Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
IIIb. Có rối loạn đông máu rõ

IIIb. Có rối loạn đông máu rõ

Tải bản đầy đủ - 0trang

19

1.10.2.2. Theo Sher (trích từ Colau J.C)

Phân loại rau bong non theo mức độ tiến triển nặng dần

Mức độ

Triệu chứng

Ra máu âm đạo

Ghi cơn co tử cung

Ghi nhịp tim thai

Chống



Đơng máu



Nhẹ



Vừa



Nặng



<100ml

Cơn co tử cung



100-500ml

Tử cung tăng



>500ml

Tử cung co cứng



tăng tần số

Khơng có

Khơng có



trương lực

Suy thai

Có thể có hoặc



Suy thai nặng

Chống nặng



khơng

Bình thường hoặc Đơng máu rải rác

đơng máu rải rác



Tiêu sợi huyết



trong lòng mạch



trong lòng mạch

1.11. XỬ TRÍ RAU BONG NON



Điều trị tai biến rau bong non phụ thuộc vào tuổi thai, mức độ nặng hoặc

nhẹ của tai biến, các biến chứng liên quan tới tai biến, tình trạng tồn thân của

mẹ và thai. Nếu lượng máu của bệnh nhân bị mất nhiều, khơng thể kiểm sốt

nổi, thì phải cho thai sổ ngay. Tuy nhiên hiện nay còn có những ý kiến mâu

thuẫn đáng kể đối với cách sổ thai thích hợp trong những trường hợp rau bong

non liên quan tới kết cục của thai nhi [20]. Trong một nghiên cứu, một thai

phụ bị rau bong non ở thể trung bình, vào viện thai còn sống, nhưng chỉ do

chờ đợi để sổ thai đường âm đạo mà thai đã bị chết. Còn ngược lại nếu được

phát hiện sớm theo dõi chặt chẽ xử trí kịp thời đúng phương pháp thì khơng

phải chỉ tốt cho thai phụ mà còn tốt cả cho thai nhi. Đã có tác giả nghiên cứu

về RBN gây tim thai chậm, thì việc chỉ định đẻ trong vòng ≤ 20 phút giúp

giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh của sơ sinh [44]. Ví dụ: Nguyễn

Thị Thanh Mai đã thơng báo một trường hợp thai chết lưu - TSG - rau bong

non tại bệnh viện Phụ sản Thái Bình đăng trên nội san sản phụ khoa năm

2003. Bằng siêu âm đã phát hiện được cục máu đông sau rau, kịp thời phẫu



20

thuật đã bảo tồn được tử cung, bệnh nhân ổn định, xuất viện sau 10 ngày [13].

Khi thai còn sống thì quyết định cách sổ thai như thế nào cho tốt nhất

không phải là điều dễ dàng [35]. Mức độ nặng của rau bong non và tình trạng

của thai là những yếu tố quyết định thái độ xử trí. Trong trường hợp thể nhẹ

và trung bình, thì việc cho sổ thai phụ thuộc vào sự an tồn của thai, ngơi thai

và tình trạng của cổ tử cung. Nếu lượng máu mất chỉ ở mức tối thiểu thì biện

pháp điều trị phụ thuộc chính vào tình trạng của thai. Nếu thai còn non và

khơng có biểu hiện của các dấu hiệu bị tổn hại, và chảy máu khơng gây giảm

thể tích tuần hồn ở mẹ, vẫn phải tiếp tục theo dõi chặt chẽ cho tới khi đẻ.

Sau khi đã chẩn đoán xác định và có những đánh giá ban đầu về bệnh

nhân: Nếu chức năng đơng máu và thể tích tuần hồn của mẹ vẫn ổn định và

thai khơng bị suy thì có thể để chuyển dạ tự nhiên an toàn [32]. Tuy nhiên

phải theo dõi sản phụ chặt chẽ để kịp thời phát hiện những bất thường trong

thời kỳ chuyển dạ nếu xảy ra. Đã có tác giả nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu

quả và độ an toàn của các can thiệp điều trị trong RBN, cuối cùng đã kết luận

chủ yếu vẫn dựa vào kiến thức, kinh nghiệm [50]. Một nghiên cứu tại Na Uy

(1967-1991) kết luận: trong rau bong non cần khuyến khích việc mổ lấy thai,

kể cả với tuổi thai còn thấp [56].

