Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
- Chụp X. quang tim phổi quy ước:

- Chụp X. quang tim phổi quy ước:

Tải bản đầy đủ - 0trang

27



Ngoài phim chụp tim phổi, các phim quy ước khác gồm cột sống cổ,

vùng vai, cánh tay, cẳng - bàn tay bên liệt cũng cần được đánh giá khi lâm

sàng có nghi ngờ tổn thương.



Hình 10. Vòm hồnh trái bị nâng cao do liệt TK hoành

trái (nguồn từ [134])

- Chụp CT - myelography (Computerized Tomography Myelography):

Năm 1996, một nghiên cứu của Waker và cộng sự [128] cho thấy CT myelography có khả năng chẩn đốn tổn thương nhổ rễ với độ nhạy 95% và

độ đặc hiệu là 98%. Một nghiên cứu khác của Hiroshi Yamazaki [134] năm

2007 trên CT - myelography với mặt cắt mặt phẳng trán (coronal plane) và

mặt phẳng trán chếch (oblique coronal plane) cho phép khảo sát cả các rễ

bụng và rễ lưng đoạn trong ống sống có khả năng chẩn đốn nhổ rễ với độ

nhạy 100% và độ đặc hiệu là 96%. Trong những năm gần đây, những tiến bộ

mới trong công nghệ chụp cắt lớp vi tính với các máy đa đầu dò 128 dãy và

gần đây 320 dãy đã thực hiện được các lát cắt mỏng tới 0,5 mm có thể khảo

sát các cấu trúc nhỏ dưới 1 mm cho phép thấy trực tiếp sự có mặt hay khơng

có mặt các rễ bụng và rễ lưng. Ngồi dấu hiệu trực tiếp trên thì các túi giả kén

màng tủy (pseudomeningoceles) là dấu hiệu gián tiếp của tổn thương nhổ rễ



28



cũng rất dễ nhận thấy, các túi này có thể nằm ở trong ống sống ngồi màng

tủy cứng, với những túi lớn thì nó thơng ra phần mềm vùng cổ qua lỗ gian đốt

sống (hình 1.11). Giá trị lớn nhất của CT - myelography là cho phép chẩn

đốn những trường hợp nhổ rễ mà khơng có túi giả kén màng tủy.



Hình 11. Mất hình ảnh các rễ nhỏ và túi giả kén màng

tủy (nguồn từ [134])

Mặc dù CT - myelography là một phương pháp chẩn đoán xâm nhập, đòi

hỏi phải đưa thuốc cản quang vào khoang dưới nhện, nhưng với khả năng

khảo sát đoạn trong ống sống của các rễ TK cùng với độ an toàn của thuốc

cản quang ngày càng cao nên kỹ thuật này vẫn là một lựa chọn đầu tay trong

chẩn đoán tổn thương ĐRCT.

- Chụp MRI (Magnetic Resonance Imaging):

MRI là lựa chọn đầu tay trong chẩn đốn các bệnh lý ĐRCT khơng chấn

thương. Do MRI có khả năng dựng hình trên nhiều mặt phẳng và sự tương

phản tổ chức tốt hơn nhiều so với chụp cắt lớp vi tính. Đối với bệnh lý chấn

thương ĐRCT, nó cũng cho phép phân biệt được tổn thương trước hạch và tổn

thương sau hạch. Tuy nhiên, chụp tủy đồ cắt lớp vi tính và tủy đồ cộng hưởng



29



từ có khả năng chẩn đốn tốt hơn. Ngồi ra, ưu điểm của MRI là một kỹ thuật

chẩn đoán khơng xâm nhập, khơng bức xạ.

Hình ảnh T2 weighted của tổn thương trước hạch cho thấy có sự thay đổi

cường độ tín hiệu của tủy sống, các rễ TK và cơ cạnh sống. Đối với tủy sống,

tổn thương tín hiệu T2 weighted phản ánh tình trạng phù nề tủy ở giai đoạn

cấp hoặc nhuyễn tủy ở gian đoạn mạn tính. Những vùng tổn thương giảm tín

hiệu là những vùng có tích lỹ hemosiderin sau một tổn thương chảy máu.

Ngồi ra, các cơ cạnh sống bị mất chi phối TK cũng có phản ứng tăng bắt

thuốc rất sớm 24 giờ sau tổn thương TK trên MRI có tiêm thuốc đối quang từ.

