Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
3 Cơ chế bệnh sinh và căn nguyên gây bệnh

3 Cơ chế bệnh sinh và căn nguyên gây bệnh

Tải bản đầy đủ - 0trang

5



Ngoài ra, sự thay đổi số lượng vi khuẩn và độc tố vi khuẩn cũng ảnh

hưởng đến khả năng viêm phổi. Nếu số lượng vi khuẩn quá lớn vượt quá khả

năng làm sạch của phổi, khi đó vi khuẩn sẽ nhân lên và phát triển dẫn đến

viêm phổi.

Tóm lại, viêm phổi xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa vi khuẩn xâm

nhập và khả năng đề kháng của phổi.

1.3.2 Căn nguyên gây viêm phổi thường gặp

Nguyên nhân gây viêm phổi đa dạng, thường do vi khuẩn và chúng có

thể gây bệnh một mình hoặc kết hợp với nhau. Có hai nhóm vi khuẩn gây

bệnh thường gặp bao gồm nhóm các vi khuẩn Gram âm hiếu khí như H.

influenza, P. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae, A. baumannii và nhóm các

vi khuẩn gram dương như S. aureus, S. pneumonia. Tần suất xuất hiện của các

căn nguyên liên quan đến độ tuổi, mức độ nặng, mơi trường khởi phát, tình

trạng bệnh đi kèm [25].



Nhóm vi khuẩn Gram dương:

Streptococcus pneumonia: vi khuẩn có hình cầu hoặc hình trứng đường

kính < 2µm, trong mơi trường thạch lỏng chúng tạo thành dạng liên cầu [26].

Chúng thường cư trú ở mũi họng, được phân lập từ 5%- 10% số người lớn

khỏe mạnh [27]. Đây là nguyên nhân hay gặp nhất trong CAP. Lâm sàng

thường khới phát đột ngột: sốt cao, ho khạc đờm, đau ngực. Hình ảnh Xquang của viêm phổi do S. pneumonia hay gặp là đám mờ một thùy hay một

phân thùy phổi thương đối đồng nhất, ít gặp tổn thương màng phổi [28].

Staphylococcus aureus: Là các cầu khuẩn, chúng thường xếp thành hình

chum nho, thường khu trú trên da và các hốc tự nhiên ở người. S. aureus

thường gây bệnh ở các đối tượng nguy cơ cao, đặc biệt người có bệnh mạn



6



tính, BN thở máy và thứ phát sau nhiễm virus cúm [29],[30]. Lâm sàng

thường kèm theo tràn dịch màng phổi. Hình ảnh XQ hay gặp các ổ apxe nằm

rải rác ở khắp nới trong nhu mơ phổi, chúng có thể có nhiều hình thái với lứa

tuổi khác nhau tiến triển xen kẽ, dai dẳng [28].

Nhóm vi khuẩn Gram âm:

Haemophilus influenza: Là một loại cầu khuẩn sống cộng sinh ở đường

hô hấp trên. Bệnh do H. influenza thường gặp ở BN suy yếu nặng, mắc các

bệnh phổi mạn tính, suy giảm miễn dịch. Lâm sàng, bệnh nhân thường biểu

hiện dưới dạng viêm tiểu phế quản và viêm phế quản phổi. Hình ảnh XQ

thường gặp tổn thương ở thùy dưới, ít khi tạo áp xe, nhưng thường kèm theo

tràn dịch màng phổi [28].

Pseudomonas aeruginosa: Là vi khuẩn hình que, cư trú trong đất, nước.

Ở bệnh viện tìm thấy vi khuẩn này ở khắp nơi đặc biệt các nơi ẩm ướt như vòi

nước, bồn rửa tay, dụng cụ làm ẩm, khí dung… Chúng là nguyên nhân hay

gặp của HAP do vi khuẩn gram âm, ở người khỏe mạnh chúng ít gây bệnh

[31]. Lâm sàng, BN thường ho đờm mủ, khó thở, sốt, ớn lạnh, rối loạn ý thức

và nhiễm độc tồn thân nặng. Hình ảnh XQ thường giống như viêm phổi tụ

cầu, tổn thương thường ở thùy dưới cả hai bên, dạng nốt mờ hoặc đám mờ

đồng nhất tạo hình ảnh đơng đặc hoặc lan tỏa cả hai phổi [28].

