân biểu hiện

u ranh giới không rõ và lan tỏa, 48% u có ranh giới rõ tròn hoặc dài.

Nghiên cứu của Sulivan và Valenzuela cho thấy 52% bệnh nhân có u ranh

giới rõ, 46% u ranh giới không rõ hoặc không phân định được. U thường không

gây mòn xương, trừ 4/20 bệnh nhân bị u lym-phô tế bào B lan tỏa.

Singh AD cho tỷ lệ tương tự 4/5 bệnh nhân bị u tế bào B lan tỏa có

dấu hiệu mòn xương. Cũng cùng với thể bệnh này Rebecca C Stacy và

Frederick A. Jakobiec nghiên cứu nhóm 20 bệnh nhân thấy 16 bệnh nhân



82



có biểu hiện bệnh 1 mắt và 4 bệnh nhân biểu hiện hai mắt. 3 bệnh nhân có

mòn xương trên phim X-quang.

FredericA.Jakobiec nhận định: hình thái giải phẫu mô bệnh học trên

tuy hiếm gặp, chỉ có 27/ 353 (8%) bệnh nhân bị u lym-phô tế bào B tế bào to

lan tỏa và 19% là u thứ phát. Một vài bệnh nhân thuốc nhóm này có biểu hiện

hủy cấu trúc, mòn xương hay lan tới xoang và mũi.

Các RLTS lym-phô PPNC được coi là lành tính nên gần như khơng thấy

mòn xương hay đậm xương hoặc canxi hóa. Thành xương tồn vẹn hoặc rợng

xương nếu u phát triển lâu năm là đặc tính X-quang của RLS lym-phô được

nhiều tác giả mô tả. Những trường hợp mòn xương, hủy cấu trúc lân cận với

hốc mắt chỉ gặp với thể u tế bào B lớn, lan tỏa nhưng rất hiếm.

4.4. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU MÔ BỆNH HỌC

4.4.1. Tăng sản lym-phơ lành tính

Tăng sản lym-phơ là mợt thuật ngữ bao hàm các hình thái như: tăng sản

lym-phô phản ứng (RLH- Reactive LymphoHyperplasia), tăng sản lym-phô

không điển hình (ALH- Atypical LymphoHyperplasia). Các nghiên cứu gần đây

có vẻ tránh sử dụng khái niệm RLH hay ALH.

Sarah E Coupland nghiên cứu trên 112 bệnh nhân cho ra kết quả:

tăng sản lym-phô phản ứng được chẩn đoán là 12 ca, u lym-phô thực sự là

99 ca, 1 ca còn chưa thể xác định tăng sản lym-phơ lành tính hay ác tính.

Nghiên cứu này dựa trên các tiêu chuẩn kinh điển về hóa mô miễn dịch và tổ

chức học. Các tổn thương tăng sinh lym-phô PPNC được chia làm 2 nhóm:

tăng sản lym-phô phản ứng và u lym-phô. Tăng sản lym-phô phản ứng RLH

chiếm 10% trong tăng sinh lym-phô PPNC và 10% trong thể có tổn hại kết

mạc. Tác giả nhấn mạnh khơng thể chẩn đoán chính xác nếu chỉ dựa vào



83



lâm sàng hay X-quang mà phải dựa vào hình thái mô bệnh học, kiểu hình

miễn dịch, sinh vật học phân tử.

Shield và cộng sự cũng cho tỷ lệ tăng sản lym-phô lành tính, phản ứng:

14/160 bệnh nhân (9%). Johansen nghiên cứu trên 122 bệnh phẩm OAL người

ta chỉ chẩn đoán được 25 cas là RLH hay ALH. Một nghiên cứu khác với 175

tiêu bản OAL người ta chỉ phân biệt được 7% là RLH hoặc ALH. Trên kết mạc

người ta dễ dàng xác định được RLH do chlamydia, virus hay dị ứng nếu có

các hột không đúc nhập, ranh giới rõ.

