Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
* Cơ chế gây bệnh của S. pneumoniae:

* Cơ chế gây bệnh của S. pneumoniae:

Tải bản đầy đủ - 0trang

12



mua KS [8].

Trong vài thập niên gần đây, tình hình đề kháng với kháng sinh của

S.pneumoniae ngày càng nghiêm trọng. Nhiều nghiên cứu, đặc biệt là nghiên

cứu ở Châu Á đã báo động tình hình vi khuẩn S. pneumoniae đa kháng các

kháng sinh thường dùng trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cộng đồng bao

gồm penicillin, macrolides, cotrimoxazol và báo động nguy cơ đề kháng

fluoroquinolon [18],[19].

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Huyền Nga tại viện Nhi Trung Ương

năm 2013 cho thấy S. pneumoniae xuất hiện tỉ lệ kháng rất cao (> 90%) với

các kháng sinh Azithromycin, Clarithromycin, Cotrimoxazol. S.pneumoniae

nhạy cảm với các kháng sinh thông thường như cefotaxime (69,23%),

Rifampicin (97,5%) Chloramphenicol (68,18%), nhạy cảm 100% với

Vancomycin, Ofloxacin [20]. Theo nghiên cứu của Hoàng Huy Trung năm

2018 tại bệnh viện Nhi Thanh Hóa cho thấy tỉ lệ nhạy cảm của S.pneumoniae

với erythromycin là 1,3 %, cotrimoxazol là 13 %, với vacomycin là 98,3%100% [21].

S. pneumoniae đã kháng với nhiều loại kháng sinh phổ biến đang dùng

hiện nay, ảnh hưởng tới kết quả điều trị các bệnh do S. pneumoniae gây ra.

Đặc biệt sự kháng thuốc này ảnh hưởng rất nhiều tới việc sử dụng kháng sinh

đường uống: Cephalosporine, Marcrolide, Co-trimoxazole và Tetraxyclin.

Như vậy việc hiểu biết và sử dụng đúng các loại kháng sinh trên lâm sàng là

yếu tố quan trọng để tránh sự kháng thuốc thêm nữa của S. pneumoniae, đặc

biệt là đối với những loại kháng sinh mới đang được sử dụng [22].

1.4. Những nghiên cứu về viêm phổi S. pneumoniae

1.4.1. Nghiên cứu trên thế giới

S. pneumoniae là một trong những tác nhân quan trọng nhất ở người và

bệnh do S. pneumoniae khuẩn là bệnh lưu hành địa phương ở khắp nơi trên



13



thế giới [23].

Anusmita Das và cộng sự năm 2016 nghiên cứu 180 bệnh nhân viêm

phổi dưới 5 tuổi tìm thấy căn nguyên vi khuẩn ở 131 bệnh nhân (72,7%).

S.pneumoniae là vi khuẩn hay gặp nhất chiếm 24% [12].

Serena Caggiano năm 2015 nghiên cứu ở 100 trẻ cho thấy tỷ lệ nhiễm

S.pneumoniae là 62% [24]. Điều trị ban đầu cho viêm phổi là amoxicillin

uống, 40mg/kg mỗi liều hai lần một ngày trong 5 ngày. Bệnh nhân bị viêm

phổi nặng được tiêm tĩnh mạch ampicillin 50mg/kg mỗi 6 giờ trong ít nhất 5

ngày. Ceftriaxone 80mg/kg mỗi ngày một lần đã được sử dụng trong trường

hợp thất bại trong điều trị tuyến đầu [24].

Chen Y và cộng sự năm 2014 cho thấy tỷ lệ nhiễm S.pneumoniae là

6,8% trong tổng số 2805 trẻ viêm phổi tại 3 bệnh viện ở Trung Quốc [25].

Ayeko P năm 2006 (Mỹ) cho thấy tỷ lệ nhiễm S. pneumoniae là 41% [26].

1.4.2. Nghiên cứu tại Việt Nam

Theo nghiên cứu của Hoàng Huy Trung năm 2018 tại bệnh viện Nhi

Thanh Hóa cho thấy tỷ lệ phân lập được S. pneumoniae là 19,3%, đứng thứ 2

sau H.influenzae [21].

