Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
h. Liệu pháp miễn dịch

h. Liệu pháp miễn dịch

Tải bản đầy đủ - 0trang

22



viêm cơ tim và bệnh não nhiễm độc ở nhóm IVIG là th ấp h ơn so v ới

nhóm đối chứng. Khơng ghi nhận phản ứng có hại nào của thuốc. Tuy

nhiên cũng chưa có khuyến cáo nào về việc s ử dụng IVIG r ộng rãi trong

điều trị viêm phổi do adenovirus [31], [32].

1.1.10. Phòng bệnh

a.



Phòng lây nhiễm

Cơng tác quan trọng nhất trong việc phòng bệnh là phòng vi ệc lây



lan virus từ người bệnh sang người lành. Do Adenovirus có sức đ ề kháng

tuơng đối cao và lây lan bằng nhiều con đường, cho nên việc phòng b ệnh

là rất khó khăn. Adenovirus thuộc nhóm virus ch ứa DNA khơng có v ỏ

bọc, điều này làm chúng đề kháng cực tốt ở mơi trường ngồi tế bào,

nhất là trên các vật dụng bằng nhựa và kim loại (tay n ắm c ửa, d ụng c ụ

khám bệnh, bàn ghế…). Hơn nữa, chúng khơng hề bị tổn hại gì tr ước cồn

và ether. Do đó việc sát khuẩn tay nhanh bằng cồn cũng khơng giúp gì

cho việc phòng ngừa.

Do vậy, bệnh nhân cần được tránh tiếp xúc, ít nhất là 7 ngày sau khi

bệnh khởi phát. Tuy nhiên khả năng lây nhiễm sang người khác có th ể

vẫn còn kéo dài đến tuần thứ 3. Nếu là người trong gia đình thì khơng

đụng chạm trực tiếp lên da người bệnh, rửa tay thường xuyên, không

dùng chung khăn mặt. Khi khám bệnh nên dùng găng tay và các h ộp

dụng cụ riêng, rửa tay bằng xà phòng dưới vòi n ước sau mỗi lần khám

bệnh, sát trùng tất cả những vật dùng trong phòng khám có b ề m ặt g ồ

ghề. Ngay cả khi tất cả những công việc phòng bệnh vừa nêu đ ược th ực

hiện nghiêm chỉnh thì việc lây lan của virus vẫn là điều hồn tồn có th ể

xảy ra [7], [8].



23



i. b.Vacxin

Các vaccin sống giảm độc lực cũng được sản xuất để ch ống

Adenovirus typ 3, 4 và 7, nhưng chưa được dùng rộng rãi. Hiện nay, các

vaccin sản xuất từ các dưới đơn vị tinh khiết của Adenovirus đang đ ược

nghiên cứu [8].

1.2.Một số yếu tố có giá trị tiên lượng trong viêm phổi do

adenovirus:

Đây là những yếu tố giúp người thầy thuốc có căn cứ đánh giá tình

trạng bệnh nhi để có biện pháp can thiệp kịp th ời. Nếu vì lý do nào đó

mà bỏ qua, chúng khiến người thầy thuốc khơng tiênđốn được mức độ

tiến triển của bệnh, gây nguy hại cho tính mạng bệnh nhi

+ Một là tuổi : Đối với trẻ em càng nhỏ tuổi mức độ bệnh trẻ m ắc

càng nặng, nhất là ở trẻ dưới 2 tháng. Bởi sự tiếp xúc với môi trường

trong những ngày đầu cuộc đời, sự cấu tạo giải phẫu đ ường hô h ấp ở

trẻ nhỏ với khả năng tống đẩy đờm dãi trong lòng phế quản kém dễ b ị

ùn tắc gây xẹp phổi. Hơn nữa trẻ nhỏ trung tâm hô hấp dễ bị ức chế nên

ở chúng thường xuất hiện những cơn ngừng thở kéo dài, các dấu hiệu

ngủ lịm, thở rên,tím liên tục.

