Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
BN có thể đến viện vì biến chứng như thủng dạ dày, hẹp môn vị hoặc xuất huyết tiêu hóa. Sờ thấy u ở thượng vị, hạch thượng đòn, bụng chướng dịch là dấu hiệu bệnh đã ở giai đoạn tiến triển [11],[15].

BN có thể đến viện vì biến chứng như thủng dạ dày, hẹp môn vị hoặc xuất huyết tiêu hóa. Sờ thấy u ở thượng vị, hạch thượng đòn, bụng chướng dịch là dấu hiệu bệnh đã ở giai đoạn tiến triển [11],[15].

Tải bản đầy đủ - 0trang

20



sùi; hình thấu kính tương ứng với thể lt; hình đám cứng, mất nhu động

tương ứng với thể thâm nhiễm. Chụp đối quang kép có thể phát hiện các tổn

thương dạ dày sớm hơn so với phim chụp dạ dày thông thường. Ngày nay Xquang dạ dày đã được thay thế bằng nội soi dạ dày chẩn đoán [11].

1.4.2.2. Nội soi dạ dày ống mềm và sinh thiết

Chẩn đoán ung thư dạ dày được khẳng định qua nội soi. Nội soi cho

phép biết được vị trí tổn thương, các hình ảnh đại thể qua nội soi như thể sùi,

thể loét, thể thâm nhiễm, thể loét - thâm nhiễm hoặc thể xơ đét. Qua nội soi

sinh thiết tổn thương để có kết quả mô bệnh học. Cùng với sinh thiết, nội soi

cho phép chẩn đoán 95% các trường hợp ung thư dạ dày [26],[27].

1.4.2.3. Tế bào học

Phương pháp có độ tin cậy và chính xác khá cao trong chẩn đốn UTDD.

Độ chính xác của phương pháp phụ thuộc vào việc lấy mẫu bệnh phẩm như

rửa dạ dày, áp mảnh sinh thiết, lấy mẫu tế bào học bằng bàn chải. Tuy nhiên

ngày nay phương pháp này ít được sử dụng.

1.4.2.4. Mơ bệnh học

Đây là phương pháp chẩn đốn chính xác nhất. Mơ bệnh học trước mổ

giúp chẩn đốn xác định. Mơ bệnh học sau mổ giúp chẩn đốn chính xác

thể mơ bệnh học, giai đoạn bệnh. Từ đó các nhà lâm sàng có thể lựa chọn

hướng điều trị bổ trợ và tiên lượng bệnh. Hiện nay, kỹ thuật nhuộm hóa mơ

miễn dịch giúp xác định sự bộc lộ yếu tố phát triển biểu mô Her2 giúp định

hướng điều trị kháng thể đơn dòng.

1.4.2.5. Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner)

Phương pháp này có thể phát hiện khối u tại dạ dày, đánh giá mức độ

xâm lấn trước mổ và phát hiện di căn. CT scanner có ý nghĩa quan trọng phát

hiện các khối u đã có xâm lấn cơ quan xung quanh di căn hạch và di căn

xa.Độ chính xác trong việc đánh giá giai đoạn của CT scanner có thể thay đổi



21



từ 25-86% [28],[29],[30].

1.4.2.6. Siêu âm và siêu âm nội soi

Siêu âm ổ bụng phát hiện các dấu hiệu như dịch ổ bụng, di căn hạch, di

căn gan, phần nào giúp phẫu thuật viên tiên lượng được cuộc mổ.

Siêu âm nội soi là phương pháp chẩn đoán kết hợp nội soi tiêu hóa và

siêu âm đầu dò với tần số cao (7.5-12MHz) cho phép quan sát hình ảnh các lớp

của thành ống tiêu hóa, các hạch lân cận và tổ chức xung quanh. Do đó xác định

được mức độ xâm lấn của khối u vào thành dạ dày; tình trạng di căn hạch vùng.

Phương pháp này giúp chẩn đoán sơ bộ giai đoạn bệnh trước mổ [28].

1.4.2.7. Nội soi ổ bụng

Nội soi ổ bụng kèm theo xét nghiệm tìm tế bào ung thư trong dịch

rửa ổ bụng cho phép phát hiện sớm di căn phúc mạc và đánh giá trực

quan khả năng cắt u, tránh phẫu thuật lớn không cần thiết.

