Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Thuốc làm tan sỏi đường uống được chỉ định đối với sỏi acid uric không cản quang dựa vào sự kiềm hóa nước tiểu bằng Natribicacbonate hoặc Citrate với mục tiêu đạt PH nước tiểu trong khoảng 7,0-7,2.[2]

Thuốc làm tan sỏi đường uống được chỉ định đối với sỏi acid uric không cản quang dựa vào sự kiềm hóa nước tiểu bằng Natribicacbonate hoặc Citrate với mục tiêu đạt PH nước tiểu trong khoảng 7,0-7,2.[2]

Tải bản đầy đủ - 0trang

29



kích thước sỏi cũng ảnh hưởng rất lớn đến hiệu quả của điều trị nội khoa sỏi

niệu quản.

1.3.2. Vị trí sỏi

Sỏi niệu quản gần (1/3 trên) tỷ lệ sỏi tự thốt ra ngồi (với kích thước

nhỏ hơn 5 mm) là 22%, còn khi sỏi ở 1/3 giữa tỷ lệ sỏi thốt ra là 46 %. Đoạn

1/3 dưới, 71% sỏi có thể thốt ra ngồi trên niệu quản bình thường (Resnick

và Morse -1991).[41]



Hình 1.6. Các vị trí hẹp của niệu quản (Nguồn: Anderson JK, Cadeddu JA

(2012), Campbell - Walsh Urology, tenth edition [42])

Sỏi lớn hơn 6 mm chỉ có 8% tự thốt ra ngồi được. Tỷ lệ sỏi nhỏ hơn 5

mm ở đoạn niệu quản gần có thể thốt ra ngồi tự nhiên là 71% và ở đoạn

niệu quản xa là 98%. Đối với sỏi lớn hơn 5 mm, tỷ lệ là 10 % với sỏi niệu

quản gần và 53% với sỏi niệu quản xa. Như vậy, đối với sỏi nhỏ hơn 5mm,

điều trị nội khoa bảo tồn được đặt ra, ít cần can thiệp ngoại khoa [43].

Thời gian sỏi tự thoát: Miller và Kane (1999) theo dõi 75 trường hợp sỏi

thốt tự nhiên ra ngồi nhận thấy: thời gian để viên sỏi có thể thốt ra ngồi

được phụ thuộc vào vị trí và kích thước của sỏi. Đối với sỏi nhỏ 2 mm, sỏi

thốt ra ngồi sau 31 ngày và đối với sỏi lớn hơn (2 - 6mm), phải 40 ngày mới



30



thoát ra được.[44]

Thành phần hoá học của sỏi: Thành phần hoá học của sỏi liên quan đến

độ rắn của sỏi, ảnh hưởng tới kết quả điều trị tán sỏi trong các phương pháp

điều trị ít sang chấn.[44]

Thời gian có sỏi và mức độ ứ tắc niệu quản do sỏi: Vanghan và

Gillenwater (1971) nhận thấy: sỏi niệu quản gây ứ tắc hoàn toàn niệu quản

trước 2 tuần, chức năng thận chưa mất hết; nhưng nếu để sau 6 tuần, chức

năng thận mất hết không hồi phục được. Chức năng thận có thể hồi phục sau

3 tháng nếu giải quyết được ứ tắc do sỏi.[45]

Irwin (2000) nhận định: sỏi niệu quản dù nhỏ cũng có thể gây suy thận

như sỏi lớn và những bệnh nhân nào được can thiệp sớm (trước 7 ngày) sẽ ít

ảnh hưởng tới chức năng thận hơn những bệnh nhân được can thiệp muộn.

Một số yếu tố khác liên quan tới sỏi như: Hình dạng sỏi; bề mặt sỏi[46]

1.3.3. Các biến chứng do sỏi gây ra

- Nhiễm khuẩn niệu.

- Mức độ giãn thận.

- Chức năng thận.

1.3.4 Tình trạng hệ tiết niệu

- Lưu thông đường tiết niệu dưới sỏi.

