Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Nọc rắn là một phức hợp protein đồng nhất, có hoạt tính dược học và hóa sinh học đặc trưng. Nọc rắn mới được tiết ra: Là chất lỏng, trong, hơi vàng, độ dính cao, 50-70% là nước, dễ tan trong nước, tỷ trọng từ 1,01-1,03.

Nọc rắn là một phức hợp protein đồng nhất, có hoạt tính dược học và hóa sinh học đặc trưng. Nọc rắn mới được tiết ra: Là chất lỏng, trong, hơi vàng, độ dính cao, 50-70% là nước, dễ tan trong nước, tỷ trọng từ 1,01-1,03.

Tải bản đầy đủ - 0trang

7



Một số rắn hổ mang sau khi cắn đã gây hoại tử tổ chức tại chỗ, hậu quả

của nhiều tác dụng khác nhau của nọc rắn, trong đó phải kể đến tác dụng của

các độc tố phospholipase A2 gây tiêu tế bào. Mặt khác trong nọc của rắn hổ

mang còn có yếu tố độc CVF (Cobra Venom Factor) mà các loại rắn khác

khơng có. Do có tính trùng hợp cao với phân tử bổ thể C3 của người mà CVF

có hoạt tính tạo độc tố phản vệ C3a và C5a tại chỗ rắn cắn, từ đó hoạt hóa các

bạch cầu ái dưỡng và ái kiềm, kéo theo làm tăng tính thấm thành mạch, làm

thoát tế bào và dịch trầm trọng hơn diễn biến của một phản ứng viêm do

nhiễm khuẩn. Cơ chế tạo viêm tại chỗ của CVF có hiệu quả tạo thuận tiện cho

các thành phần của nọc được đưa vào máu tuần hồn nhanh chóng hơn, để

đến các điểm đích trong cơ thể con mồi và nạn nhân sớm nhất có thể. Điều

liên quan với cơ chế này là: các thành phần của nọc, đặc biệt là các peptide

nhỏ (alpha-neurotoxin, khoảng 7 Kda, 25-30% protein của nọc rắn hổ mang)

được chuyển vào tuần hoàn trước khi những can thiệp đầu tiên được thực

hiện, nhưng tiếp đó tại chỗ, C3a và C5a vẫn tiếp tục được giải phóng, tác

động hệ thống lên các tế bào, tăng viêm, hoạt hóa dưỡng bào tiết nhiều

histamin và TNF-α, rất độc hại cho nhiều loại tế bào.

- Độc tố với thận

Tổn thương thận do hậu quả thứ phát của tụt huyết áp do nọc độc gây tổn

thương thiếu oxy với thận, lắng đọng các sản phẩm phụ do bệnh lý đông máu

hoặc tiêu cơ vân do nọc độc gây ra.

- Độc tố thần kinh:

Các độc tố thần kinh hậu synape, còn được gọi là loại , có trong nọc

rắn hổ mang châu Á, hổ mang chúa và một số loài rắn cạp nong, cạp nia. Các

độc tố có bản chất là các peptide trọng lượng dưới 30kd và khơng có tác dụng

hủy hoại tổ chức. Tác dụng của độc tố giống cura, cạnh tranh với acetylcholine

và gắn với thụ thể của acetylcholin ở các thụ thể ở điểm nối thần kinh cơ.



8



Ngay cả khi bệnh nhân bị nhiễm độc và liệt nặng thì vẫn nhanh chóng hồi

phục sau khi được dùng huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu.

Do có kích thước nhỏ nên khởi đầu tác dụng nhanh. Với nọc rắn hổ

mang, các độc tố này thuộc loại các peptide ngắn (<62 axit amin). Các độc tố

hậu synape là thành phần chính của nọc rắn hổ mang và hổ chúa.

Các độc tố thần kinh loại , tiền synape. Có trong nọc rắn hổ mang N.

atra, N. kaouthia, N. atra và N. sumatrana. Độc tố này còn có trong nọc rắn

cạp nong, cạp nia. Độc tố này là phospholipase A2 loại 1 rất tương đồng với

phospholipase A2 ở tụy của động vật có vú. Nó phá hủy màng phospholipid và

các túi chứa hạt trong synape hệ cholinergic tại điểm nối thần kinh cơ, ngăn

cản việc giải phóng tiếp các chất dẫn truyền thần kinh. Khi màng của đầu mút

sợi trục bị phá hủy, huyết thanh kháng nọc rắn và các thuốc anticholinesterase

có rất ít tác dụng. Liệt do độc tố thần kinh tiền synape có thể kéo dài vì việc

hồi phục cần có sự tái tạo của màng ở đầu mút thần kinh. Với rắn cạp nia cắn

thì thời gian liệt có thể kéo dài nhiều tuần có thể do các độc tố loại này là

thành phần chính. Với rắn hổ mang cắn, liệt dễ đáp ứng với huyết thanh

kháng nọc và hồi phục nhanh hơn, có lẽ do loại độc tố này chiếm thành phần

thứ yếu. Độc tố loại này tác dụng trên thần kinh ngoại biên và gây rối loạn, ức

chế thần kinh phó giao cảm.

