Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
- Cung cấp các thiết bị trợ giúp như nẹp chỉnh hình, đai cố định cột sống, cố định khớp... tránh gãy xương, lệch trục khớp.

- Cung cấp các thiết bị trợ giúp như nẹp chỉnh hình, đai cố định cột sống, cố định khớp... tránh gãy xương, lệch trục khớp.

Tải bản đầy đủ - 0trang

27



. Phương pháp này có tác dụng ngắn hạn đối với các triệu chứng cơ

năng của THK. Có hai dạng thuốc hiện nay thường được sử dụng:

+ Dạng thuốc tác dụng nhanh: Hydrocortison acetat. Mỗi đợt 2 - 3 mũi,

mỗi mũi tiêm cách nhau 3 - 5 ngày, không vượt quá 3 mũi tiêm mỗi đợt.

+ Dạng thuốc tác dụng chậm: Methylprednisolon acetate, Diprospan,

Betametazone: mỗi đợt 1-2 mũi, mỗi mũi cách 6 - 8 tuần, không tiêm quá 3

đợt 1 năm ở một khớp.

SƠ ĐỒ CHỐNG VIÊM CỦA CORTICOSTEROID



- Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm (DMARDs)

+ Glucosamin sulfate: một chất cần thiết cho quá trình sinh tổng hợp và

kích thích tế bào sụn sản xuất ra proteoglycan có cấu trúc bình thường. Liều

dùng: 1 - 1,5g/ ngày.

+ Chondroitin: Chất cơ bản của sụn khớp. Bên cạnh đó chondroitin còn

ức chế một số enzym tiêu sụn, nhất là enzym mestalloprotesases. Liều dùng:

1g/ ngày.

+ Acid hyaluronic.

+ Diacerein.



28



+ Liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu (Platelet Rich Plasma): được chiết

xuất từ chính máu bệnh nhân có nồng độ tiểu cầu gấp 2 - 8 lần so với máu

bình thường. Huyết tương này sẽ được tiêm vào khớp gối của bệnh nhân. Khi

tiểu cầu được hoạt hóa sẽ dẫn đến q trình ly giải các hạt α chứa bên trong

tiểu cầu, từ đó giải phóng ra nhiều loại protein, các cytokine chống viêm và

hàng chục yếu tố tăng trưởng có vai trò quan trọng đối với quá trình làm lành

vết thương. Kết quả là tạo nên sự tăng sinh tế bào, hình thành chất căn bản,

các sản phẩm dạng xương, sụn, tổng hợp collagen, tham gia vào quá trình sửa

chữa, tái tạo tổ chức tổn thương sụn, xương, phần mềm [43],[44].

+ Cấy tế bào gốc tự thân (Stem Cells): tế bào gốc từ nguồn gốc tủy

xương, tế bào gốc chiết xuất từ mô mỡ hoặc từ huyết tương giàu tiểu cầu.

Phương pháp này hiện nay đã được nghiên cứu áp dụng tại Việt Nam. Bệnh

viện Bạch Mai đến nay đã thực hiện được một số ca điều trị theo kỹ thuật này

để điều trị cho những bệnh nhân bị THK gối từ giai đoạn hai trở lên [45],[46].

1.3.6.3. Điều trị ngoại khoa

+ Nội soi rửa khớp: đây là một phương pháp ít xâm lấn, có thể quan sát

trực tiếp các thành phần trong khớp, xử trí bằng cách cắt lọc các mơ bệnh lý

và bảo vệ được tối đa mô lành. Tỷ lệ các biến chứng thấp, nhất là tỷ lệ nhiễm

trùng cũng rất thấp [30].

+ Cắt đục xương chỉnh trục (Osteotomy): phẫu thuật này nhằm sửa chữa

sự biến dạng của trục khớp, làm thay đổi điểm tỳ của khớp được áp dụng trên

những bệnh nhân bị lệch trục. Đau cũng có thể được cải thiện, khi tư thế tốt

làm cho sụn khớp tốt hơn [47],[48].

+ Phương pháp vi gãy (micro-fracture): Đây là kỹ thuật làm sạch những

vùng sụn bị tổn thương tới tận lớp xương dưới sụn trong khi vẫn duy trì mép

sụn bình thường theo phương thẳng đứng. Sau khi gây vi gãy, vùng tổn



29



thương sẽ được lấp đầy bởi khối máu tụ, môi trường này giúp cho những tế

bào tủy xương biến hóa thành tổ chức xơ sụn [3],[49].

