Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Đặc điểm chức năng

Đặc điểm chức năng

Tải bản đầy đủ - 0trang

8

1.2.3.5. Mô hoạt dịch

Mô hoạt dịch là một mô liên kết giàu mạch máu, lót mặt trong bao khớp.

Vùng lớn nhất của mơ hoạt dịch là ở phía trên và dưới mô sau đĩa. Ở đây, mô

hoạt dịch tạo thành những nếp gấp nhỏ hay nhung mao, những nếp gấp nhỏ

giúp mơ hoạt dịch dễ thay đổi hình dạng, chúng có thể căng ra khi lồi cầu và

đĩa khớp dịch chuyển. Diện làm việc của xương thái dương, lồi cầu và đĩa

khớp ln có sự hiện diện của dịch khớp [3] [6].

1.2.3.6. Dịch khớp

Dịch khớp có bản chất là huyết thanh của khoảng gian bào, từ các mao

mạch thoát ra theo cơ chế khuếch tán thụ động do chuyển dịch của mơ hoạt

dịch. Ngồi ra, có một số phân tử lớn và nhỏ cũng có mặt theo cơ chế vận

chuyển thụ động. Có hai cơ chế bơi trơn ở khớp thái dương hàm:

- Trong các quá trình vận động dưới điều kiện chịu tải, áp lực thủy tĩnh vượt

quá áp lực trong mô hoạt dịch, làm cho dịch hoạt dịch bị vắt ra, đẩy ra phía các bề

mặt tiếp xúc của khớp. Đây là cơ chế bôi trơn rỉ (weeping lubriction).

- Trong các quá trình vận động trong điều kiện ít hoặc không chịu tải,

trong khe khớp hiện diện một glycoprotein dính trên bề mặt sụn, gọi là protein

bơi trơn, giữa hai mặt của diện khớp, đây là cơ chế bôi trơn màng (boundary

lubrication) [6].

1.2.3.7. Dây chằng bao khớp

Bao khớp được tăng cường bởi các sợi dày lên ở phía ngoài được gọi là

dây chằng khớp thái dương hàm. Dây chằng gồm sợi xiên và sợi ngang. Trong

pha bắt đầu của vận động há miệng, phần trước của dây chằng thoạt tiên căng

vì điểm bám của nó ở cổ lồi cầu bị đưa về sau, khi bị căng tới một mức nào

đó, dây chằng giữ cho cổ lồi cầu khơng đưa thêm về phía sau nữa, lồi cầu dịch

chuyển ra trước và xuống dưới, trượt trên đĩa và sườn nghiêng sau của lồi

khớp. Đây chính là thời điểm diễn ra sự uốn của đường vận động há – lui sau

của hàm dưới. Sự căng dây chằng tiếp tục lan chuyển đế các sợi ở phía sau

khi hàm dưới tiếp tục há [4], [6].



9

1.3. Sinh lý quá trình há – ngậm miệng

1.3.1. Sinh lý của động tác há miệng

Động tác há miệng được thực hiện bởi các cơ trên móng (xoay) và cơ

chân bướm ngoài (tịnh tiến). Khi lồi cầu ở vị trí trung tâm, những sợi chun

của khớp thái dương hàm ở trạng thái cân bằng.

Các hoạt động trong chu kỳ nhai đòi hỏi những cơ chế phát triển cao của

hệ thống vận động - cảm thụ (sensory - motor mechanism) [8].

Pha đầu tiên của của động tác há miệng cơ bản là một chuyển động xoay

mà được thực hiện bởi các yếu tố tịnh tiến. Sự xoay mở của lồi cầu luôn làm

cho đĩa khớp nằm ở vùng sau hơn của lồi cầu nơi mà nó ổn định hơn. Đĩa

khớp sẽ tịnh tiến bị động ra phía trước.

Trong động tác mở miệng, sự căng sẽ tăng lên ở phần trên và trước dưới

của bao khớp. Phần phía trên của bao khớp có thể hạn chế sự di chuyển ra

trước của đĩa khớp, nhưng nó khơng hạn chế sự mở hàm. Đây là sự giới hạn

được thực hiện bởi bao khớp và dây chằng ngồi. Trong động tác mở hàm,

mơ sau đĩa khớp có thể mở rộng về kích thước khoảng 4-5 lần để tạo một áp

lực âm tính trong lòng nó [6].