+ Hai là tình trạng suy dinh dưỡng: Khi trẻ bị suy dinh d ưỡng luôn

dẫn đến thể giảm sự tổng hợp các kháng thể. Vì vậy khi tr ẻ suy dinh

dưỡng mắc viêm phổi khả năng đề kháng của chúng bị suy giảm. H ơn

nữa sự phản ứng của cơ thể cũng rất kém làm các triệu ch ứng lâm sàng

dễ bị mờ đi, như phản ứng sốt khi bị nhiễm khuẩn kém , th ậm chí còn

hạ thân nhiệt, rồi tình trạng đói và kiệt sức, bởi khi bị b ệnh tr ẻ bú

kém,nếu tình trạng nặng có thể trẻ bỏ bú, vốn khả năng d ự tr ữ ở tr ẻ

này lại kém, nên tình trạng rối loạn chuyển hóa sẽ tăng lên . Chính vì v ậy

nhiều nghiên cứu, nhiều tác giả đã khẳng định : suy dinh d ưỡng là y ếu



24



tố nguy cơ hàng đầu , nguy cơ tử vong lớn nhất trong viêm ph ổi trẻ em,

nhất là trẻ dưới một tuổi.

+ Ba là suy tim: suy tim phải là tình trạng phổ biến ở bệnh nhi viêm

phổi nặng, rất nặng. Có lẽ tình trạng này do tăng áp động m ạch ph ổi

hơn nhiễm khuẩn nhiễm độc. Trẻ em, nhất là trrer nhỏ khi chúng bị

viêm phổi thường mau chóng dẫn đến tình trạng giảm ơ xy huy ết do s ự

đông đặc của nhu mô, sự tắc ngẽn của các nhánh phế quản, h ơn n ữa tình

trạng tăng áp động mạch phổi , gây tăng sức cản ở mao m ạch ph ổi, làm

giảm tốc độ tuần hồn. Chính điều này khiến cho tim phải làm vi ệc

nhiều, nhất là trong hồn cảnh thiếu ơ xy cơ thể bị kiệt s ức tim khơng

dễ dàng thích ứng kịp trong bối cảnh đó tình trạng suy tim xuất hiện,

vòng xoắn bệnh lí làm cho tình trạng suy hô hấp càng nặng thêm.

+ Bốn là trường hợp bệnh tim bẩm sinh: Người trẻ m ắc các d ị t ật

bẩm sinh tại tim có tăng áp động mạch phổi, c ơ th ể chúng luôn t ồn t ại

tình trạng thiếu ơ xy huyết mãn tính. Khi chúng bị viêm ph ổi, tình tr ạng

thiếu ơ xy vốn sẵn có làm tình trạng bệnh nặng lên. Trẻ nhanh chóng đi

vào tình trạng suy hơ hấp, thiếu ơxy nghiêm trọng, tim ph ải làm việc

nhiều mà lại phải làm việc trong điều kiện cơ tim v ốn đã phì đại đ ể

thích ứng với thiếu ơ xy, trẻ đi vào tình trạng n ặng, suy tim m ất bù

nhanh chóng xuất hiện. bởi vậy khi trẻ viêm phổi kèm theo m ắc các d ị

tật bẩm sinh tại tim, chúng ta phải hết s ức th ận tr ọng b ởi nguy c ơ t ử

vong rất cao.

+ Năm là tình trạng thiếu máu: Khi nồng độ huyết sắc tố d ưới

110g/l có ảnh hưởng làm xấu hơn tình trạng suy hô h ấp. Ch ức năng ch ủ

yếu của hồng cầu là vận chuyển hemoglobin rồi hemoglobin sẽ vận

chuyển từ phổi tới các mơ. Ngồi ra hồng cầu còn chứa men cacbonic

anhydraza giúp cho hồng cầu vận chuyển vận chuyển một lượng l ớn

CO2 từ các mô đến phổi dưới dạng HCO 3- . Vì vậy, khi cơ thể thiếu máu



25



nhất là trong tình trạng viêm phổi có suy hô hấp , chức năng vận chuy ển

ô xy, cacbonic sẽ bị ảnh hưởng điều đó góp phần làm tình tr ạng suy hơ

hấp ngày càng nặng thêm.



Chương 2



ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm các bệnh nhân điều trị tại khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi

Trung ương từ 1/6/2018 đến 30/5/2019 được chẩn đoán xác đ ịnh là

viêm phổi do Adenovirus



26



2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.Phương pháp nghiên cứu

-



Nghiên cứu mô tả, tiến cứu.