1.4.2.8. Chụp PET scan

Chụp cắt lớp vi tính bằng bức xạ positron. Đây là phương pháp ghi hình

rất mới sử dụng các hoạt chất phóng xạ có đời sống cực ngắn gắn kết với các

chất tham gia vào chuyến hóa của tế bào, hóa chất hay dùng là 18 FGD.

Phương pháp này có giá trị trong việc đánh giá giai đoạn bệnh và đặc biệt là

phát hiện các ổ tái phát, di căn vi thể khi các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

khác chưa thể phát hiện được. Tuy nhiên, theo một số tác giả, PET có độ nhạy

hạn chế trong UTDD, đặc biệt với thể UTBM tuyến nhầy và UTBM tế bào

nhẫn, chỉ nằm trong khoảng 25 - 30% [28].

1.4.3. Xếp giai đoạn của ung thư dạ dày theo AJCC 2010

T (U nguyên phát)

TX



U nguyên phát không đánh giá được



T0



Không có bằng chứng của u ngun phát



Tis



Ung thư biểu mơ tại chỗ.



22



T1



U khu trú ở lớp niêm mạc, cơ niêm hoặc dưới niêm mạc.



T1a



U khu trú ở niêm mạc hoặc cơ niêm.



T1b



U lan tới lớp dưới niêm mạc



T2



U lan tới lớp cơ



T3



U xâm lấn lớp dưới thanh mạc, chưa xâm lấn thanh mạc (phúc

mạc tạng) hoặc cấu trúc lân cận.



T4



U xâm lấn thanh mạc (phúc mạc tạng) và cấu trúc xung quanh



N (Hạch bạch huyết vùng)

NX



Hạch bạch huyết vùng không đánh giá được



N0



Không di căn hạch vùng



N1



Di căn 1-2 hạch di căn



N2



Di căn 3-6 hạch di căn



N3



Di căn từ 7 hạch trở lên



N3a



Di căn từ 7- 15 hạch



N3b



Di căn từ 16 hạch trở lên



M (Di căn xa)

MX



Di căn xa không đánh giá được



M0



Khơng có di căn



M1



Di căn xa

Bảng 1.3. Phân loại giai đoạn UTDD theo AJCC 2010 [31]



Giai đoạn

0

IA

IB

IIA

IIB



T

Tis

T1

T1

T2

T1

T2

T3

T1

T2



N

N0

N0

N1

N0

N2

N1

N0

N3

N2



M

M0

M0

M0

M0

M0

M0

M0

M0

M0



23



T3

T4a

IIIA

T2

T3

T4a

IIIB

T3

T4a

T4b

IIIC

T4a

T4b

IV

T bất kỳ

1.5.Điều trị ung thư dạ dày

16.



N1

N0

N3

N2

N1

N3

N2

N0,1

N3

N2,3

N bất kỳ



M0

M0

M0

M0

M0

M0

M0

M0

M0

M0

M1



Điều trị ung thư dạ dày cũng giống như các ung thư hệ tiêu



hóa khác: Phẫu thuật đóng vai trò chính, hóa chất có tác dụng điều trị

bổ trợ và điều trị triệu chứng, xạ trị chưa có nhiều tác dụng trong điều

trị ung thư dạ dày.

1.5.1.Phẫu thuật

Năm 1881, Theodore Bilroth, phẫu thuật viên người Áo được công nhận

là người đầu tiên phẫu thuật thành công điều trị ung thư dạ dày [11].

Phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày chia làm 3 mức độ:

- R0: khơng còn tế bào ung sót lại mức vi thể

- R1: còn tế bào ung thư trên vi thể

- R2: còn tế bào ung thư sót lại mức đại thể

Các phẫu thuật triệt căn trong ung thư dạ dày:

- Cắt dạ dày chuẩn: Cắt ít nhất 2/3 dạ dày + vét hạch D2

- Cắt dạ dày không chuẩn: phạm vi cắt dạ dày và/ hoặc vét hạch thay đổi

tùy theo đặc điểm khối u.