10



Hình 1.2. Các pha của q trình há miệng [3]

- Pha mở đầu: Lồi cầu chuyển động xoay là chủ yếu, chỉ có sự tịnh tiến

rất ít. Vì lồi cầu chuyển động xoay nên đĩa khớp sẽ tiếp xúc với phần phía sau

của lồi cầu. Chỉ có một phần của cơ chân bướm ngoài là hoạt động. Các sợi

chun dịch chuyển rất ít từ vị trí cân bằng.

- Pha trung gian: Trong pha này lồi cầu thực hiện chuyển động ngang

thực sự. Đĩa khớp di chuyển ra phía trước so với hõm khớp, nhưng lại ở phía

sau so với lồi cầu. Sự căng tăng đều đều ở phần trên của mô sau đĩa khớp và

phần dưới trước của bao khớp. Phần dưới của mô sau đĩa khớp cũng giãn ra

theo cùng một xu hướng như vậy. Các đám rối tĩnh mạch giãn ra, tạo ra áp lực

âm và sẽ được đổ đầy bởi máu.

- Pha kết thúc: Trong pha này, lồi cầu sẽ đạt tới vị trí tối đa của chuyển

động xoay và chuyển động tịnh tiến. Các yếu tố của chuyển động tịnh tiến



11

làm cho đĩa khớp chuyển động tịnh tiến ra phía trước, trong khi các yếu tố

chuyển động xoay làm đĩa khớp ở phía sau hơn của lồi cầu. Tầng sau của mô

sau đĩa khớp và phần trước dưới của bao khớp duỗi ra tới vị trí tối đa của nó.

Khoảng sau lồi cầu được chứa đầy máu ở trong genu vasculosum. Tầng dưới

của mô sau đĩa khớp hoàn toàn thư giãn [7].

1.3.2. Sinh lý q trình ngậm miệng

Q trình đóng miệng được thực hiện bởi cơ thái dương, cơ cắn và cơ

chân bướm trong và đầu trên của cơ chân bướm ngoài. Phần dưới của cơ chân

bướm ngồi khơng hoạt động trong q trình đóng miệng. Cơ thái dương và

cơ cắn cho một số sợi đến phần trước của bao khớp. Các sợi này sẽ duy trì

một sức căng cơ bản lên các receptor nằm trên bao khớp để các receptor này

thực hiện chức năng. Trong quá trình ngậm miệng, đĩa khớp thực hiện một di

chuyển ra phía trước so với lồi cầu. Lồi cầu được kéo ra phía sau bởi các cơ,

những cấu trúc khác hướng dẫn đĩa khớp ở vị trí phía sau và ngăn chặn sự di

chuyển của nó ra phía trước ở cuối pha đóng miệng. Tầng trên chun giãn của

mơ sau đĩa khớp có vai trò trong sự di chuyển ra phía sau của đĩa khớp trong

pha đầu của quy trình đóng miệng. Trong pha trung gian, vì phía sau của đĩa

khớp là phần lồi, nên đĩa khớp di chuyển thụ động với sự di chuyển của lồi

cầu. Trong chuyển động xoay cuối cùng, sự cong của tầng dưới giữ cho đĩa

khớp ở trên lồi cầu [3] [7].



12



Hình 1.3. Sinh lý quá trình ngậm miệng[3]

- Pha khởi đầu: Đầu trên của cơ chân bướm ngoài làm chậm sự di

chuyển ngoại biên của lồi cầu khỏi sự hoạt động lệch tâm của cơ. Đĩa khớp

chỉ có thể được hướng dẫn thụ động về phía sau. Trong pha khởi đầu đĩa khớp

được căng bởi sự chun giãn của tầng trên mô sau đĩa khớp. Một vị trí sinh lý

tác động lực lên mô sau đĩa khớp.