Harkan Demerci trên 160 bệnh nhân thống kê được:

- Tăng sản lym-phơ lành tính, phản ứng: 14 (9%)

- Tăng sản lym-phơ khơng điển hình: 21(13%)

- U lym-phơ ác tính: 125(78%)

Tác giả cho rằng các dạng tăng sinh lym-phô là tổn thương hay gặp nhất

trong nhóm u hốc mắt ở người lớn tuổi và có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi

nào. Trong đó, u lym-phô hốc mắt lại là tổn thương tăng sản lym-phô thường

gặp nhất tại hốc mắt trong các nghiên cứu có cỡ mẫu lớn, tới 67 đến 90%.

Tổn thương tăng sản lym-phô là một khái niệm bao trùm lên các bệnh lý

như: tăng sản lym-phô phản ứng, tăng sản lym-phô không điển hình, u lymphô thực thụ nếu xét theo các đặc tính về giải phẫu mơ bệnh học và các đặc

điểm miễn dịch. Tăng sản lym-phô phản ứng là tổn thương lan tỏa, đậm đặc

các tế bào nhỏ và đa hình thái, các tế bào lym-phô nhạt màu với các tâm mầm

phản ứng. Một vài nghiên cứu khác cho thấy trong thời gian theo dõi 31.3

tháng, khơng thấy dấu hiệu lan tràn tồn thân của RLH. Có khoảng 27- 29%

RLH và 45% ALH thể không xác định diễn biến thành bệnh toàn thân. Để thấy

rõ khả năng này cần xem u lym-phô là đơn dòng hay đa dòng. U có xu hướng



84



lan tràn nếu phát hiện được globuline miễn dịch chuỗi nhẹ đơn dòng hoặc biểu

hiện chuỗi nặng (p<0,05%).

Nghiên cứu của chúng tôi cũng như các tác giả trên đồng nhất một kết

luận là tăng sản lym-phơ lành tính có tỷ lệ nhỏ hơn 20%, nêu phân tách

được tăng sản lym-phô phản ứng hay tăng sản lym-phô không điển hình thì

tỷ lệ này sẽ dưới 10%. Điều này đồng nghĩa với tiên lượng tốt, bệnh nhân có

thể sống thoải mái sau phẫu thuật nếu điều trị tiệt căn các bệnh lý khởi tạo

ra quá trình tăng sản này bằng kháng sinh và corticoide. Trước đó tất cả bác

sĩ khối u, nhãn khoa hay chẩn đoán hình ảnh đều không thể phân định được

đâu là một bệnh nhân u lym-phô thực thụ hay chỉ là tăng sản lym-phô bằng

kỹ năng chuyên khoa của mình.

Tăng sản lym-phô không điển hình là một tổn thương khó xác định với

sự thâm nhiễm lan tỏa các các tế bào lym-phơ kích thước nhỏ, có phần kém

điển hình, không có bằng chứng chắc chắn của quá trình ác tính về mặt tế bào

học. Chẩn đoán chính xác tăng sản lym-phơ ln là vấn đề còn tranh cãi của

chuyên ngành giải phẫu mô bệnh học. Các nghiên cứu của chuyển ngành ung

thư, sinh lý bệnh về rối loạn tăng sản lym-phô và bệnh tồn thân còn quá ít.

Với chun ngành nhãn khoa thì lại càng ít hơn, do vậy nhóm nghiên cứu chưa

thể có bàn luận hoặc đối chứng nhiều.

4.4.2. U lym-phô ác tính khơng Hodgkin PPNC

U lym-phơ PPNC thường có 4 phân nhóm:

1. U lym-phô tế bào nhỏ,

2. U lym-phô niêm mạc (MALT) trong đó có u lym- phô vùng bờ ngoại

hạch (EMZL),

3. U lym-phô tế bào áo nang,



85



4. U lym-phô B tế bào lớn-lan tỏa .

U lym-phô hốc mắt nhìn chung có đợ ác tính thấp, có bản chất là u lymphô tế bào B vùng rìa, một phân nhóm của u lym-phơ thể niêm mạc (MALT),

ước tính từ 40-70% trong tổng số u lym-phơ hốc mắt

U lim-phơ vùng rìa (U lym-phơ ngoại hạch vùng rìa-EMZL)

