Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Mã số : CK.62720131

Mã số : CK.62720131

Tải bản đầy đủ - 0trang

HÀ NỘI - 2014



CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BT



Bảo tồn



BVBM



Bệnh viện Bạch mai



BVPSTW



Bệnh viện Phụ sản Trung ương



ĐT

HA



Đẻ thường

Huyết áp



HST



Huyết sắc tố



MLCT



Mức lọc cầu thận



Ra máu AĐ



Ra máu âm đạo



RBN



Rau bong non



RTĐ



Rau tiền đạo



SK



Sản khoa



SPK



Sản phụ khoa



TB



Trung bình



TC



Tử cung



TSG



Tiền sản giật



TT



Tổn thương



VBVBM và TSS Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh



1



ĐẶT VẤN ĐỀ

Rau bong non là rau bám đúng vị trí bình thường của nó (ở thân và đáy

tử cung) nhưng bị bong trước khi sổ thai [7]. Rau bong non là một tai biến của

thai sản, do có sự hình thành khối huyết tụ sau rau, khối huyết tụ lớn dần làm

bong bánh rau và màng rau khỏi thành tử cung, cắt đứt trao đổi giữa mẹ và

thai. Bệnh xảy ra đột ngột diễn biến nhanh tiến triển từ nhẹ đến nặng, gây

nhiều biến cố nguy hiểm cho mẹ và thai.

Các tác giả nhận thấy rau bong non thường xảy ra vào 3 tháng cuối thời

kỳ thai nghén hoặc khi chuyển dạ [9],[29],[56]. Nhưng cũng có thể xảy ra ở

bất kỳ tuổi thai nào sau 20 tuần [3], [29],[56].

RBN có tỷ lệ rất thấp so với tổng số sản phụ vào đẻ trong năm. Tỷ lệ

khác nhau tuỳ theo quần thể và địa giới nghiên cứu. Theo Phan Trường Duyệt

và Đinh Thế Mỹ vào khoảng 0,38% đến 0,6% và hay xảy ra vào 3 tháng cuối

của thai nghén [8], tại Đức (1990) tỷ lệ 1,4% [44]. Theo Hladky, Yankowitz J,

Hansen WF - Mỹ, tỷ lệ là 1%-2% [37]. Một số nghiên cứu từ 1990-1999 tại

VBVBM và TSS nay đổi tên thành BVPSTW khoảng 0,17% [12], [14], [16].

Tỷ lệ này khác nhau còn tuỳ thuộc vào các hình thái bệnh lý như: các thể lâm

sàng, mức độ tách rời của bánh rau với thành tử cung và các biến chứng....

Chẩn đoán rau bong non tuỳ theo bệnh nặng hay nhẹ, đối với thể trung

bình và thể nặng chẩn đốn dễ hơn nhưng khi chẩn đốn ở thể trung bình và

thể nặng thì các biến chứng lại khó lường. Còn với thể ẩn phần lớn được chẩn

đoán nhờ hồi cứu do có cục máu sau rau. Tuy nhiên nếu chẩn đốn sớm được

từ các thể bệnh của rau bong non sẽ hạn chế được rất nhiều biến chứng cho

mẹ và thai. Nhưng người ta cũng nhận thấy rằng có sự khơng tương xứng

giữa triệu chứng lâm sàng với mức độ giải phẫu bệnh. Trên lâm sàng có thể là

bệnh cảnh nhẹ nhưng tổn thương thực thể lại nặng và ngược lại.



2

Điều trị rau bong non phụ thuộc vào mức độ nặng hay nhẹ của bệnh và

các biến chứng liên quan, tình trạng của mẹ và thai, đồng thời kinh nghiệm

của bác sỹ từ đó quyết định theo dõi cho đẻ đường dưới hay phải mổ lấy thai.

Sau mổ lấy thai có bảo tồn tử cung hay phải cắt tử cung và có kết hợp thắt

động mạch tử cung. Cùng với việc điều trị rối loạn đông máu, theo dõi chảy

máu sau đẻ là một vấn đề lớn.

Hậu quả do rau bong non gây ra là làm tăng tỷ lệ đẻ non, tỷ lệ biến

chứng và tử vong mẹ cao. Trẻ đẻ ra thường yếu, nhỏ hơn so với tuổi thai, tỷ

lệ tử vong rất cao có thể là 100% với thể nặng. Theo nghiên cứu của tác giả

Hồng Đình Thảo tại BVPSTW năm 1955 - 1961 tử vong mẹ là 15,07%, tử

vong sơ sinh là 69,7% [17].