- Sỏi trên bệnh nhân có dị dạng đường tiết niệu.

1.3.5.Yếu tố liên quan về lâm sàng và toàn thân

Bệnh cảnh lâm sàng: Nếu bệnh nhân mới đau trong vòng 24 giờ và cơn

đau giãn cách, có thể điều trị nội khoa và theo dõi sự di chuyển đào thải của

sỏi. Nếu bệnh nhân đau trên 1 tuần, không thuyên giảm, cần cân nhắc can

thiệp. Nếu bệnh nhân đau nhiều, liên tục kèm theo nôn, nấc, nên can thiệp.

Sỏi trên thận độc nhất: Phải theo dõi sát, đánh giá thận trọng. Nếu sỏi

niệu quản khơng có khả năng tự thốt ra ngồi, đe doạ tới chức năng thận, cần

phải tích cực điều trị can thiệp bằng cách đặt ống thông Double J hoặc tán sỏi

ngoài cơ thể hoặc qua nội soi niệu quản lấy sỏi.

Sỏi ở phụ nữ có thai: Tỷ lệ phụ nữ có thai kèm sỏi chiếm khoảng 1/200



31



đến 1/2000 thai phụ và hay gặp ở con dạ hơn con so với tỷ lệ 3/1 [47]. Đa số

tác giả khuyên nên tiến hành nội soi niệu quản lấy sỏi cho phụ nữ có thai

(Shokeir, Scarpa Gorton, 1996 - 1998,…) và nên dùng máy soi có đầu tán

bằng hơi hay bằng Laser.

1.3.6. Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ hình thành sỏi

Cơ chế bệnh sinh của sỏi có nhiều giả thuyết, nhiều bàn cãi, cùng

có bệnh lý tại hệ tiết niệu nhưng có trường hợp hình thành sỏi, có trường hợp

khơng hình thành sỏi. Gần đây nhiều tác giả nghiên cứu tìm ra nhiều yếu tố

nguy cơ hình thành sỏi.

Yếu tố ngoại sinh: mơi trường bên ngoài

Yếu tố nội sinh: bên trong cơ thể[41]

1.3.7. Chức năng thận

Đối với các trường hợp suy thận độ 1,2, thận ứ nước độ 1, mà khơng

gây các biến chứng thì vẫn có thể chỉ định điều trị nội khoa và có kiểm sốt

chặt chẽ trong vòng 2 tuần.

Đối với sỏi tiết niệu lâu ngày không được xử lý gây biến chứng phá huỷ

thận (hiện tại vẫn thường gặp ở bệnh nhân đến muộn). Biến chứng thường

gặp nguy hiểm bao gồm: thận ứ niệu nặng (độ 3, độ 4), thận ứ mủ, viêm thận

bể thận, xơ teo, niệu quản bị chít hẹp,…

Đối với những trường hợp này, trước khi xử lý phải thận trọng đánh giá

chức năng thận đối diện, đánh giá tình trạng suy thận (chức năng thận bên có sỏi),

thận đơn độc, khả năng hồi phục của thận có sỏi (dựa trên xét nghiệm, siêu âm

tình trạng giãn niệu quản - bể thận, nhu mơ thận, hình bóng thận,…) để có thái độ

xử trí phù hợp nhất là những trường hợp đòi hỏi cần phải cắt bỏ thận.

1.4. Một số nghiên cứu Tamsulosin trong điều trị sỏi niệu quản trong

nước và trên thế giới.

1.4.1. Một số nghiên cứu của Tamsulosin trong điều trị sỏi niệu quản trên

thế giới.