Theo nghiên cứu của Lê Thị Hồng Hanh năm 2016 tại khoa hô hấp và

miễn dịch – dị ứng Bệnh viện Nhi Trung Ương VK hay gặp nhất trong viêm

phổi trẻ em từ 1 tháng đến 15 tuổi là S. pneumoniae (27,3%), tiếp theo là

M.pneumoniae chiếm 25,7%, H. influenza (25,14%) [5].

Theo nghiên cứu của Đào Minh Tuấn năm 2013 VK hay gặp nhất

trong viêm phổi trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi là S. pneumonia (32,5%), tiếp

theo là H.influenza (22,17%). Phế cầu nhạy cảm với Vancomycin cao

(100%), Ofloxacin (96,2%), kháng nhóm Macrolid với tỷ lệ cao (với

Azithromycin là 97,7%, với Erythromycin là 97,7%. Phế cầu kháng với

Oxacillin (100%), Penicillin G (64,2%). Phế cầu bắt đầu kháng với



14



Cephalosporin thế hệ 3 (>20%) [4].

Theo kết quả của Lê Thanh Duyên về viêm phổi ở trẻ em từ 1 tháng đến

5 tuổi do S. pneumoniae thấy: sốt, ho, chảy nước mũi, phổi có ran ẩm gặp tỷ

lệ >70%, nhịp thở nhanh 36,5%. Về cận lâm sàng có bạch cầu tăng 53,8%,

CRP tăng 69,2%, Xquang phổi có 7,7% viêm phổi thùy, viêm phế quản phổi

92,3%. Tính nhạy cảm kháng sinh của



S. pneumonniae: Penicillin,



Amoxicillin, Amoxicilin-Clavulanic nhạy cảm 100%, Vancomycin 98,1%, các

kháng sinh Erythromycin, Clarithromycin, Azithromcycin bị kháng hoàn toàn

[27].



15



Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại tại khoa Nhi tổng hợp và khoa Sơ sinhcấp cứu Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên từ 1 tháng 7 năm 2019 đến 30

tháng 6 năm 2020

2.2. Đối tượng nghiên cứu

Trẻ dưới 5 tuổi được chẩn đoán là viêm phổi do S. pneumoniae

2.2.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

 Bệnh nhi được chẩn đoán viêm phổi và viêm phổi nặng theo phân loại của

WHO 2013 .

- Viêm phổi: Trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu:

+ Thở nhanh:

Trẻ < 2 tháng nhịp thở ≥ 60 lần/phút

Trẻ từ 2 tháng – 12 tháng ≥ 50 lần/phút

Trẻ từ 2 tháng – 5 tuổi ≥ 40 lần/phút

+ Rút lõm lồng ngực (phần dưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào)

+ Khám thấy phổi bất thường: giảm thơng khí hoặc có tiếng bất thường

(ran ẩm, ran phế quản, ran nổ)

-



Viêm phổi nặng: Trẻ VP kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

+ Dấu hiệu nặng tồn thân:

Bỏ bú hoặc khơng uống được

Rối loạn tri giác: lơ mơ hoặc hôn mê

Co giật

+ Dấu hiệu suy hô hấp nặng: thở rên hoặc RLLN rất nặng

+ Tím hoặc SpO2 < 90%

+ Trẻ < 2 tháng tuổi

 Tiêu chuẩn viêm phổi do S. pneumoniae :

1. Có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi và



16



2. Cấy dịch tỵ hầu có mọc vi khuẩn S. pneumoniae

2.2.2. Tiêu chuẩn loại ra khỏi đối tượng nghiên cứu

- Trẻ viêm phổi mắc các bệnh trầm trọng kèm theo như bệnh gan, thận,

bệnh máu và các dị tật bẩm sinh nặng.

- Trẻ đã được điều trị bằng các thuốc có tác dụng lên hệ miễn dịch trước

khi vào viện.

- Trẻ bị viêm phổi thứ phát sau: dị vật đường thở, đuối nước, sặc dầu….

- Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu

Các số liệu thu thập được ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

2.3.2. Quy trình chọn mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu được tính theo cơng thức



Trong đó:



z12−α / 2 P(1 − P)

n=

d2



n: là số bệnh nhân tối thiểu để nghiên cứu

Z2(1 – α/2) : hệ số giới hạn tin cậy. Với α = 0,05 → Z(1 – α/2) = 1,96

p : tỷ lệ mắc bệnh dựa trên nghiên cứu vè tỷ lệ viêm phổi do S. pneumonia ở

trẻ em dưới 5 tuổi (theo Hoàng Huy Trung 2018 là 19,3% ) [21].

d : sai số mong muốn 0,08 (8%)

Từ đó ta có:

n=



1,96² x 0,193 x (1-0,193)

0,082



= 94 bệnh nhân



SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU



17



Khám lâm sàng,

Công thức máu, X-quang tim phổi



BN dưới 5 tuổi được chẩn

đoán viêm phổi các mực độ



Cấy dịch tỵ hầu



Mọc

S. pneumoniae



Khơng mọc

S. pneumoniae



Đưa vào nhóm

nghiên cứu



Loại khỏi nhóm

nghiên cứu



Theo dõi đặc điểm lâm

sàng, cận lâm sàng



Đánh giá kết quả

điều trị



2.4. Biến số và chỉ số nghiên cứu:

2.4.1. Đặc điểm dịch tễ chung

- Tuổi:

+ Cách tính tuổi: theo WHO [28] .

• 1 tháng tuổi: tròn 30 ngày đến 59 ngày tuổi

• 2 tháng tuổi: tròn 60 ngày đến 89 ngày tuổi

• 1 tuổi: tròn 1 tuổi đến dưới 24 tháng



18

• 2 tuổi: tròn 2 tuổi đến dưới 36 tháng...

+ Lứa tuổi trong mẫu nghiên cứu được chia thành 3 nhóm:





Trẻ dưới 2 tháng tuổi







Trẻ từ 2 tháng – 1 tuổi







Trẻ từ 1 tuổi – 5 tuổi



- Giới: nam và nữ.

- Địa dư: bệnh nhi được chia thành 2 nhóm nơng thơn và thành thị.

- Mùa bị bệnh trong năm.

- Tiền sử của trẻ:

+ Tiền sử đẻ non

• Trẻ đẻ non là trẻ có tuổi thai dưới 37 tuần và có khả năng sống được

• Trẻ đủ tháng: là trẻ được sinh trong khoảng tè 37 đến 42 tuần

+ Tiền sử nhiễm trùng hơ hấp

+ Tiền sử tiêm phòng vacxin S. Pneumoniae

+ Tiền sử dị ứng: viêm mũi dị ứng, chàm, dị ứng thức ăn,...

2.4.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

- Triệu chứng lâm sàng:

+ Lý do vào viện

+ Triệu chứng cơ năng lúc vào viện: ho, sốt, đau ngực, khó thở...

+ Triệu chứng thực thể: hơ hấp, tim mạch...

- Triệu chứng cận lâm sàng

+ Công thức máu, X-quang tim phổi: được thực hiện vào ngày đầu tiên

nhập viện và sau vào viện 3 - 5 ngày hoặc lâu hơn tùy tình trạng bệnh.

+ Protein C phản ứng (CRP): làm cùng thời điểm với xét nghiệm công

thức máu.

+ Chức năng gan thận

+ Cấy dịch tỵ hầu tìm vi khuẩn gây bệnh.



19



+ Vi khuẩn và tính kháng KS

2.4.3. Tiêu chuẩn đánh giá

2.4.3.1. Tiêu chuẩn đánh giá về dịch tễ chung

- Giới: Nghiên cứu sự liên quan giữa giới tính và các đặc điểm bệnh lý

của các đối tượng nghiên cứu.

- Địa dư: Nghiên cứu sự liên quan giữa địa dư (thành thị, nông thôn) và

các đặc điểm bệnh lý của các đối tượng nghiên cứu.

- Thời gian mắc bệnh: Nghiên cứu sự liên quan giữa thời điểm mắc bệnh

trong năm và các đặc điểm bệnh lý của các đối tượng nghiên cứu.