Hiện nay tiên lượng cho rau bong non đã được cải thiện nhiều nhờ có

những tiến bộ về y học, tuy nhiên vẫn còn nhiều biến chứng nặng nề và nguy

cơ tử vong cao, cho cả mẹ và con. Chính vì vậy chúng tơi thực hiện đề tài về

rau bong non với các mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của RBN tại BVPSTW, từ

01/01/2012 đến 31/12/2014.

2. Nhận xét thái độ xử trí và biến chứng của RBN.



3



Chương 1

TỔNG QUAN

1.1. GIẢI PHẪU VỀ RAU THAI



Bình thường bánh rau giống như một cái đĩa tròn úp vào mặt trong

buồng tử cung. Đường kính trung bình 15 cm. Chỗ dày nhất ở giữa 2-3 cm.

Chỗ mỏng nhất ở xung quanh dầy khoảng 0,5 cm [10]. Chiều dầy của bánh

rau có liên quan với chức năng của bánh rau, chiều dày tăng dần theo tuổi

thai. Thai 15 tuần có bánh rau do trên siêu âm dày 2,2 ± 0,3 cm, thai 37 tuần

có bánh rau dày 3,45 ± 0,6 cm, có trường hợp đạt tối đa là 4,5 cm. Sau 37 tuần

chiều dày của bánh rau khơng tăng lên mà có xu hướng hơi giảm [5], [16].

Bánh rau có hai mặt, mặt phía buồng ối thì nhẵn, được bao phủ bởi nội sản

mạc, mặt này có cuống rốn bám, qua nội sản mạc thấy các nhánh động mạch

rốn và tĩnh mạch rốn. Mặt đối diện bám vào tử cung. Khi bánh rau sổ ra ngoài

mặt này đỏ như thịt tươi, chia thành nhiều múi nhỏ, khoảng 15-20 múi, các

múi cách nhau bởi các rãnh nhỏ. Bình thường rau bám ở đáy lan ra mặt trước

hoặc mặt sau, phải hoặc trái nhưng rìa bánh rau không bám tới đoạn dưới tử

cung. Khi rau bong trước khi thai sổ thì gọi là rau bong non.

1.2 GIẢI PHẪU BỆNH LÝ CỦA RAU BONG NON



1.2.1 Đại thể

- Có cục máu sau rau: Khi bánh rau bị bong một phần gây chảy máu và

hình thành cục máu sau rau, cục máu này to hay nhỏ tuỳ thuộc vào mức độ

rau bong và mức độ chảy máu, cục máu thẫm mầu chắc và dính.

- Bánh rau: Mặt ngoại sản mạc của bánh rau lõm xuống tương đương

với khối máu tụ.

- Tử cung: Tử cung bị xung huyết, bị chảy máu trong lớp cơ tạo thành



những mảng nhồi máu, bầm tím, mức độ lan rộng của những vùng nhồi



4

máu tuỳ thuộc vào diện bánh rau bị bong và mức độ chảy máu. Trong thể

nặng thành tử cung bị tím bầm, các sợi cơ bị bóc tách khỏi nhau và mất

khả năng co bóp.

- Buồng trứng và các tạng khác: Có thể bị chảy máu, nhồi máu nhất là

trong rau bong non thể nặng (phong huyết tử cung rau).

1.2.2. Vi thể

Các mạch máu tại vùng rau bám bị xung huyết vỡ ra tạo thành các vùng

máu tụ và hoại tử, có sự xung huyết ở các mạch máu và huyết khối ở những

tĩnh mạch nhỏ hơn ở vùng sau bánh rau. Trường hợp rau bong non thể nặng

các sợi cơ ngập trong máu và huyết thanh, cơ tử cung và các mạch máu nhỏ bị

xé rách, có nhiều ổ nhồi huyết [1].

1.3. SINH LÝ CỦA RAU THAI



Theo (Buckley và Kulb) rau thai phát triển ở vị trí mà túi phơi bám vào

lớp màng rụng của buồng tử cung [30]. Vị trí bám của rau thai như vậy bình

thường là ở đáy của thân tử cung, cách xa cổ tử cung. Túi phôi sẽ phát triển ra

xung quanh tạo thành những giải tế bào hình sợi, gọi là nhung mao đệm.