- Cắt dạ dày biến đổi: phạm vi cắt dạ dày và/ hoặc vét hạch giảm nhẹ

hơn so với phương pháp cắt dạ dày chuẩn.

- Cắt dạ dày mở rộng: Cắt dạ dày kèm theo cắt các cơ quan lân cận.

Chỉ định:

17.



- Cắt dạ dày bán phần kèm theo vét hạch: được chỉ định



cho những khối u ở môn vị, hang vị hoặc bờ cong nhỏ.

18.

- Cắt toàn bộ dạ dày kèm theo vét hạch: được chỉ định cho



24



những khổi u ở ½ trên dạ dày.

19.

- Giai đoạn Ia: Cắt hớt niêm mạc nội soi (EMR:

Endoscopic Mucosal Resection) hoặc cắt dạ dày bảo tồn thần kinh, cơ

thắt môn vị.

20.

21.



- Giai đoạn Ib-II: Cắt dạ dày chuẩn + vét hạch D2.

- Giai đoạn III: Cắt dạ dày chuẩn, vét hạch D2 hoặc có thể



cần cắt dạ dày mở rộng nếu T4.

22.

- Giai đoạn IV: Phẫu thuật tạm thời (cắt dạ dày triệu

chứng, phẫu thuật nối vị tràng...) khi có di căn.

1.5.2. Điều trị hóa chất

Hóa chất đóng vai trò điều trị bổ trợ bệnh UTDD giai đoạn xâm lấn và

điều trị triệu chứng giai đoạn muộn.

Hóa trị tân bổ trợ (Neoadjuvant chemotherapy): được coi là biện pháp

điều trị bổ sung trước mổ với UTDD giai đoạn tiến triển tại chỗ. Phương pháp

này có tác dụng: giảm giai đoạn cho những ung thư không mổ được, mặt khác

làm tăng cơ hội điều trị triệt căn cho những BN có khả năng phẫu thuật.

Hóa trị bổ trợ (Adjuvant chemotherapy): chỉ định cho bệnh nhân UTDD

giai đoạn II-III đã được phẫu thuật triệt căn.

Hóa trị triệu chứng: được áp dụng cho các UTDD tiến triển khơng có

khả năng phẫu thuật triệt căn hoặc các bệnh nhân UTDD tái phát, di căn xa

với mục đích kéo dài thời gian sống thêm cho BN.

1.5.3. Xạ trị

Xạ trị thường thực hiện kết hợp với phẫu thuật, có thể tiến hành trước

hoặc sau phẫu thuật tùy mục đích. Có thể kết hợp phẫu thuật cắt đoạn dạ dày,

nạo vét hạch, với xạ trị và hóa trị. Tuy nhiên phương pháp này rất ít được áp

dụng hiện nay trong điều kiện thực tế ở nước ta do những khó khăn, hạn chế

về trang thiết bị cũng như kỹ thuật xạ trị.

1.6. Phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày trong điều trị ung thư dạ dày

1.6.1. Lịch sử cắt dạ dày toàn bộ



25



Năm 1897 Schlatter đã thực hiện thành công trường hợp CTBDD đầu

tiên do UTDD, BN của ông đã sống được 1 năm 53 ngày. Một năm sau đó

(1898) Brigham cũng thành cơng trong trường hợp CTBDD tại Mỹ, BN của

ông đã sống 18 năm và chết vì ngun nhân khác khơng phải do ung thư. Liên

tục những năm sau đó đã có nhiều nhà ngoại khoa thành công trong CTBDD.

Moyniham năm 1903, Schloffer năm 1917 đã nối thành công thực quản hỗng

tràng theo phương pháp Oméga có làm miệng nối hỗng - hỗng tràng Braun.

Tiếp theo là Goldschwind năm 1908, Reid năm 1925 và Orr năm 1947 đã áp

dụng miệng nối thực quản hỗng tràng theo phương pháp Roux-en-Y [32].

