Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Đánh giá chức năng tâm thu thất trái trước và sau phẫu thuật thay van hai lá On-X.

Đánh giá chức năng tâm thu thất trái trước và sau phẫu thuật thay van hai lá On-X.

Tải bản đầy đủ - 0trang

3



CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. CHẨN ĐOÁN BỆNH VHL

1.1.1. Bệnh học bệnh VHL

1.1.1.1. Nguyên nhân và giải phẫu bệnh

Bệnh lí VHL được chia làm 2 thể bệnh chính là hẹp van hai lá

(HHL) và hở van hai lá (HoHL) có nguyên nhân và sinh lí bệnh khác nhau.

Ở các nước Châu Âu và Mỹ, bệnh lí VHL ch ủ yếu là HoHL v ới ngun

nhân chính là thối hóa van và bệnh van tim do thiếu máu [14]. Ở các

nước đang phát triển thì bệnh lí VHL chủ yếu là tổn th ương ph ối h ợp

giữa HHL và HoHL với nguyên nhân chính là bệnh van tim do th ấp.

Trong bệnh van tim do thấp, tổn th ương thường gặp nh ất là VHL

với tỉ lệ 87,6-100% và tỉ lệ cao ở nữ [5], [3], [15] được cho là cơ chế tự

miễn nhưng tại sao tổn thương do thấp hay gặp ở VHL và ở gi ới n ữ thì

người ta vẫn chưa biết [16]. Bệnh bắt đầu bằng việc xuất hiện những

hạt thấp từ bờ tự do của lá van, vùng 2 lá van áp vào nhau khi đóng; sau

đó các lá van và tổ chức dây chằng dầy lên, dính và co rút. Sau nhi ều năm

tiến triển, lá van trở lên dày, xơ hóa, vơi hóa và hình ảnh đặc trưng là

hẹp hở VHL, lỗ van có hình bầu dục với bờ van khơng đều, dính mép van

[17].



B

A

Hình 1.1. Tổn thương VHL do thấp [17]



4



A: Hình ảnh tổn thương HHL do thấp

B: Hình ảnh tổn thương vơi hóa bộ máy VHL

Các nguyên nhân khác của bệnh lí VHL là [18]:

- Thối hóa: tổn thương chủ yếu là vơi hóa vòng van, gây HoHL là

chủ yếu, gặp nhiều ở các nước Châu Âu và Mỹ.

- Thiếu máu cơ tim, gây HoHL.

- Sa VHL gây HoHL: Chẩn đoán sa VHL khi lá van sa ≥ 2 mm so v ới

mặt phẳng vòng van khi van đóng. Với tiêu chuẩn này, tỉ lệ sa VHL

khoảng 1 - 2,5% trong quần thể. Ở người lớn, tần suất sa VHL ở n ữ

khoảng 3 - 5%, nam giới khoảng 0,5% [19],[20]. Sa VHL ngun phát có

yếu tố gia đình. Tổn thương cơ bản là tăng sinh chất nh ầy gây th ừa mô

lá van, lá van dày (≥ 5 mm), dây chằng mỏng và dài ra, có th ể gây HoHL,

thường kết hợp với giãn vòng VHL (đường kính vòng VHL > 35mm).

- Bất thường bẩm sinh bộ máy VHL (ít gặp như hội ch ứng

Lutembacher , VHL hình dù, bệnh cơ tim phì đại ...).

- Những nguyên nhân hiếm gặp: u nhầy nhĩ trái, bệnh của mô liên

kết.

- 15% không rõ nguyên nhân.

1.1.1.2. Sinh lí bệnh và biến đổi huyết động

HHL và HoHL có sinh lí bệnh - biến đổi huyết động khác nhau,

trong đó tổn thương hẹp hở VHL (HHoHL) có sinh lí bệnh là s ự k ết h ợp

của cả 2 tổn thương HHL và HoHL.