Theo Phan Trường Duyệt và Đinh Thế Mỹ thì nên xử trí rau bong non

như sau [8].

* Xử trí trước đẻ.

- Thể ẩn:

Thường khơng chẩn đốn được nên khơng xử trí gì. Theo Nguyễn Huy

Bạo [1] thì nếu chẩn đoán được trước đẻ nên mổ chủ động lấy thai để cứu con

và phòng biến chứng cho mẹ. Nếu chẩn đốn sau đẻ thì đề phòng rối loạn

đơng máu, làm các xét nghiệm đánh giá chức năng đông máu, cho thuốc co

hồi tử cung theo dõi chảy máu xử trí kịp thời.



21

- Thể nhẹ:

+ Giảm đau, giảm co: Papaverin tiêm.

+ Can thiệp sản khoa: Bấm ối cho đẻ nhanh chóng, nếu khó khăn mổ lấy

thai ngay. Trong mổ cần đánh giá tổn thương tử cung, về triệu chứng lâm sàng

đôi khi không rõ rệt nhưng tổn thương tử cung lại nặng. Nếu bầm tím

nhiều lan rộng từ sừng trước đến mặt sau và dây chằng rộng thì phải cắt tử

cung.

- Thể trung bình:

+ Sản khoa:

- Lấy thai ra nếu cổ tử cung đã mở rộng, bấm ối sẽ đẻ nhanh. Nếu cổ tử

cung còn chưa mở rộng thì không bấm ối và mổ lấy thai ngay để cứu con,

phòng biến chứng cho mẹ. Sau lấy thai tuỳ mức độ tổn thương tử cung mà

bảo tồn hay cắt bán phần thấp để đề phòng chảy máu.

+ Nội khoa:

. Chống chống: Bù nước và điện giải, có thể truyền máu, cortison

Kháng histamin

Trợ tim

Chống rối loại đông máu: Transamin, Fibrinogen 2-4g,...

- Rau bong non thể nặng:

+ Chống chống tích cực.

+ Thở oxy liên tục.

+ Chống rối loại đông máu:

. Truyền máu tươi và tiểu cầu, huyết tương đông khô,…

. Transamin, fibrinogen 4 - 8g

. Chống vô niệu, chống nhiễm trùng.

+ Mổ lấy thai mặc dù con chết, thường là cắt tử cung vì hay có kết hợp

giữa rối loạn đơng máu với tổn thương nhồi máu ở tử cung nặng. Tuỳ mức độ



22

có thể kèm theo thắt động mạch tử cung hoặc động mạch chậu trong.

Xử trí phải nhanh kết hợp song song giữa phẫu thuật với hồi sức

chống choáng.

* Sau đẻ:

+ Tiếp tục chống choáng, theo dõi chảy máu đặc biệt là trường hợp bảo

tồn tử cung, chống rối loạn đơng máu.

+ Theo dõi chức năng gan thận.

+ Đề phòng nhiễm trùng sau đẻ, sau mổ, hồi sức sơ sinh chu đáo.

1.12. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG



- Choáng: Rau bong non là bệnh toàn thân diễn biến nhanh từ nhẹ sang nặng

làm cho sản phụ dễ bị choáng do bị đau và mất máu, có thể tử vong vì chống.

- Chảy máu: Biến chứng rối loạn đông máu do thromboplastin tăng,

giải phóng plasmin tự do, và sinh sợi huyết bị hoạt hố nên khơng còn tác

dụng trong q trình đơng máu, phát sinh hội chứng đơng máu rải rác trong

lòng mạch, và tan sợi huyết.

- Tổn thương thận dẫn đến:

+ Độ lọc cầu thận giảm, đái ít

+ Urê máu tăng, nước tiểu giảm < 30ml/giờ

+ Tổn thương thận làm cho chống càng nặng và ngược lại, chống

càng tiến triển thì tổn thương thận càng tăng.