Trước đây do hạn chế về gây mê hồi sức, cũng như về trình độ phẫu

thuật viên, tỷ lệ tử vong sau mổ cắt TBDD còn cao từ 10 - 30% [32],[33]. Ở

Việt Nam theo Nguyễn Văn Vân theo dõi trong 11 năm từ 1959 - 1969 tại

bệnh viện Việt Đức tỷ lệ tử vong là 18,6%, nguyên nhân tử vong chính là do

bục miệng nối, sau đó đến tắc ruột, suy nhược cơ thể. Gần đây cùng với

những tiến bộ lớn về kỹ thuật mổ cũng như những tiến bộ về gây mê hồi sức

và chăm sóc BN sau mổ, tỷ lệ tử vong sau mổ do cắt TBDD đã giảm rõ rệt, ở

Nhật tỷ lệ này là 3-5% và ở Việt Nam cũng khoảng 5,6% [34].

1.6.2. Kỹ thuật cắt toàn bộ dạ dày trong điều trị ung thư dạ dày

1.6.2.1. Kỹ thuật cắt toàn bộ dạ dày

Bước 1: Quan sát và đánh giá tổn thương.

Bước 2: Phẫu thuật cắt dạ dày bắt đầu bằng việc thắt mạch hai bờ cong

dạ dày. Phía bờ cong lớn là mạch vị mạc nối phải và trái. Phía bờ cong nhỏ,

bó mạch vị phải và trái là các bó mạch phải được thắt. Bó mạch vị trái khá

lớn, cần phải được khâu buộc cẩn thận.



26



Bước 3: Tá tràng được kẹp cắt ngang và được khâu đóng lại.Việc giải

phóng dạ dày tiếp tục lên đến tâm vị từ phía phình vị và phía bờ cong nhỏ.

Các dây dính từ mặt sau dạ dày vào mặt trước tuỵ và phúc mạc sau được cắt.

Phẫu tích vùng vơ mạch ở góc His (góc giữa phình vị và vùng nối) trước sẽ

làm cho việc giải phóng phình vị được dễ dàng hơn. Các mạch máu nhỏ đến

nuôi thực quản bụng cũng được triệt).



Bước 4: Cắt hỗng tràng, đoạn cách góc Treitz khoảng 30-40 cm, cùng

với mạc treo được cắt ngang. Chú ý bảo tồn các mạch mạc treo nuôi hai đầu

cắt. Đầu dưới hỗng tràng (B) được đưa lên nối với thực quản. Đầu trên (A)

của hỗng tràng (phần gần) được nối vào hỗng tràng (phần xa) theo kiểu tận-



27



bên. Đầu B của hỗng tràng được đóng lại. Thực quản được cắt ngang và nối

với hỗng tràng như sơ đồ trên.



1.6.2.2. Một số vấn đề về nạo vét hạch.

Cắt TBDD nạo vét hạch D2 kinh điển là cắt TBDD cùng với cắt thân

đuôi tụy và cắt lách. Phẫu thuật này nhằm thực hiện ý tưởng cắt toàn bộ

dường dạ dày thành một khối, hạch bạch huyết dọc theo các cuống mạch cũng

được cắt đi cùng một khối với cuống mạch. Phẫu thuật này được thực hiện

bởi Appleby (1953), hiện nay phẫu thuật mang tên Appley bao gồm: Cắt

TBDD, cắt động mạch thân tạng cùng với động mạch gan chung, động mạch

lách, động mạch vành vị, cắt phần thân và đuôi tụy cho đến sát tĩnh mạch cữa

và cắt lách. Phẫu thuật này gây ra nhiều biến chứng và tỉ lệ tử vong cao vì chủ

yếu nó cắt mất cung mạch nuôi dưỡng gan qua động mạch gan và động mạch

mạc treo tràng trên theo động mạch tá tụy và động mạch vị đại tràng.

Ngày nay cắt TBDD theo kinh điển và theo qui ước đã có sự thay đổi đáng

kể. Vấn đề cắt các cơ quan lân cận được thực hiện chủ yếu do khi chúng bị xâm

xấn, không còn chỉ định thường qui nữa. Còn vấn đề vét hạch thì đối với nhóm

hạch động mạch gan chung có thể vét nhẹ nhàng mà không tăng tỉ lệ biến chứng,

các hạch dọc động mạch lách có thể thực hiện tương tự mà tỉ lệ tai biến ngày



28



càng ít dần nên khơng cần cắ nó. Nếu bảo tồn tụy mà phải cắt lách thì có thể cắt

động mạch lách ngay giữa thân tụy mà khơng sợ bi hoại tử tụy.

