Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
4 Phõn loi mụ bnh hc cỏc u tuyn giỏp

4 Phõn loi mụ bnh hc cỏc u tuyn giỏp

Tải bản đầy đủ - 0trang

18



việc áp dụng vào thực tiễn để điều trị, tiên lượng và theo dõi sau phẫu thuật có

lúc gặp nhiều khó khăn và vẫn còn nhiều vấn đề cần làm sáng tỏ.[20]

Phân loại mới của WHO năm 2017 dựa trên phân loại của WHO năm

2004 có bổ sung một số điểm mới:

- Thêm nhóm u tuyến giáp thể nang có vỏ khác

- Bổ sung thêm biến thể đầu đinh trong UTBMTG thể nhú

- Ung thư tuyến giáp dạng nang chia thành 3 nhóm

- U tế bào Hurthle được tách riêng ra thành một nhóm

- Chấp nhận tiêu chuẩn của Turin trong chẩn đốn ung thư biểu mơ kém

biệt hóa [23]

Phân loại u tuyến giáp theo WHO 2017

 U tuyến thể nang

 U thể bè kính hóa

 U tuyến giáp thể nang có vỏ khác



U dạng nang tiềm năng ác tính khơng rõ



U biệt hóa tốt tiềm năng ác tính khơng rõ



U dạng nang không xâm nhập với nhân thể nhú

 UTBMTG thể nhú

 Ung thư thể nhú

 Ung thư thể nhú biến thể nang

 Ung thư thể nhú biến thể tạo vỏ

 Vi UTNMTG nhú

 Ung thư thể nhú biến thể tế bào trụ

 Ung thư thể nhú biến thể tế bào ưa axit

 UTBMTG thể nang

 Ung thư thể nang xâm nhập tối thiểu

 Ung thư thể nang xâm nhập mạch có vỏ

 Ung thư thể nang xâm nhập rộng

 Ung thư tế bào Hurthle

 UTBMTG kém biệt hoá

 UTBMTG khơng biệt hố

 Ung thư biểu mơ tế bào vảy

 UTBMTG thể tuỷ

 UTBMTG hỗn hợp thể tuỷ và thể nang



8330/0

8336/1

8335/1

8348/1

8349/1

8260/3

8340/3

8343/3

8341/3

8344/3

8342/3



8330/3

8339/3

8330/3

8290/3

8337/3

8020/3

8070/3

8345/3

8346/3



19















Ung thư biểu bì nhầy

Ung thư biểu bì nhầy xơ hố với bạch cầu ưa axit

Ung thư biểu mơ nhầy

U biểu mơ hình thoi có biệt hố giống tuyến ức

Ung thư biểu mô tuyến ức trong tuyến giáp



8430/3

8430/3

8480/3

8588/3

8589/3



1.5. Điều trị

Đại đa số các bệnh của tuyến giáp được điều trị bảo tồn bằng thuốc

uống hoặc bằng chất đồng vị phóng xạ I 131 (khoảng 60%), khoảng 30% tổng

số bệnh nhân cần điều trị bằng mổ xẻ vì điều trị bảo tồn khơng có kết quả

hoặc vì có biến chứng. Ung thư tuyến giáp (chỉ định mổ tuyệt đối ở giai đoạn

đầu của bệnh) v.v..còn 10% thuộc về các BN phẫu thuật với mục đích thẩm

mỹ hoặc các bệnh nhân có bướu giáp sinh lý, viêm tuyến giáp v.v...)[7]

1.5.1. Điều trị nội khoa

Bổ xung Iod trong thức ăn cho những BN sống ở những vùng dịch tễ

thiếu Iod. Bên cạnh đó các nghiên cứu cho thấy điều trị ức chế bằng thyroxine

có hiệu quả làm giảm kích thước nhân và ngăn cản sự hình thành các nhân

mới ở một số BN, đặc biệt là các BN sống ở vùng thiếu iod. Cũng cần chú ý

rằng một số nhân giáp có thể tự thối triển.[24]

1.5.2 Điều trị ngoại khoa

- Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau tùy thuộc vào loại mơ

bệnh học, vị trí, kích thước, số lượng u, tính xâm lấn, di căn mà nên cắt một

thùy tuyến giáp hay cắt toàn bộ và nạo vét hạch cổ.