Đây là một dấu hiệu gián tiếp nhưng có giá trị chẩn đốn rất cao (hình 1.12,

1.13). Cơ chế tăng bắt thuốc của cơ sau mất chi phối TK được cho là hiện

tượng giãn mạch và tăng khoảng kẽ [134].



Hình 12. Hình ảnh tăng bắt thuốc trên T1 weighted và T2 weighted của

khối cơ cạnh sống (theo mũi tên) (nguồn từ [134])



30



Hình 13. Hình ảnh trên T2 weighted MRI (trái) và trên CTM (phải) trên

cùng một vị trí cho thấy tổn thương nhổ rễ ở vùng ra của rễ bụng (nguồn

từ [134])

Túi giả kén màng tủy là một dấu hiệu chẩn đốn gián tiếp rất có giá trị .

Khả năng phát hiện túi giả kén màng tủy của MRI được cho là tốt hơn CTM;

vì trong một số trường hợp, túi giả kén màng tủy bị bít lấp khơng còn thông

với khoang dưới nhện, thuốc cảm quang không ngấm vào được nên khơng

thấy được trên CTM [45], [134] (hình 1.14).

Một ưu điểm khác của MRI là khả năng chẩn đoán tổn thương sau hạch

với hình ảnh phù nề và xơ hóa của ĐRCT.



Hình 14. Hình ảnh túi giả kén màng tủy trên MRI (nguồn từ [134])

4.1.3. Thăm dò điện dẫn truyền thần kinh - điện cơ kim

Thăm dò điện dẫn truyền TK (nerve conduction studies: NCS) và điện cơ

kim (needle electromyelography: EMG) là hai kỹ thuật thăm dò chức năng

được áp dụng rộng rãi để đánh giá chức năng sinh lý và tình trạng bệnh lý của

hệ TK ngoại vi. Đây là một xét nghiệm quan trọng bổ sung cho xét nghiệm

chẩn đốn hình ảnh, đặc biệt là trong những trường hợp có các hoạt điện dưới

ngưỡng lâm sang.



31



- Thăm dò trước mổ:

Thăm dò điện dẫn truyền TK và điện cơ kim cho phép trả lời được câu

hỏi có còn hoạt động điện trên dây TK không? chất lượng của hoạt động đó

như thế nào? và định khu tương đối vị trí của tổn thương. Tốc độ dẫn truyền

xung động TK tương quan với tính tồn vẹn của bao myelin và mức độ chèn

ép và tổn thương dây thần kinh. Hình thái và biên độ của điện thế cơ tồn

phần (CMAP: compound motor action potential) sau một kích thích điện trên

mức tối đa phản ánh số lượng của các sợi trục còn chức năng.

Các dấu hiệu trên điện cơ kim có giá trị chẩn đốn cao hơn so với thăm

dò điện dẫn truyền TK trong tổn thương ĐRCT [38]. Một vài ngày đầu sau

khi bị tổn thương ĐRCT, điện cơ kim thường ít biến đổi do thối hóa waller

chưa xảy ra. Sau 5 - 7 ngày, điện cơ cho thấy chỉ còn lại rải rác điện thế của

đơn vị vận động (MUPs: motor unit potentials) và các sóng này xuất hiện với

tần số cao. Thay đổi này được xem là dấu hiệu chẩn đoán sớm. Sau 4 - 6 tuần,

xuất hiện các điện thế hoạt động tự phát từ rất nhiều ổ phát nhịp nội cơ, biểu

hiện trên điện cơ là những sóng khơng đều về tần số, biên độ, hình thái gọi là

điện thế rung (Fibrilation potentials). Nếu còn một vài sợi TK lành sẽ xuất

hiện rải rác MUPs với tần số cao và thời gian kéo dài. Nếu tổn thương hồn

tồn sẽ khơng ghi được MUPs nào trên bản ghi điện cơ [40], [61].

Tế bào TK cảm giác là tế bào TK duy nhất có thân tế bào nằm trong

hạch cảm giác sau ở ngoài tủy sống. Do vậy, với những với những tổn thương

trước hạch cảm giác rễ sau, thối hóa Waller xảy ra trên sợi TK vận động

nhưng không xảy ra ở sợi TK cảm giác ngoại vi nên vẫn ghi được các hoạt

động điện trên TKtrên sợi TK cảm giác nhưng mất hoạt động điện trên sợi TK

vận động; đồng thời trên lâm sàng, BN mất hoàn toàn vận động và cảm giác,

đây là một dấu hiệu chắc chắn của một tổn thương nhổ rễ [40], [61].