- Độc tố với tim

Nọc rắn hổ mang chứa các độc tố với tim. Ở nồng độ thấp, các độc tố

với tim của rắn hổ mang làm tăng co bóp cơ tim. Nồng độ cao hơn làm giảm

đổ đầy thì tâm trương dẫn tới thiếu máu cơ tim, loạn nhịp tim (block nhĩ- thất,

ngoại tâm thu).

- Độc tố với đơng máu, cầm máu:



9



Một số lồi hổ mang có chứa độc tố với tim có thể làm tăng ngưng kết

tiểu cầu thơng qua adenosine diphosphate và hoạt hóa thrombin. Nọc rắn giàu

các enzyme, gồm có hyaluronidase, phospholipase A2, L-amino acid oxidase,

alkaline phosphomonoesterase and 5'-nucleotidase.

- Mặc dù có các đặc điểm chung nhưng thành phần của nọc có sự khác

nhau giữa các lồi rắn hổ mang và thậm chí với cùng một loài rắn hổ mang

nhưng ở các vùng địa lý khác nhau cũng có thành phần nọc khác nhau và độc

tính khác nhau. Sự khác nhau này cho thấy cần có nghiên cứu về triệu chứng

nhiễm độc của từng loài rắn ở từng vùng khác nhau.

1.3. Phân loại rắn hổ mang ở Việt Nam [1], [2], [6], [10]

1.3.1. Rắn hổ mang Naja atra

- Tên gọi:

+ Thế giới: Chinese cobra

+ Việt Nam: Hổ mang bành

- Hình dạng chung: Màu sắc thay đổi, có thể xám nâu hoặc đen. Đằng sau

chỗ phình mang có thể có diềm xanh đen, với các chấm đen ở giữa hoặc có hình

1 mắt kính và 2 gọng kính. Bạnh cổ theo chiều ngang.

- Độc tính và tập quán sống: Rắn thường sống trong hang chuột, hang

mối...ở đồng ruộng, gò đống, dưới gốc cây. Kiếm ăn ban đêm, thức ăn chủ

yếu là rắn con, thằn lằn, cóc và ếch.

Nọc rắn gây đau nhức, sưng tấy tại chỗ, phù nề lan tỏa và hoại tử. Trong

24 giờ đầu có thể có những nốt phỏng, chảy nước và đen xạm.

- Phân bố: Việt Nam (miền Bắc), Trung Quốc, Đài Loan, Lào.

- Việt Nam: chủ yếu gặp ở miền Bắc Việt Nam.



10



Hình 1.2. Hình ảnh rắn hổ mang

Naja atra

1.3.2. Rắn hổ mang Naja kaouthia



Hình 1.3. Bản đồ phân bố rắn

hổ mang Naja atra [5]



- Tên gọi:

+ Thế giới: Monocellate cobra, Monocled cobra.

+ Việt Nam: Hổ đất, hổ phì, rắn một mắt kính.

- Hình dạng chung: Màu sắc thay đổi từ màu xanh nâu oliu đến màu đen.

Vùng mang phình đằng sau có hình bán khun trắng ở giữa và riềm đen tạo

ra hình ảnh kính một mắt (monocle). Phần cổ ở phía bụng thường có màu

vàng nhạt hoặc xanh nhợt có những vòng đen. Rắn có khả năng bạnh cổ khi bị

đe dọa hoặc khi tức giận. Bạnh cổ theo chiều ngang.

- Độc tính và tập quán sống: Thường sống trong hang, kiếm ăn ban đêm,

lột xác quanh năm. Rắn đẻ từ 6-12 trứng. Nọc độc gây phù nề, hoại tử, các

triệu chứng khác có thể gặp là: nhức đầu, buồn nôn, đau bụng,...

- Phân bố:

+ Châu Á: Đông Bắc Ấn Độ qua Bangladesh, Myanmar, Tây Nam

Trung Quốc, Đông Nam Á, Nam đến Tây Bắc Malaysia và Việt Nam.