Những nhung mao đệm này mở vào các khoảng gian lông, chứa đầy máu

của mẹ do các động mạch xoắn của rau thai cung cấp (còn gọi là các động

mạch rau).

Đồng thời những tế bào của màng nuôi cũng phát triển ra ngồi thành

những thừng để liên kết màng ni với màng rụng. Những tế bào của màng

nuôi này đảm bảo cho rau phát triển được ở trong tử cung. Quá trình trao đổi

giữa mẹ và phơi thai xảy ra chính là qua những lớp tế bào của màng nuôi che

phủ những lơng màng đệm nói trên [53]. Do đó rau thai là cơ quan chủ chốt

đối với sự phát triển của phôi thai.

Trong thời gian 9 tháng bánh rau hoạt động như một hệ thống các cơ quan

hoàn chỉnh. Bánh rau thực hiện các nhiêm vụ của phổi, thận, dạ dày, ruột, hệ nội



5

tiết và dưới đồi, nó là một cơ quan tích cực, năng động chứ khơng đơn thuần là

một hàng rào [24]. Ahokas R.A [23] nhận thấy có ba chức năng chính:

- Trao đổi chất dinh dưỡng và chất cặn bã giữa mẹ và thai, đảm bảo cho

thai sống và phát triển.

- Sản xuất và tiết hóc mơn, đảm bảo vai trò nội tiết để cơ thể mẹ phù hợp

với tình trạng thai nghén.

- Duy trì hàng rào miễn dịch.

Khả năng trao đổi các chất giữa mẹ và thai tốt hay xấu tuỳ thuộc vào

cấu trúc và tình trạng của các gai rau.

Cơ chế trao đổi gồm nhiều cách:

- Khuếch tán đơn giản: dựa vào sự khác biệt về nồng độ của chất trao đổi

có trọng lượng phân tử < 600.

- Khuếch tán gia tăng, nhờ các yếu tố chuyên chở như ion Ca ++, Cl-, cơ

chế này tiêu thụ nhiều năng lượng tế bào.

- Vận chuyển chủ động cần thiết nhiều năng lượng.

- Hiện tượng thực bào.

Nhờ nhiều cơ chế, sự trao đổi qua rau có nhiều chất xảy ra liên tục giữa

hai hệ thống tuần hoàn của mẹ và của con. Lưu lượng tuần hoàn của máu mẹ

là 600ml/phút, trong khi lưu lượng tuần hoàn thai nhi là 70-200ml/phút.

1.3.1 Sự trao đổi chất khí

Xảy ra theo cơ chế khuếch tán đơn giản, tuỳ theo áp suất của các chất khí

hồ tan trong máu mẹ và thai. Oxy có nồng độ cao trong máu mẹ sẽ sang máu

thai. Hemoglobin trong máu mẹ có đặc tính thu nhận oxy dễ dàng. Khí

cacbonic từ máu thai sang máu mẹ cũng cùng một cơ chế.

1.3.2 Sự trao đổi các chất bổ dưỡng

- Nước và các chất điện giải qua rau nhờ cơ chế thẩm thấu. Rau còn dự

trữ sắt và canxi, nhất là vào cuối thời kì thai nghén.



6

- Protein phân giải thành các chất axit amin để qua gai rau rồi lại tổng

hợp thành protein đặc hiệu của thai.

- Các chất mỡ qua rau rất hạn chế.

- Vitamin: Caroten qua rau khó khăn sau khi biến đổi thành VitaminA và

dự trữ trong gan của bài thai. Vitamin nhóm B và C qua rau rất dễ.

1.3.3. Vai trò bảo vệ

- Vi khuẩn bị hàng rào rau thai ngăn cản không cho qua. Xoắn trùng

giang mai qua rau sau tháng thứ 5. Siêu vi trùng có thể qua rau dễ dàng như

vi rút gây bệnh thuỷ đậu, Rubela...

- Các kháng thể qua rau tạo khả năng miễn dịch thụ động cho thai nhi.

- Các thuốc có trọng lượng phân tử dưới 600 đều qua rau dễ, ngược lại

các chất có trọng lượng phân tử trên 1000 sẽ khó qua rau thai.