2.2.2.Tiêu chẩn chọn bệnh nhân.

2.2.2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi:

Để chẩn đoán viêm phổi phải dựa vào các triệu ch ứng lâm sàng

và các xét nghiệm cơ bản, đặc biệt cần chú ý đến các dấu hi ệu chính

[30]:



+ Sốt: Trẻ sốt nhẹ, hoặc sốt cao ngay từ đầu, biểu hiện nhiễm

khuẩn rõ rệt. Sốt cao dao động 38- 39 0 C ( ở trẻ sinh đẻ non, suy dinh

dưỡng có thể khơng sốt, ngược lại có trường hợp hạ thân nhiệt).

+ Ho: là một phản xạ của đường hô hấp để tống đờm dãi ra ngồi

khi bộ phận hơ hấp bị viêm nhiễm. Ho khan hoặc ho xuất ti ết nhiều

đờm dãi.

+ Nhịp thở nhanh: Khi nhu mô phổi bị viêm nhiễm làm vùng bị tổn

thương đông đặc gây hạn chế thở, các hô hấp phải tăng c ường ho ạt

động làm nhịp thở tăng lên.

+ Co rút lồng ngực: chứng tỏ phổi tỏn thương khá nặng . C ơ hô

hấp tăng cường hoạt động nhiều hơn làm rút lõm lồng ngực.

+ Ran ẩm: Nghe phổi có thể thấy nhiều ran ẩm nhỏ hạt ở phổi.

+ Tím tái có thể thấy tùy mức độ tổn thương ở phổi, những tr ường

hợp viêm phổi khơng nặng thì khơng có triệu chứng này.

+ X quang: Để xác định chẩn đốn có thể dựa vào dấu hiệu tổn

thương trên phim - hình ảnh thâm nhiễm từng đám hoặc m ờ lan tỏa hai

bên

-



Ừ khí và đám mờ rải rác, tràn dịch màng phổi khu trú mờ rãnh liên thùy



27



2.2.2.2. Tiêu chuẩn chuẩn đoán xác định viêm phổi doAdenovirus:

-



Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi được lấy dịch mũi họng làm bệnh

phẩm xét nghiệm PCR cho kết quả dương tính với Adenovirus.

2.2.2.3. Chẩn đoán mức độ nặng của viêm phổi[1].

Dựa theo tiêu chuẩn phân loại của tổ chức y tế thế giới:

- Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán xác định viêm phổi (đã nêu ở m ục

2.2.2.1).

- Khơng có suy hơ hấp và co rút lồng ngực.

- SpO2 từ 95-100%, PaO2 80-100 mmHg

+ Viêm phổi nặng

- Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán xác định viêm phổi ( đã nêu ở 2.2.2.1)

- Co rút lồng ngực .

- có suy hơ hấp nhưng chưa có tím tái

- SpO2 < 95%, PaO2< 60 mmHg, PaCO2 bình thường hoặc giảm

nhẹ.



+ Viêm phổi rất nặng:

- Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán xác định viêm ph ổi (đã nêu ở mục



2.2.2.1). Có suy hơ hấp, tím tái ở các mức độ.

- Có rối loạn nhịp thở: thở nhanh hoặc chậm, cơn ngừng th ở có

co rút lồng ngực.

- SpO2 < 95%, PaO2< 60 mmHg, PaCO2 tăng cao >50mmHg.

2.2.3.Cỡ mẫu nghiên cứu: Cỡ mẫu thuận tiện, tất cả bệnh nhân nhập

viện đủ tiêu chuẩn chọn bệnh trong thời gian nghiên cứu, đều đ ược

chọn vào lô nghiên cứu.

Cách thu thập số liệu và phân nhóm

* Nghiên cứu các dấu hiệu có giá trị tiên lượng :

+ Nhóm 1: Nhóm bệnh (case) bệnh nhân được chẩn đốn viêm

phổi nặng , rất nặng có khó thở và suy hơ hấp)

+ Nhóm 2: Nhóm chứng (control): bệnh nhân được chẩn đốn

viêm phổi (khơng có suy hơ hấp)



28



* Phương pháp thu thập số liệu: Cán bộ nghiên cứu trực tiếp

khám, hỏi bệnh và ghi vào bệnh án (có mẫu) đầy đủ các thơng số nghiên

cứu cho mỗi bệnh nhân

* Thời điểm thu thập số liệu: ngay khi bệnh nhân vào khoa đi ều

trị.