- Đánh giá các yếu tố nguy cơ: Tiền sử đẻ non, thấp cân, ni dưỡng,

tiêm phòng, nhiễm trùng hô hấp, dị ứng của đối tượng nghiên cứu.

2.4.3.2. Tiêu chuẩn đánh giá về lâm sàng

- Ho: Thời gian xuất hiện; ho khan (tiếng ho trong, khơng có đờm), ho đờm

(ho thường xuyên có đờm, có thể khạc ra đờm có màu trong hoặc trắng đục,

vàng, xanh).

- Sốt: được định nghĩa là khi thân nhiệt của trẻ ≥ 37,5 OC khi cặp nhiệt độ

ở nách [29].

- Tím: quan sát của thầy thuốc khi thăm khám thấy trẻ có tím mơi, quanh

mơi, đầu chi, tồn thân.

-Nhịp thở nhanh: Theo tiêu chuẩn của WHO [30]

Trẻ < 2 tháng nhịp thở ≥ 60 lần/phút

Trẻ từ 2 tháng – 12 tháng ≥ 50 lần/phút

Trẻ từ 12 tháng – 5 tuổi ≥ 40 lần/phút

- Rút lõm lồng ngực .

+ Nhìn vào 1/3 dưới lồng ngực, nếu lõm vào ở thì hít vào khi các thành

phần khác của lồng ngực và bụng di động ra ngoài thì xác định là có rút lõm

lồng ngực.

+ Rút lõm lồng ngực chỉ có giá trị khi quan sát lúc trẻ nằm yên, xảy ra liên tục.

- Các dấu hiệu khó thở khác: trẻ thở gắng sức, phập phồng cánh mũi, co

kéo cơ hơ hấp, rút lõm lồng ngực, tím tái, thở rên.



20



- Ran ở phổi: được đánh giá ở tất cả trường phổi (phía trước, sau, trên

dưới, rốn phổi cũng như vùng rìa phổi hai bên)

2.4.3.3. Tiêu chuẩn đánh giá về cận lâm sàng:

 X-quang tim phổi

Chụp X-Quang được tiến hành tại khoa Chẩn đốn hình ảnh – BVTW

Thái Nguyên bằng máy X-Quang kỹ thuật số Shimazu theo quy trình do Bộ Y

tế ban hành.

Hình ảnh tổn thương phổi bao gồm:

- Dạng nốt mờ nhỏ rải rác; tập trung hoặc lan tỏa

- Dạng đám mờ đông đặc ở thùy, phân thùy.

- Tổn thương dạng kẽ lan tỏa.

- Tràn dịch màng phổi.

- Những tổn thương trên có thể ở một hoặc hai bên phổi.

 Công thức máu

Được thực hiện bằng máy phân tích huyết học tự động Laser 20 thơng số

5 thành phần bạch cầu, Celltac F, hãng sản xuất: Nihon Kohden (Nhật Bản)

thực hiện tại khoa huyết học BVTW Thái Nguyên

- Số lượng BC thay đổi theo tuổi .

+ BC tăng khi > 10 G /1.

+ BC giảm khi < 4 G/l.

 Định lượng CRP huyết thanh được thực hiện bằng máy sinh hoá tự động,

model Beckman AU-5400, hãng sản xuất: Beckman Coulter (Mỹ) tại

BVTW Thái Nguyên

CRP bình thường < 6mg/l.

CRP tăng khi ≥ 6 mg/l

 Xét nghiệm nuôi cấy VK (phụ lục 1)

- Xét nghiệm tìm VK gây bệnh được thực hiện tại khoa vi sinh bệnh viện

Trung Ương Thái Nguyên. Sử dụng phương pháp cấy bán định lượng xác



21



định được căn nguyên gây nhiễm trùng đường hô hấp.

- Bệnh phẩm được lấy từ dịch tỵ hầu.

- Thời điểm lấy bệnh phẩm: ngày đầu bệnh nhân nhập Khoa Nhi tổng

hợp, khoa Sơ sinh-cấp cứu BVTW Thái Nguyên.

- Kỹ thuật lấy bệnh phẩm: Theo thường quy của TCYTTG [32].