Klebsiella pneumonia: Là trực khuẩn thuộc nhóm vi khuẩn đường ruột

cư trú trong miệng và ruột. Chúng gây bệnh ở người già, người nghiện rượu,

COPD, đái tháo đường, suy thận [32]. Lâm sàng bệnh nhân thường xuất hiện

đột ngột tình trạng khó thở. Bệnh diễn biến nhanh với các dấu hiệu nặng, có

nhiều dịch xuất tiết đặc như mủ. Hình ảnh thâm nhiễm nhu mơ phổi và các ổ

apxe thường gặp. Tiến triển của viêm phổi do K. pneumonia nguy kịch, dễ

dẫn tới tử vong. Đây là tác nhân chính gây CAP có kèm theo nhiễm khuẩn

huyết chiếm 33,1% [33].



7



Acinetobacter baumannii: là trực khuẩn định cư trên da người khỏe

mạnh, bệnh nhân đang nằm viện hay dụng cụ y tế. Chúng có khả năng tiết

men β lactamase, thay đổi cấu trúc màng cũng như cấu trúc protein gắn

penicillin. A. baumannii có độc tính thấp hơn P. aeruginosa nhưng là một tác

nhân nguy hiểm vì gia tăng tính kháng với hầu hết các thuốc kháng sinh [34].

1.3.3 Các đường vào của vi khuẩn gây bệnh

Đường hô hấp: Các vi khuẩn cư trú ở vùng hầu họng khi gặp điều kiện

thuận lợi chúng được hít vào đường thở. Ở người khỏe mạnh 1ml dịch hầu

họng chứa khoảng vi khuẩn kị khí và vi khuẩn ái khí [35], đứng đầu là phế

cầu chiếm 40% sau đó là tụ cầu vàng, liên cầu, K. pneumoniae [36],[37],[38].

Khi người lành hít phải các giọt bắn chứa vi khuẩn chúng sẽ xâm nhập vào

trong phế quản tận, phế nang. Khi gặp điều kiện thuận lợi chúng sẽ vượt qua

hàng rào bảo vệ của có thể phát triển nhân lên hình thành viêm phổi.

Đường máu: Thường xuất hiện sau nhiễm khuẩn huyết do S. aureus xảy

ra ở người tiêm chích ma túy, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, hoặc ở những

bệnh nhân mang ống thông tĩnh mạch bị nhiễm khuẩn.

Đường bạch huyết: Một số vi khuẩn như P. aeruginosa, K. pneumonia,

S. aureus có thể tới phổi theo con đường bạch huyết, chúng thường gây viêm

phổi hoại tử và apxe phổi.

Ngoài ra vi khuẩn vào phổi theo con đường nhiễm khuẩn trực tiếp qua

đặt nội khí quản hoặc qua vết thương ngực nhiễm khuẩn theo con đường kế cận.

1.4 Chẩn đoán

1.4.1 Lâm sàng

Triệu chứng toàn thân: Bệnh khởi phát đột ngột hoặc từ từ với các triệu

chứng: sốt thành cơn hay sốt liên tục cả ngày, kèm theo rét run hoặc khơng.

Nhiệt độ có thể lên tới 40 - 41ᵒC, có khi chỉ sốt nhẹ 38 – 38.5oC ở những BN



8



có suy giảm miễn dịch, người già, trẻ nhỏ, mắc các bệnh mạn tính kèm theo.

Các biểu hiện của hội chứng nhiễm trùng như: mơi khơ, lưỡi bẩn, hơi thở hơi.

Kèm theo BN có thể mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, đau đầu, đau mỏi người,

nếu nặng BN có thể có rối loạn ý thức.