Tại Hàn quốc; hội tiết niệu Hàn quốc năm 2010 đã có bài nghiên cứu



32



đánh giá Tamsulosin so với alfuzosil trong điều trị bệnh nhân sỏi niệu quản

đoạn xa; triển vọng, ngẫu nhiên và so sánh tại khoa tiết niệu 1 và khoa cấp

cứu bệnh viện Ghodran, KSA. [24]

Nghiên cứu này có tới 90 bệnh nhân có sỏi niệu quản đoạn xa dưới

10mm được chia thành ngẫu nhiên ba nhóm bằng nhau và dùng thuốc trong

vòng 30 ngày và ba nhóm đều được uống diclophenac 50mg ngày 2 lần. Bệnh

nhân nhóm 1 (n=30) nhận uống Tamsulosin với liều 0,4 mg/ngày. Bệnh nhân

nhóm 2 (n=30) nhận được liều uống alfuzosil với liều 0,2mg/ngày. Bệnh nhân

nhóm 3 (n=30) chỉ uống diclofenac 50mg ngày uống 2 lần. Kết quả nhóm

dùng Tamsulosin có tỉ lệ trục xuất sỏi cao hơn chiếm 89,5% với sỏi < 5mm và

70% với sỏi >5mm.

Việc sử dụng tamsulosin và alfuzosin như một thuốc điều trị sỏi niệu

quản xa được chứng minh là an toàn và hiệu quả giảm thời gian trục xuất và

giảm các cơn đau. Hơn nữa, bệnh nhân dùng tamsulosin khơng có bất kỳ lợi

ích đáng kể so với bệnh nhân dùng alfuzosin thuốc có thể được sử dụng một

cách an toàn để quản lý bệnh nhân sỏi niệu quản đoạn xa phức tạp trước khi

thực hiện bất kỳ một phương pháp mổ nào.

Hội thận tiết niệu Ả rập cũng đã có nghiên cứu về “Hiệu quả của

Tamsulosin so với nifedipine cho điều trị trục xuất sỏi của niệu quản xa. Một

thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên”[25] nghiên cứu được thực hiện năm 2013.

Kết quả cho thấy Tamsulosin có hiệu quả hơn nifedipine của sỏi niệu quản xa,

với một tỷ lệ bài xuất sỏi tự phát cao hơn 24% (chênh lệch> 20%) và bài xuất

sỏi nhanh hơn, thấp hơn liều tiêu thụ giảm đau, ít đi cấp cứu hơn theo dõi tối

thiểu, ít phản ứng có hại của thuốc, ít hoạt động phụ trợ, và ít cần nhập viện

cho những cơn đau tái phát.

Một nghiên cứu 128 bệnh nhân có triệu chứng với sỏi trong đường tiêu

hóa của niệu quản được chia ngẫu nhiên thành nhóm 1 (64 bệnh nhân) uống

nifedipine duy trì - giải phóng 30 mg / ngày và nhóm 2 (64 bệnh nhân) nhận



33



tamsulosin 0,4 mg / ngày. Cả hai nhóm đều nhận được thuốc uống với liều 30

mg / ngày trong 10 ngày và diclofenac 75 mg tiêm bắp theo yêu cầu. Bệnh

nhân được đánh giá hàng tuần siêu âm có hoặc khơng có chụp cắt lớp vi tính

bụng, trong thời gian theo dõi 4 tuần. Tốc độ và thời gian trục xuất sỏi, sử

dụng thuốc giảm đau, nhập viện và can thiệp nội soi đã được đánh giá. Kết

quả được phân tích thống kê bằng cách sử dụng xét nghiệm thích hợp. Trong

một số thử nghiệm kéo dài 28 ngày [48] với những viên sỏi <15 mm, tỷ lệ sỏi

đi qua niệu quản xa là 35 -70% trong một nhóm đối chứng, 77,1 - 80% ở bệnh

nhân điều trị nifedipine và 79,3- 100% ở những bệnh nhân được điều trị bằng

tamsulosin. Thời gian trung bình để trục xuất sỏi là 4,6- 20 ngày trong một

nhóm kiểm sốt, 5 - 9,3 ngày trong một nifedipine nhóm và 2,7 - 7,9 ngày ở

những người uống tamsulosin. Tóm lại, Tamsulosin



có hiệu quả hơn



nifedipine cho MET của sỏi niệu quản xa, với một tỷ lệ trục xuất sỏi tự phát

cao hơn 24% ( chênh lệch> 20%) và trục xuất sỏi nhanh hơn, thấp hơn liều

tiêu thụ giảm đau, ít đi cấp cứu hơn, theo dõi tối thiểu, ít phản ứng có hại của

thuốc, ít hoạt động phụ trợ, và ít cần nhập viện cho đau tái phát.[49].