15/29 bệnh nhân (51%) người đọc I chẩn đoán là tăng sản lym-phô hoặc

tăng sản lym-phô tương bào nhưng người đọc II chẩn đoán là u lym-phô vùng

rìa hạch (EMZL) thuộc tuýp mô lym-phô phối hợp niêm mạc (MALT). Tổng

cộng chúng tôi có 25 ca thuộc thể bệnh này. Trước khi xuất hiện kỹ thuật

chẩn đoán kiểu hình miễn dịch bẳng HMMD và phân tử, các u lym-phô

MALT thường bị chẩn đoán nhầm là quá sản lym-phơ phản ứng hoặc “giả u”

do tính khơng đồng nhất về tế bào của tổn thương và có tâm mầm phản

ứng . Đã có một số báo cáo về tổn thương lúc đầu được cho là quá sản lymphô phản ứng của PPNC, sau đã phát triển thành u lym-phô ác tính rải rác

tồn thân (ngồi nhãn cầu) .

Với quá nhiều tiêu chí chẩn đoán đã nêu sự “quá vênh” về kết quả giữa 2

người đọc là có thể xảy ra. Nó cũng như cho thấy tầm quan trọng của việc nghiên

cứu kỹ bệnh sử, sử dụng HMMD để chẩn đoán phân biệt EMZL và quá sản lymphô phản ứng. Chúng tôi có 25/32 ca u thuộc nhóm này, chiếm tỷ lệ 78%.



86



Hình 4.4: Bệnh nhân Nguyễn Thị H. Chẩn đốn u lym-phơ vùng rìa (bờ)

Về mặt tế bào học tế bào trong u lym-phơ vùng rìa thường có kích cỡ to

hơn tế bào lym-phô trưởng thành 1,2 đến 1,5 lần. Hình dạng nhân kém đều

đặn, chất nhiễm sắc khá phân tán không giống với tế bào đa nhân. Bào tương

khá rộng, một số trường hợp khá giống với tế bào đơn nhân. Tế bào lym-phô

trong u lym-phô vùng vỏ có một tỷ lệ hình dạng nhân không đồng đều, bào

tương không rộng lắm và có hình dáng giống tâm bào. Vùng phôi (blastoid)

chứa các tế bào lớn là biểu hiện không tốt trong thể u lym-phô vùng vỏ.

Các tế bào tâm nang có khía sâu hoặc khía ở các cạnh nhân. Các

nguyên tâm bào nhỏ (small centroblasts) có hình dạng oval, nhân khơng

khía với chất nhiễm sắc phân tán hoặc tạo các bọng chất nhiễm sắc, có hai

hoặc 03 nhân áp sát màng nhân. Các nguyên tâm bào lớn (large centroblasts)

có túi nhân ở phần nhân trung tâm. Các nguyên bào miễn dịch có bào tương

ưa ba-sơ, nơi có nhiều nguyên bào cận miễn dịch, xuất hiện trong u lym-phơ



87



tế bào nhỏ, leucemie dòng lym-phơ mạn tính (SCL/CLL) giả nang, bào

tương có màu xanh nhạt.

Tế bào lym-phô trong u lym-phô vùng rìa có một tỷ lệ hình dạng nhân

không đồng đều, bào tương không rộng lắm và có hình dáng giống tâm bào.

Dấu hiệu giúp ta phân biệt u lym-phơ vùng rìa (marginal zone) với u lymphơ vùng vỏ (mantle cell) hoặc u lym-phơ dạng nang (follicular lymphoma)

chính là sự có mặt của phần xâm lấn hay phần phản ứng nang bị xóa hoặc

phần thẩm lậu các cấu trúc biểu mô (tổn thương biểu mô lymphoepithelial

lesions)

Rosado và cộng sự phát hiện 89% bệnh nhân bị EMZL trên 62 trường

hợp OALs (53% tại hốc mắt, 26% ở kết mạc, 19% ở tuyến lệ). Cho dù có thể

tiến triển nhưng u không gây đau đớn và tuổi thọ gần như không bị ảnh hưởng.