2.2.4 Xử lí số liệu:Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0.

- Số liệu được làm sạch trước khi nhập và phân tích.

- Số liệu sau khi được làm sạch được nhập vào máy tính và được quản

lý, phân tích và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0.

- Số liệu được phân tích thơng qua các test thống kê thích hợp thường

dùng trong y học.

- Tính tốn các yếu tố nguy của các triệu chứng lâm sàng, cận lâm

sàng các tỷ suất chênh(OR), độ nhạy (Sen), độ dặc hiệu (Spe).

- Tỷ suất chênh OR (odds ratio):= ad/bc với CI 95%.

CI (confidence interval) là khoảng tin cậy của tỷ suất chênh OR.

-



Độ nhạy cảm(Sensivity)= a/a+c

Độ đặc hiệu (Specificity).

Trong đó:

a: Số bệnh nhân có triệu chứng nhóm 1(A).

b: Số bệnh nhân có triệu chứng nhóm 2 (B)

c: Số bệnh nhân khơng có triệu chứng nhóm 1 (A)

d:Số bệnh nhân khơng có triệu chứng nhóm 2 (B)

-Dùng các thuật tốn để phân tích đơn biến (từng cặp yếu tố nguy

cơ bệnh, phân tích hồi quy đa biến các yếu tố tiên lượng n ặng, r ất n ặng

2.2.5. Những trường hợp loại khỏi đối tượng nghiên cứu:

- Trẻ bị khò khè lần thứ 3 trở lên có đáp ứng v ới thuốc giãn ph ế

quản hoặc đã được chẩn đốn là hen.

- Gia đình bệnh nhân không hợp tác.



29



2.2.6. Tiêu chuẩn đánh giá các thông số lâm sàng và c ận lâm sàng

Theo hướng dẫn của khu WHO (1994) các triệu ch ứng lâm sàng

được xác định như sau:

-



Thân nhiệt: + Sốt khi đo nhiệt độ ở nách ≥ 37.50 C

+ Hạ nhiệt độ: Khi đo được nhiệt độ ở nách < 360C

Ho, khò khè: Có sự chứng kiến của thầy thuốc.

Nhịp thở nhanh: Theo tiêu chuẩn của WHO ( 1994)[1]:

< 2 Tháng

≥ 60 l ần/phút

2-12 tháng



≥ 50 lần/phút



>12 Tháng



≥ 40 l ần/phút



- Rút lõm lồng ngực: được xác định khi quan sát phía d ưới lồng

ngực chỗ ranh giới giữa ngực và bụng thấy lõm khi hít th ở vào.

-



Tím tái: quan sát màu da ở môi, lưỡi và đầu chi và kết h ợp đo SpO 2

Nhịp tim nhanh :

Nhịp tim nhanh tính theo lứa tuổi

< 2 Tháng

> 160 l ần/phút

2-12 tháng



> 140 l ần/phút



>12 Tháng



>120 l ần/phút



- Phân độ khó thở: được dựa theo tiêu chuẩn WHO

+ Độ 1:

* RLLN (±)

* Chưa tím tái

* SPO2 : 90-95%

+ Độ 2:

* RLLN (+)

* Tím tái nhẹ

* SPO2 : 80-90%

+ Độ 3:

* RLLN + rối loạn nhịp thở

* Tím tái thường xuyên



30



* Rối loạn chức năng các cơ quan( tim thần kinh)

* SPO2 : < 80%

- Triệu chứng thực thể khi thăm khám phổi: nghe thấy có ran rít,

ran ngáy, ran ẩm to nhỏ hạt hoặc phát hiện hội chứng đông đặc phổi,ba

giảm... dấu hiệu thông khí phổi giảm kết hợp với lồng ng ực di đ ộng

kém.