1.4.2. Một số nghiên cứu của Tamsulosin trong điều trị sỏi niệu quản tại

Việt Nam.

Tại Việt Nam, nghiên cứu về hiệu quả điều trị nội khoa của Tamsulosin

trong điều trị sỏi niệu quản không nhiều, Một nghiên cứu của tác giả Lê Đình

Khánh và cộng sự của bệnh viện trường Đại học y dược Huế về “Đánh giâ

điều trị sỏi niệu quản bằng Tamsulosin kết hợp với kháng viêm nonsteroid tại

bệnh viện trường Đại học Y dược Huế” [50]. Kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra

rằng điều trị nội khoa sỏi niệu quản đoạn dưới kích thước ≤ 10mm với

tamsulosin kết hợp với thuốc kháng viêm nonsteroid cho thấy kết quả sỏi

được đào thải 91,25% . Trong thời gian tống sỏi trung bình là 11,1 ± 8,7 ngày,

thời gian tống sỏi chiếm tỷ lệ cao trong tuần đầu. Phương pháp an toàn hiệu



34



quả không biến chứng.

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn:

 Người trên 16 tuổi.

 Sỏi niệu quản được xác định qua siêu âm, chụp x quang hệ tiết niệu,

CT scan hệ tiết niệu.

 Người có sỏi kích thước ≤ 10mm.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnh nhân có các dấu hiệu sau.

 Bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn đường tiết niệu nặng

 Bệnh nhân có ứ nước đài bể thận độ III, IV.

 Phụ nữ có thai

 Bệnh nhân có MLCT≤ 50 ml/phút.

 Bệnh nhân ≥ 2 sỏi.

 Bệnh nhân có rối loạn tâm thần ảnh hưởng đến sự hợp tác trong đều trị.

2.2. Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.

Nghiên cứu tiến cứu có can thiệp

2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa khám bệnh, bệnh viện Bạch Mai,

thời gian từ tháng 4/ 2019 đến 6/2020.

2.2.3. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu.

Một nghiên cứu trước đây cho kết quả là 91,25% bệnh nhân có sỏi được bài

xuất ra ngồi. Dựa vào cơng thức tính cỡ mẫu ước lượng một giá trị trung bình.

n=Z21-α/2 S2/d2

n: Là cỡ mẫu nghiên cứu cần có.

S2 độ lệch chuẩn ước tính từ một nghiên cứu trước.

D2 khoảng sai lệch cho phép 0,06



35



α: Mức ý nghĩa thống kê

Zα/2 độ tin cậy 95% thì Zα/2 =1,96

Dựa vào phần mềm tính cỡ mẫu Sample size 2.0 WHO, n=86 bệnh nhân

2.3.Cách thu thập số liệu.

Bệnh án nghiên cứu, phỏng vấn, khám lâm sàng.

2.4. Các biến số nghiên cứu

2.4.1 Hành chính

- Tuổi

- Giới

- Nghề nghiệp

- Địa chỉ

- BMI

2.4.2 Tiền sử:

- Bản thân:

+ Tiền sử sỏi

+ Bệnh khác:

+ Thuốc đang dùng:

- Gia đình: Tiền sử sỏi:

2.4.3 Triệu chứng lâm sàng

-



Lý do vào viện:

Triệu chứng cơ năng:

+ Đau hông lưng: mức độ đau, thời gian khởi phát cơn đau, mức độ



đau, có thường dùng thuốc giảm đau hay không?