+ Phẫu thuật thay khớp nhân tạo: phương pháp này chỉ được chỉ định khi

các phương pháp điều trị trên không còn tác dụng, khớp gối bị biến dạng, đau

nhiều, mất đi chức năng vận động khớp, ảnh hưởng nhiều đến cuộc sống của

bệnh nhân. Thay khớp nhân tạo giúp bệnh nhân giảm đau, cải thiện vận động

khớp. Sau một thời gian những trường hợp thay khớp nhân tạo sẽ có tỷ lệ lỏng

khớp phải thay lại. Đồng thời cũng cần cân nhắc một số biến chứng sau thay

khớp nhân tạo: nhiễm trùng, viêm tắc tĩnh mạch, tắc mạch phổi, tổn hại thần

kinh, hoặc các biến chứng tại chính bản thân khớp nhân tạo: mềm hoặc gãy

xương [3],[50].

+ Cấy tế bào sụn tự thân, ghép sụn (autologous chondrocyte implantation):

tế bào sụn của bệnh nhân mang nuôi cấy và nhân lên ở mơi trường bên ngồi,

sau đó tiêm trở lại khớp gối của bệnh nhân, sụn sẽ phát triển tốt, thay thế các

lớp sụn cũ đã bị thối hóa. Cấy tế bào sụn tự thân qua nội soi khớp là hướng

đi mới trong điều trị THK [49].

1.4. Nghiên cứu trên thế giới về sử dụng corticosteroid tiêm nội khớp

Thorn được cho là một trong những người đầu tiên thực hiện tiêm nội

khớp gối bằng Hydrocortisone acetate trên lâm sàng năm 1951 [51]. Cũng

trong năm 1951: Hollander, Brown, Jessar [52] và năm 1952: Stevenson,

Zuckner, Freyberg [53], đã có báo cáo về lợi ích lâu dài cho 70 - 80 % tổng số

khớp gối của bệnh nhân điều trị với thời gian trung bình cải thiện từ 2 - 3 tuần

và khơng có tác dụng toàn thân sau khi tiêm Hydrocortisone nội khớp.

Valtonen EJ (năm 1981) đã so sánh tác dụng lâm sàng của

Triamcinolonehexacetonide (TH) và Betamethasone (BM) trong điều trị thối

hóa khớp gối trên 42 bệnh nhân trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đơn,

tiêm nội khớp khớp gối: hoặc 20 mg TH hoặc 6 mg BM. Kết quả, TH cho kết



30



quả tốt hơn sau 1 - 2 tuần và sau 3 tháng chỉ có 5 bệnh nhân ở nhóm TH đau

trở lại trong khi đó trong nhóm BM có tới 12 bệnh nhân đau trở lại. Khơng có

tác dụng phụ nghiêm trọng nào xảy ra trong quá trình nghiên cứu. Tác giả đã

chỉ ra rằng TH có một hiệu quả rõ rệt, lâu dài và là một loại thuốc thích hợp

và cần thiết trong điều trị THK gối [54].

Pyne D.và cộng sự (năm cho rằng tiêm corticosteroid nội khớp an tồn

và có tác dụng hỗ trợ lâu dài để giảm các triệu chứng 2004), đã tiến hành một

nghiên cứu tiêm corticosteroid nội khớp trong thối hóa khớp gối. Mục đích

của nghiên cứu này là so sánh hiệu quả của Triamcinolone hexacetonide

(THA) và Methylprednisolone acetate (MPA), cho các bệnh nhân bị thối hóa

khớp gối có triệu chứng tràn dịch, bằng một thử nghiệm so sánh ngẫu nhiên

mù đôi: THA 20 mg (1 ml) hoặc MPA 40 mg (1 ml). Tất cả các bệnh được hút

dịch từ khớp gối của họ tại thời điểm tiêm. Đánh giá được thực hiện tại 0, 3

và 8 tuần. Có 57 bệnh nhân được nghiên cứu (44 nữ, 13 nam) với tuổi trung

bình là 62,5 năm. Kết quả cho thấy THA hiệu quả hơn MPA ở tuần thứ 3,

nhưng tác dụng của nó bị mất vào tuần thứ 8. MPA vẫn có hiệu lực vào tuần

thứ 8 [55].