Triệu chứng cơ năng: bao gồm ho, khạc đờm, khó thở, đau ngực. Trong

đó ho là triệu chứng xuất hiện sớm thường gặp lên tới 80% các trường hợp,

ho thành cơn, hoặc ho hung hắng, thường là ho có đờm, một số trường hợp ho

khan. Đờm thường có màu trắng đục, các trường hợp khác đờm có màu vàng

hoặc màu xanh, có thể có mùi hơi, thối. BN thường đau ngực vùng tổn

thương, đau ít hoặc nhiều tùy từng trường hợp, có khi đau rất dữ dội. Những

trường hợp viêm phổi nhẹ thường khơng khó thở, trường hợp nặng BN có thể

thở nhanh nơng, co kéo cơ hơ hấp.

Triệu chứng thực thể: Các triệu chứng thực thể của viêm phổi bao gồm

thở nhanh, nghe có tiếng ran bệnh lí (ran ẩm, ran nổ, ran ngáy), các dấu hiệu

của hội chứng đơng đặc và hội chứng ba giảm nếu BN có kèm theo tràn dịch

màng phổi. Tần số thở tăng, có thể co kéo cơ hơ hấp hoặc khơng. BN có thể

có mạch nhanh, huyết áp bình thường. Trong trường hợp viêm phổi nặng BN

có thể có sốc, huyết áp thấp, mạch khó bắt. Ngồi ra BN có thể có bụng

chướng hơi, nếu nhiễm khuẩn huyết có thế thấy gan lách to, nhưng thường chỉ

mấp mé bờ sườn.

1.4.2 Cận lâm sàng chẩn đoán bệnh

XQ phổi thường quy: Các thay đổi trên phim chụp thẳng và chụp

nghiêng phổi có thể chia thành 4 dạng sau [28]:

- Hình ảnh tổn thương phế nang: hình mờ tương đối đồng nhất chiếm

một thùy hoặc phân thùy phổi và có hình ảnh đường hơi phế quản bên trong

(hình ảnh viêm phổi thùy điển hình). Các hình ảnh khơng điển hình cho thấy

các hình mờ này khơng chiếm một thùy hoặc phân thùy.



9



- Hình ảnh tổn thương phế quản phổi: hình mờ lốm đốm khơng đồng nhất.

- Hình ảnh tồn thương mơ kẽ: hình ảnh mờ dạng lưới hoặc lưới nốt khắp

cả hai trường phổi.

- Thâm nhiễm dạng nốt: hình mờ tròn giới hạn rõ với đường kính lớn

hơn 1cm trên phim XQ phổi.

Các dấu hiệu XQ phổi thường mất đi chậm hơn các triệu chứng lâm sàng.

Chụp cắt lớp vi tính: Độ nhạy của XQ phổi khoảng 40% vì vậy tỉ lệ âm

tính giả khá cao, trường hợp chụp XQ không rõ hoặc nghi ngờ cần cho chụp

cắt lớp vi tính để xác định chẩn đốn.

1.4.3 Các phương pháp chẩn đoán nguyên nhân

Theo hướng dẫn của Hiệp hội Lồng ngực Mỹ và Hiệp hội bệnh nhiễm

trùng Mỹ (IDSA/ATS) các xét nghiệm tìm căn nguyên vi khuẩn ở bệnh nhân

viêm phổi bao gồm nhuộm gram và nuôi cấy từ bệnh phẩm đường hô hấp

dưới (đờm, dịch rửa phế quản hoặc dịch chải phế quản có bảo vệ), cấy dịch

màng phổi nếu có, cấy máu, PCR và các kỹ thuật huyết thanh học [16]. Mặc

dù y học hiện đại với rất nhiều các phương tiện chẩn đoán nhưng chỉ 40% 50% các trường hợp viêm phổi là có thể phân lập được tác nhân gây bệnh.

Quá trình xác định vi khuẩn gây bệnh viêm phổi có 2 giai đoạn với tầm

quan trọng ngang nhau. Đó là lấy bệnh phẩm và phân lập vi khuẩn, làm kháng

sinh đồ.

Xét nghiệm đờm: Phương pháp lấy đờm: BN vào viện được hướng dẫn

cách lấy đờm đúng cách: Đờm được lấy vào buổi sáng sớm, trước khi lấy

đờm BN phải súc miệng sạch, sau đó BN hít sâu thở mạnh 3- 4 lần sau đó

khạc bệnh phẩm vào lọ vơ khuẩn, bệnh phẩm lấy xong được mang đến khoa

vi sinh làm xét nghiệm trong vòng 1 đến 2 giờ. Một mẫu đờm tốt khi soi sẽ có

< 10 tế bào biểu mơ và > 25 bạch cầu trung tính [39].