EMZL trên phần phụ nhãn cầu, do vậy là nguyên nhân số một của u lym-phô

tiên phát của hốc mắt hay phần phụ nhãn cầu. U lym-phô thể nang ở PPNC

diễn tiến ở cấp độ trung bình, khả quan. Nếu xét tới thời gian sống trong thì u

lym-phô thể áo nang luôn là hiểm họa, không thể tiên lượng được gì. Chính vì

vậy chúng có vẻ khơng phải là u tiên phát của PPNC. Như một nghịch lý, có

gần 50% u lym-phô tế bào B OALs có vẻ là tiên phát.

Phần lớn các u vùng rìa (marginal zone) là của các tổ chức lym-phô

không tân tạo, liên quan đến vòng bạch huyết Waldeyer của chuyên khoa taimũi-họng, mảng Payer của đường tiêu hóa, nang lách, hiếm gặp hay không có

mặt trong thể u tại hạch. Amyloid có thể lắng đọng ở u lym-phô vùng rìa, đi

kèm với tương bào, lym-phô tương bào, có hoặc không có thể Ducher, rải rác

có tế bào đa nhân. Các nghiên cứu khác nhau công bố tỷ lệ EMZL, phân loại

dưới nhóm thường gặp nhất, chiếm từ 32 – 80% trường hợp.

U lym-phô vùng vỏ-U lim-phô tế bào áo nang (Mantle Cell Lym-phôma):



88



Có 3 trường hợp người đọc I kết luận là u lym-phơ ác tính khơng Hodgkin

WF I được người đọc II chẩn đoán là u lym-phơ tế bào áo nang (11%).

Hình ảnh tế bào học: sự biến mất của cấu trúc nang và tâm mầm là

hình ảnh tổn thương quan trọng . Thẩm lậu đồng nhất tế bào lym-phô nhỏ, chất

nhân thơ, rất ít tương bào và đại thực bào. Tế bào lym-phô trong u lym-phô

vùng vỏ có một tỷ lệ hình dạng nhân không đồng đều, bào tương không rộng

lắm và có hình dáng giống tâm bào. Vùng phôi (blastoid) chứa các tế bào lớn

là biểu hiện không tốt trong thể u lym-phô vùng vỏ . Ferry và cộng sự nghiên

cứu trên 353 bệnh nhân thấy u lym-phô vỏ hạch chiếm 5% còn Frederic

A.Jakobiec cho rằng u lym-phô vỏ hạch chiếm tỷ lệ 6%.



Hình 4.5: Bệnh nhân Trần Văn M. Chẩn đốn u lym-phơ tế bào áo nang



89



U lymp-phơ B, tế bào lớn mất biệt hóa (Anaplastic large B cell lymphoma):

Trong 32 bệnh nhân chỉ có 1 trường hợp u loại này, chiếm tỷ lệ 1/29= 3%.

Đặc điểm mô bệnh học khi nhuộm HE là không thấy tâm mầm, tế bào

nhân nhỏ và 2-3 nhân nằm xen kẽ với nhau, chất nhiễm sắc thô, nhiều hạt

nhân. Tổn thương khá giống với u lym-phô Hodgkin. Khuyến cáo chung là

muốn chẩn đoán u lym-phô B lan tỏa tế bào lớn cần xác định chỉ số tăng sinh

và sự có mặt của kháng nguyên CD25 và CD 40 . Các tác giả nước ngồi cơng

bố các tỷ lệ rất khác biệt từ 16 đến 30%. Có tới 71 % biểu hiện bệnh ngoài

hạch, phần lớn ở giai đoạn I và II. Thời gian sống trên 5 năm là 46%.



Hình 4.6: Bệnh nhân Phạm Đức L. Chẩn đoán: u tế bào B lớn, lan tỏa

U lym-phô tế bào T và T giết tự nhiên:

U lym-phô T PPNC đặc biệt hiếm và thường là giai đoạn cuối của u

lym-phơ tồn thân lan tràn đến mắt thường đi kèm với xâm nhiễm vào nội

nhãn. Tiên lượng toàn thân theo chỉ số IPI (International Prognostic Index)

khoảng 1-2, thuộc mức tiên lượng tốt, tỷ lệ sống sau 5 năm là 55%. U tế bào



90



giết tự nhiên – natural killer thường phối hợp với nhiễm virus Epstein Barr.