+ Các triệu chứng khác: Đái máu, sốt , nôn, đái ít.

- Triệu chứng thực thể:

+ Vỗ hơng lưng

+ Thận to

+ Ấn vị trí các điểm đau niệu quản

- Triệu chứng cận lâm sàng

+ siêu âm: Vị trí sỏi, kích thước sỏi, thận ứ nước độ 1

+ Xquang: Vị trí sỏi, kích thước sỏi

+ sinh hóa máu: ure, creatinin, CRP

+ Công thức máu: Hồng cầu , Bạch cầu đa nhân, tiểu cầu, hemoglobin

+ Nước tiểu: Hồng cầu niệu, bạch cầu niệu, Protein niệu, nitrit, PH, tỉ

trọng



36



2.5.Quy trình nghiên cứu

Tất cả các bênh nhân vào viện được chụp x quang hệ tiết niệu không

chuẩn bị, siêu âm ổ bụng, các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản. Xác định

bệnh nhân có sỏi niệu quản KT ≤ 10mm.

- Bệnh nhân được uống thuốc bao gồm Tamsulosin 0,4mg uống 1viên

vào lúc 20h tối đa trong 4 tuần.

- Bệnh nhân được hẹn tái khám trong vòng 2 tuần. Đánh giá lại tình

trạng đau của bệnh nhân, chụp lại hệ tiết niệu không chuẩn bị và siêu âm đánh

giá lại khả năng di chuyển của sỏi cũng như độ ứ nước của thận

- Bệnh nhân được theo dõi điều trị cho đến khi ra sỏi thời gian tối đa

cho một lần điều trị là 4 tuần, nếu khơng có hiệu quả bệnh nhân sẽ được chọn

một phương pháp điều trị khác.

 Đánh giá mỗi lần tái khám.

- Triệu chứng lâm sàng.

- Tình trạng ứ nước trên siêu âm.

- Tình trạng di chuyển của sỏi trên x quang, siêu âm.

- Tình trạng tiểu ra sỏi, thời gian tiểu ra sỏi

- Các tai biến và các biến chứng trong khi điều trị.

2.6. Phương tiện nghiên cứu

- Bệnh án nghiên cứu

- Bảng kiểm

- Phỏng vấn

- Khám lâm sàng

2.7. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu.

2.7.1.Các tiêu chuẩn chẩn đoán đánh giá được sử dụng trong nghiên cứu

- Chỉ số khối cơ thể(BMI) theo phân loại cho người châu Á[51]



+ Gầy: BMI< 18,5

+ Trung bình: 18,5
+ Thừa Cân: 23≤BMI<24,9

+ Béo phì độ I: 25≤ BMI<29,9

+ Béo phì độ II: BMI≥ 30

2.7.2. Đánh giá mức độ ứ nước của đài bể thận trên siêu âm theo tiêu

chuẩn của The Society for Feltal Urology[52].



37



+ Độ 0 : khơng có sự giãn

+ Độ 1: (Giãn bể thận đơn thuần), có sự giãn nhẹ của bể thận, không

kèm theo giãn đài thận, nhu mơ thận khơng teo.

+ Độ 2( giãn nhẹ): có sự giãn nhẹ của cả bể thận và đài thận tuy nhiên

cấu trúc của đài bể thận vẫn được bảo tồn, nhu mô thận không teo.

+ Độ 3 (giãn vừa): Có sự giãn vừa của đài bể thận, nhú thận dẹt, sự

mỏng vỏ nhẹ có thể nhìn thấy.

+ Đọ 4( giãn nặng): Có sự giãn lớn của đài bể thận, mất gianh giới giữa

đài bể thận, teo thận với hình ảnh vỏ thận mỏng.

2.8. Xử lý và phân tích số liệu.

Các số liệu thu được, được xử lý theo thuật toán thống kê y học, sử dụng

phần mềm SPSS 20.0 cụ thể:

Các thuật toán thống kê được áp dụng bao gồm:

- Các biến số định lượng có phân phối chuẩn sẽ trình bày giá trị trung bình ±

độ lệch chuẩn(±SD), khơng phân phối chuẩn sẽ trình bày giá trị trung vị.