+ Việt Nam: Gặp ở miền Bắc và Nam Việt Nam (Tây Nam Bộ). Ở miền

Bắc đã có nhiều nơi người dân ni và ấp trứng lồi rắn này.



11



Hình 1.4. Hình ảnh rắn hổ mang

Hình 1.5. Bản đồ phân bố rắn hổ mang

Naja kaouthia [5]

Naja kaouthia [5]

- Bên cạnh rắn hổ mang N. kaouthia trong tự nhiên, còn có rắn hổ mang

N. kaouthia được ni và đều có nguy cơ gây nguy hiểm. Loài rắn hổ mang N.

kaouthia ở miền Bắc cắn có thể gây bệnh cảnh nhiễm độc giống hồn tồn hoặc

chỉ giống một phần và có điểm khác với loài rắn N. kaouthia ở miền Nam.

1.3.3. Rắn hổ mang Naja siamensis

- Tên gọi:

+ Thế giới: Thai cobra, Indian cobra, Isan spitting cobra.

+ Việt Nam: Hổ mèo.

- Hình dạng chung: Màu sắc rất thay đổi, đen hoặc nâu, hoặc có màu nâu

nhạt. Mặt sau mang có thể có hình đầy đủ hoặc bán phần kính hoặc có thể có

2 mắt kính. Lồi này nhỏ hơn lồi N. kaouthia. Có thể phun nọc khi tự vệ.

Bạch cổ theo chiều ngang.

- Độc tính và tập qn sống: Nọc có thể tác dụng trên thần kinh trung

ương, sưng nề và hoại tử tại chỗ rất thường gặp. Rắn có khả năng phun nọc

độc và gây tổn thương mắt.

- Phân bố:

+ Châu Á: Thái Lan, Campuchia, Nam Việt Nam, Lào và đông Myanma.

+ Việt Nam: gặp chủ yếu ở miền Nam Việt Nam.



12



Hình 1.6. Hình ảnh rắn hổ mang

Naja siamensis [5]



Hình 1.7. Bản đồ phân bố rắn hổ

mang Naja siamensis [5]



1.4. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn

1.4.1. Triệu chứng lâm sàng rắn hổ mang cắn

1.4.1.1. Triệu chứng tại chỗ của vết rắn hổ mang cắn [2] [7] [17]

Rắn hổ mang cắn thường gây tổn thương trực tiếp ở vị trí cắn. Móc độc

có thể rõ ràng, dạng một vết, hai vết hoặc một dãy sắp xếp phức tạp nhiều các

vết răng. Rắn độc có nhiều răng khác ngồi móc độc, tất cả răng này đều có

thể để lại dấu vết khi cắn. Vết cắn nhiều lần thậm chí để lại kiểu tổn thương

phức tạp. Móc độc khơng phải lúc nào cũng tạo thành vết cắn riêng rẽ mà có

thể trượt trên da tạo nên một vết xước hoặc vết rách nhỏ.

Rắn hổ mang cắn gây triệu chứng tại chỗ rầm rộ và tiến triển dần với

đau, sưng nề, đỏ da, hoại tử và trong trường hợp nặng hơn thì có biểu hiện

phồng rộp, bọng nước, bầm máu hoặc chảy máu. Tại chỗ vết cắn rất đau

buốt, sau từ vài giờ đến một ngày xung quanh vết cắn thâm lại, thường có

màu tím đen và hiện tượng hoại tử mơ tế bào xuất hiện. Hoại tử có thể lan

rộng trong vài ngày cho đến khi lớp da chết bong ra. Thường có những

quầng thâm rõ nét bao quanh tạo thành đường viền quanh vết rắn cắn. Nó có

thể lan rộng vài ngày, cho đến khi lớp da bị chết tróc đi. Tốc độ tiến triển

của sưng nề, hoại tử thường là dấu hiệu chỉ dẫn mức độ nhiễm nọc độc. Khi

sưng nề tiến triển, có thể có một số lượng lớn dịch thoát ngoại bào ở chi bị

cắn dẫn đến sốc giảm thể tích. Trong một số trường hợp, sưng nề và tổn

thương tổ chức có thể ảnh hưởng đến khoang giữa các cơ và gây hội chứng

khoang, nguy cơ gây thiếu máu thứ phát. Khi có triệu chứng bất động, sưng



13



nề căng, chi lạnh, nhịp mạch yếu tại chi bị rắn cắn nên nghĩ đến tình trạng

tăng áp lực trong khoang, đặc biệt ở các khoang giữa ngón chi.