Có thể cắt thân đuôi tụy và cắt lách nếu cần vét hạch vùng này. Việc cắt

TBDD nạo vét hạch D2 mà không cắt lách đuôi tụy được các tác giả Pháp gọi

là nạo vét hạch D1,5 ở Việt Nam có tác giả gọi là nạo vét hạch D1 mở rộng.

Nếu bệnh nhân được phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm không nhất thiết

phải nạo vét hạch hệ thống. Nếu ở giai đoạn muộn đã có di căn xa thì việc nạo

vét hạch còn đang cần được nghiên cứu thêm, hiện tại nạo vét hạch thường

được chỉ định và có tác dụng ở giai đoạn II, IIIa, IIIb [35].

1.6.2.3.Các phương pháp phục hồi lưu thơng tiêu hóa sau cắt TBDD

Có hai cách chính để phục hồi lưu thơng tiêu hóa đó là để thức ăn đi qua

tá tràng và thức ăn không đi qua tá tràng.

Miệng nối thực quản hỗng tràng kiểu Rou-en-Y

Việc tạo miệng nối thực quản hỗng tràng kiểu này được thực hiện lần

đầu tiên bởi Cesar Rou cho bệnh nhân hẹp mơn vị vào tháng 1/1892. Ơng đã

dùng quai hỗng tràng đầu tiên cắt đôi đưa lên làm miệng nối vị tràng kiểu chữ

Y, sau đó kỹ thuật này được áp dụng rộng rãi trong phẫu thuật gan mật, tụy và

ống tiêu hóa [36].

Miệng nối thực quản hỗng tràng theo phương pháp Rou-en-Y được thực

hiện đầu tiên sau CTBDD bởi Gold schwich năm 1908, sau đó được phát triển

và thực hiện bởi Reid và Orr [36].

Ngày nay đây là miệng nối thường được sữ dụng khi CTBDD, nó có ưu

điểm ít gây viêm thực quản trào ngược thực quản do trào ngược dịch tá tràng

và khi có rò miệng nối thực quản hỗng tràng thì diển biến của bệnh nhân có

phần nhẹ hơn do dịch tá tràng đã đi ở đường khác.

Miệng nối thực quản hỗng tràng kiểu Oméga

Năm 1897 phẫu thuật viên người Thụy Sỹ là người đầu tiên thực hiện

thành công CTBDD với miệng nối thực quản hỗng tràng kiểu Oméga. Phương



29



pháp này đơn giản nhưng dễ bị trào ngược dịch tá tràng gây viêm thực quản,

mặc dù có làm thêm miệng nối Braun[22].

1.6.3. Kết quả điều trị sớm của phẫu thuật CTBDD

1.6.3.1. Tai biến và biến chứng

Trong phẫu thuật CTBDD có 2 yếu tố cần quan tâm là: tái tạo lưu thơng

đường tiêu hóa - phục hồi các cơ quan bị tổn thương và nạo vét hạch. Do đó

có thể gặp các biến chứng như:

- Rò miệng nối thực quản hỗng tràng, viêm phúc mạc

Tỷ lệ rò miệng nối có liên quan đến kỹ thuật làm miệng nối thực quản hỗng tràng. Cổ điển nhất là miệng nối Oméga có thêm miệng nối Braun,

miệng nối này có nhược điểm tỷ lệ viêm thực quản trào ngược cao, làm cho

BN sau mổ rất khó chịu. Miệng nối Roux-en-Y có tỷ lệ rò cao hơn nhưng sau

mổ BN ít gặp tình trạng viêm thực quản trào ngược như trên. Rò miệng nối

còn một nguyên nhân đáng chú ý nữa là hiện tượng thiểu dưỡng mỏm cụt dạ

dày khi nạo vét hạch các nhóm 1, 2, 11 và 10. Ngoài ra, các tác giả Nhật Bản

cho rằng các biến chứng rò miệng nối thường gắn liền với phẫu thuật viên.

Các phẫu thuật viên mới, nhất là trong vòng 50 ca đầu tỷ lệ này thường cao.

