Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi, không có mối liên quan nào giữa mức độ nhiễm độc (PSS) với các mức độ đau, sưng nề, diện tích hoại tử và nhiễm trùng tại vết rắn cắn. Có thể do nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân còn ít nên chưa đánh giá được li

Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi, không có mối liên quan nào giữa mức độ nhiễm độc (PSS) với các mức độ đau, sưng nề, diện tích hoại tử và nhiễm trùng tại vết rắn cắn. Có thể do nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân còn ít nên chưa đánh giá được li

Tải bản đầy đủ - 0trang

59



bệnh nhân có mức CK lớn hơn 180 u/l chiếm 82,6%. Chúng tôi chưa gặp

bệnh nhân nào bị suy thận do tiêu cơ vân. Kết quả này gần giống với kết quả

của Nguyễn Kim Sơn. Tình trạng hoại tử mơ của nhóm bệnh nhân bị rắn hổ

mang cắn thường diễn ra nhanh chóng và rầm rộ. Nhiều trường hợp đến muộn

hoại tử đã lan rất rộng. Lúc đầu vết hoại tử đen khơ, sau đó có thể nhiễm trùng

tạo mủ. Đây chính là nguyên nhân làm trị số CK tăng nhanh. Theo Mittal [38]có

khoảng 14,6% bệnh nhân bị suy thận cấp do tiêu cơ vân do rắn cắn.

4.2.6.4. Bàn luận về cận lâm sàng đánh giá phản ứng viêm, nhiễm trùng.

- Xét nghiệm công thức bạch cầu nhận thấy các bệnh nhân bị rắn hổ

mang cắn có tỉ lệ BC và BC đa nhân trung tính tăng ngay khi vào viện. Có thể

nọc rắn hổ mang là những yếu tố protein lạ gây tăng đáp ứng miễn dịch, đặc

biệt là phản ứng viêm làm tăng đáp ứng bạch cầu. Về sau, bạch cầu có thể

tăng do tình trạng nhiễm trùng tại vết rắn cắn

- Procalcitonin là một marker tương đối nhạy, đặc hiệu nhất trong chẩn

đốn tình trạng nhiễm trùng. Khi nồng độ procalcitonin ≥ 0,25 ng/ml thì cân

nhắc sử dụng kháng sinh, khi procalcitonin ≥ 0,5 ng/ml thì nên sử dụng kháng

sinh. Quần thể vi khuẩn trong khoang miệng rắn hổ mang rất phong phú, vết

thương do rắn hổ mang cắn dễ dàng bị nhiễm khuẩn. Theo kết quả nghiên cứu

của chúng tôi, nồng độ procalcitonin trung vị dưới 0,5 ng/ml khi mới nhập

viện. Đa phần bệnh nhân nhập viện là những bệnh nhân đến sớm chưa bị bội

nhiễm vết cắn. Mặc dù vậy chúng tôi vẫn chủ động cho kháng sinh đối với

bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn.

4.3. Bàn luận về vi khuẩn học tại thương tổn do rắn hổ mang cắn.

Hệ vi khuẩn trong khoang miệng rắn hổ mang rất đa dạng các vi sinh vật

hiếu khí và kỵ khí, đặc biệt là vi khuẩn Gram âm có trong chất thải từ con mồi

của rắn (ví dụ, lồi gặm nhấm hay bò sát) phóng uế khi rắn tiêu hóa con mồi.



60



Có sự khác nhau về hệ vi khuẩn học trong miệng các loài rắn bị ảnh hưởng

bởi nọc độc và con mồi trong các khu vực địa lý khác nhau [18], [42]. Khi

phân lập vi khuẩn từ miệng và nọc độc của rắn lục Bắc Mỹ, rắn đuôi chuông,

một số nghiên cứu đã cho thấy sự vượt trội của nhóm vi khuẩn đường ruột và

Coliform, đặc biệt là Enterobacter, Proteus, Pseudomonas và Clostridium là vi

khuẩn kỵ khí phổ biến nhất trong nọc độc. Trong khoang miệng rắn Crotalus

viridis helleri và Crotalus scutulatus scutulatus: Proteus, Pseudomonas

aeruginosa và Staphylococcus men coagulase âm tính lại là những vi khuẩn hiếu

khí thường gặp nhất và Clostridium vẫn là lồi kỵ khí phổ biến nhất [43], [44].

