Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
BẢNG KẾ HOẠCH THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU

BẢNG KẾ HOẠCH THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU

Tải bản đầy đủ - 0trang

PHỤ LỤC

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Bệnh án nghiên cứu số:.……

Số hồ sơ BA:…………….…

I-



HÀNH CHÍNH



1. Họ tên bệnh nhân:

2. Tuổi:

3. Giới:

4. Nghề nghiệp :

5. Địa chỉ:

6. Số ĐT liên hệ:

7. Ngày vào viện:

8. Ngày ra viện:

9. Ngày phẫu thuật:

II-



Tiền sử



1. Bản thân

2. Gia đình

III-



KHÁM LÂM SÀNG

1. Triệu chứng tồn thân

a. Bình thường



c. Sút cân



b. Sốt



d. Khác…………………..



2. Triệu chứng lâm sàng đầu tiên

a. Khối sưng

b. Đau



e.Liệt VII

d. Khác…………………………



c. Hạch

d. Dị cảm

3. Thời gian từ khi có triệu chứng lâm sàng đầu tiên đến khi vào



viện

a. Dưới 6 tháng

b. 6-12 tháng



c. Trên 12 tháng



4. Triệu chứng tồn thân

a. Bình thường

b. Sút cân

5. Vị trí u tiên phát



c. Sốt

d. Khác



a. Tuyến mang tai



e. Tuyến nước bọt phụ môi



b. Tuyến dưới hàm



f. Tuyến nước bọt phụ lưỡi



c. Tuyến dưới lưỡi



g. Tuyến nước bọt phụ má



d. Tuyến nước bọt phụ vòm miệng

6. Kích thước u tiên phát

a. Tx…………………………



e. T3………………………….



b. T0………………………….



f. T4a………………………….



c. T1…………………………..



g. T4b………………………….



d. T2…………………………..

7. Hạch lân cận

a. N0…………………………



e. N2c………………………….



b. N1………………………….



f. N3a………………………….



c. N2a…………………………..



g. N3b………………………….



d. N2b…………………………..

8. Di căn

a. M0…………………………..



b. M1……………………………



9. Ranh giới u

a. Rõ ràng



c. Không mô tả



b. Không rõ ràng

10. Ấn đau tại vị trí u

a. Có



c. Khơng mô tả



b. Không

11. Mật độ u

a. Chắc

b. Mềm



c. Không mô tả



12. Độ di động của u

a. Có



c. Khơng mơ tả



b. Khơng

13. Da trên u

a. Bình thường



c. Khơng mơ tả



b. Thâm nhiễm

14. Dị cảm quanh u

a. Bình thường

IV-



c. Khơng mơ tả



b. Thâm nhiễm

CẬN LÂM SÀNG

1. Siêu âm



a. Có



b. Khơng



- Vị trí u………………………



- Ranh giới u……………............



- Số lượngu …………………...



- Xâm lấn ……………………….



- Kích thước u………………….



- Hạch cổ…………………………



- Mật độ u ……………………..

2. CT scanner



a. Có



b. Khơng



- Vị trí u………………………



- Ranh giới u……………............



- Số lượngu …………………...



- Xâm lấn ……………………….



- Kích thước u………………….



- Hạch cổ…………………………



- Mật độ u ……………………..

3. MRI



a. Có



b. Khơng



- Vị trí u………………………



- Ranh giới u……………............



- Số lượngu …………………...



- Xâm lấn ……………………….



- Kích thước u………………….



- Hạch cổ…………………………



- Mật độ u ……………………..

4. PET CT

- Vị trí u………………………



- Ranh giới u……………............



- Số lượngu …………………...



- Xâm lấn ……………………….



- Kích thước u………………….



- Hạch cổ…………………………



- Mật độ u ……………………..

5. Xquang tim phổi…………………………………………………………….

V-



GIẢI PHẪU BỆNH



-



Đại thể………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………



-



Vi thể………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………



-



Kết luận………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………



VI-



PHÂN ĐỘ TNM GIAI ĐOẠN BÊNH



1. GĐ I



3. GĐ III



2. GĐ II



4. GĐ IV



VII-



PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ



1. Phẫu thuật cắt triệt để



a. Có



b. Khơng



2. Nạo vét hạch



a. Có



b. Khơng



3. Xạ trị



a. Có



b. Khơng



4. Hóa trị



a. Có



b. Khơng



5. Điều trị giảm nhẹ

a. Có

VIII- THEO DÕI KẾT QUẢ SAU ĐIỀU TRỊ

1. Còn sống



b. Khơng



a. Có



b. Khơng



a. Có



b. Khơng



a. Có



b. Khơng



a. Có



b. Khơng



Chết sau điều trị …..tháng

2. U tái phát

Phát hiện tái phát sau điều trị ….. tháng

3. Hạch tái phát xa

Phát hiện tái phát sau điều trị ….. tháng

4. Di căn xa

Phát hiện di căn sau điều trị ….. tháng

Vị trí di căn…………………………..

Hà Nội ngày......tháng......năm.........

Bác sĩ khám bệnh

(Kí và ghi rõ họ tên)



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

BẢNG KẾ HOẠCH THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×