Tỷ lệ này giảm dần khi kinh nghiệm của phẫu thuật viên được tăng lên [37].

Ở Việt Nam, tác giả Đỗ Đức Vân gặp 1% rò miệng nối thực quản - ruột,

0,6% rò mỏm tá tràng chung cho phẫu thuật cắt dạ dày do ung thư, tác giả

khơng ghi nhận có viêm phúc mạc hay khơng (n=717) [38]. Trịnh Hồng Sơn

gặp rò 0,98% (3/306) cho cả 2 nhóm phẫu thuật triệt để và khơng triệt để;

trong đó có 2 trường hợp dẫn tới viêm phúc mạc và tử vong [39]. Phạm Duy

Hiển và cộng sự gặp 1,2% trong đó nhóm cắt TBDD gặp 0,64% rò miệng nối,

các BN này đều được phát hiện sớm, xử lý kịp thời nên không dẫn tới viêm

phúc mạc toàn thể (n=143) [14]. Nguyễn Anh Tuấn khi NC trên 149 BN được



30



CTBDD chia 2 nhóm, nhóm 1 nối lưu thơng tiêu hóa bằng miệng nối Rouxen-Y, nhóm 2 tạo túi dạ dày bằng phương pháp Ligidaki, kết quả nhóm 1 có tỷ

lệ rò 2,4%, nhóm 2 khơng có BN nào rò tiêu hóa, khơng có trường hợp nào

được ghi nhận viêm phúc mạc [40].

- Viêm tụy cấp, rò tụy và abscess dưới hoành.

Đây cũng là biến chứng đặc thù của phẫu thuật cắt TBDD khi nạo vét

hạch D2 kèm theo cắt lách - thân đi tụy. Rò tụy cùng với abscess dưới

hoành là 2 biến chứng được ghi nhận nhiều nhất ở Nhật Bản khi cắt TBDD tại

các trung tâm lớn, vì ở đây thường kèm theo nạo vét hạch D2 do đó kèm theo cắt

lách - thân đi tụy. Rò tụy có thể dẫn đến tiêu hủy tổ chức nhất là các mạch

máu dẫn đến chảy máu ồ ạt trong ổ bụng. Các tỷ lệ rò tụy, abscess dưới hoành

trái và viêm tụy cấp sau mổ cắt TBDD nạo vét hạch D2 được Sasako M và cộng

sự (1990) công bố với tỷ lệ tương ứng là 42,9%, 17,8% và 13,2% [41].

Ở Việt Nam, NC của Đỗ Đức Vân có tỷ lệ abscess dưới hồnh trái chiếm

0,7%, viêm tụy cấp 1 ca chiếm 0,1%. NC của Trịnh Hồng Sơn có tỷ lệ abscess

dưới hồnh chiếm 1,6% [38],[39]. NC của Nguyễn Anh Tuấn trên 149 BN

CTBDD có 2 BN abscess dưới hồnh ở nhóm nối lưu thơng tiêu hóa bằng

miệng nối Roux-en-Y chiếm 2,4%, khơng có BN nào viêm tụy cấp hay rò tụy

[40]. Phạm Duy Hiển NC trên 143 BN được cắt TBDD có 1 BN abscess dưới

hồnh chiếm 0,2%, 2 BN viêm tụy cấp chiếm 0,43% [14]. Nhóm NC của Đỗ

Mai Lâm có abscess dưới hồnh chiếm 1,1%, khơng có BN nào viêm tụy cấp

hay rò tụy [42].

- Chảy máu trong mổ

Khác với cắt dạ dày do loét dạ dày - tá tràng lành tính, trong phẫu thuật

UTDD các cuống mạch nuôi dạ dày chủ yếu được phẫu tích sát gốc và lấy đi

các tổ chức mỡ xung quanh tùy thuộc vào nạo vét hạch D1, D2 hay D3. Nếu



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

BN có thể đến viện vì biến chứng như thủng dạ dày, hẹp môn vị hoặc xuất huyết tiêu hóa. Sờ thấy u ở thượng vị, hạch thượng đòn, bụng chướng dịch là dấu hiệu bệnh đã ở giai đoạn tiến triển [11],[15].

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×