- Pha trung gian: Trong pha này, đầu trên của cơ chân bướm ngoài làm

ổn định hơn lồi cầu ở vị trí sát với lồi sau của đĩa khớp. Sự căng của tầng trên

mô sau giảm dần và đĩa khớp do có phần sau lồi nên di chuyển thụ động về phía



13

sau. Một áp lực khơng sinh lý tăng lên ở genu vasculosum để cho ảnh hưởng

kiểu giao cảm hay hormone sẽ sử dụng một lực hướng ra phía trước lên đĩa

khớp. Nó có thể dẫn tới sự căng lên ở tầng dưới và phần phẳng của đĩa khớp…

- Pha kết thúc: Khi hàm dưới đóng, cấu trúc chun giãn lại trở về trạng

thái thư giãn. Tầng dưới của mô sau đĩa khớp lại căng dần lên và ngăn chặn

sự thay đổi vị trí đĩa khớp ở phía trước nếu lồi cầu di chuyển ra quá xa. Sự

dịch chuyển ra phía trước của lồi cầu có thể xảy ra chỉ khi có một lực kéo quá

căng ở tầng dưới [7].

1.4. Ngun nhân

Tìm hiểu bệnh căn, có thể thấy nguyên nhân của rối loạn chức năng

khớp thái dương hàm (khớp TDH) rất phức tạp, bao gồm tổ hợp các nguyên

nhân thực thể và tâm lý và các yếu tố tiền đề, nguy cơ.

Năm 1934, James Costen, một bác sĩ tai mũi họng đã đánh giá 13 người

bệnh có triệu chứng đau ở vùng tai kèm ù tai, hoa mắt, khó nuốt. Ơng quan

sát thấy những người bệnh này bị mất nhiều răng và giảm kích thước tầng mặt

dưới. Những triệu chứng của người bệnh dường như biến mất khi nha sĩ làm

hàm giả để thay thế các răng mất [7]. Từ đó, một nhóm các triệu chứng kể

trên được gọi là hội chứng Costen và điều trị tập trung vào việc thay đổi khớp

cắn của người bệnh.

Năm 1974, Dawson [13] đưa ra mơ hình sinh lý bệnh giải thích sự xuất

hiện của rối loạn chức năng khớp TDH như sau: Sai khớp cắn dẫn tới hệ

thống thần kinh cơ phải hoạt động bù trừ. Khi vượt ngưỡng cho phép dẫn tới

rối loạn chức năng thần kinh-cơ gây ra rối loạn chức năng khớp.

Tuy nhiên năm 1996, bản khuyến cáo chung của hội nghị về khớp TDH

chỉ khẳng định sai khớp cắn là yếu tố tiền đề và duy trì các rối loạn chức năng

khớp thái dương hàm.

Okeson 1996 [14], nhấn mạnh hai yếu tố dẫn tới rối loạn chức năng khớp

TDH là thay đổi đột ngột sơ đồ cắn và mất ổn định của khớp cắn trung tâm



14

cũng như ổn định xương hàm dưới. Cùng năm, Pullinger [15] liệt kê 5 yếu tố

khớp cắn tiền đề cho rối loạn chức năng khớp TDH, trong đó có các yếu tố

như hở khớp cắn vùng răng cửa, độ cắn chìa lớn hơn 4mm, mất nhiều hơn 5

răng sau khơng được phục hồi.

Về cơ chế bệnh sinh, người ta thấy trong các chức năng khớp cắn ở khớp

cắn bình thường, tiếp xúc răng rất ít và thỉnh thoảng, khi có sai khớp cắn, thời

gian tiếp xúc răng này nhiều hơn gấp nhiều lần và dẫn tới các hiện tượng phá

hủy hệ thống nhai. Theo Anderson DJ và cộng sự năm 1958, các lực nhai sinh

lý dao động từ 73.4 N- 137.3 N, lực lớn liên tục sẽ dẫn tới quá tải ở hệ thống

thần kinh-cơ, khớp.

Các nghiên cứu gần đây còn cho rằng vị trí bất ổn định của hàm dưới tại

tư thế trung tâm cho thấy khả năng khởi phát TMD. Việc loại bỏ các điểm

chạm sớm của khớp cắn làm giảm tỷ lệ mắc TMD ở các cá thể được điều

chỉnh. Tuy nhiên, thời gian này, các nhà nghiên cứu cho thấy ảnh hưởng của

khớp cắn tới TMD không nhiều như các nghiên cứu trước đây.