- Tử vong:

+ Tử vong mẹ thường gặp trong thể nặng do khơng xử trí được, hiện

nay tỷ lệ tử vong chung là 1%. BVPSTW năm (1955-1961) là

15,07% [1], còn từ (1990 đến nay) là 0%.

+ Tử vong con 100% trong các trường hợp nặng.



23

1.13. NHỮNG NGHIÊN CỨU VỀ RAU BONG NON



- Các nghiên cứu trước đây tại BVPSTW và một số bệnh viên khác thấy:

Thời điểm

nghiên cứu



Tác giả nghiên cứu



Địa điểm nghiên cứu



1955-1957

Trần Tấn Hồng

Khoa sản BVBM

1955-1959

Đinh văn Thắng

Khoa sản BVBM

10 tháng 1961 Lê Văn Điển

BVPSTW

1955-1961

Hồng Đình Thảo

BVBM và BVPSTW

1990-1994

Trần Thị Phương Mai

BVPSTW

1995-1999

Nguyễn Liên Phương

BVPSTW

2000-2002

Phạm Văn Oánh

BV Phụ sản Nam Đinh

1994-2003

Ngô văn Quỳnh

BVPSTW

- Những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị:



Tỷ lệ

RBN

(%)

0,38

0,6

0,6

0,7

0,16

0,17

0,25

0,16



. Tỷ lệ tử vong mẹ những năm (1955-1961) là 15,07%, (1992-1996) và

(1995-1999) giảm xuống còn 0%.

. Năm 1955-1961 tỷ lệ tử vong con 69,07%, năm 1990-1994 là 60,4%,

năm 1992-1996 giảm xuống còn là 41,8%.

. Năm 1955-1961 tỷ lệ cắt tử cung 45,2%, tử vong sau khi đã cắt tử cung

16,5%. Năm 1992-1996 tỷ lệ cắt tử cung 41,8% tử vong 0%, năm 1995-1999

là 33,8% tử vong 0%.

Điều này chứng tỏ rằng RBN được rất nhiều đối tượng nghiên cứu quan

tâm nhằm chẩn đốn và điều trị sớm, cũng như cơng tác chăm sóc sức khoẻ

sinh sản ở các tuyến cơ sở đã có những bước tiến rõ rệt giúp làm giảm ảnh

hưởng đến sản phụ [65]. Bệnh nhân rau bong non đã được chẩn đốn sớm và

đánh giá tình trạng bệnh tốt hơn, xử trí kịp thời và chuẩn xác hơn nên tỷ lệ tử

vong mẹ là 0%, tỷ lệ tử vong con từ 69,07% giảm xuống còn 41,8%. Tuy

nhiên tỷ lệ tử vong sơ sinh như thế vẫn là cao mặc dù cơng tác chẩn đốn

bệnh đã được cải thiện Fleming AD (1991) cũng đã có nhận xét tương tự [40].



24



Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU



Là những sản phụ được chẩn đoán và điều trị rau bong non tại BVPSTW.

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

-



Được chẩn đoán xác định là rau bong non (Chẩn đoán sau đẻ, sau mổ)

tại BVPSTW, từ 01/01/2004 đến 31/12 2010.



-



Có đủ các thơng tin cần thiết trong hồ sơ bệnh án.



2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh án nghi ngờ RBN nhưng sau đẻ không phải RBN .

- Những sản phụ bệnh án không đầy đủ các thông tin cần thiết

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU



2.2.1. Phương pháp nghiên cứu:

-



Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang



2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu:

Giả thiết kết quả nghiên cứu có độ tin cậy là 95% và độ sai lệch kết quả

so với thực tế là 12%, thì số bệnh nhân cần rút ra nghiên cứu dựa vào công

thức áp dụng cho nghiên cứu cắt ngang mơ tả tìm tỷ lệ là:



N=



Z (21−α / 2 ) . p.q

(δ. p ) 2



Nếu α = 0,05 thì Z(1-α/2) = 1,96

p = 60% = 0,6 (Trong rau bong non có 60% là biến chứng của tiền sản

giật theo nghiên cứu của Ngô Văn Quỳnh [17]).

q = 1 - p = 40% = 0,4

δ là độ sai lệch kết quả so với thực tế, δ = 0,12



25

1,96 2.0,4.0,6

≈ 178

N=

(0,12.0,6) 2



Số bệnh án rau bong non cần rút ra là 178.