32



Ngồi ra, nếu xuất hiện hình ảnh điện thế rung của các cơ cạnh sống bên

tổn thương cũng là một dấu hiệu rất có ý nghĩa hướng đến một tổn thương

nhổ rễ, do các cơ này được chi phối bởi các nhánh sau tách ra từ rễ TK ngay

khi vừa ra khỏi lỗ gian đốt sống.

- Thăm dò trong mổ

Thăm dò điện TK trong mổ, đặc biệt trên từng rễ, thân, bó và các nhánh

tận của ĐRCT đã được phẫu tích và cơ lập cung cấp thêm những thơng tin

quý giá như số lượng, vị trí, kiểu và mức độ tổn thương [25], [61]. Nhưng

thông tin này giúp phẫu thuật viên đưa ra các quyết định phẫu thuật phù hợp

như giải phóng TK, ghép đoạn, hay chuyển TK.

Trong mổ, việc đánh giá chất lượng mỏm cụt trung tâm của rễ TK đã bị

đứt là rất quan trọng nhằm trả lời câu hỏi: Liệu mỏm cụt có còn hoạt động

điện học khơng và còn liên hệ với tủy khơng? Chẩn đốn hình ảnh chỉ cung

cấp thơng tin về mặt hình thái chứ không cung cấp thông tin về mặt chức

năng. Thăm dò điện thế gợi vận động (MEPs: motor evoked potentials) và

điện thế gợi cảm giác bản thể (SEPs: somatosensory evoked potentials) sẽ trả

lời chính xác câu hỏi này và giúp phẫu thuật viên đưa ra quyết định tối ưu

[61]. Để ghi điện thế gợi cảm giác bản thể, điện cực ghi được đặt trên da phía

sau cột sống cổ và phía da đầu vùng đỉnh bên đối diện, dùng điện cực khác

kích thích trực tiếp vào mỏm cụt cần thăm dò đã được cơ lập, nếu mỏm cụt

còn liên hệ với tủy sống thì sẽ ghi được điện thế hoạt động ở điện cực ghi.

Việc ghi điện thế gợi vận động thì phức tạp hơn, mục đích là kích thích các tế

bào TK vận động trên vỏ não và ghi điện thế hoạt động TK ở mỏm cụt. Để

ghi được điện thế gợi vận động, cần có thiết bị đặc biệt, đó là bộ dụng cụ kích

thích từ trường xuyên sọ. Trên thực tế lâm sàng, thường chỉ áp dụng ghi điện thế

gợi cảm giác bản thể để đánh giá sự liên hệ với tủy của mỏm cụt trung tâm [71].



33



4.2. Các phương pháp điều trị

4.2.1. Sơ lược lịch sử các phương pháp điều trị tổn

thương đám rối cánh tay

Những phát hiện giải phẫu học về tổn thương nhổ các rễ TK khỏi tủy

sống được Flaubert mô tả từ năm 1827. Năm 1872, Duchenne mô tả những

tổn thương liệt tay ở trẻ sau sinh, ông cho rằng nguyên nhân liệt là do chèn ép

và kéo căng gây tổn thương các rễ TK ĐRCT trong q trình chuyển dạ. Erb

mơ tả tổn thương tương tự Duchenne nhưng ở người lớn vào năm 1874, ơng

kết luận đó là tổn thương lực kéo căng hoặc chèn ép vào các rễ C5, C6 (trích

dẫn theo [121]) .

Năm 1900, Thorburn [121] là người đầu tiên báo cáo một trường hợp nối

lại các rễ TK ĐRCT bị tổn thương ở BN nữ 16 tuổi. Sau 4 năm, BN phục hồi

một phần vận động và cảm giác ở tay liệt. Năm 1903, Kennedy R [68] mô tả kỹ

thuật khâu nối các rễ TK ĐRCT của trẻ bị đứt trong quá trình chuyển dạ đẻ.

Những ca phẫu thuật chuyển TK đầu tiên được Harris và Low báo cáo

vào năm 1903. Đến năm 1920, Vulpius và Stoffel đã chuyển các bó của TK cơ

ngực cho TK cơ bì và TK nách (trích dẫn theo [120]).