1.3.4. Vai trò nội tiết

Những hormon của bánh rau tràn vào cơ thể người mẹ làm cho người mẹ

đáp ứng với tình trạng thai nghén, gồm có hai loại:

+ Các hormon loại peptid

- hCG (human chorionic gonadotopin) được tiết ra từ đơn bào nuôi. Sự

tiết hCG bắt đầu từ khi trứng làm tổ, tăng tối đa vào tuần thứ 8 rồi giảm nhanh

đến mức ổn định và kéo dài đến khi đẻ.

- hPL (human placcental lactogen) được tiết ra từ tế bào nuôi, tạo thuận

lợi cho sự phát triển của thai nhi, có tác dụng sinh sữa, biến dưỡng glucid,

lipid và protid. lượng hormon tăng dần theo tuổi thai, tối đa vào tuần thứ 36.

+ Các hormon steroid:

Gồm có 3 loại: estrogen, progesteron, các steroid khác.

- Estrogen: Gồm estradiol, estriol và estron. Số lượng estrogen tiết ra

phản ánh hoạt động của rau thai tăng cao theo tuổi thai, để đánh giá sức

khỏe thai nhi trong tử cung, ta có thể định lượng estriol trong nước tiểu

hoặc máu mẹ.



7

- Progesteron tiết ra từ rau thai, một phần vào thai nhi, một phần vào cơ

thể mẹ.

- Các steroid khác như 17-ketosteroid, glucocorticoid cũng tăng lên trong

thai kỳ.

1.4. SINH LÝ BỆNH CỦA RAU BONG NON



Trong trường hợp rau bong non, người ta cho rằng rau thai bị bong ra là

do những thay đổi thoái hoá ở các động mạch xoắn cung cấp cho các khoang

gian lơng từ đó ni dưỡng rau thai. Khi những thay đổi thối hố xảy ra thì

các mạch máu có thể bị vỡ dẫn tới chảy máu, vì tử cung lúc đó bị giãn và

khơng thể co lại đủ mức để khép kín các mạch máu bị vỡ. Máu chảy ra từ các

mạch máu sẽ hình thành một cục máu đơng sau bánh rau, với áp lực này bánh

rau càng ngày càng bị tách rời rộng hơn khỏi thành tử cung.

Nếu rau bị tách rời khỏi thành tử cung ở vùng rìa bánh rau, hoặc tách rời

màng ối khỏi lớp màng rụng thì chảy máu qua âm đạo sẽ xuất hiện rõ rệt [42].

Còn nếu chảy máu chỉ xảy ra ở vùng trung tâm của bánh rau, thì máu chảy ra

khỏi các mạch sẽ bị giữ lại ở trong khoảng giữa bánh rau và lớp màng rụng và

áp suất tăng lên làm cho máu thấm qua màng ối vào trong túi màng ối. Chính

áp suất do chảy máu tăng lên là nguyên nhân gây tăng trương lực tử cung,

tăng nhạy cảm đau và tăng tính dễ bị kích thích của tử cung.



8

Cục máu đơng hình thành đồng thời với hiện tượng chảy máu, vì mơ tế

bào của màng rụng chứa nhiều Troboplastin [29]. Cục máu đông sẽ dẫn tới tụ

máu dưới màng đệm và máu tụ này lại giải phóng một lượng lớn

thromboplastin vào dòng máu tuần hồn của mẹ và chính vì thế có khả năng

dẫn tới tai biến đơng máu nội mạch rải rác ở thai phụ. Một số tác giả cho rằng

có sự gia tăng hiện tượng này ở những người có đột biến yếu tố V [39], [54].

1.5. ẢNH HƯỞNG CỦA RAU BONG NON TỚI THAI PHỤ



1.5.1. Ảnh hưởng trước và trong khi chuyển dạ

Biến chứng hay gặp nhất của rau bong non là mẹ bị chảy máu Gilbert và

Harmon [38] đã nhận xét rằng tử vong xảy ra ở sản phụ trong dưới 1% số

trường hợp rau bong non là do xuất huyết. Tỷ lệ tử vong thấp như vậy chủ

yếu là nhờ có liệu pháp truyền máu thay thế ln sẵn sàng. Vì chảy máu với

khối lượng lớn, nên mẹ có nguy cơ cao bị chống do giảm thể tích tuần hồn,

phụ thuộc vào cả lượng máu mất lẫn tai biến đông máu nội mạch rải rác [41].