Cả hai nhóm bệnh lý trên hay gặp trên cộng đồng da màu, tuổi từ 45-63 đặc

biệt là nhóm bệnh nhân AIDS. Nhóm nghiên cứu không gặp u lym-phô T, u

tế bào giết tự nhiên hay bệnh Hodgkin có biểu hiện ở PPNC.

Bảng 4.5: So sánh phân loại dưới nhóm của một số tác giả

Sarah E

Phần loại dưới nhóm



Coupland

N=112



U lym-phô ngoại hạch



Frederic

A.Jakobiec



Ferry



Harkan

Demerci



N=353



N=125



H.Cương

N=29



64%



7,6%



52%



46%



25(86%)



10%



22,1%



23%



18%



-



U lym-phô tb B lan tỏa



9%



30,6%



8%



16%



1(3%)



U tương bào



6%



-



-



4%



12%



-



1%



8%



-



5%



3%



3(11%)



-



-



vùng rìa

U lym-phô thể tâm

nang



U lym-phô tế bào nhỏ

U lym-phô dòng lymphô tương bào

U lym-phô tế bào vỏ

hạch



6,7%

5%

2%



U lym-phô tế bào tóc



1%



U lym-phô tb T



3%



6%



-



91



4.4.3. Mối tương quan giải phẫu mô bệnh học và biểu hiện lâm sàng

Bảng 4.6: Kết quả giải phẫu mô bệnh học của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Chẩn đoán giải phẫu mơ bệnh học



n



%



Tăng sản lym-phơ lành tính

U lym-phơ khơng Hodgkin



11

53



17%

83%



Frederic A. Jakobiec nhận định rằng u lym-phô PPNC không đi kèm

với u lym-phô nội nhãn. Tuy vậy, u lym-phô cho dù là tại hạch hay ngoại hạch

nếu lan tràn đều có thể xâm lấn đến phần phụ nhãn cầu. Xâm nhập vào nội

nhãn (thể mi, hắc mạc, mống mắt hoặc cả 3) cũng có thể xảy ra song cực hiếm

và là quá trình thứ phát. Trên thực tế ta vẫn có thể gặp u lym-phô tiên phát, hay

u tế bào B loại tế bào lớn xảy ra cả ở não và võng mạc nhưng màng bồ đào lại

không ảnh hưởng gì. Đây là quá trình xâm nhiễm tế bào lym-phô do phản ứng

chứ không phải quá trình tân tạo. Tăng sản lym-phô ở màng bồ đào hiếm gặp,

diễn tiến chậm chạp, thẩm lậu tế bào lym-phô, tương bào, lym-phô tương bào

với các thể Ducher và thường đi với sự có mặt của tâm mầm. Khi tiến hành xác

định tế bào dựa trên các marker miễn dịch người ta còn thấy có tăng sinh tế bào

B đơn dòng, giống với tuýp rìa hạch. Sự tăng sinh này có thể lan tràn đến tận

thượng củng mạc, dưới dạng khối thạch nhô ra trước. Kinh điển, các tác giả khác

còn mô tả tổn thương giống như “miếng thịt cá hồi”, gắn kết với kết mạc khiến nó

không thể di chuyển dễ dàng như trước trên bề mặt nhãn cầu. Đây là tổn thương

lym-phô của lớp chất riêng (chất nền) vùng kết mạc cùng đồ mà nhiều người đã

biết. Tổn thương trên bề mặt nhãn cầu cũng có thể lan ra sau, phát hiện được nhờ

siêu âm và chụp cắt lớp. Dạng hiếm gặp nhất của u lym-phô B tế bào lớn là dạng

xâm nhập mạch máu, còn được gọi là u ác tính nợi mơ mạch máu (malignant

angioendotheliomatosis)



hay



bệnh



lym-phơ



nợi



mạch



(intravascular



lymphomatosis) có thể ảnh hưởng đến võng mạc, màng bồ đào, phần phụ nhãn cầu

cũng như tất cả các cơ quan có mạch máu khác.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Hình 4.3: U biểu hiện như hột ở kết mạc sụn mi và cùng đồ dưới

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×