Một loạt các nghiên cứu cũng chỉ ra sự liên quan giữa nghiến răng hay

các cận chức năng khác và TMD. Tuy nhiên, vai trò bệnh nguyên của nghiến

răng đối với TMD vẫn còn là một câu hỏi khi mức độ ảnh hưởng của nó tới

TMD và đau sọ mặt được cho là chưa đủ mạnh mẽ [16], [17], [18]

Riêng các yếu tố như stress, trầm cảm, tàn tật, và các bệnh rối loạn chức

năng được khẳng định là những khía cạnh quan trọng khi xem xét hồ sơ một

bệnh nhân có TMD [19], [20]. Trong các điều tra này, các yếu tố tâm lý và

trầm cảm, cũng như các yếu tố bệnh tồn thân đóng vai trò quan trọng trong

bệnh ngun TMD. Mặt khác, đau do TMD cũng có thể gây ra khó chịu, căng

thẳng, và các biểu hiện phản tác dụng của stress [21]

Gần đây, với sự hiểu biết về sinh cơ học của khớp, sinh lý học thần kinh

cơ, rối loạn tự miễn và cơ chế đau, các tác giả đều thống nhất rằng TMD là

bệnh lý đa nguyên nhân. Hầu hết các trường hợp TMD đều rất khó xác định



15

chính xác ngun nhân, các yếu tố nguy cơ có thể là:

 Tuổi: Hầu hết các nghiên cứu đều chỉ ra rằng tuổi hay gặp TMD là 1530 tuổi [3] [4].

 Yếu tố gen: Gen Catechol O- methyltransferase (COMT gene) có thể

liên quan có thể liên quan đến q trình và đáp ứng đau ở người bệnh TMD [9]

 Giới: Các nghiên cứu trên thế giới đều chỉ ra rằng tần số xuất hiện,

mức độ trầm trọng, việc tìm kiếm phương pháp điều trị của nữ cao hơn so

với nam giới [4].

 Khớp cắn: Các rối loạn khớp cắn như sai khớp cắn theo Angle, cắn

chéo, cắn hở, cản trở khớp cắn, chen chúc, lệch đường giữa và thiếu răng

được các định là yếu tố khởi phát của TMD [4].

 Rối loạn thái dương hàm do sai sót trong điều trị: hàn kênh khớp, rối

loạn sau chỉnh nha [4] [8]

 Hội chứng lỏng khớp (hyperlaxity): Những bệnh nhân bị hội chứng

lỏng khớp cục bộ và tồn thân thì tỷ lệ TMD cao hơn so với người bình

thường [4].

 Thói quen cận chức năng như nghiến răng [4].

 Stress, căng thẳng và các yếu tố tâm lý khác [4].

1.5. Phân loại TMD

1.5.1. Phân loại của Dworkin và Le Resche và tiêu chuẩn chẩn đốn [6].



 Nhóm I: Rối loạn cơ

Ia: Đau cơ vùng mặt

Ib: Đau cơ vùng mặt với hạn chế góc mở miệng



 Nhóm II: Sai vị trí đĩa khớp

IIa: Sai vị trí đĩa khớp có hồi phục

IIb: Sai vị trí đĩa khớp khơng hồi phục và khơng có hạn chế góc mở miệng

IIc: Sai vị trí đĩa khớp khơng hồi phục và có hạn chế góc mở miệng



 Nhóm III: Đau khớp, viêm khớp và thối hóa khớp



16

III a: Đau khớp

IIIb: Viêm xương khớp thái dương hàm

IIIc: Thối hóa xương khớp thái dương hàm

1.5.2. Phân loại của Viện Rối loạn vùng hàm mặt của Hoa Kỳ (AACD)

năm 2008[4]

 Rối loạn khớp

 Bất thường của sự phát triển

 Sai vị trí đĩa khớp

 Thối hóa khớp

 Chấn thương khớp

 Tăng di động khớp

 Hạn chế di động khớp

 Nhiễm trùng khớp

 Khối u ở khớp

 Rối loạn ở hệ thống cơ nhai

 Đau cân cơ

 Đau cơ tại chỗ

 Viêm cơ

 Co thắt cơ

 Sẹo xơ cơ

 Khối u ở cơ

1.5.3. Phân loại theo mức độ bệnh lý

Chia ra 4 mức

+ Mức 1: Trật đĩa đệm có hồi phục giai đoạn sớm: Vị trí đĩa đệm ở

trước ở thì đầu há miệng, đĩa đệm không đi theo lồi cầu 1 phần và tái hợp khi

miệng há.



17

+ Mức 2: Trật đĩa đệm có hồi phục giai đoạn muộn:Vị trí đĩa đệm ở

trước ở thì cuối há miệng, đĩa đệm hồn tồn tách khỏi lồi cầu và chỉ tái hợp

lúc miệng há.

