Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
6 Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng

6 Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng

Tải bản đầy đủ - 0trang

21



- Năm 1971 Bancon cải tiến kỹ thuật Babcock thêm thì nong hậu mơn,

cắt vòng niêm mạc từ đường lược phẫu tích niêm mạc một đoạn qua cơ tròn

rồi cắt ruột.

- Năm 1972 Park công bố kỹ thuật cắt trực tràng nối ngay đại tràng ống hậu môn qua đường mổ bụng - hậu môn.

- Năm 1987 Mallaffosse bổ sung, cải tiến kỹ thuật Park đề xuất nối đại

tràng hậu mơn kiểu bên bên để tạo bóng hình chữ J.

1.6.2 Các phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng

Các phẫu thuật ung thư trực tràng chia làm 2 nhóm phẫu thuật chính :

• Phẫu thuật triệt căn: Gồm các phẫu thuật cắt bỏ cơ thắt và bảo tồn cơ thắt.



• Phẫu thuật u khơng triệt căn: Làm hậu môn nhân tạo, cắt u tạm thời.

1.6.2.1. Phẫu thuật triệt căn :

* Định nghĩa phẫu thuật triệt căn theo UICC (1992)

- Triệt căn R0 : Cắt hết u về mặt đại thể và khơng còn tế bào ung thư ở

diện cắt trên vi thể.

- Không triệt căn R1 : Cắt hết u về mặt đại thể nhưng còn tế bào ung

thư trên vi thể.

- Không triệt căn R2 : Cắt khơng hêt u và trên vi thể diện cắt còn tế bào

ung thư.

* Các nguyên tắc chung của phẫu thuật triệt căn ung thư trực tràng :

- Cắt rộng trực tràng có u, vượt qua bờ dưới u ≥ 2 cm.

- Lấy bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng.

- Nạo vét hạch rộng rãi, gồm các nhóm hạch sau trực tràng dọc động

mạch trực tràng dưới.



22



* Các phương pháp phẫu thuật

- Cắt bỏ tại chỗ : Cắt bỏ thương tổn theo một đường vòng quanh khối u

và cách u bờ này 2 cm. Cần phải kiểm tra tính chất mơ bệnh học bằng sinh

thiết tức thì để lấy hết phần mô bệnh. Kỹ thuật này chỉ định cho những ung

thư sớm, nằm trong khoảng 5 cm cách rìa hậu mơn.

- Phẫu thuật Miles (Cắt cụt TT qua đường bụng và tầng sinh môn)

+ Chỉ định : Phẫu thuật này chỉ địơh cho những ung thư trực tràng mà

bờ dưới u cách rìa hậu mơn dưới 6 cm.

+ Kỹ thuật : Phẫu thuật thực hiện qua đường mổ bụng và tầng sinh

mơn, bao gồm cắt bỏ tồn bộ trực tràng, ống hậu môn, cơ thắt, tổ chức mỡ

xung quanh và nạo vét hạch, cắt bỏ một phần đại tràng sigma, làm hậu môn

nhân tạo vĩnh viện ở đầu trên đại tràng sigma.

- Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng

+ Chỉ định : Ung thư trực tràng mà bờ dưới u cách rìa hậu mơn trên 6 cm.

+ Cắt tồn bộ mạc treo trực tràng : Được Head mô tả năm 1979, sau đó

kỹ thuật cắt bỏ tồn bộ mạc treo trực tràng nhanh chóng trở thành kỹ thuật

tiêu chuẩn để điều trị những ung thư trực tràng cách rìa hậu mơn dưới 10 cm

có thể cắt bỏ được. Kỹ thuật này bao gồm thắt mạch sát gốc, phẫu tích tỉ mỉ

cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng, cho phép lấy đi một khối gồm mạc treo,

trực tràng kèm khối u và những tế bào di căn nằm trong đó.

+ Kỹ thuật : Đối với những khối u cách rìa hậu mơn trên 10 cm, sau khi

cắt bỏ đoạn trực tràng có u, đại tràng sigma, tổ chức tế bào xung quanh và nạo

vét hạch, việc lập lại lưu thông giữa đại tràng xuống và trực tràng được thực

hiện trong cùng một thì mổ bụng đơn thuần. Đối với những u cách rìa hậu

mơn 6 - 10 cm, sau khi cắt bỏ đoạn trực tràng có u, việc lập lại lưu thơng tiêu

hóa được thực hiện trong cùng một thì mổ với miệng nối đại tràng - trực tràng

thấp hoặc đại tràng- ống hậu môn qua đường mổ bụng đơn thuần hoặc qua



23



đường bụng phối hợp đường hậu môn (pull through). Trong trường hợp này,

có thể làm hậu mơn nhân tạo tạm thời ở đại tràng ngang để bảo vệ miệng nối

và hậu mơn nhân tạo được đóng lại sau 2 tháng nếu miệng nối không bị hẹp.

Việc áp dụng khâu nối bằng máy cơ học đã giúp cho các miệng nối thấp được

thực hiện dễ dàng hơn.

- Phẫu thuật Hartmann : sau khi cắt bỏ đoạn trực tràng có u, đầu đại

tràng phía trên đưa ra ngồi làm hậu mơn nhân tạo, đầu dưới đóng lại làm

mỏm tận trực tràng. Thường áp dụng trong trường hợp cấp cứu và trên bệnh

nhân già yếu.

1.6.2.2. Phẫu thuật cắt u không triệt căn

Là phương pháp phẫu thuật cắt u nhằm loại bỏ những biến chứng của

nó như tắc ruột, chảy máu do vỡ u thủng mà không cắt được u, cắt không hết

u hoặc cắt bỏ đoạn ruột có u nhưng để lại hay không cắt hết khối di căn.