10



Xét nghiệm đờm gồm 2 loại xét nghiệm chính là: Nhuộm Gram và ni

cấy phân lập xác định vi khuẩn. Nhuộm Gram là một trong những kỹ thuật cơ

bản và quan trọng nhất trong phân tích vi khuẩn giai đoạn đầu nhằm định

hướng sơ bộ vi khuẩn có trong mẫu đờm dựa vào tính chất bắt màu gram và

hình thể của chúng. Đây là xét nghiệm đơn giản, dễ làm và có kết quả nhanh

hơn các xét nghiệm chẩn đoán khác, được sử dụng trong chẩn đốn viêm phổi

để làm tăng độ chính xác và tiết kiệm chi phí [40].

Ni cấy đờm khó xác định vi khuẩn cư trú hay vi khuẩn gây bệnh,

nhưng là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện nên tỉ lệ BN được cấy đờm

tương đối cao [41]. Tuy nhiên cấy đờm phụ thuộc vào nhiều yếu tố như quy

trình lấy bệnh phẩm, vận chuyển, chưa sử dụng kháng sinh và khả năng đọc

kết quả [42]. Độ nhạy của cấy đờm khơng cao, dao động từ 20%- 79% (trung

bình 56%) tùy từng nghiên cứu [43]. Để kết quả cấy đờm có độ tin cậy cao

hơn, cần cấy đờm trước khi sử dụng kháng sinh, các mẫu đờm cần thu thập

tốt, đờm phải được cấy trong vòng 1 – 2 giờ sau khi lấy.

Cấy dịch phế quản: Dịch tiết đường hô hấp dưới là bệnh phẩm quan

trọng giúp chẩn đoán căn nguyên gây bệnh. Dịch phế quản được lấy qua

phương pháp soi phế quản hoặc đặt catheter qua màng nhẫn giáp hoặc hút qua

nội khí quản ở BN thở máy. Bình thường đường hơ hấp dưới khơng có vi

khuẩn gây bệnh, khi phân lập vi khuẩn thì gần như chắc chắn đó là nguyên

nhân. Độ nhậy và độ đặc hiệu của các kỹ thuật này nếu người làm có kinh

nghiệm là 65% và 69%, khi đã điều trị kháng sinh trước thì độ nhậy và độ đặc

hiệu giảm xuống chỉ còn 36% - 50% [44]. Các kết quả tốt nhất là thu được ở

BN đã ngừng điều trị kháng sinh 48 giờ. Những giới hạn khác của thủ thuật là

về thời gian và sự tốn phí để làm thủ thuật, phải chờ đợi kết quả nuôi cấy và

kết quả về độ nhậy cảm của vi khuẩn.

Cấy máu: máu được cấy ít nhất 2 lần cho các BN phải nhập viện được

chẩn đốn viêm phổi. Cấy máu có độ nhạy thấp nhưng lại có độ đặc hiệu cao.



11



Theo Mandell và cộng sự 2007 [42] tỉ lệ dương tính thường chỉ 5%- 14%.

Nghiên cứu của Gregory Cham và cộng sự 2009 [45] tác giả tiến hành cấy

1800 mẫu máu, có 140 mẫu mọc vi khuẩn (7,8%) trong đó dương tính thật là

96 (5,3%) mẫu, dương tính giả 44 (2,4%) mẫu.

Cấy dịch màng phổi: các BN có tràn dịch màng phổi trên phim XQ nên

được chọc hút dịch để nhuộm gram và nuôi cấy vi khuẩn. Tuy tỉ lệ dương tính

thấp nhưng kết quả thu được có ý nghĩa quan trọng trong việc lựa chọn kháng

sinh điều trị và đặt dẫn lưu màng phổi [42].

Các xét nghiệm chẩn đoán gián tiếp: như PCR, huyết thanh học tìm vi khuẩn

ít được sử dụng.