Hẹp hai lá: HHL là tình trạng nghẽn dòng máu vào thất trái trong

thì tâm trương do tổn thương cấu trúc bộ máy VHL. Diện tích mở lỗ VHL

(MVA) bình thường khoảng 4-5 cm2.HHL khi MVA < 2,5cm2. Tăng chênh

áp tâm trương là biểu hiện cơ bản của HHL gây tăng áp lực nhĩ trái, giãn

nhĩ trái, sau đó làm tăng áp lực tĩnh mạch phổi, dẫn đến phù ph ổi khi áp



5



lực tĩnh mạch phổi cao h ơn áp l ực keo huy ết t ương. Tuy nhiên, nhi ều

bệnh nhân HHL mãn tính có áp l ực tĩnh m ạch ph ổi r ất cao cũng không

bị phù phổi do nh ững bệnh nhân này b ị gi ảm tính th ấm c ủa m ạng vi

mạch phổi. Các tiểu đ ộng m ạch ph ổi (ĐMP) co m ạch ph ản ứng, tăng

sản lớp nội mạc, phì đại l ớp trung m ạc d ẫn đ ến tăng áp l ực ĐMP, lâu

ngày dẫn đến suy tim phải v ới các triệu ch ứng gan to, phù chân, các

buồng tim phải giãn [21],[22], [23].

Khi MVA > 1,5cm2 thì thường khơng có triệu chứng lúc nghỉ. Tuy

nhiên, khi có yếu tố tạo thuận như gắng sức, stress cảm xúc, nhi ễm

trùng, mang thai, RN với đáp ứng tần số thất nhanh... làm tăng dòng máu

qua VHL hoặc giảm thời kì đổ đầy tâm trương, làm tăng áp lực nhĩ trái và

có thể gây ra triệu chứng. Biểu hiện bệnh trước hết là suy tim ph ải

nhưng lại có những cơn phù phổi cấp của suy tim trái.

Thơng thường thì chức năng thất trái khơng bị ảnh hưởng trong

HHL, nhưng có khoảng 25-30% số bệnh nhân có giảm nhẹ chức năng

thất trái do hậu quả của việc giảm lâu ngày dòng máu xu ống th ất trái.

HHL nặng có thể có hiện tượng giảm cung lượng tim n ặng dẫn đến h ội

chứng kém tưới máu, huyết áp thấp. Phần lớn bệnh nhân HHL, sau khi

giải quyết HHL thì chức năng thất trái sẽ hồi phục về bình th ường.Tuy

nhiên một số trường hợp tồn tại sự suy giảm chức năng thất trái này k ể

cả sau khi đã giải quyết HHL. Do đó việc phát hiện và giải quy ết HHL

sớm cho bệnh nhân rất quan trọng.

Khi nhĩ trái giãn to lâu ngày sẽ gây biến ch ứng loạn nh ịp nhĩ, đ ặc

biệt là rung nhĩ (RN) và huyết khối nhĩ trái [24] làm tăng nguy cơ tắc

mạch, giảm khả năng gắng sức.

Hở hai lá: HoHL là hiện tượng dòng máu phụt ngược từ thất trái

lên nhĩ trái trong thì tâm thu do có bất thường của bộ máy VHL. Có 2 th ể

bệnh là HoHL cấp và mạn tính có bệnh cảnh lâm sàng hoàn toàn khác



6



nhau [22],[23]. HoHL cấp do đứt dây chằng, vỡ cơ nhú trong nh ồi máu

cơ tim hoặc viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, diễn biến th ường nặng và

cấp tính, gây suy tim trái cấp. HoHL mạn tính th ường g ặp nh ất là th ấp

tim và sa VHL, thối hóa VHL.

HoHL mạn tính làm tăng th ể tích cu ối tâm tr ương th ất trái làm

thất trái giãn và phì đại, tăng co bóp bù tr ừ làm phân s ố t ống máu (EF)

ở ngưỡng bình thường cao trong nhi ều năm, cho đ ến khi th ất trái m ất

bù thì EF sẽ giảm. Dòng máu ph ụt ng ược t ừ th ất trái vào nhĩ trái trong

thì tâm thu làm nhĩ trái giãn to và gi ảm nguy c ơ hình thành huy ết kh ối

nhĩ trái nh ưng lại tăng nguy c ơ viêm n ội tâm m ạc nhi ễm khu ẩn. Tăng

áp lực nhĩ trái lâu ngày làm tăng áp l ực ĐMP, tăng gánh th ất ph ải. Bi ểu

hiện trước hết là suy tim trái, sau đó là suy tim tồn b ộ [25], [26].