Năm 2012, Yavuz U đã nghiên cứu trên 120 bệnh nhân bị THK, các bệnh

nhân được chia ngẫu nhiên vào 4 nhóm, mỗi nhóm gồm 30 bệnh nhân: nhóm

tiêm Methylprednisolone acetate (40 mg, 1 ml), nhóm tiêm Disodium

phosphate betametazone (3 mg, 1 ml), nhóm tiêm Triamsinolon acetonate (40

mg, 1 ml) và nhóm sinh lý huyết thanh (0,09% NaCl, 1 ml) là Administrated.

Mục đích của nghiên cứu là để so sánh hiệu quả của giả dược và

corticosteroid (CS) nội khớp ở các bệnh nhân THK gối. Các bệnh nhân được

đánh giá vào các thời điểm trước khi điều trị, và ở các tuần 1, 3, 6 và tuần thứ

12. Kết quả cho thấy: với liều duy nhất cả ba nhóm tiêm CS đều giảm triệu

chứng đau và cải thiện chức năng vận động của khớp gối. Trong đó có



31



Methylprednisolone acetate hiệu quả giảm đau hơn so với các CS khác và kéo

dài cho đến tuần thứ sáu [56].

Năm 2017, McCabe nghiên cứu số lượng tế bào bạch cầu trong dịch khớp

gối thoái hóa ở bệnh nhân tiêm nội khớp gối corticosteroid. Tác giả đưa ra kết

luận là số lượng bạch cầu có một vai trò trong dự đốn đáp ứng điều trị [12]

1.5. Tình hình nghiên cứu thối hóa khớp gối tại Việt Nam

Ở Việt Nam, còn rất ít các cơng trình nghiên cứu về dịch khớp và THK

gối. Năm 1985, Nguyễn Thị Ngọc Lan nghiên cứu giá trị chẩn đoán của dịch

khớp trong một số bệnh khớp và nhận thấy rằng dựa vào đặc điểm đại thể và

mucin test có thể chẩn đoán xác định một khớp viêm dễ dàng [57].

Năm 2015, Đỗ Thị Lan đánh giá kết quả của phương pháp chọc hút dịch

kết hợp tiêm corticosteroid nội khớp trong điều trị bệnh thối hóa khớp gối

ngun phát có phản ứng viêm. Tác giả đưa ra kết luận: 100% bệnh nhân hút

dịch và tiêm corticosteroid nội khớp gối có cải thiện các triệu chứng lâm sàng

thể hiện qua sự cải thiện của các chỉ số số VAS, LEQUESNE, WOMAC, mức

độ tràn dịch, và chức năng vận động của khớp gối tại thời điểm 30 ngày sau

điều trị. Sự cải thiện có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 [58].

Năm 2016, Bùi Hải Bình nghiên cứu điều trị bệnh thối hóa khớp gối

nguyên phát bằng liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu tự thân. So sánh với

nhóm điều trị acid hyaluronic, nhóm bệnh nhân được điều trị huyết tương

giàu tiểu cầu tự thân. Tác giả đưa ra kết luận là phương pháp này có tác dụng

giảm đau và cải thiện chức năng thông qua thang điểm VAS và WOMAC tốt

hơn với p < 0,05, đạt hiệu quả tốt nhất ở thời điểm sau điều trị sau 6 tháng (tỷ

lệ cải thiện thang điểm VAS là 82,8% so với 64,6% ở nhóm tiêm chất nhờn)

và vẫn duy trì hiệu quả ở thời điểm sau 12 tháng theo dõi (57,6% so với

18,2%) [59].



32



Nhìn chung, mặc dù các nghiên cứu đã đề cập đến vấn đề lâm sàng và

cận lâm sàng cũng như vẫn đề điều trị của bệnh nhân THK gối bao gồm cả

việc tiêm nội khớp gối corticosteroid nhưng chưa có một nghiên cứu nào đề

cập về vấn đề nghiên cứu đặc điểm dịch khớp gối thối hóa, đặc điểm tế bào

bạch cầu dịch khớp.



33



Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu

Thời gian: Từ tháng 9/2017 đến tháng 8/2018

Địa điểm: Khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện Đa Khoa Hà Đông

2.2. Đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân THK gối nguyên phát có tràn dịch khớp được điều trị

ngoại trú hoặc nội trú tại Khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đa Khoa Hà Đông

- Nghiên cứu được tiến hành trên 162 khớp (115 bệnh nhân) thỏa mãn

các tiêu chuẩn lựa chọn, loại trừ như trình bày dưới đây. Các bệnh nhân được

chia thành hai nhóm:

+ Nhóm nghiên cứu (NC): gồm 81 khớp (57 bệnh nhân) được chọc hút

dịch và tiêm corticosteroid nội khớp gối kết hợp với điều trị chống viêm.