- Các biến định tính sẽ trình bày tần số và tỷ lệ phần trăm(%)

- Nếu các biến là biến định lượng sẽ được kiểm định bằng T- test.

- Nếu các biến là biến định tính sẽ được kiểm định bằng test ChiSquare(χ2) hoặc Fisher’s exact test bảng (2x2)

- So sánh 2 trung bình sử dụng test T sudent;

- Khác biệt có ý nghĩa thơng kê với p< 0,05

p< 0,05: độ tin cậy 95%

p< 0,01: độ tin cậy 99%

p<0,001: độ tin cậy 99,9%

2.9. Sai số và khống chế sai số

Sai số ngẫu nhiên

- Thường là do chọn cỡ mẫu không đủ để nghiên cứu

- Cách khắc phục: chọn cỡ mẫu phải đủ lớn.

Sai số hệ thống

- Sai số chủ yếu do lựa chọn đối tượng vào các nhóm nghiên cứu lựa

chọn vào các nghiên cứu so sánh khác nhau

- Cách khắc phục: thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng để loại trừ trường

hợp nhẹ được chọn vào nhóm nghiên cứu.

Sai số thu thập thông tin/ sai số phỏng vấn

- Trong quá trình hỏi người nghiên cứu sử dụng nhiều từ ngữ liên quan đến



38



chuyên ngành dẫn tới bệnh nhân hiểu sai và cung cấp thơng chưa chính xác

- Cách khắc phục: Cần thiết kế bộ câu hỏi từ ngữ đơn giản dễ hiểu.

Sai số thực hiện

- Trong quá trình hỏi bệnh, khám bệnh, và thăm khám cận lâm sàng,

được thực hiện bởi nhiều bác sỹ khác nhau nên kết quả khác nhau

- Cách khắc phục: thực hiện tập huấn cho các bác sỹ cung cấp đầy đủ về

thông tin để thống nhất tiêu chuẩn và chất lượng đồng đều.

2.10. Sơ đồ nghiên cứu



Bắt đầu điều trị



A



B



(t0)



T1



Kết thúc điều

trị



T2



T3



T4



G



(F)



A: khám chọn đối tượng

B: Khám lâm sàng, cận lâm sàng lần 1

(T0): Thời điểm bất đầu điều trị

T4 : Thời điểm kết thúc nghiên cứu

T1 – T4 : Thời điểm ghi nhận những kết cục trên lâm sàng và cận lâm

sàng tương ứng với các thuốc đang điều trị

G: giai đoạn kết thúc nghiên cứu

F: giai đoạn theo dõi sau nghiên cứu



39



CHƯƠNG 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Triệu chứng lâm sàng nhóm BN nghiên cứu

3.1.1. Hành chính

Bảng 3.1: Tuổi, giới, nghề nghiệp

Chỉ tiêu

Tuổi

Giới: nam/nữ

Địa chỉ

Nghề nhiệp



n=86



3.1.2. Đặc Điểm chung

Bảng 3.2: Phân loại BMI của Bệnh nhân

Phân loại BMI

Gầy (BMI)<18,5

Trung bình (18,5
Thừa cân béo phì(BMI>23)



n=86



Tỷ lệ(%)



3.1.3. Tiền sử

Bảng 3.3: Tiền sử

n=86

Bản thân

Gia đình( tiền sử sỏi)

Tăng huyết áp

Tiền sử đang dùng thuốc

3.1.4. Triệu chứng lâm sàng



Tỷ lệ(%)



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Thuốc làm tan sỏi đường uống được chỉ định đối với sỏi acid uric không cản quang dựa vào sự kiềm hóa nước tiểu bằng Natribicacbonate hoặc Citrate với mục tiêu đạt PH nước tiểu trong khoảng 7,0-7,2.[2]

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×