1.1.1.3. Diễn biến bệnh

Hẹp hai lá: Tiến triển tự nhiên của HHL không đ ược đi ều tr ị đã

được nghiên cứu từ những năm 1950 [1]. Ở các nước phát triển, bệnh

tiến triển từ từ và liên tục, th ời gian dung n ạp t ừ khi b ị th ấp tim đ ến

khi có triệu chứng khoảng 20-40 năm. Khi có tri ệu ch ứng, b ệnh ti ến

triển nhanh hơn đến giai đoạn m ất bù ph ải can thi ệp VHL kho ảng 10

năm, nhưng khi có tăng áp ĐMP thì ch ỉ kho ảng 3 năm [27]. Ở những

nước đang phát triển, bệnh tiến tri ển nhanh h ơn do quá trình nhi ễm

liên cầu nặng và liên tục, điều kiện sống kém h ơn và có th ể có s ự khác

nhau về gen, bệnh có triệu ch ứng n ặng vào kho ảng 20 tu ổi và m ỗi năm,

MVA giảm 0,09-0,32cm2/năm. 30-40% bệnh nhân HHL có tri ệu ch ứng

bị RN và huyết khối nhĩ trái, làm gi ảm kh ả năng g ắng s ức [28], tăng

nguy cơ tắc mạch, tăng nguy cơ t ử vong. Nhi ều khi, t ắc m ạch là tri ệu

chứng đầu tiên của bệnh nhân HHL. Nguyên nhân t ử vong ở b ệnh nhân



7



HHL không được điều trị: 60-70% do phù ph ổi, 20-30% do t ắc m ạch h ệ

thống, 10% do nhồi máu phổi và 1-5% do nhi ễm trùng [29].

Hở hai lá: Hở VHL được chia làm 2 thể HoHL cấp và mạn tính có

ngun nhân, diễn biến lâm sàng và cách xử trí khác nhau. Tiến tri ển c ủa

HoHL cấp do đứt dây chằng hoặc cơ nhú sau chấn th ương, nhiễm trùng,

thiếu máu hoặc vô căn, có tỉ lệ chết 6,3% mỗi năm và có 63% tiến tri ển

đến suy tim ứ trệ trong khoảng 10 năm. Đột tử có th ể t ừ 3,1% đến

12,7% mỗi năm nếu phân số tống máu < 50% [18]. Nhồi máu cơ tim có

HoHL tiến triển, tỉ lệ chết 29% trong 5 năm so với nhóm ch ứng là 12%,

thường có tụt huyết áp và phù phổi. Nên s ửa VHL có đ ặt vòng van k ết

hợp bắc cầu chủ vành cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim có HoHL n ặng

bất ổn về lâm sàng dù đã điều trị nội khoa tối ưu. HoHL mạn tính do

thấp ổn định hơn, triệu chứng suy tim sau khoảng 6-10 năm, khi có tri ệu

chứng là chức năng thất trái đã mất bù. Vì vậy, bệnh nhân có triệu ch ứng

suy tim sung huyết mặc dù có chức năng thất trái bình th ường trên SÂ

tim (EF > 0,6, Ds < 40 mm) vẫn cần được phẫu thuật. T ỉ l ệ t ử vong sau

khi có triệu chứng 5 năm mà không được điều trị là 22% v ới các biến

chứng suy tim, phù phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn và rung nhĩ.

1.1.2. Triệu chứng lâm sàng

1.1.2.1. Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng đầu tiên thường là khó thở, lúc đầu khó th ở khi gắng

sức, sau đó là khó thở kịch phát về đêm và khó thở khi n ằm. Phân đ ộ suy

tim theo NYHA (New York Heart Association - Hội Tim New York) dựa

vào triệu chứng khó thở và khả năng gắng sức (Bảng 1.1. ph ụ lục 1.