Nọc độc của rắn hổ mang thường gây hoại tử mô xung quanh vết rắn

cắn, tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển và gây bệnh. Vì vậy nhiễm trùng vết

thương dễ xảy ra ở các bệnh nhân bị rắn cắn, đặc biệt khi vết thương có hoại

tử. Ngồi ra, khi nọc độc phát tán từ vị trí vết cắn có thể gây căng, sưng to các

hạch bạch huyết gốc chi cùng bên.

1.4.1.2. Các triệu chứng toàn thân của rắn hổ mang cắn [13] [18]

- Dấu hiệu ở mắt và họng:

Sụp mi, đồng tử giãn, nhìn đơi và liệt cơ vận nhãn ngoài xuất hiện sau

khi bị cắn đi kèm với các dấu hiệu nhiễm độc thần kinh.

- Dấu hiệu tim mạch:

Các độc tố với cơ tim trong nọc rắn hổ mang với nồng độ thấp làm tăng co

bóp cơ tim, nồng độ cao hơn sẽ làm sẽ gây thiếu máu cơ tim, loạn nhịp, bệnh

nhân có thể đau tức ngực, hồi hộp đánh trống ngực, tụt huyết áp, shock tim.

- Dấu hiệu hô hấp:

Liệt cơ hô hấp xuất hiện do tác dụng nhanh chóng của nọc độc lên thần

kinh trung ương. Bệnh nhân xuất hiện khó thở, liệt các cơ hô hấp dẫn đến suy

hô hấp nặng cần phải hô hấp nhân tạo kịp thời, tuy nhiên liệt cơ hô hấp do rắn

hổ mang cắn thường không kéo dài lâu.

- Dấu hiệu cơ xương:

Liệt mềm toàn thể các cơ là hậu quả của tình trạng nhiễm độc thần kinh,

đa số các trường hợp bệnh nhân còn tỉnh và biết làm theo lệnh đơn giản như

vận động các đầu ngón chân, tay.

- Dấu hiệu thần kinh:

Nhiễm độc thần kinh là tác dụng đầu tiên của nọc rắn hổ mang, liệt các



14



dây thần kinh sọ não có thể xuất hiện trước và có thể gây liệt cơ hơ hấp cũng

như liệt mềm ngoại vi. Liệt do độc tố thần kinh thường là hậu quả của các độc

tố thần kinh tác dụng lên điểm nối thần kinh cơ ở trước hoặc sau xinap, các

độc tố này tác dụng trên toàn thân hơn là tại chỗ, ảnh hưởng lên tất cả các cơ

vân trong đó có cơ hơ hấp. Liệt mềm tiến triển, thuờng biểu hiện đầu tiên ở

các dây thần kinh sọ, sụp mi, sau đó liệt một phần hoặc hồn tồn các cơ vận

nhãn hai bên, mất nếp nhăn mặt, nói khó, khó nuốt thường là các triệu chứng

sớm của liệt.

- Dấu hiệu tiêu hóa

Buồn nơn và nơn, đau bụng thường xuất hiện sau khi bị rắn hổ mang cắn.

- Dấu hiệu tiết niệu

Đái máu và suy thận cấp có thể xuất hiện sau khi nọc của rắn hổ mang

bành vào cơ thể. Dấu hiệu là đau và tổn thương cơ, yếu cơ, myoglobin niệu,

tăng chuyển hoá creatine thành creatin kinase (CK), suy thận và tăng kali bất

thường trong máu và nhiễm độc tim.

- Các dấu hiệu về rối loạn về nước, điện giải

Có thể có hạ natri, kali, phải bù lại kali trong quá trình điều trị. Kali máu

hồi phục hoàn toàn khi điều trị bằng huyết thanh kháng nọc sau 30 giờ.

- Các rối loạn về huyết học

N. atra có thể gây rối loạn đơng máu. Tình trạng đơng máu rải rác trong

lòng mạch (DIC) hoặc tình trạng tương tự (DIC- like) có thể gặp.

- Tổn thương mắt do rắn hổ mang phun nọc và mắt:

Khi rắn hổ mang phun nọc vào mắt, ngay lập tức bệnh nhân có cảm giác

bỏng rát mạnh dai dẳng, đâu như kim châm, sau đó chảy nước mắt nhiều, mắt

có chất tiết màu trắng nhạt, kết mạc xung huyết, mi mắt sưng nề và co thắt, sợ



15



ánh sáng, hình ảnh nhìn mờ như có đám mây che và mù tạm thời. Loét giác

mạc, sẹo giác mạc và viêm nội nhãn thứ phát là các tổn thương có thể gặp ở

rắn hổ mang châu Phi và châu Á.