1.5 Điều trị viêm phổi

Trong điều trị viêm phổi do vi khuẩn, sử dụng kháng sinh là biện pháp

điều trị hiệu quả nhất. Việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh đúng loại, đúng

thời điểm đóng vai trò vơ cùng quan trọng trong chiến lược điều trị, quyết

định tới tiên lượng và hiệu quả điều trị cho người bệnh. Tất cả các nghiên cứu

đều thống nhất rằng kháng sinh ban đầu (KSBĐ) phù hợp sẽ giúp ngăn chặn

tiến triển bệnh, giảm thời gian nằm viện, giảm tỉ lệ tử vong, điều trị đạt hiệu

quả với chi phí thấp hơn.

Theo hướng dẫn của ATS- IDSA 2007 [42], điều trị kháng sinh càng sớm

càng tốt ngay khi có được chẩn đốn (4- 8h đầu), nếu BN có sốc thì kháng

sinh phải được cho ngày trong vòng 1 giờ đầu khi xuất hiện tụt huyết áp, thời

gian sử dụng kháng sinh là 7 đến 10 ngày.

Ở các BN viêm phổi phải nằm viện, kháng sinh tốt nhất là dùng theo

đường tĩnh mạch đến khi tình trạng BN đã ổn định về huyết động, lâm sàng

cải thiện, uống được thuốc và đường tiêu hóa hoạt động bình thường, thì đổi

kháng sinh từ đường tĩnh mạch sang đường uống.



12



Ban đầu thường dùng kháng sinh theo kinh nghiệm, sau khi xác định

được nguyên nhân gây bệnh bằng phương pháp vi sinh vật đáng tin cậy thì

kháng sinh nên dùng loại có tác dụng trực tiếp trên vi khuẩn gây bệnh.

Phần lớn BN viêm phổi đáp ứng với điều trị sau 2- 3 ngày. Tuy nhiên sự

cải thiện trên phim XQ bao giờ cũng chậm hơn tiến triển trên lâm sàng [46].

Ngoài sử dụng kháng sinh, các biện pháp điều trị khác bao gồm đánh giá tình

trạng oxy máu và có điều trị thích hợp duy trì SaO2 94%- 98%, duy trì huyết

áp ổn định, đảm bảo dinh dưỡng cho BN, cân bằng nước điện giải, điều trị

triệu chứng và các biến chứng.

1.6 Kháng kháng sinh của vi khuẩn

Kháng kháng sinh là khả năng một loại vi sinh vật vô hiệu hóa tác dụng

của một loại kháng sinh được sử dụng để chống lại nó. Trong những trường

hợp có biểu hiện kháng thuốc, các liệu pháp điều trị chuẩn trở nên khơng còn

hiệu quả, nhiễm khuẩn vẫn phát triển và có thể lây lan. Kháng kháng sinh là

hậu quả của nhiều yếu tố, nhưng nguyên nhân chủ yếu là do việc sử dụng

khơng hợp lí. Điều này xảy ra khi nhân viên y tế dùng kháng sinh cho người

bệnh không đúng hoặc thiếu liều, cũng có thể xảy ra khi người bệnh tự điều

trị và kháng sinh được dược sĩ bán mà không cần kê đơn. Kháng kháng sinh

ảnh hưởng rất lớn tới người bệnh và xã hội do phải sử dụng những thuốc đắt

tiền để điều trị, thời gian điều trị bệnh kéo dài làm tăng gánh nặng cho các cơ

sở y tế, gia đình vào tồn xã hội [13]. Vấn đề kháng thuốc không mới nhưng

trong những năm gần đây xuất hiện những chủng vi khuẩn kháng thuốc mạnh,

tốc độ kháng thuốc của vi khuẩn cao hơn tốc độ nghiên cứu ra kháng sinh mới

của khoa học, tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện tăng do tình trạng vi khuẩn kháng

thuốc cao và một số loại nhiễm trùng thông thường đã kháng lại các loại

kháng sinh thế hệ cũ từng được sử dụng như liệu pháp điều trị đầu tiên. Mơ

hình kháng thuốc khác nhau tùy theo khu vực địa lí. Do đó, khuyến cáo sử



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

3 Cơ chế bệnh sinh và căn nguyên gây bệnh

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×