- Chỉ định khi kết quả FNA là ung thư hoặc nghi ngờ ung thư tuyến giáp.

Bướu nhân nóng kèm theo các triệu chứng cường giáp cũng có thể cần được

phẫu thuật hay điều trị bằng iod phóng xạ. Kích thước nhân > 4cm vì có thể

gây chèn ép rõ hoặc ảnh hưởng đến thẩm mỹ và có tỉ lệ FNA âm tính giả cao

(13 – 17%)[25]. Kèm theo điều trị thay thế hormone giáp sau mổ nếu BN có

suy giáp.



20



1.5.3 Điều trị ung thư tuyến giáp.

- Điều trị bằng I131: Chỉ có tác dụng với những trường hợp UTTG thể

biệt hóa, là loại tế bào ung thư có khả năng hấp thụ I131.[26]

- Điều trị hormon thay thế: Đây được coi là phương pháp điều trị hỗ trợ

với mục đích ngăn ngừa tái phát sau phẫu thuật, ngăn chặn sự phục hồi tạm

thời và lâu dài của các di căn.

- Xạ trị ngoài: Được chỉ định trong các trường hợp phẫu thuật khơng

lấy được hết u, có nguy cơ tái phát, ung thư thể khơng biệt hóa, hoặc phối hợp

với I131 để tăng hiệu quả của iod phóng xạ.

- Điều trị bằng hóa chất: Trong UTTG ít sử dụng vì hiệu quả kém nhất

là UTTG biệt hóa. Thường kết hợp điều trị hóa chất với xạ trị ngồi để điều trị

UTTG thể khơng biệt hóa.[27]

- Điều trị đích: Điều này đã mở ra một tia hi vọng mới cho những bệnh

nhân ung thư tuyến giáp, đặc biệt là ung thư thể tủy.[10], [28], [29]



21



1.6. Tình hình nghiên cứu

1.6.1. Trên thế giới

Những năm trở lại đây nhiều tác giả vẫn tiếp tục nghiên cứu về tiêu

chuẩn chẩn đốn TBH cho những típ mới hoặc những biến thể mới của khối u

tuyến giáp: J.K.C Chan (1995); John Macdonald và cs (1995 - 2000), Zhu H,

Hu DX (2004), Power C.N (2004). Về mô bệnh học có rất nhiều nghiên cứu

về tỷ lệ mắc bệnh tại các vùng khác nhau trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh ở hai

giới, tỷ lệ của các típ mơ bệnh học…Nghiên cứu của Macdonald J.S và cs cho

biết UTBMTG thể nhú, nang chiếm 81 - 87%, thể tủy chiếm khoảng 6 - 8%,

các loại khơng biệt hóa và kém biệt hóa 5%. [30]

Theo J.K.C Chan UTBMTG thể nhú > 60%, UTBMTG thể nang <

20%, còn lại là các ung thư khác. Các nghiên cứu của các tác giả khác cũng

cho kết quả tương tự .[31]

1.6.2 Việt Nam

Từ những năm đầu thập kỷ 70 của thế kỷ XX, Nguyễn Vượng là người

đầu tiên sử dụng kỹ thuật chọc hút kim nhỏ để chẩn đốn bệnh trong đó có

các bệnh về tuyến giáp. Tác giả đã có hàng loạt bài viết về vấn đề này, đề cập

từ chỉ định, chống chỉ định FNAC, các bước kỹ thuật tiến hành chọc hút và

xây dựng các tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể cho từng nhóm bệnh [32], [33],

[34]. Bên cạnh đó các tác giả khác như Lê Trung Thọ, Nguyễn Mạnh Hùng,

Nguyễn Hoàng Như Nga… cũng công bố những nghiên cứu TBH của UTTG

[35], [36]. Ở nước ta, có nhiều cơng trình nghiên cứu về bệnh lý tuyến giáp

hoặc bằng siêu âm hoặc bằng chọc hút kim nhỏ, nhưng có rất ít đề tài nghiên

cứu về việc kết hợp siêu âm và chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm

trong chẩn đoán bệnh tuyến giáp.