Đến năm 1947, Seddon [101] giới thiệu phương pháp ghép đoạn TK với

đoạn ghép dài để chữa tổn thương do cơ chế kéo căng. Mặc dù vậy, kết quả

điều trị ở những giai đoạn này rất hạn chế. Hội thảo về Chấn thương - Chỉnh

hình Quốc tế tại Pari năm 1966 đã đưa ra nhận định rằng phẫu thuật sửa chữa

loại tổn thương này là khơng thể, và nếu được phẫu thuật thì kết quả khơng có

ý nghĩa (trích dẫn theo [120]) .

Từ nửa sau của thế kỷ XX, những phát minh mới trong kỹ thuật chẩn

đoán như CT - myelography, MRI, chẩn đoán điện dẫn truyền TK cùng với sự

ứng dụng kỹ thuật vi phẫu (KTVP) đã cuốn hút nhiều phẫu thuật viên tiên



34



phong như Allieu [6], Chuang [35], Doi [46], Gu [56], Millesi [86], Narakas

[92]… nghiên cứu và ứng dụng kỹ thuật chuyển TK từ nhiều nguồn cho như

TK liên sườn, nhánh vận động đám rối cổ, TK hoành, TK XI, rễ C7 bên

lành… nên mang lại nhiều tiến bộ trong điều trị loại tổn thương này.

Tuy nhiên, cho đến nay, tổn thương nhổ hoàn toàn các rễ ĐRCT vẫn là

một thách thức lớn đối với y học hiện đại.

4.2.1.1. Các phương pháp điều trị tổn thương liệt hoàn toàn đám rối cánh tay

Phẫu thuật giải phóng TK (neurolysis), nối lại, ghép đoạn, chuyển TK

(neurotization), chuyển cơ chức năng tự do, chuyển cơ chức năng cuống mạch

liền là những phương pháp phẫu thuật cơ bản đang được áp dụng để điều trị

tổn thương ĐRCT. Trong các phương pháp nêu trên, chuyển TK đóng vai trò

quan trọng và ngày càng được áp dụng rộng rãi. Phương pháp này được chỉ

định cho những trường hợp tổn thương nhổ rễ. Nhìn chung, chuyển TK được

chia làm 2 nhóm lớn: nhóm chuyển ngoại đám rối và nhóm chuyển nội đám

rối. Trong phẫu thuật chuyển TK, một số nguyên lý cơ bản được chấp nhận

rộng rãi như sau [24],[36]:

- Tái phân bố TK cho cơ bị liệt, nếu cơ phục hồi thì bao giờ cũng có kết

quả tốt hơn so với các phương pháp chuyển gân cơ.

- Trong phẫu thuật chuyển TK, chuyển trực tiếp mà mối nối khơng căng

thì tốt hơn là chuyển gián tiếp qua đoạn ghép TK trung gian.

- Nguồn cho từ nội đám rối cùng bên luôn luôn tốt hơn so với nguồn từ

bên đối diện và nguồn ngoại đám rối.

- BN phải hiểu và hợp tác tốt, có thái độ tích cực trong luyện tập phục

hồi chức năng, làm quen và thành thục dần với các phản xạ vận động, cảm

giác mới.

- Phẫu thuật càng sớm càng tốt, hầu hết các tác giả đều thống nhất không

nên chuyển TK cho những trường hợp mà thời gian từ khi bị tổn thương đến

khi được mổ > 9 tháng.



35



- Tuổi của BN cũng là một yếu tố ảnh hưởng lớn. BN trẻ tuổi có kết quả

phục hồi tốt hơn. Không nên chỉ định chuyển TK ở BN liệt ĐRCT > 50 tuổi.

* Chuyển thần kinh ngoại đám rối:

Chuyển TK ngoại đám rối (Extraplexus Neurotization) là chuyển các

nguồn TK không thuộc đám rối bị tổn thương cho các dây TK của chi liệt để

tái phân bố TK.

- Chuyển thần kinh XI:

Thần kinh XI được hình thành từ rễ sọ và rễ gai sống, phần gai sống

phân bổ cho cơ ức - đòn - chũm và cơ thang. Đây là dây TK thuần túy vận

động với số lượng sợi trục khoảng 1.550 - 2.145 sợi. Thần kinh này lần đầu

tiên được sử dụng để tái phân bố cho TK cơ bì [6]. Sau đó, nhiều tác giả đã

chuyển TK XI cho nhiều nguồn nhận khác như: TK trên vai [113] (hình 1.15),

TK nách [105], nhánh sau của thân [36] trên để phục hồi gấp khuỷu hoặc

giạng vai với kết quả đạt sức cơ M3 trở lên từ 60% - 80%, với góc giạng từ

600 đến 900. Doi và cộng sự [44] dùng TK XI để tái phân bố cho chuyển cơ

chức năng tự do phục hồi đồng thời gấp khuỷu và duỗi các ngón tay.