Đông máu nội mạch rải rác thường xuất hiện ở những trường hợp rau bong

non nặng và ẩn.

Nếu chảy máu xảy ra nặng thì thai phụ còn bị suy thận nặng. Thận rất

nhạy cảm với tình trạng thiếu cấp máu do chống giảm thể tích tuần hồn. Bài tiết

của mẹ sẽ giảm xuống < 30ml mỗi giờ, chứng tỏ thận bị suy. Trong trường hợp

chảy máu ẩn thì tử cung còn bị giãn tới quá mức giới hạn. Chảy máu xảy ra trong

thời kỳ thai nghén còn gây ra tình trạng lo âu nặng nề cho bệnh nhân, vì thường

thì bệnh nhân sợ hãi những điều mình khơng biết. Gia đình bệnh nhân cũng lo sợ

cho tính mạng của mẹ và thai nhi. Cho nên cần giải thích cho gia đình của họ biết

về tình trạng của mẹ và thai để họ bớt lo âu, sợ hãi.

1.5.2. Ảnh hưởng sau khi đẻ

Tuỳ theo lượng máu đã bị mất mà mẹ có thể bị thiếu máu từ mức độ

trung bình đến mức độ nặng. Cũng do mất máu gây ra giảm thể tích tuần hồn



9

và dẫn tới suy thận hoặc tổn thương thận. Tỷ lệ bị chảy máu sau đẻ ở những

trường hợp rau bong non cao gấp đôi, theo Nguyễn Thị Ngọc Khanh tại

BVPSTW năm 1992-1996 là 65,5% [9]. Tác giả Bucley và Kulb cho hay nếu

lại thêm có bệnh rối loạn đơng máu, thì tỷ lệ này có thể cao lên gấp 8 lần [24].

Chảy máu sau đẻ thường vẫn đáp ứng tốt với oxytoxin và sản phẩm cung cấp

yếu tố đơng máu, do đó tỷ lệ cắt tử cung khơng phải là tồn bộ. Chảy máu sau

đẻ có thể xảy ra khi các mơ của tử cung bị tổn thương, nhất là các cơ ở lớp cơ

nông của tử cung. Nguyễn Thị Ngọc Khanh tại BVPSTW đã đưa ra những

con số sau đây: 43,6% ở mức độ nhẹ, 27,3% tổn thương nặng, 14,5% tổn

thương lan sang dây chằng rộng [9]. Điều này xảy ra trong trường hợp tử

cung trong thể bệnh Couvelaire, còn gọi là phong huyết tử cung rau (hoặc

ngập máu tử cung-rau). Mặc dù thể Couvelaire xuất hiện trong thời kỳ chuyển

dạ, nhưng tai biến này ảnh hưởng tới cả thời kỳ hồi phục sau đẻ. Tử cung có

thể sờ thấy rắn, nhưng vẫn không co hồi đủ mức để cầm máu. Nếu không

kiểm sốt được chảy máu bằng thuốc, có thể phải cắt tử cung để cứu sản phụ.

Một số biến chứng khác sau đẻ của tai biến rau bong non là hội chứng ure

huyết, rối loạn đông máu sau khi sinh và nhiễm khuẩn vì các mạch máu

khơng được bịt kín ở vị trí rau bám cũ [52]. Các mạch máu bị hở này chính là

cửa ngõ cho nhiễm khuẩn và do đó sản phụ phải được huấn luyện chăm sóc

vệ sinh vùng tầng sinh môn và kỹ thuật rửa tay sạch.

1.6. ẢNH HƯỞNG CỦA RAU BONG NON TỚI THAI VÀ SƠ SINH



Các hậu quả tới thai và trẻ sơ sinh là do bánh rau bị tách rời khỏi thành

tử cung, do giảm cấp máu ở tử cung, do giảm thể tích tuần hoàn ở thai phụ, và

do tăng trương lực cơ tử cung. Những nguyên nhân này làm cho quá trình trao

đổi chất giữa mẹ và thai (mối liên hệ tử cung-rau) bị giảm hoặc gián đoạn.

Khi một bệnh nhân bị chảy máu nặng, thì cơ thể có sự ưu tiên duy trì hoạt

động của các cơ quan sống còn chủ yếu của cơ thể là não và tim. Hiện tượng



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Mã số : CK.62720131

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×