+ Mức 3: Trật đĩa đệm khơng hồi phục: Vị trí đĩa đệm ở trước khơng

hồi phục cấp tính hoặc mạn tính, đĩa đệm hồn tồn tách khỏi lồi cầu và

khơng tái hợp lúc miệng há

+ Mức 4: Thối hóa khớp (hư khớp): gồm các tổn thương ở đĩa đệm

(teo, thủng đĩa đệm) và ở lồi cầu (tiêu xương, gai xương...)



1.6. Triệu chứng lâm sàng

1.6.1. Các biểu hiện tại cơ

- Thứ phát do co thắt cơ và biểu hiện chủ yếu bằng đau cơ và hạn chế há

miệng (do co cơ và đau), phì đại cơ một bên (do quá tải). Đau cơ do tổn

thương cơ, gân và cân. Vị trí đau rất đa dạng, có thể khu trú tại cơ, lan tỏa từ

cơ hay đau ở chỗ cách xa cơ.

1.6.2. Các biểu hiện tại khớp

Thể hiện bằng đau, tiếng kêu khớp, hạn chế há miệng hoặc há miệng

quá mức, tổn thương tại cân, dây chằng khớp, bất thường về vị trí hay giải

phẫu đĩa đệm và cuối cùng là bất thường tại xương.

- Tiếng kêu khớp là một trong những dấu hiệu chính của biểu hiện tại

khớp.Có hai loại tiếng kêu là tiếng Clic-clac và tiếng lạo xạo khớp. Tiếng

clic-clac gặp trong bệnh lý trật đĩa đệm còn tiếng lạo xạo hay gặp trong hư

khớp. Ngồi ra, đơi khi có thể gặp tiếng cọ xát của lồi cầu bị phì đại vào

màng cân-dây chằng, trong tường hợp này các chuyển động của lồi cầu vẫn



18

bình thường.

- Hạn chế há miệng do đau, và do các cản trở tại khớp (dị vật, dính khớp)

- Há miệng quá rộng: là do sự dão của các dây chằng trên và dưới, của

bó trên cơ chân bướm ngồi(là bó bám vào cổ lồi cầu) và của màng cândây chằng.

1.6.3. Biểu hiện tại răng

Các tổn thương tại răng và nha chu là hậu quả của sang chấn khớp cắn.

Mòn răng nhiều ở người có tật nghiến răng kéo theo mất hướng dẫn cắn răng

cửa và mất kiểm soát do cảm nhận bản thể (proprioceptif).

1.6.4. Biểu hiện tại khu vực sọ mặt

Biểu hiện rất đa dạng và thường khiến bệnh nhân đi thăm khám tại các

chuyên khoa khác như thần kinh hay tai mũi họng và được điều trị khơng có

kết quả. Hay gặp nhất là các biểu hiện đau đầu, đau tai, ù tai, đặc tai, đau mặt

như đau xoang, đau quanh mắt hoặc sau mắt, mỏi mắt, lệch đồng tử. Sự co

kéo cơ có thể dẫn tới các thay đổi về tư thế đầu cổ.

Để chẩn đoán rối loạn chức năng khớp TDH cần quá trình thăm khám tỉ

mỉ bao gồm hỏi kỹ về bệnh sử xuất hiện, thói quen sinh hoạt của bệnh nhân,

thăm khám cung răng ở tương quan tĩnh, động, khám hệ thống cơ, khớp,

đánh giá chu trình chuyển động hàm dưới với khí cụ đo, các nghiệm pháp tư

thế và đánh giá cận lâm sàng: Phim XQ thường quy, cắt lớp, cộng hưởng từ.

1.7. Khái quát về các phương pháp điều trị TMD

Có rất nhiều phương pháp khác nhau có thể sử dụng trong điều trị TMD

và các tác giả đều thống nhất gồm hai loại chính là điều trị phục hồi và điều

trị không phục hồi.

1.7.1. Điều trị không can thiệp thực thể

 Thuốc: Kháng viêm - Giảm đau có thể dùng thuốc kháng viêm khơng

có steroid.

 Chế độ ăn mềm, tránh thức ăn cứng như nhai kẹo cao su…

 Giãn cơ – An thần



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Đặc điểm chức năng

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×