- Các biến chứng lâu dài (di chứng) của rắn độc cắn:

Tại vùng bị cắn, bệnh nhân có thể bị mất tổ chức do phỏng rộp hoặc hoại

tử và bị cắt lọc: loét mạn tính, nhiễm trùng, viêm xương tủy, co cứng, cứng

khớp hoặc viêm khớp có thể kéo dài gây tàn tật thể chất nặng nề.



16



Bảng 1.2. Biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn

Triệu chứng



N. atra



N. kaouthia



N. siamensis



Đau



+



+



+



Vết răng, móc độc



+



+



+



Phù nề lan tỏa



+++



+++



+++



Hoại tử



+++



+++



+++



Sụp mi



_



±



+



Giãn đồng tử



-



±



+



Phản xạ ánh sáng



+



+



+



Há miệng hạn chế



±



±



+



Khó thở, liệt cơ hơ hấp



-



±



+



Liệt chi, PXGX giảm



-



±



+



Rối lọan tiêu hóa



+



+



+



+++



+++



+++



Tại chỗ



Tồn thân



Suy thận cấp (tiêu cơ vân)



1.4.2. Chẩn đoán xác định rắn hổ mang cắn

- Trên thế giới: Dựa vào hội chứng nhiễm độc định hướng chẩn đoán rắn

độc cắn, nhận dạng rắn và các phản ứng miễn dịch [8].

- Tại Việt Nam áp dụng phương pháp chẩn đoán rắn độc cắn dựa theo hội

chứng nhiễm độc và nhận dạng rắn độc dựa trên con rắn đã cắn [18] [16].

- Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai: Chẩn đoán xác định rắn hổ

mang cắn dựa vào tiêu chuẩn vàng là rắn mang đến, được nhận dạng theo

rắn mẫu tại Trung tâm chống độc theo các đặc điểm lâm sàng và tiêu

chuẩn của rắn độc với các chuyên gia là các bác sĩ có nhiều năm kinh



17



nghiệm về rắn độc tại Trung tâm chống độc, hoặc chụp được ảnh rắn mang

đến nhận dạng, người nuôi rắn hổ mang bị rắn ni cắn [12].

1.4.3. Chẩn đốn mức độ nặng rắn cắn.

1.4.3.1. Đánh giá mức độ tổn thương tại chỗ.

Dart R C và cộng sự [13], đưa ra bảng điểm đánh giá mức độ tổn thương

tại chỗ của các bệnh nhân bị rắn cắn như sau.

Bảng 1.3. Đánh giá mức độ tổn thương tại chỗ.

Tr/ chứng



Đau



Sưng tấy



0



1

2

Tại chỗ,

Đau nhiều, 7lan 5-7 cm 50cm từ chỗ cắn

Không từ chỗ cắn (nửa chi), cần

dùng giảm đau



3

Đau nhiều lan

rộng 50-100cm

(cả chi), dùng

giảm đau mạnh



4

Rất đau và lan

rộng  100 cm,



có thể lan sang

cơ quan khác,

giảm đau mạnh

Tại chỗ,

Sưng nhiều, 7- Sưng nề nhiều, Sưng nề lan

lan 5-7 cm 50cm từ chỗ

lan rộng 50 rộng  100cm,

Không từ chỗ cắn cắn (nửa chi) 100cm (cả chi) có thể lan

sang cơ quan

khác

Bầm máu lan



Bầm máu



Thời gian từ

lúc bị

cắnlan

rộng

Tổng điểm



Tại chỗ,

Bầm máu lan Bầm máu lan

lan 5-7 cm rộng hơn 7-50 rộng 50-100 cm rộng  100cm,

Không từ chỗ cắn cm từ chỗ cắn (cả chi)

có thể lan

(nửa chi)

sang cơ quan

khác

Khơng

tiến



8 giờ



4 đến  8 giờ



1 đến  4 giờ



 1 giờ



4



8



12



16



triển

0



1.4.3.2. Chẩn đoán mức độ nhiễm độc do rắn hổ mang cắn.

Thang điểm PSS [17] dưới đây nhằm mục đích đánh giá mức độ nhiễm

độc sau khi nọc độc vào cơ thể:



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Nọc rắn là một phức hợp protein đồng nhất, có hoạt tính dược học và hóa sinh học đặc trưng. Nọc rắn mới được tiết ra: Là chất lỏng, trong, hơi vàng, độ dính cao, 50-70% là nước, dễ tan trong nước, tỷ trọng từ 1,01-1,03.

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×