Phân độ chức năng theo NYHA [27]).



8



Các triệu chứng khác: ho ra máu, khàn ti ếng (do nhĩ trái to đè

vào dây thần kinh quặt ngược), nuốt ngh ẹn (do nhĩ trái to chèn vào

thực quản), mệt mỏi và trống ng ực. Trong sa VHL, m ột s ố b ệnh nhân

có trống ngực, đau ng ực khơng đi ển hình, c ơn h ốt ho ảng, ch ứng s ợ

chỗ đơng người. Đơi khi hồn c ảnh phát hi ện ra b ệnh là bi ến ch ứng

tắc mạch như tai biến mạch não, m ất th ị l ực đ ột ng ột.

1.1.2.2. Triệu chứng thực thể

Các triệu chứng của suy tim phải: Dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại

biên như tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù hai chi dưới, phổi có ran ẩm [30].

Nếu HHL khít từ nhỏ có thể thấy lồng ngực bên trái biến dạng

kèm theo các dấu hiệu của giảm tưới máu ngoại vi, đầu chi xanh tím.

Nghe tim rất quan trọng. Trong HHL thấy T1 đanh, clắc mở VHL,

rung tâm trương, nghe rõ ở mỏm tim. Trong sa VHL có thể thấy click giữa

tâm thu, thổi cuối tâm thu hoặc tồn thì tâm thu, âm độ cao. Trong HoHL

tiếng thổi toàn tâm thu nghe rõ ở mỏm, lan ra nách và đôi khi tới đáy tim,

thất trái đập mạnh và động mạnh cảnh nảy nhanh, tiếng thứ ba nghe rõ

rệt. Nếu tăng áp ĐMP vừa đến nặng có thể nghe thấy T2 tách đôi, tiếng

thổi tâm thu của hở ba lá (HoBL), nghe dọc theo bờ trái xương ức phía dưới

[6],[26].

1.1.3. Triệu chứng cận lâm sàng

1.1.3.1. Điện tim

- Sóng P rộng và 2 đỉnh nếu còn nhịp xoang (thấy rõ ở chuyển đạo

DII) hoặc pha âm của sóng P ở chuyển đạo V1 sâu và lớn hơn 0,04 giây [22],

[31].

- Rung nhĩ (RN) sóng lớn hay gặp.



9



- Dày thất phải gợi ý tăng áp ĐMP.

- Trong sa VHL điện tim thường bình thường, có thể thấy biến

đổi ST-T khơng đặc hiệu, sóng T đảo ngược, sóng Q nổi bật, QT kéo dài, 1

số rối loạn nhịp nhẹ.

- Trong HoHL có thể thấy dấu hiệu dày thất trái.

1.1.3.2. X- quang tim phổi

- Tư thế trước sau (phim thẳng) thấy bờ tim trái có 4 cung là: cung

động mạch chủ, cung động mạch phổi, cung tiểu nhĩ trái và cung th ất

trái. Một số trường hợp có 5 cung khi nhĩ trái giãn to và bộc l ộ ra bên trái,

dưới cung tiểu nhĩ trái. Bờ dưới phải có bóng chồng hình (do nhĩ trái

giãn). Có thể thấy hình ảnh vơi hóa của lá van hoặc tổ ch ức dưới van khi

chụp X-quang với tia cứng hoặc chiếu dưới màn tăng sáng.

- Tư thế nghiêng trái: có uống thuốc cản quang thấy nhánh phế

quản gốc trái bị đẩy lên trên và nhĩ trái đè vào thực quản ở 1/3 d ưới.

- Các buồng tim giãn được biểu hiện tổng thể trên phim ch ụp Xquang tim phổi thẳng bằng chỉ số tim ngực (CSTN) tăng [32].

- Ngồi ra, có thể thấy hình ảnh phổi ứ huyết.