22



CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU



2.1. Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân đến khám tuyến giáp được chẩn đoán tế bào học

chọc hút kim nhỏ có hoặc khơng dưới hướng dẫn siêu âm tại Khoa giải phẫu

bệnh – Tế bào bệnh viện K từ tháng 08/2018 đến tháng 02/2019.

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Các bệnh nhân có khối ở tuyến giáp được chỉ định chọc hút kim nhỏ



có/khơng dưới hướng dẫn của siêu âm tại Khoa giải phẫu bệnh – Tế bào bệnh

viện K.

- Có đầy đủ thông tin nghiên cứu trong hồ sơ.

- Các trường hợp được phẫu thuật phải có tiêu bản/khối nến đảm bảo

chất lượng để chẩn đoán

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Những trường hợp hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin.

- Những trường hợp khơng có chỉ định học chọc hút kim nhỏ như: Tăng



năng tuyến giáp. Mạch nhanh > 100 lần/phút. Thể trạng q yếu.

- Khơng có chẩn đốn mô bệnh học sau phẫu thuật.

Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Giải phẫu bệnh – Tế bào, Khoa chẩn

đốn hình ảnh Bệnh viện K, từ tháng 8/2018 đến tháng 2/2019.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

- Chúng tôi tiến hành nghiên cứu theo phương pháp nghiên cứu mô tả cắt

ngang, tiến cứu.



23



2.2.2 Cỡ mẫu

- Cỡ mẫu nghiên cứu được chọn theo phương pháp lấy mẫu tồn bộ,

chọn mẫu có chủ đích.

- Dự kiến lấy khoảng 2000 bệnh nhân.

2.2.3 Biến số nghiên cứu

2.2.3.1 Tỷ lệ các tổn thương tuyến giáp qua chọc hút TBH theo Bethesda 2018.

- Tỷ lệ các tổn thương tuyến giáp qua chọc hút TBH dưới siêu âm.

- Tỷ lệ các tổn thương tuyến giáp qua chọc hút TBH khơng dưới siêu âm.

Tiêu chí theo Bethesda 2018

Nhóm tổn thương theo phân loại

Bethesda 2018

I. Khơng đủ tiêu chuẩn chẩn đốn

II. Lành tính (Nhân dạng nang lành

III.



Tỷ lệ %

FNA khơng

FNA

dưới SÂ

dưới SÂ



tính, viêm giáp)

Tế bào khơng điển hình, ý nghĩa

khơng xác định hoặc tổn thương



dạng nang, ý nghĩa không xác định

IV. U tuyến giáp dạng nang hoặc nghi

ngờ u tuyến giáp dạng nang

V. Nghi ngờ ác tính

VI. Ác tính

Tổng



100%



100%



2.2.3.2 Đối chiếu một số tổn thương tuyến giáp qua chọc hút kim nhỏ với mô

bệnh học.