Dụng cụ lấy dịch tị hầu: tăm bơng có cán mềm, làm bằng thép không gỉ

đã được hấp sấy vô khuẩn.

Cách lấy bệnh phẩm: đưa tăm bông vào qua đường mũi, độ sâu của tăm

bông bằng 1/2 chiều dài từ cánh mũi đến dái tai cùng bên của bệnh nhân. Khi

có cảm giác tăm bơng chạm vào thành sau họng thì dừng lại, xoay tròn tăm

bơng theo chiều kim đồng hồ và từ từ rút tăm bông ra. Tăm bông lấy bệnh

phẩm được đưa vào môi trường bảo quản và gửi ngay đến phòng xét nghiệm.

- Ni cấy: Tăm bơng bệnh phẩm trong môi trường bảo quản được cấy phân

vùng kiểu góc phần tư trên đĩa thạch chocolate (CHO) và thạch máu (TM).

- Ủ ấm: Để đĩa CHO và TM đã cấy trong tủ ấm 35 – 370C/5% CO2 /18-24h

- Đọc kết quả ni cấy: sau 18-24h

Tiêu chuẩn

Đánh giá

Mọc ở góc phần tư thứ nhất, mọc < 10 khuẩn lạc ở góc phần tư

1+

thứ 2

Mọc ở góc phần tư thứ 2, mọc < 10 khuẩn lạc ở góc phần tư thứ 3

2+

Mọc ở góc phần tư thứ 3, mọc < 10 khuẩn lạc ở góc phần tư thứ 4

3+

Mọc ở góc phần tư thứ 4

4+

- Định danh và làm kháng sinh đồ khi: Mức độ (1+) với khuẩn lạc thuần,

mức độ (2+) trở lên và chiếm chủ yếu so với vi khuẩn cư trú bình thường.

- Khi xác định VK gây bệnh thì định danh theo quy trình định danh bằng

máy Vitek 2, làm KS đồ theo quy trình làm KS đồ bằng máy Vitek 2.

 Xét nghiệm định danh VK và KS đồ bằng máy định danh tự động VITEK

(phụ lục 2)

- Nguyên lý định danh: dùng phương pháp đo màu để nhận biết các tính



22



chất sinh vật hóa học của vi sinh vật thông qua sự thay đổi màu của các giếng

mơi trường có sẵn trong thẻ.

- Ngun lý KS đồ máy: dựa vào đường cong phát triển của VK với các

nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) khác nhau so sánh với dữ liệu data base để

xác định MIC VK/nấm.

- Đọc kết quả nhạy cảm (S) – trung gian (I) – đề kháng (R).

2.5. Công cụ và phương pháp thu thập thông tin.

- Công cụ thu thập số liệu: là bệnh án mẫu đã thiết kế sẵn, thông tin và

các chỉ số cần thu thập được đưa vào theo mẫu dựa trên hồ sơ bệnh án, bệnh

nhân cung cấp.

- Phương pháp thu thập thông tin: Số liệu được bác sỹ nghiên cứu thu

thập thông qua bệnh án mẫu.

2.6. Sai số và cách khống chế sai số

Sai số hệ thống: Tất cả các biến số nghiên cứu liên quan đến xét nghiệm

huyết học, sinh hóa, vi sinh và xquang đều được thực hiện trên hệ thống.

Sai số thông tin: chuẩn hóa cơng cụ thu thập số liệu, tập huấn cho phỏng

vấn viên.

Ngồi ra chúng tơi tn thủ các ngun tắc hạn chế sai số:

- Dùng biểu mẫu rõ ràng, hợp lý để thu thập thông tin.

- Các thông tin về chẩn đoán và phân loại thống nhất rõ ràng.

- Làm sạch số liệu trước khi xử lý.

- Khi nhập số liệu và xử lý được tiến hành 2 lần để đối chiếu kết quả.

2.7. Xử lý và phân tích số liệu

Các số liệu được xử lí bằng phần mềm của chương trình SPSS 16.0

- Sử dụng các test thống kê y sinh học thích hợp cho các biến số của

nghiên cứu.

- Các thông số định lượng được thể hiện dưới dạng giá trị trung bình ±



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

* Cơ chế gây bệnh của S. pneumoniae:

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×