Trung bình mỗi năm, số sản phụ vào đẻ tại Bệnh viện bị rau bong non

khoảng 25 ca.

Ước tính bệnh án rút ra tương đương với số bệnh nhân vào trong 7 năm

từ 2004 - 2010.

2.2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu

- Thu thập số liệu có sẵn từ bệnh án và các sổ sách lưu tại kho hồ sơ của

phòng kế hoạch tổng hợp BVPSTW.

- Phiếu thu thập số liệu được xây dựng dựa trên các mục tiêu nghiên cứu

từ bệnh án của bệnh nhân rau bong non.

2.2.4. Biến số nghiên cứu:

2.2.4.1. Tỷ lệ bệnh:

- Tỷ lệ RBN theo năm / Tổng số đẻ

- Tỷ lệ RBN theo năm / Tổng số TSG

2.2.4.2. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:

- Địa dư:



Nội thành Hà Nội

Ngoại thành Hà Nội

Tỉnh khác



- Nghề nghiệp: Nông dân, công chức, nội trợ, công nhân, nghề tự do, nghề

khác.

2.2.4.3. Các yếu tố nguy cơ:

- Nhóm tuổi: ≤ 19 tuổi; 20-24; 25-29; 30-34; ≥35



26

- Tiền sử sản khoa:

- Tăng huyết áp:

+ THA: bao gồm hai mức độ THA theo hướng dẫn chuẩn Quốc gia

được thể hiện

Bảng 2.1: Phân loại tăng huyết áp theo JNC VI ( 1997)

Tng huyt ỏp

Giai đoạn I



HATT (mmHg)

140 - 159



và/hoặ



HATTr (mmHg)

90 - 99



160 - 179



c

và/hoặ



100 - 109



180



c

và/hoặ



110



Giai đoạn II

Giai đoạn III



c

Bng 2.2: Phõn loi tng huyt ỏp theo JNC VII ( 2003)

Tăng huyết áp

Độ 1

Độ 2



HATT (mmHg)

140-159

≥160



HATTr (mmHg)

và/hoặc 90-99

và/hoặc ≥100



Chú ý: Khi giá trị HATT và HATTr đo được khác với phân loại trên thì

lấy số HA cao hơn để phân loại.

Trong nghiên cứu của chúng tôi do số bệnh nhân rau bong non có chỉ số

huyết áp tập trung nhiều theo phân loại tăng huyết áp JNC VII, nên chúng tôi

lấy theo bảng 2.2

Thiếu máu: Theo phân loi ca t chc Y t th gii: Đánh giá mức

độ thiếu máu dựa vào định lợng Hb trong huyết thanh:

+ ThiÕu m¸u nhĐ:



90 ≤ Hb < 110g/l



+ ThiÕu m¸u vừa:



70 Hb < 90g/l



+ Thiếu máu nặng:



Hb < 70g/l



Cha chuyển dạ, chuyển dạ

Cơn co tử cung :



+ Tần số (Thưa - Bình thường - Mau)

+ Cường độ (Bình thường - mạnh - yếu)



27

+ Trương lực cơ bản: bình thường - tăng

Tiền sản giật: Tại Việt Nam, theo Hiệp hội Sản - Phụ khoa năm 2004:

TSG được chia làm hai mức độ là TSG nhẹ và TSG nặng thể hiện trong

bảng sau:

Bảng 2.3: Phân loại TSG [18]