1.1.3.3. Siêu âm tim

Siêu âm (SÂ) tim là xét nghiệm cơ bản nhất trong chẩn đoán và

đánh giá mức độ nặng của bệnh lí VHL, đánh giá các biến đ ổi huy ết

động và giúp chỉ định điều trị [33], [34], [35]

Đánh giá độ tổn thương của bộ máy VHL thường dùng thang điểm

SÂ Wilkins (Bảng 1.2 phụ lục 1. Thang điểm Wilkins [36]). Bộ máy VHL

được cho điểm từ 4-16 điểm, điểm càng cao tổn th ương VHL càng nặng.



10



Đánh giá độ nặng của HHL theo ASE 2009 ( American Society of

Echocardiography - Hội SÂ tim Mỹ), lấy tiêu chuẩn chính là diện tích m ở

VHL: MVA < 1 cm2 là hẹp khít, MVA 1-1,5 cm2 là hẹp vừa và MVA > 1,5 cm2

là hẹp nhẹ (Bảng 1.3 phụ lục 1. Phân độ nặng của HHL [36]).

Đánh giá độ nặng của HoHL theo ASE 2003 (Bảng 1.4 phụ lục 1. Lượng

giá HoHL theo ASE 2003 [37]). Trong khuyến cáo này, những thông số

sau được xem như đặc hiệu để nói lên mức độ hở n ặng [37]:

- Vena contracta ≥ 0,7 cm

- Trôi lá van (nhất là lá trước) hoặc đứt cơ nhú.

- Dòng chảy va vào thành nhĩ và xốy.

- Đảo ngược sóng S của dòng chảy tĩnh mạch phổi.

- Quầng hội tụ lớn.

- Dòng chảy trung tâm diện tích lớn (> 40% diện tích nhĩ trái).

Lưu ý là thông số này không được hội SÂ tim châu Âu công nh ận.



11



1.1.3.4. Chụp mạch vành

Chụp động mạch vành sàng lọc trước phẫu thuật cho các bệnh

nhân có yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành [23].

1.2. ĐIỀU TRỊ BỆNH VHL

Điều trị bệnh VHL gồm nội khoa, can thiệp VHL qua da và ngo ại

khoa.

1.2.1. Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa mang tính chất điều trị triệu chứng và d ự phòng

biến chứng, làm chậm tiến triển của bệnh. Điều trị triệu chứng gồm

điều trị suy tim, rung nhĩ. Điều trị dự phòng gồm phòng th ấp cấp 2, d ự

phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, chống đơng d ự phòng t ắc m ạch

[18].

1.2.2. Nong VHL bằng bóng qua da

Được chỉ định khi bệnh nhân có HHL mức độ vừa -> khít, có triệu

chứng, hoặc có tăng áp ĐMP với thang điểm SÂ Wilkins ≤ 8 điểm, cân nhắc

khi Wilkins 9-10 điểm. Chống chỉ định NVHL khi có HoHL ≥ 2/4, có huyết

khối nhĩ trái và không nên NVHL khi Wilkins ≥ 11 điểm, hoặc có tổn

thương đáng kể van ĐMC kèm theo [27], [22]. Kết quả sớm của NVHL tốt

hơn phẫu thuật tách van tim kín nhưng kết quả trung hạn và dài hạn thì

tương tự [27], [22].

1.2.3. Điều trị ngoại khoa

Có 3 loại phẫu thuật: (1) tách VHL, (2) sửa VHL và (3) thay VHL [27],

[22].

1.2.3.1. Phẫu thuật tách VHL



12



Phẫu thuật tim kín: Là phẫu thuật tách VHL khơng dùng tim phổi

máy trong điều trị HHL. Đường phẫu thuật thông th ường là đ ường m ở

ngực bên trái, qua liên sườn 4 hoặc 5, VHL được thăm dò bằng ngón tay

qua tiểu nhĩ trái, sau đó sẽ được tách bằng tay hoặc bằng dụng cụ.

Chỉ định mổ tách van tim kín tương tự nong VHL bằng bóng

(NVHL). Mặc dù phẫu thuật tách van tim kín là một bước ngoặt trong

lịch sử ngoại khoa điều trị bệnh HHL, nhưng ngày nay đã được thay th ế

bằng NVHL. Phẫu thuật này có ưu điểm là chi phí thấp, nh ược đi ểm là

thời gian nằm viện lâu, bệnh nhân đau hơn và biến chứng sớm nhiều

hơn.