- Suy dinh dưỡng : Theo WHO (1997) đánh giá suy dinh d ưỡng

(SDD) ở trẻ em dựa theo tiêu chuẩn của Gomez [1]:

Cân nặng (P) theo tuổi so với cân nặng của trẻ bình th ường theo

tuổi:

SDD độ I

SDD độ II

SDD độ III



P bệnh nhân còn 70-80% của cân n ặng chu ẩn

P bệnh nhân còn 60-70% c ủa cân n ặng chu ẩn

P bệnh nhân còn d ưới 60% của cân n ặng chu ẩn



2.2.5. Tiêu chuẩn đánh giá các thông số cận lâm sàng

* Xét nghiệm máu ngoại vi: thực hiện tại phòng xét nghiệm

huyết học, sinh hóa của Bệnh viện Nhi trung ương.

- Định lượng huyết sắc tố: bằng máy đếm tế bào K 4500 hãng

Sysmex.

- Đếm số lượng bạch cầu và công thức bạch cầu máu ngoại vi

bằng máy đếm tự động.

Đánh giá kết quả theo “ Xét nghiệm sử dụng trong lâm sàng” c ủa

Nguyễn Thế Khánh và Phạm Tử Dương. [36]

+ Số lượng bạch cầu : Số lượng bạch cầu bình th ường là: nam:

7*109/l, nữ 6.2*109/l. Công thức bạch cầu được tính theo tỉ lệ như sau:

bạch cầu đa nhân trung tính: 60-80%, bạch cầu ái toan:2-4%, bạch c ầu

ái kiềm:0.5-1%, bạch cầu monocyt: 5-10%, bạch cầu lymphocyt:20-30%.



31



+ Huyết sắc tố: giá trị bình thường của huyết sắc tố: nam: 146g/l,

nữ :132g/l

Phân độ thiếu máu:

-



Nhẹ: 90 g/l ≤ Hb < 120 g/l

Vừa : 60 g/l ≤ Hb < 90 g/l

Nặng: Hb < 60 g/l

+ Tiểu cầu:



-



Bình thường: 150.000- 400.000/mm3

Tăng khí: > 400.000/ mm3

Giảm khí < 150.000/ mm3

+ CRP: Tăng khi > 10 mg/l, bình thường < 6 mg/l.







Xquang phổi: Chụp tại khoa chuẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Nhi trung

ương. Kết quả đọc phim được các bác sỹ chuyên khoa ch ẩn đốn hình







ảnh Bệnh viện nhi trung ương đọc.

Xét nghiệm vi sinh và sinh học phân tử : Thực hiện tại khoa Vi sinh

Bệnh viện Nhi trung ương. Lấy dịch mũi họng để xác định căn nguyên

Adenovirus bằng phương pháp RT- PCR đồng th ời dùng bệnh

phẩm này để cấy tìm vi khuẩn đồng nhiễm.



32



2.3. Kế hoạch nghiên cứu

2.3.1. Thời gian: Từ 1/06/2018 đến hết 31/05/2019

Bảng 2.1. Kế hoạch thời gian cho nghiên cứu

Các việc

phải làm



Người thực

hiện



Đọc tài liệu

và viết đề

cương

Thông qua

đề cương NC

Thu thập số

liệu

Kiểm tra làm

sạch số liệu

Nhập số liệu

vào máy tính

Phân tích, xử

lý số liệu

Viết đề tài

Nghiệm thu

đề tài



Thời gian

1/1/2018 – 1/6/2018 – 1/7/2018 – 1/6/2019 – 1/8/2019 –

31/5/2018 30/6/2018

31/5/2019 31/7/2019

30/8/2019



Nhóm

nghiên cứu

HĐKH

Nhóm

nghiên cứu

Nhóm

nghiên cứu

Nhóm

nghiên cứu

Nhóm

nghiên cứu

Nhóm

nghiên cứu

HĐKH



2.4. Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu này được tiến hành dưới sự đồng ý của Ban giám đốc

Viện Nhi Trung Ương.

- Tất cả các bà mẹ bệnh nhân trong diện nghiên cứu trước khi tham gia

nghiên cứu đều được thơng báo, giải thích rõ về nghiên cứu. Chỉ tiến hành

nghiên cứu với những bệnh nhân đồng ý tham gia.

- Những kết quả nghiên cứu, ý kiến đề xuất chỉ nhằm mục đích phục vụ

cho nghiên cứu và hồn tồn được giữ bí mật.

- Đối tượng được quyền dừng sự tham gia hoặc rút khỏi nghiên cứu bất

cứ lúc nào



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

h. Liệu pháp miễn dịch

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×