Triệu chứng

HA

Protein niệu

Nhức đầu

Rối loạn thị giác:

mờ mắt, nhìn đơi

Đau thượng vị

Nơn, buồn nơn

Thiểu niệu, vô niệu

Creatinin máu tăng

Ure máu tăng



TSG nặng

HATTr ≥110mmHg hoặc



TSG nhẹ

HATTr <110mmHg và



HATT ≥160mmHg

(+++) hoặc hơn





HATT <160mmHg

khơng có hoặc tới (++)

Khơng







Khơng















Khơng

Khơng

Khơng

Khơng

Khơng



+ Các xét nghiệm cận lâm sàng

Bảng 2.4: Các xét nghiệm cận lâm sàng [18]

Xét nghiệm

SGOT

SGPT

Creatinin huyết thanh

Acid Uric huyết thanh

Ure huyết thanh

Số lượng tiểu cầu

Protid huyết thanh toàn phần



Mức nguy cơ

>70 UI/l

>70UI/l

>106 mmol/l

≥400µmol/l

>6,6mmol/l

<100.000/mm3

≤40 g/l



- Tổn thương giải phẫu tại tử cung chia thành các mức độ (theo giáo

khoa Sản phụ khoa- Trường Đại Học Y Hà Nội- 1978).

* Tổn thương mức độ nhẹ: đám bầm tím, xuất huyết rải rác ở tử cung.

* Tổn thương mức độ nặng: bầm tím xuất huyết lan tỏa khắp tử cung.

* Tổn thương lan rộng: bầm tím, xuất huyết lan tới dây chằng rộng, phần phụ.

2.2.4.4. Thái độ xử trí và biến chứng của rau bong non



28

- Đối với mẹ:

+ Cách thức đẻ: Đẻ thường – forcefs – mổ đẻ.

+ Can thiệp cầm máu:

Thuốc tăng co

Đắp gạc ấm

Thắt động mạch tử cung:

Khâu mũi B-Lynch

Thắt động mạch hạ vị

Cắt tử cung

+ Lượng máu truyền

+ Ngày nằm viện trung bình

+ Kháng sinh.

+ Mổ lại vì chảy máu

+ Nhiễm khuẩn

+ Suy thận

+ Chảy máu sau đẻ: theo tổ chức y tế thế giới lượng máu mất sau đẻ

> 500ml gọi là chảy máu sau đẻ



29

Bảng 2.5: Ước lượng mức độ suy thận theo creatinin huyết tương [18]

Độ suy thận



MLCT ml/ph



I

II

III a

III b

IV

+ Tử vong



60 - 41

40 - 21

20 - 11

10 - 5

<5



Creatinin máu

mg/dl

Mcromol/lít

< 1,5

106 - 130

1,5 – 3,4

130 -299

3,5 – 5,9

300 - 499

6 – 10

500 - 900

> 10

> 900



Đối với thai nhi:

+ Tuổi thai: được phân làm bốn nhóm sau:

• < 28 tuần

• 28 - 32 tuần

• 33 - 36 tuần

• 37 - 41 tuần

• ≥ 42 tuần

• Biến chứng của thai do RBN gây ra:

+ Thai suy, mất tim thai:

Nhịp tim thai cơ bản dao động 120-160 nhịp/phút.

Các thay đổi nhịp tim thai biểu hiện của suy thai:

+ Nhịp phẳng: độ dao động của nhịp tim thai dưới 5 nhịp.

+ Nhịp hẹp: độ dao động nhịp tim thai nằm trong khoảng 5-10 nhịp.

+ Giảm nhịp tim thai liên quan đến cơn co tử cung còn gọi là DIP: tim

thai chậm trên 15 nhịp cơ bản, kéo dài trên 15 giây, liên quan đến cơn co tử

cung. Có ba loại DIP:

+ DIP 2 (nhịp tim thai chậm muộn): đó là những nhịp chậm đồng dạng

nhưng bắt đầu và kết thúc không trùng với cơn co tử cung, đỉnh của nhịp tim

thai xuất hiện muộn hơn đỉnh cơn co tử cung. DIP 2 xuất hiện đồng nghĩa với

suy thai.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

IIIb. Có rối loạn đông máu rõ

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×