Phẫu thuật tim hở: Là phẫu thuật tách VHL có dùng tim ph ổi

máy trong điều trị HHL. Chỉ đ ịnh t ương t ự ph ẫu thu ật tim kín nh ưng

áp dụng cho nh ững tr ường h ợp có kèm huy ết kh ối trong nhĩ trái và

tiểu nhĩ trái. Ưu đi ểm của ph ẫu thu ật này so v ới m ổ tách van tim kín

là có thể nhìn trực ti ếp VHL nên tách VHL chính xác và ít bi ến ch ứng

hơn, có thể lấy huyết khối trong nhĩ trái và ti ểu nhĩ trái.

1.2.3.2. Phẫu thuật sửa VHL

Phẫu thuật sửa VHL lần đầu tiên được áp dụng cho HoHL do thấp,

nhưng khoảng 20 năm gần đây, phẫu thuật sửa VHL đ ược th ực hiện

ngày càng nhiều và chủ yếu áp dụng cho HoHL nặng do giãn vòng van,

do thối hóa hoặc bệnh van tim do thiếu máu, tỉ lệ cao ở nh ững n ước

châu Âu và Mỹ [38]. Kết quả sớm ngay sau phẫu thuật phụ thuộc rất

nhiều vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên (kinh nghiệm đánh giá

thương tổn và kĩ thuật sửa). Tỉ lệ tử vong liên quan đến ph ẫu thu ật là

1,5%-2%.

Ưu điểm của phẫu thuật sửa van là giữ được van tự nhiên của



13



bệnh nhân, bảo tồn được chức năng thất trái và cải thiện tình trạng

huyết động. Bệnh nhân khơng phải dùng thuốc chống đông lâu dài n ếu

nhịp xoang. Giảm nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Có th ể th ực

hiện đồng thời một số thủ thuật như lấy huyết khối trong tim, khâu

chân tiểu nhĩ trái, ph ẫu thu ật Maze... Nh ược đi ểm là ph ụ thu ộc nhi ều

vào kinh nghiệm của ph ẫu thu ật viên, m ặt khác, trong b ệnh VHL do

thấp kết quả dài hạn của s ửa van r ất h ạn ch ế vì t ổn th ương x ơ hóa,

vơi hóa tiếp tục tiến tri ển gây tái h ẹp h ở, kinh phí ph ẫu thu ật l ại cao

và bệnh nhân th ường không ch ấp nh ận gi ải pháp ph ẫu thu ật l ại l ần 2.

Chỉ định sửa VHL ở các trung tâm có thể phẫu thuật sửa đ ược là:

HoHL nặng do sa van, hoặc/và do giãn vòng van, hoặc do th ấp nh ưng b ộ

máy VHL mềm mại với Wilkins ≤ 8 điểm [18], [14].

1.2.3.3. Phẫu thuật thay VHL

Là phẫu thuật thay VHL với tim phổi máy, được th ực hiện thành

công lần đầu tiên trên thế giới vào năm 1961 với van bi Starr-Edward,

ngày nay, phẫu thuật thay VHL đã rất phát triển trên thế giới v ới nhiều

loại van nhân tạo khác cùng với kĩ thuật thay VHL đã có nhiều cải tiến.

Chỉ định phẫu thuật thay VHL ưu tiên được lựa chọn so với s ửa van

trong bệnh VHL do thấp và viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn [39] tỉ lệ

bệnh cao ở những nước đang phát triển. Dựa trên các th ử nghiệm lâm

sàng đã có, ACC/AHA 2008 (American College of Cardiology /American

Heart Association) [18] đưa ra khuyến cáo:

Chỉ định phẫu thuật VHL ở bệnh nhân HHL:

Loại I

1. Phẫu thuật VHL (sửa nếu có thể) được chỉ định cho bệnh nhân

HHL vừa và nặng, có triệu chứng NYHA III-IV khi: 1) NVHL bằng



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Đánh giá chức năng tâm thu thất trái trước và sau phẫu thuật thay van hai lá On-X.

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×