TK vai trên



TK XI



Hình 15. Chuyển TK XI trực tiếp cho TK trên vai (nguồn từ [113])

- Chuyển thần kinh liên sườn:

Chuyển TK liên sườn để tái phân bố TK cho ĐRCT được Yeoman và

Seddon [135] thực hiện vào năm 1961. Với mục đích chuyển TK, có thể lấy



36



tối đa 9 TK liên sườn từ T3 đến T11. Phẫu tích lấy TK liên sườn là khá phức

tạp và tốn nhiều thời gian. Mỗi một TK liên sườn có khoảng 1.200 -1.300 sợi

TK, trong đó chỉ có 40% là sợi vận động. Thần kinh liên sườn thường được

dùng để chuyển cho TK cơ bì và/hoặc TK nách, thường là có đoạn ghép trung

gian. Theo nhiều nghiên cứu, kết quả phục hồi gấp khuỷu từ 58,9% đến 90%

[39],[109],[123]. Kỹ thuật chuyển TK liên sườn III và IV trực tiếp cho TK cơ

bì (khơng qua đoạn ghép) cũng mang lại kết quả tốt (hình 1.16).



Hình 16. Chuyển TK liên sườn III, IV trực tiếp cho TK cơ bì

(nguồn từ [105])

Trong một nghiên cứu của Terzis và cộng sự [114] trên 718 trường hợp

sử dụng tối đa số lượng TK liên sườn có thể lấy được để chuyển đồng thời

cho 2 đến 3 nguồn nhận cho thấy: nguồn từ TK liên sườn dưới (T7, T8, T9 và

T10) có kết quả tốt hơn các TK trên (T3, T4, T5 và T6). Kết quả tốt và rất tốt

là 72% với TK cơ bì, 65% với TK cơ tam đầu và 60% với TK nách. Ngoài ra,

một số tác giả khác cũng sử dụng TK liên sườn tái phân bố cho chuyển cơ

chức năng tự do.

- Chuyển thần kinh hoành:



37



Thần kinh hoành xuất phát chủ yếu từ rễ C4 với các nhánh bổ sung từ C3

và C5. Thần kinh hồnh phụ có mặt ở khoảng 25 - 38% số BN. Trước khi

chuyển TK hoành được chỉ định, cần khảo sát vòm hồnh và chức năng hơ

hấp. Mất di động vòm hồnh là chống chỉ định tuyệt đối với chuyển TK

hồnh. Ở những BN có chấn thương ngực nặng kèm theo gãy nhiều xương

sườn thì chuyển TK hồnh là chống chỉ định tương đối. Trong những trường

hợp này, chuyển TK hồnh nên trì hỗn cho đến khi liền xương, khơng

chuyển đồng thời TK hoành và TK liên sườn.

Về kết quả phục hồi, nghiên cứu của Gu [57] với 125 BN được phẫu

thuật chuyển TK hồnh cho TK cơ bì, kết quả cho thấy khoảng 84,6% số BN

đạt sức gấp khuỷu ≥ M3. Nghiên cứu của Songcharoen P và cộng sự [105]

trên 306 BN, TK hoành được tái phân bố cho nhiều nguồn nhận như TK trên

vai, TK nách và TK cơ bì thì tỉ lệ phục hồi đạt sức cơ mức ≥ M3 lần lượt là

75%, 66% và 60% số BN. Trong đó, TK trên vai là TK nhận tốt nhất khi

chuyển TK hồnh bởi có thể chuyển trực tiếp mà khơng cần đoạn ghép trung

gian (hình 1.17). Chức năng vai phục hồi sau 8 tháng với giạng vai đạt 70 0,

xoay ngoài đạt 300. Ngoài ra, nghiên cứu cũng cho thấy sau chuyển TK hồnh

thì 27% trường hợp có vận động vòm hồnh bình thường, 73% trường hợp

giảm chức năng hơ hấp với dung tích sống giảm trung bình 9,4%. Dung tích

sống phục hồi từ từ sau khoảng từ 6 đến 24 tháng.

TK vai trên

TK hoành



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

- Chụp X. quang tim phổi quy ước:

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×