Tại Thái Lan, Enterobacter, Pseudomonas và Staphylococcus spp. là các

lồi vi khuẩn hiếu khí phổ biến nhất và Clostridium là lồi vi khuẩn kỵ khí

phổ biến nhất trong nọc độc hoặc miệng của rắn lục Malayan (Calloselasma

rhodostoma). Một nghiên cứu gần đây của Shek [18] về hệ vi khuẩn trong

khoang miệng rắn hổ mang: M. morganii, Enterococcus faecalis lại là các

chủng vi khuẩn phổ biến nhất trong khoang miệng của rắn N. atra.

Miệng của rắn hổ mang chứa nhiều lồi vi khuẩn có liên quan đến nhiễm

trùng vết thương sau khi người bệnh bị rắn cắn hơn các loài rắn lục hoặc rắn

nước [18]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tại Trung tâm Chống độc Bệnh

viện Bạch Mai, Enterococcus faecalis và M. morganii là các vi khuẩn chiếm ưu thế

nhất được phân lập từ vết cắn, kế đến là Enterobacter spp, Proteus spp, Raoultella

planticola, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas putida, Staphylococcus aureus.

Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả phân lập vi khuẩn trong

khoang miệng rắn hổ mang của tác giả Shek.

Trong nghiên cứu của chúng tơi có 48 chủng vi khuẩn được phân lập, tỷ

lệ bệnh phẩm lấy từ vết thương do rắn cắn ni cấy dương tính là 80,4%, vi

khuẩn Gram dương gặp nhiều hơn là 28 chủng (58,3%), vi khuẩn Gram âm 20

chủng (41,7%). Có 11 trường hợp ni cấy dương tính với 2 chủng vi khuẩn.



61



Enterococcus faecalis có 27 chủng (56,3%), M. morganii có 11 chủng

(22,9%) là các lồi được phân lập nhiều nhất, tiếp đến là Enterobacter spp có

bốn chủng (8,3%), Proteus spp hai chủng (4,2%), Raoultella planticola,

Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas putida, Staphylococcus aureus có một

chủng (2,2%). Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của tác giả Yan-Chiao

Mao thực hiện tại Đài Loan: tỉ lệ ni cấy dương tính là 77%, Enterococcus spp là

vi khuẩn Gram dương gặp chủ yếu trong khi M. morganii chiếm ưu thế trong

nhóm vi khuẩn Gram âm. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với

nghiên cứu của tác giả Wagener [20]: M. morganii chiếm 40,5%, Enterococcus

spp chiếm 31,0% trong tổng số chủng vi khuẩn ni cấy dương tính.

Tuy nhiên kết quả nghiên cứu của chúng tôi lại khác với nghiên cứu của tác

giả Atul Garg [21] thực hiện tại Ấn Độ khi Staphylococcus aureus là các chủng

vi khuẩn thường gặp nhất tại thương tổn do rắn cắn, kế đến là Escherichia coli.

Sự khác biệt này có thể do sự khác nhau của điều kiện địa lý, tự nhiên; khác

nhau về con mồi của rắn hổ mang, trong khi Đài Loan, Hồng Kông có khí hậu,

địa lý gần giống với Việt Nam.

Trong nghiên cứu của chúng tơi, có 2 bệnh nhân ni cấy dịch vết thương

do rắn hổ mang cắn dương tính với Staphylococcus aureus và Pseudomonas

putida. Cả 2 bệnh nhân này đều nhập viện muộn, tự chích rạch hoặc đắp vết

thương rắn do rắn cắn, đến viện trong tình trạng nhiễm trùng tại chỗ nặng. Vì

vậy chúng tơi cho rằng, vi khuẩn học tại thương tổn do rắn hổ mang cắn ở

bệnh nhân đến muộn, có nhiễm trùng tại chỗ nặng có thể khác so với bệnh

nhân nhập viện sớm, sơ cứu ban đầu đúng cách.

4.4. Kháng sinh đồ của vi khuẩn phân lập từ thương tổn do rắn hổ mang cắn.

- Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết cả chủng vi khuẩn ni cấy

dương tính đều nhạy cảm với các kháng sinh được làm kháng sinh đồ.



62



Có 27 chủng vi khuẩn Entorococcus spp, tất cả đều nhạy cảm với các

kháng sinh được làm kháng sinh đồ. Staphylococcus aureus nhạy cảm với

methicillin, linezolid, đề kháng với penicillin. Morganella morganii nhạy cảm

với các kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3, 4 (100%); nhóm carbapenem

(100%); piperacillin/tazobactam (100%); amikacin, gentamicin (100%); nhóm

fluoroquinolon (100%); đề kháng với fosfomycin 45,5%. Các chủng vi khuẩn

Enterobacter spp, Proteus spp, Raoultella planticola, Klebsiella pneumoniae

nhạy cảm với tất cả kháng sinh được làm kháng sinh đồ: nhóm cephalosporin

thế hệ 3, 4 (100%); piperacillin/ tazobactam (100%); carbapenem (100%);

amikacin, gentamicin (100%); nhóm fluoroquinolon (100%). Pseudomonas

putida nhạy cảm với kháng sinh ceftazidime, amikacin, levofloxacin,

doxycyline, đề kháng với kháng sinh meronem.

- Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Yan-Chiao Mao [19] tại Đài Loan,

các chủng vi khuẩn ni cấy dương tính từ bệnh phẩm vết rắn cắn nhiễm

trùng đa phần nhạy cảm với các kháng sinh được làm kháng sinh đồ. Kết quả

của tác giả Wagener [20], Enterobacteriaceae có tỉ lệ đề kháng cao với

ampicillin (68,6%), amoxicillin + acid clavulanic (60,0%) và cephalosporin

thế hệ 2 (65,7%), nhạy cảm với ceftriaxone (97,1%) và ciprofloxacin,

gentamicin, amikacin (100%) và E. faecalis nhạy cảm với ampicillin (92,3%),

amoxicillin + acid clavulanic (92,3%), ciprofloxacin (100%). Kết quả nghiên

cứu của chúng tôi tương đồng với hai tác giả trên.

- Kết quả này là do các chủng vi khuẩn phân lập được từ vết thương rắn

hổ mang cắn đều từ khoang miệng của rắn, mang tính chất cộng đồng. Nghiên

cứu của tác giả Shek [18] tại Hồng Kông kết luận rằng các chủng vi khuẩn từ

miệng rắn cắn đều nhạy cảm với hầu hết kháng sinh được làm kháng sinh đồ.

4.5. Tình hình sử dụng kháng sinh ban đầu.



63



- Do bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn thường có hoại tử kèm theo, gây tình

trạng nhiễm trùng tại vết thương do rắn cắn, vì vậy tại Trung tâm chống độc

thường chỉ định dùng kháng sinh sớm, phối hợp 2 loại kháng sinh clindamycin

và ciprofloxacin. Tỉ lệ dùng kháng sinh lúc ban đầu phù hợp với kháng sinh

đồ trong nghiên cứu chúng tơi là 94,6%, chỉ có 2 bệnh nhân được chỉ định

dùng kháng sinh chưa phù hợp là 2 trường hợp ni cấy dương tính vi khuẩn

Staphylococcus aureus và Pseudomonas putida. Cả 2 bệnh nhân này đều là

những bệnh nhân đến viện muộn, tự sơ cứu không đúng cách tại nhà, vào viện

trong tình trạng nhiễm trùng nặng tại chỗ.

- Ở Brazil, Jorge và cộng sự cho rằng chloramphenicol là kháng sinh

được lựa chọn khi rắn Bothrops cắn vì các mầm bệnh thường gặp nhất bao gồm

M. morganii, P. rettgeri, Enterobacter spp., Escherichia coli, Enterococcus spp. và

Bacteroides spp [44]. Ở miền Bắc Thái Lan, Theakston và cộng sự [45] lại khuyến

cáo benzylpenicilin và gentamicin như một phác đồ kháng sinh dự phòng cho bệnh

nhân sau khi bị rắn lục Malayan (Rhodostoma) cắn vì Enterobacter spp.,

Pseudomonas spp., và đơi khi, Staphylococcus, Clostridium thường được nuôi

cấy từ nọc độc và miệng của con loài rắn này. Theo nghiên cứu của tác giả

Yan-Chiao Mao [19] tại Đài Loan, các lựa chọn thuốc đầu tiên cho việc điều

trị nhiễm trùng vết thương ở rắn hổ mang cắn có thể bao gồm đơn trị liệu với

piperacilin hoặc liệu pháp kết hợp kháng sinh penicillin nhóm A với

cephalosporin thế hệ thứ ba hoặc fluoroquinolone.

- Trong nghiên cứu chúng tôi, các chủng vi khuẩn phân lập được nhạy

cảm hầu hết với các kháng sinh trong kháng sinh đồ. Ciprofloxacin là kháng

sinh nhạy với cả chủng vi khuẩn Gram âm và Gram dương phân lập được, và

thường được chúng tơi sử dụng cho bệnh nhân có thương tổn tại chỗ do rắn

hổ mang cắn. Đa số bệnh nhân đều đáp ứng tốt với kháng sinh. Theo tác giả

Wagener [20], điều trị kháng sinh trong trường hợp hoại tử rộng là cần thiết,



64



ciprofloxacin được khuyến cáo nên dùng, bởi vì kháng sinh này phổ điều trị

đối với cả Enterobacteriaceae và E. faecalis, không cần thiết phải điều trị phối

hợp kháng sinh. Việc sử dụng kháng sinh nào cho tối ưu trong điều trị thương

tổn do rắn hổ mang cắn cần được tiến hành thêm các nghiên cứu tiếp theo.



KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 46 bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn, chúng tôi kết luận

như sau:

1. Đặc điểm lâm sàng của thương tổn tại chỗ và mô mềm do rắn hổ mang cắn:

- Tất cả các bệnh nhân đều có triệu chứng tại chỗ là sưng nề, hoại tử, đau.

Các triệu chứng này là đặc trưng của thương tổn tại chỗ do rắn hổ mang cắn.

Nhiễm trùng tại chỗ vết thương do rắn hổ mang cắn có 10 bệnh nhân (21,74%).

- Mức độ thương tổn tại chỗ:

 Điểm đau có trung vị 6 [ IQR, 5—7]

 Sưng nề có trung vị 2,0 [IQR, 1,0—2,25] (cm)

 Diện tích hoại tử có trung vị 10,5 [IQR, 4,0—22,5] (cm2)

 Độ lan xa có trung vị 21,5 [IQR, 15—38,75] (cm)

 Mức độ nhiễm độc PSS: Độ I 13%, độ II 63%, độ III 22%, độ IV 2%

 Có sự tương quan giữa thời gian từ khi bị rắn cắn đến lúc nhập viện

với diện tích hoại tử và mức độ lan xa của sưng nề.

- Thương tổn tại chỗ do rắn hổ mang cắn trong nghiên cứu của chúng tôi

nhẹ hơn so với các nghiên cứu trước.

2. Vi khuẩn học ở thương tổn da và mô mềm do rắn hổ mang cắn:



65



- Vi khuẩn nuôi cấy dương tính từ thương tổn do rắn hổ mang cắn có tỉ lệ

cao là 80,4% (37 bệnh nhân)

- Có 48 chủng vi khuẩn được được phân lập. Vi khuẩn hiếu khí Gram

dương gặp nhiều hơn (58,3%) so với vi khuẩn hiếu khí Gram âm (41,7%).

Enterococcus faecalis (56,3%) và Morganella morganii (22,9%) là hai

chủng vi khuẩn được phân lập nhiều nhất, và chiếm đại đa số. Tiếp theo là

Enterobacter spp (8,3%), Proteus spp (4,2%), Raoultella planticola (2,2%),

Klebsiella pneumoniae (2,2%), Pseudomonas putida(2,2%), Staphylococcus

aureus (2,2%).

- Hai trường hợp ni cấy dương tính với Staphylococcus aureus,

Pseudomonas putida từ bệnh phẩm vết thương do rắn hổ mang cắn đều là

những bệnh nhân đến viện muộn, nhiễm trùng tại chỗ nặng.

- Các chủng vi khuẩn Enterococcus faecalis nhạy cảm với kháng sinh

ampicillin,



piperacillin,



amo+acid



clavulanic,



ampi+sulbactam,



piper+tazobactam, vancomycin, gentamycin, ciprofloxacin, chloramphenicol.

- Staphylococcus aureus đề kháng penicillin, còn nhạy cảm kháng sinh

với methicillin, linezolid.

- Các chủng vi khuẩn Morganella morganii, Enterobacter spp, Proteus

spp, Raoultella planticola, Klebsiella pneumoniae nhạy cảm kháng sinh với

nhóm cephalosporin thế hệ 3, 4; nhóm carbapenem; piperacillin/tazobactam;

nhóm fluoroquinolon; gentamicin, amikacin.

- Pseudomonas putida đề kháng với meropenem, nhạy cảm với các

kháng sinh ceftazidime, amikacin, levofloxacin, doxycycline.

- Kháng sinh ban đầu phù hợp với kháng sinh đồ trong điều trị thương

tổn do rắn hổ mang cắn là 94,6%. Kháng sinh ban đầu không phù hợp là 2

bệnh nhân nuôi cấy bệnh phẩm dịch vết thương do rắn hổ mang cắn dương

tính với Staphylococcus aureus và Pseudomonas putida.



66



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi, không có mối liên quan nào giữa mức độ nhiễm độc (PSS) với các mức độ đau, sưng nề, diện tích hoại tử và nhiễm trùng tại vết rắn cắn. Có thể do nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân còn ít nên chưa đánh giá được li

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×