+ Nhóm đối chứng (ĐC): gồm 81 khớp (58 bệnh nhân) không chọc hút

dịch và không tiêm, chỉ điều trị thuốc chống viêm.

2.2.1. Tiêu chuẩn chọn

1. Được chẩn đoán THK gối theo tiêu chuẩn ACR 1991.

2. Giai đoạn bệnh: Giai đoạn II và III theo phân loại của Kellgren và

Lawrence (dựa trên X.quang).

3. Được khám và điều trị ngoại trú hoặc nội trú tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đa khoa Hà Đơng thời gian từ tháng 9/2017 đến tháng 8/2018.

4. Có tràn dịch khớp gối (xác định có tràn dịch bằng siêu âm), mặc dù đã

điều trị NSAID ít nhất 1 tuần và VAS ≥ 4 điểm.

5. Khơng có tiền sử tiêm nội khớp gối trong vòng 1 tháng.

6. Khơng có nhiễm khuẩn tại khớp và/ hoặc nhiễm khuẩn toàn thân.



34



7. Đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ

1. Thối hóa khớp gối thứ phát do các bệnh lý khác như: viêm khớp dạng

thấp, gút, đã từng phẫu thuật khớp gối...

2. Các bệnh lý rối loạn đông máu, chảy máu.

3. Tổn thương da tại vị trí khớp gối có chỉ định chọc hút dịch và tiêm.

4. Nhiễm khuẩn tại khớp và/ hoặc nhiễm khuẩn tồn thân.

5. Tình trạng bệnh lý nội khoa nặng (suy tim, suy thận, xơ gan, lao…).

6. Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp tiến cứu, can thiệp điều trị,

theo dõi dọc có nhóm đối chứng.

* Cỡ mẫu được tính theo cơng thức

n = Z (21−α / 2 )



p (1 − p)

d2



Trong đó:

n là số khớp thối hóa nhỏ nhất phải đạt của mỗi nhóm nghiên cứu

Z là hệ số tin cậy, ở mức xác suất 95%, Z=1,96

p là tỷ lệ khớp thối hóa có số lượng bạch cầu > 250 tế bào /ml, p=0,218

dựa theo kết quả của nghiên cứu [12].

d là độ chính xác mong muốn, d = 0,1

Áp dụng cơng thức trên, chúng tơi tính được cỡ mẫu lý thuyết là 65,4 khớp.

Thực tế mỗi nhóm lựa chọn được 81 khớp.

- Các bước tiến hành: Các bệnh nhân nghiên cứu sau khi đến khám

hoặc vào viện được đánh giá là đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn vào

nghiên cứu được xếp ngẫu nhiên vào hai nhóm: nhóm hút dịch và tiêm



35



corticosteroid (nhóm NC) và nhóm khơng hút dịch và khơng tiêm

corticosteroid (nhóm ĐC). Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều được

xử lý theo một quy trình thống nhất và phù hợp cho mỗi nhóm đối tượng

như sau:

- Thu thập thơng tin:

+ Hỏi bệnh và thăm khám theo mẫu bệnh án thống nhất.

+ Làm xét nghiệm: tốc độ máu lắng, glucose, creatinin, AST, ALT, CRP.

+ Chụp X.quang khớp gối theo hai tư thế thẳng nghiêng.

+ Siêu âm khớp gối.

+ Chọc hút dịch.

+ Tiêm corticosteroid nội khớp.

2.3.2. Các biến số nghiên cứu

2.3.2.1. Thông tin chung

- Tuổi, giới, nghề nghiệp, các hoạt động thể thao, thói quen sinh hoạt.

- Thời gian bị bệnh (tính từ khi có triệu chứng đau khớp gối đầu tiên)

- Các thuốc bệnh nhân đã sử dụng trong điều trị trước đây: thuốc giảm

đau, thuốc chống viêm không steroid.

- Chiều cao, cân nặng

- Chỉ số khối cơ thể BMI (Bodymass Index) theo công thức:

BMI = Cân nặng/ (chiều cao)2 = Kg/m2

Phân loại theo ba mức:

Gầy:



BMI < 18,5



Trung bình:



BMI = 18,5 – 23



Béo:



BMI > 23



36



2.3.2.2. Lâm sàng

- Dấu hiệu cơ năng:

+ Đau khớp gối một bên hoặc cả hai bên, hạn chế vận động.