- Tỉ lệ các typ mô bệnh học của một số tổn thương tuyến giáp được

phẫu thuật theo phân loại mô bệnh học của WHO 2004



24



Phân loại mô học theo WHO 2004

Tỉ lệ %

U tuyến nang

UTBMTG thể nhú

UTBMTG thể nang

UTBMTG kém biệt hố

UTBMTG khơng biệt hố

UTBM biểu bì nhày với tế bào ưa acid

Ung thư biểu mơ tế bào vảy

UTBMTG thể tuỷ

UTBMTG hỗn hợp thể tuỷ và thể nang

Khác

Đối chiếu kết quả TBH phân loại theo Bethesda 2018 với mơ bệnh

học phân loại theo WHO 2017

MBH

TBH

Lành tính

Khơng điển hình, ý



U lành tính



U ác tính



nghĩa khơng xác định

Nghi ngờ u tuyến tuyến

giáp dạng nang

Nghi ngờ ác tính

Ác tính

- Tỉ lệ các typ mô bệnh học của một số tổn thương tuyến giáp được

phẫu thuật theo phân loại mô bệnh học của WHO 2017

Phân loại mô học theo WHO 2017

U tuyến nang

U tuyến giáp thể nang có vỏ khác

UTBMTG thể nhú

UTBMTG thể nang

UTBMTG kém biệt hố

UTBMTG khơng biệt hố

Ung thư tế bào Hurthle

Ung thư biểu bì nhầy



Tỉ lệ %



25



Ung thư biểu mô tế bào vảy

UTBMTG thể tuỷ

UTBMTG hỗn hợp thể tuỷ và thể nang

Khác

Đối chiếu kết quả TBH phân loại theo Bethesda 2018 với mô bệnh

học phân loại theo WHO 2017

MBH

TBH



U lành tính



U tuyến giáp

thể nang có vỏ

khác



U ác tính



Lành tính

Khơng điển hình, ý

nghĩa khơng xác định

Nghi ngờ u tuyến

tuyến giáp dạng nang

Nghi ngờ ác tính

Ác tính

Tỉ lệ phù hợp tổn thương lành tính trên TBH với MBH

Tỉ lệ phù hợp tổn thương ý nghĩa không xác định trên TBH với MBH

Tỉ lệ phù hợp tổn thương nghi ngờ u thể nang trên TBH với MBH

Tỉ lệ phù hợp tổn thương nghi ngờ ác tính trên TBH với MBH

Tỉ lệ phù hợp tổn thương ác tính tính trên TBH với MBH

2.2.4 Quy trình nghiên cứu

2.2.4.1 Lấy mẫu TBH

 Nghiên cứu tế bào học chọc hút kim nhỏ

- FNA không dưới siêu âm: Mỗi bệnh nhân đều được chọc hút bằng



kim nhỏ, trước khi chọc sẽ được nằm ngửa cố định trên giường, được thăm

khám kỹ khối u tuyến giáp bằng nhìn, sờ nắn, đánh giá kích thước, mật độ,

tính chất, độ di động của khối u. Dùng bơm tiêm 20ml, kim chọc 25G tùy

từng bệnh nhân, cố định u bằng ngón giữa và ngón trỏ, tay kia đưa kim chọc



26



vào khối u, đâm kim lên xuống theo ba hướng khác nhau, đảm bảo lấy đủ

mẫu bệnh phẩm. Nếu có hạch cổ kèm theo thì khám và chọc hạch.

- FNA dưới siêu âm: Với những khối u tuyến giáp có kích thước nhỏ,

nhân ở vị trí sâu khơng sờ thấy hoặc những trường hợp có kết quả chưa thỏa

đáng chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm. Trong những trường hợp này, sát

trùng vùng tuyến giáp chọc hút mà đã được xác định trên lâm sàng và trên

siêu âm. Xác định lại vị trí u giáp trên siêu âm, đường vào u gần nhất và dễ

nhất với đầu dò nơng của máy siêu âm. Chọc thẳng kim qua da và theo dõi

đường đi của kim chọc trên màn hình siêu âm.

- Bệnh phẩm được dàn lên lam kính, cố định bằng cồn tuyệt đối, sau đó

nhuộm bằng Giemsa hoặc nhuộm Papanicolaou.

- Các tiêu bản được đọc trên kính hiển vi quang học độ phóng đại 40,



100, 200, 400 lần, với sự giúp đỡ của các nhà Giải phẫu bệnh có kinh nghiệm,

thầy hướng dẫn và nhận định kết quả theo phân loại Bethesda 2018.

- Kết quả xét nghiệm tế bào học được so sánh với kết quả xét nghiệm mô



bệnh học thường quy (nếu bệnh nhân được phẫu thuật).

 Nghiên cứu mô bệnh học

- Bệnh phẩm sau mổ được mô tả đại thể, cố định bằng formol đệm

trung tính 10% trong 3 giờ.