Những phẫu thuật thường làm là

- Hậu môn nhân tạo ở đại tràng sigma chỉ định cho ung thư trực tràng

khơng còn khả năng cắt bỏ hoặc thâm nhiễm vào cơ thắt gây ỉa mất tự chủ.

- Cắt đoạn trực tràng với mục đích điều trị tạm thời hoặc phẫu thuật

Hartmann được áp dụng cho những ung thư đại trực tràng đã di căn nhiều nơi,

nhưng khối u còn khả năng cắt bỏ.

- Khi khối u khơng thể cắt bỏ, thì điều trị tia xạ. Nếu có đáp ứng, khối u

di động trở lại, sẽ xét mổ. Nếu khơng có khả năng cắt bỏ, tiếp tục dùng tia xạ

với liều điều trị.

- Khi tình trạng tồn thân khơng cho phép tiến hành phẫu thuật, thì phá

hủy khối u bầng đốt điện hay tốt hơn là bằng laser và làm hậu môn nhân tạo

vĩnh viễn ở đại tràng sigma.



24



1.7 Điều trị bổ trợ ung thư trực tràng

1.7.1 Xạ trị

Khác với ung thư đại tràng, xạ trị có vai trò khá quan trọng trong điều tị

ung thư trực tràng.

Xạ trị trước mổ : Làm giảm thể tích khối u và di căn hạch vùng trước

phẫu thuật, làm giảm tỷ lệ tái phát, di căn tại chỗ. Tuy nhiên xạ trị trước mổ

có nhược điểm làm tăng nguy cơ rò miệng nối và nhiễm trùng tầng sinh mơn.

Xạ trị trước mổ được chỉ định cho u T3, T4 và có di căn hạch.

Xạ trị sau mổ : Làm giảm nguy cơ tái phát sau mổ.

Xạ trị trong mổ : Chỉ định cho các trường hợp khối u không cắt bỏ hết

hoặc trong các trường hợp tái phát.

1.7.2 Hóa trị

Hóa trị bổ trợ làm cải thiện tiên lượng sống của bệnh nhân bị ung thư

đại tràng, hiện nay có nhiều phác đồ điều trị khác nhau.

AIO (acid folic, fluorouacil, irrinotecan).

FOLFOX4 (oxaliplatin, leucovorin, fluorouracin).

FOLFOX6 (oxaliplatin, leucovorin, fluorouracin).

FOLFIRI (acid folic, fluorouracin, irrinotecan).

IFL (irrinotecan, fluorouracin, leucovorin).

NCCTG (fluorouracin, leuvanmisole).

NSABP (fluorouracin, leucovorin liều cao).

1.8 Điều trị di căn xa

Trong UTTT di căn xa hay gặp là di căn gan và di căn phổi, trong đó di

căn gan hay gặp hơn cả và rất được chú ý trong nghiên cứu.

Phẫu thuật hiện nay vẫn được xem là điều trị di căn gan trong UTTT có

hiệu quả nhất. Các di căn gan khơng còn điều kiện cắt bỏ thì có thể dùng liệu

pháp đơng lạnh để phá hủy. Sau khi cắt bỏ di căn gan, nếu phối hợp điều trị



25



bổ trợ, truyền hóa chất qua động mạch gan sẽ hạn chế tái phát, kéo dài thời

gian sống thêm một cách có ý nghĩa.

1.9. Đại cương về dinh dưỡng liên quan phẫu thuật

Bệnh nhân phẫu thuật bệnh lý ống tiêu hóa là những bệnh nhân được

can thiệp ngoại khoa vào một phần, một điểm hay một đoạn của ống tiêu hóa

tính từ điểm bắt đầu của thực quản cho tới ống hậu mơn.

Phẫu thuật đường tiêu hóa là phẫu thuật can thiệp lớn, trong quá trình

điều trị, chăm sóc cần được lưu ý, bởi chúng ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe

và sự phục hồi của bệnh nhân.

Theo Hiệp hội Dinh dưỡng lâm sàng châu Âu ESPEN 2006 thì tỷ lệ suy

dinh dưỡng chiếm 20 - 60% bệnh nhân nằm viện và có đến 30 - 90% bị mất

cân trong thời gian điều trị, trong đó tỷ lệ suy dinh dưỡng (SDD) ở bệnh nhân

phẫu thuật là 40 - 50% [12].

Do đó, vấn đề hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ cho bệnh nhân phẫu thuật

đường tiêu hóa là cơng việc quan trọng và có thể nói là một trong những khâu

quyết định đến thành công trong công tác điều trị.

Sau cuộc phẫu thuật, vấn đề hỗ trợ dinh dưỡng bằng đường miệng vẫn

còn gây nhiều tranh luận, trên thực tế có hai hình thức thường được sử dụng để

nuôi dưỡng cho bệnh nhân: dinh dưỡng qua đường tiêu hóa (Enteral Nutrition EN) và dinh dưỡng ngồi đường tiêu hóa (Parenteral Nutrition - PN).

Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa là phương pháp hỗ trợ tốt nhất phù hợp

với sinh lý, ít biến chứng, niêm mạc ruột được bảo tồn, duy trì được chức

năng ruột, ít bị thẩm lậu vi khuẩn và rẻ tiền hơn so với phương pháp ni ăn

ngồi đường tiêu hóa [13], [14], [15].

Chỉ định dinh dưỡng qua đường tiêu hóa: Khi cần phải hỗ trợ dinh

dưỡng, chức năng ruột còn hoạt động và khơng có chống chỉ định (tắc ruột,

chảy máu ruột cấp, miệng nối mới khơng có rò, sau đại phẫu vùng bụng,

viêm ruột,…).



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

6 Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×