+ Tiếng lục khục xương khi cử động.

+ Thời gian cứng khớp buổi sáng: tính theo phút.

- Dấu hiệu thực thể:

+ Nhiệt độ da vùng khớp bình thường hoặc ấm lên không đáng kể.

+ Dấu hiệu sưng, tràn dịch khớp.

2.3.2.3. Cận lâm sàng

* Xét nghiệm:

+ Tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng.

+ Xét nghiệm sinh hóa máu: glucose, creatinin, AST, ALT, CRP.

* Xét nghiệm dịch khớp:

- Đặc điểm vật lý:

+ Số lượng dịch khớp: Tính bằng ml, được tính tương ứng với vạch

chia sẵn trên bơm tiêm hút dịch.

+ Màu sắc: Nhìn bằng mắt thường dưới ánh sáng ban ngày, có sử dụng

bảng màu để so sánh.

+ Độ nhớt: được ước lượng theo phương pháp của Hollander.J.R

(1966); Frank.R và cộng sự (1965) như sau: nhỏ giọt dịch khớp từ bơm

tiêm, độ nhớt được coi là bình thường khi tạo thành sợi dịch dài trên 6 cm.

Độ nhớt giảm hoàn toàn khi dịch chảy xuống từng giọt như nước. Độ nhớt

cũng có thể ước lượng bằng “sự kéo thành dây” một giọt dịch khớp giữa

ngón cái và ngón trỏ.

+ Test mucin:





Nguyên lý của phản ứng: bình thường trong dịch khớp có một lượng mucin

(hyaluronate protein) làm cho dịch khớp có độ nhớt cao. Khi khớp có phản



37



ứng viêm thì lượng mucin sẽ giảm. Muốn phát hiện lượng mucin giảm nhiều

hay ít người ta cho mucin kết tủa bằng acid acetic 1%, sau đó đánh giá tình

trạng cục mucin kết tủa.





Tiến hành: Theo phương pháp của Frank R., dịch khớp được ly tâm bằng máy

ly tâm 2000 vòng/phút trong 5 phút. Lấy 1ml nước bề mặt, thêm vào 4ml

nước cất, lắc đều. Nhỏ giọt 0,13ml dung dịch acid acetic 7N, để nồng độ cuối

cùng là 1%, lắc đều:

. Test Mucin được coi là âm tính (-) tức là lượng mucin cao trong

dịch khớp khi cục mucin tạo thành chắc, soắn như dây thừng nổi lên

trên mặt nước, dịch hòa tan ở phía dưới trong veo.

. Test mucin dương tính (+): cục tủa kém chắc gồm một mảng mềm

trên nền dịch đục nhẹ.

. Test mucin dương tính (++): cục tủa gồm nhiều mảnh nhỏ dễ vỡ

trên nền dịch đục.

. Test mucin dương tính (+++): tồn bộ dịch đục, trắng như sữa,

khơng còn cục tủa.

+ Độ trong: Quan sát bằng mắt thường dưới ánh sáng ban ngày theo phương

pháp của Frank R. (1965). Dịch khớp bình thường trong suốt, qua nền dịch đọc

được chữ in; Dịch khớp viêm bị đục qua nền dịch không đọc được chữ in.

- Xét nghiệm sinh hóa dịch khớp được thực hiện tại khoa Sinh hóa Bệnh

viện Đa Khoa Hà Đông bao gồm định lượng glucose và protein dịch khớp.

- Xét nghiệm đếm tế bào dịch khớp: chọc hút dịch, lấy khoảng 2ml cho

vào một ống nghiệm có chứa chất chống đơng. Dịch bệnh phẩm khơng cần

mang ngay đến phòng thí nghiệm mà có thể cất giữ ở nhiệt độ 5-8 oC, và phân

tích trong vòng 48 giờ theo phương pháp đếm số lượng tế bào máu bằng máy

huyết học tự động. Xét nghiệm được thực hiện tại khoa Huyết học Bệnh viện

Bạch Mai.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

- Cung cấp các thiết bị trợ giúp như nẹp chỉnh hình, đai cố định cột sống, cố định khớp... tránh gãy xương, lệch trục khớp.

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×