- Phẫu tích bệnh phẩm thành nhiều mảnh tùy theo kích thước, số lượng u

nhưng đảm bảo lấy được vùng rìa, vùng vỏ u (nếu có), vùng gần trung tâm và

vùng trung tâm u.

- Sau đó cố định, chuyển đúc, vùi, cắt mảnh, nhuộm theo phương



pháp Hematoxylin-Eosin thường quy. Những trường hợp khó cần nhuộm

thêm hóa mơ miễn dịch với một số marker sau (tùy theo từng trường hợp):

CK, CK19, TTF-1, Thyroglobulin, Calcitonin, CEA, HBME-1, TP53, Ki67.

- Các tiêu bản được đọc trên kính hiển vi quang học độ phóng đại 40,

100, 200, 400 lần, với sự giúp đỡ của các nhà Giải phẫu bệnh có kinh nghiệm



27



và được kiểm lại bởi thầy hướng dẫn.

- Nhận định kết quả, định típ mơ bệnh học dựa trên phân loại của Tổ

chức Y tế Thế giới năm 2004 và năm 2017.

2.3. Xử lý số liệu

- Các số liệu được nhập và làm sạch trước khi phân tích bằng phần

mềm SPSS 20.

- Các số liệu và kết quả thu được được xử lý bằng phần mềm thống kê y

học SPSS 20.

2.4. Hạn chế sai số của nghiên cứu

- Các thông tin trong hồ sơ bệnh án được thu thập đầy đủ và chi tiết,

trường hợp còn thiếu sẽ trực tiếp khai thác từ bệnh nhân hoặc phẫu thuật viên,

bác sĩ điều trị.

- Hội chẩn các trường hợp khó chẩn đốn với các chuyên gia có kinh

nghiệm, và thầy hướng dẫn.

- Hạn chế các trường hợp khó chẩn đốn bằng đảm bảo kỹ thuật FNA, cắt

nhuộm tốt, đạt tiêu chuẩn. Những trường hợp có lỗi kỹ thuật sẽ cắt nhuộm lại.

- Hạn chế âm tính giả và dương tính giả khi nhuộm HMMD bằng cách

tuân thủ đúng quy trình kỹ thuật, tất cả các tiêu bản nhuộm đều có chứng âm

và chứng dương.

- Việc xử lý và phân tích số liệu cũng được tiến hành một cách khoa học

và chính xác để tránh các sai số trong q trình tính tốn.

2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Đề cương nghiên cứu cần được thông qua bởi Hội đồng chấm đề cương

của trường Đại học y Hà Nội trước khi tiến hành nghiên cứu.

- Nghiên cứu cần sự cho phép của Hội đồng khoa học và Ban Giám đốc

Bệnh viện K trước khi tiến hành thực hiện.

- Tất cả các biến số, chỉ số nghiên cứu sẽ được thu thập một cách trung

thực và khoa học. Mọi thông tin thông tin các nhân của bệnh nhân sẽ được giữ

bí mật.



28



CHƯƠNG 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Dự kiến kết quả theo 2 mục tiêu.

CHƯƠNG 4

DỰ KIẾN BÀN LUẬN

Dự kiến theo kết quả

DỰ KIẾN KẾT LUẬN

Dự kiến theo bàn luận

DỰ KIẾN TIẾN ĐỘ ĐỀ TÀI

Số TT



Thời gian



1



5/18-7/18



2



1/6/18-31/7/18



Dự kiến công việc

Viết đề cương

Bảo vệ đề cương

Chọn bệnh nhân

Tìm khối nến, tiêu bản



3



8/18- 2/19



Cắt và nhuộm HE thêm những trường hợp

không đạt chất lượng tiêu bản chẩn đoán.

Đọc tiêu bản

Thu thập những số liệu cần thiết



4



3/19-6/19



Xử lý số liệu

Viết bàn luận, hoàn thành đề tài



5



9/19-11/19



Bảo vệ luận văn



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

4 Phõn loi mụ bnh hc cỏc u tuyn giỏp

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×